Percutane leverperfusie (PHP) met melfalan als een behandeling voor inoperabele Metastases beperkt tot de lever

Het algemene doel van deze procedure is het uitvoeren van percutane hepatische perfusie voor de behandeling van niet-resecteerbare metastasen die beperkt zijn tot de lever. Het belangrijkste voordeel van deze techniek is dat het de toediening van een hoge dosis chemotherapeutica aan de lever mogelijk maakt met een beperkte systemische blootstelling. De procedure is minimaal invasief en is daarom geassocieerd met lage morbiditeits- en mortaliteitscijfers.

Ten slotte is een voordeel dat het herhaald kan worden. De procedure zal worden gedemonstreerd door Christian Martini, de anesthesist, en Fred Tijl, de perfusionist. Ter voorbereiding op de PHP-procedure wordt enkele dagen vóór de PHP een pre-procedurele angiografie uitgevoerd, volgens het tekstprotocol.

Zorg ervoor dat op de dag van de PHP-procedure de extracorporele perfusionist (ECP) het chemo-saturatie slangenset, de chemo-filters en de centrifugale pomp van de fabrikant verzamelt. Spoel het volledige extracorporele circuit door met koolstofdioxidegas. Gebruik vervolgens 0,9% natriumchloride en heparine om het circuit, inclusief de filters, te primen.

Laat zes liter gehepariniseerd 0,9% natriumchloride het extracorporele systeem aanvankelijk spoelen door de zwaartekracht. Gebruik vervolgens, nadat de koolstoffilters volledig gehydrateerd zijn, de centrifugale pomp om meer druk op het filter uit te oefenen om de resterende gasbelletjes te verwijderen. Nadat de anesthesist de patiënt heeft voorbereid volgens het tekstprotocol, laat de interventieradioloog of IR via echografie een 7,5F triple-lumen, 27 centimeter intraveneuze katheter plaatsen in de linker vena jugularis interna, of IJV.

Plaats vervolgens een 10F veneuze returncatheter in de rechter IJV en breng een 5F sheath in de linker arteria femoralis communis, of CFA. Voer met behulp van eight to 10F en 12 to 14F dilatoren een seriële dilatatie van de rechter vena femoralis communis, of CFV, uit, waarbij de dilatoren worden gebruikt om de insertieopening aan te passen naar de juiste maat. Breng daarna een 18F sheath in die gebruikt zal worden voor het introduceren van de dubbele balloncatheter.

Controleer de bloeddruk van de patiënt. Na toediening van heparine en het starten van norepinefrine en fenylefrine volgens het tekstprotocol, wordt de 2.7F microkatheter coaxiaal via de 5F sheath in de linker CFA ingebracht en, onder angiografische controle, in de arteria hepatica propria of de lobaire arteriën geplaatst. Bevestig de filters en de pomp aan de sheath in de vena jugularis BIJECP.

Voer via de 18F sheath en de rechter CFV de 16F dubbele ballonkatheter of isolatie-aspiratiekatheter in en plaats deze, onder begeleiding van de angiografiemonitor, met de punt in het rechteratrium. Sluit het extracorporele filtersysteem aan op de ballonkatheter. Vul het extracorporele systeem met het bloed van de patiënt.

Start vervolgens de centrifugale pomp volgens de instructies van de fabrikant. Na intraveneuze infusie van 0,5 liter colloïdale oplossing wordt een mengsel van 50% zoutoplossing en 50% contrastmiddel gebruikt om de craniële ballon op te blazen. De bloeddruk wordt bewaakt door de anesthesist en de radioloog, aangezien een daling van de bloeddruk waarschijnlijk is na het opblazen van de craniële ballon.

Trek vervolgens, terwijl de gecoddelde ballon nog steeds is leeggelopen, de dubbele ballonkatheter langzaam terug tot de craniale ballon zich bevindt op de overgang van het rechteratrium naar de vena cava inferior of ICV, net boven de rechter levervene. De ballon zal nu een wigvorm hebben. Blaas de gecoddelde ballon op met een oplossing van 90% saline en 10% contrastmiddel totdat de laterale randen beginnen te vervagen door de ICV.

Om met fonografie de positie van de ballonnen te controleren en op lekken te testen, injecteert u handmatig 20 milliliters contrastmiddel via de fenestratiepoort van de veneuze dubbele ballonkatheter. Controleer de positie van de ballonnen door middel van retrograde injectie van contrastmiddelen via de gefenestreerde dubbele ballonkatheter. Wanneer er voldoende debieten en drukken zijn bereikt volgens het tekstprotocol, opent u de filters één voor één.

Sluit vervolgens de bypasslijn wanneer een systolische bloeddruk tussen 140 en 160 mmHg is bereikt. Bevestig de melphalan aan de injector en vul de pomp. Let op een daling van de bloeddruk.

Voer na het uitvoeren van een nieuwe venografie om de positionering van de dubbele ballon te controleren een angiogram uit door contrastmiddel via de microcatheter in de arteria hepatica te injecteren om arteriële spasmen uit te sluiten. Wanneer een constante stroomsnelheid is vastgesteld, er geen lekkage aanwezig is en de bloeddruk van de patiënt stabiel is, wordt een auto-injector gebruikt om 100 milliliters van drie milligram per kilogram melphalan in de arteria hepatica propria of sequentieel in beide lobaire arteriën toe te dienen met een snelheid van 0,4 ccs per seconde. Na de 30 minuten durende chemotherapeutische infusie wordt de hemofiltratie voortgezet voor een aanvullende uitspoelperiode van 30 minuten.

Na volledige infusie volgt een uitspoeltijd van 30 minuten. Laat na de uitspoelperiode de dubbele cava-ballonnen langzaam leeglopen. Leeg vervolgens het extracorporele circuit zo veel mogelijk voordat de extracorporele perfusie wordt gestopt.

Verwijder de dubbele ballonkatheter en de infusiemicrokatheter, maar laat de toegangsscheden op hun plaats tot de stolling is genormaliseerd. Plaats indien gewenst een vasculair sluitingsapparaat in de arteria femoralis communis om hemostase te bereiken. Sluit tot slot het bypasscircuit af en verwijder dit, stabiliseer de patiënt en voer de postoperatieve zorg uit volgens het tekstprotocol.

Hier wordt een overzicht getoond van kleine trials met één en twee gevallen, en een casusserie voor PHP. Het eerste manuscript werd gepubliceerd in 1994 en er werd gebruikgemaakt van 5-FU en doxorubicine. De gepubliceerde totale responspercentages varieerden tussen 30 en 90% en overlevingsgegevens werden niet gerapporteerd.

Een recente fase 3-studie waarin PHP werd vergeleken met de best beschikbare alternatieve zorg, of BAC, bij patiënten met levermetastasen van uveaal melanoom, rapporteert een significante verbetering van de leverprogressievrije overleving van zeven maanden, vergeleken met 1,6 maanden voor de groep die BAC ontving. Zodra de techniek beheerst is, kan deze procedure in drie tot vier uur worden uitgevoerd indien deze correct wordt uitgevoerd. Bij het uitvoeren van percutane hepatische perfusie is de selectie van de patiënt zeer belangrijk.

Patiënten moeten in goede fysieke conditie zijn om de behandeling te ondergaan en moeten lijden aan een leverdominante ziekte of een ziekte die beperkt is tot de lever. Patiënten met metastasen van oculair melanoom zijn waarschijnlijk de beste kandidaten voor percutane hepatische perfusie. Na het bekijken van deze video moet u begrijpen hoe percutane hepatische perfusie wordt uitgevoerd bij een patiënt met levertumoren.

Houd er rekening mee dat de procedure bij voorkeur wordt uitgevoerd door een goed getraind en toegewijd team van interventieradiologen, anesthesiologen, perfusionisten en technici. Vergeet niet dat er tijdens de procedure aanzienlijke hemodynamische verstoringen kunnen optreden, waarvoor mogelijk de toediening van hoge doses sympathicomimetica noodzakelijk is. Beenmergdepressie komt regelmatig voor en kan worden voorkomen door de toediening van granulocyt-koloniestimulerende factor één tot twee dagen na de procedure.