De behandeling van een klinische depressie met Repetitive Deep transcraniële magnetische stimulatie Met behulp van de Brainsway H1-coil

Het algemene doel van dit eerste bezoek voor een behandeling met transcraniële magnetische stimulatie is het bepalen van de locatie van de motorische cortex van de patiënt en de stimulatie-intensiteit die nodig is voor de TMS-behandeling, gericht op hun therapieresistente depressie. Het belangrijkste voordeel van dit apparaat ten opzichte van andere huidige door de FDA goedgekeurde apparaten is dat het, dankzij het unieke spoelontwerp, in staat is om een bredere en diepere stimulatie te produceren over het doelgebied van de cortex in de hersenen. In gerandomiseerde gecontroleerde studies is een significante verbetering aangetoond met kortere sessies en minder pulsen dan bij andere door de FDA goedgekeurde apparaten.

TMS-behandelingen mogen uitsluitend worden uitgevoerd door personeel dat adequaat is opgeleid en gecertificeerd door de fabrikant van het apparaat. Laat de patiënt vóór deze procedures een TMS-veiligheidsvragenlijst invullen om te bevestigen dat de TMS-behandeling zowel veilig als passend is, en laat hen een document voor geïnformeerde toestemming ondertekenen waarin de procedure gedetailleerd wordt beschreven. Om met de voorbereiding te beginnen, laat u de patiënt plaatsnemen in een stoel die voor de kar van de TMS-machine is gepositioneerd en zorg ervoor dat zij in een geschikte hoek zitten zodat de spoel comfortabel op het hoofd kan worden geplaatst.

Op dit punt moet de patiënt een eventuele bril of andere metalen voorwerpen op het hoofd verwijderen. Voorzie de patiënt daarnaast van oordoppen en zorg ervoor dat deze correct zijn geplaatst om het gehoor te beschermen. Om het lokaliseren van anatomische oriëntatiepunten op het hoofd van de patiënt te vergemakkelijken, wordt een rekbare kap met kinband en zwart-rode flexibele linialen gebruikt.

Schuif de kap over het hoofd van de patiënt, waarbij de voorkant over het voorhoofd net boven de wenkbrauwen valt. De rode stiksel-middellijn van de kap moet langs de middellijn liggen. Vouw de oordeksels naar beneden, trek de kap stevig rond het hoofd en bevestig vervolgens de kinband.

Positioneer het nulpunt van de liniaal op het nasion, het verbindingspunt tussen het neusbeen en het voorhoofd. Bevestig nu de zwarte flexibele anterieur-posterieure liniaal langs de middellijn van de kap, waarbij de rode middellijn van de kap direct links van de liniaal is geplaatst. Lokaliseer vervolgens het inion van de patiënt, het meest prominente uitsteeksel aan het achterste onderste deel van het hoofd.

Noteer vervolgens deze locatie op de zwarte midline-liniaal. Trek de cap strak naar beneden, rek de achterste perifere banden omhoog en over de achterkant van het hoofd, en bevestig deze vervolgens aan de achterkant van de cap. Bereken 40% van de afstand tussen het nasion en het inion, en plaats de rode lateraal-mediale flexibele liniaal zodanig dat de markering van 25 centimeter samenvalt met deze locatie op de zwarte midline-liniaal.

De twee linialen moeten nu loodrecht op elkaar staan. Positioneer vervolgens de arm van het TMS-apparaat in een hoek van 45 graden ten opzichte van het karretje waarin de stimulator is geplaatst. Zorg gedurende de gehele procedure voor het bepalen van de motorische drempelwaarde dat het nulpunt op de middellijn van de helm is uitgelijnd met de middellijn van de cap.

Positioneer vervolgens het voorste uiteinde van de netvormige helmspoelafdekking op zeven centimeter op de zwarte middenlijnliniaal. Pas de helm aan zodat de gehele voorrand van de helm waterpas en loodrecht op de middenlijnliniaal op de kap staat. Noteer de positie waar de helmspoelafdekking de rode lateraal-mediale liniaal aan de linkerzijde van het hoofd van de patiënt raakt.

Verschuif vervolgens de spoelkap aan de linkerzijde van de helm twee centimeter mediaal langs de rode lateraal-mediale liniaal, terwijl u ervoor zorgt dat de spoelkap aan de voorzijde van de helm op zijn plaats blijft. Hiermee wordt de maximale magnetische output van de spoel gepositioneerd boven de regio die geassocieerd wordt met de contralaterale handbesturing. Zet nu de stimulator aan, selecteer een enkele puls en stel de output van de stimulator in op 50% voordat u het apparaat activeert.

Positioneer vervolgens de patiënt zodanig dat de rechterhand op een kussen op de schoot rust, met de handpalm naar boven, zodat elke vingerbeweging gemakkelijk zichtbaar is. Om vervolgens de motorische cortex te lokaliseren, gebruikt u de huidige positie van de spoel en gaat u links van de patiënt staan. Druk met één hand op de helm, terwijl u met de andere hand de nek van de patiënt ondersteunt, en dien een enkele puls toe door het stimulusvoetpedaal in te drukken.

Beoordeel elke onwillekeurige vingerbeweging van de rechterhand van de patiënt op een schaal van nul tot vijf, waarbij nul staat voor geen gedetecteerde beweging en vijf voor een zeer krachtige onwillekeurige beweging. Wacht vijf seconden en voer dit vervolgens opnieuw uit op dezelfde locatie. Als er na twee enkelvoudige pulsen geen motorische respons is, verhoog dan de output van de stimulator in stappen van 5%. Herhaal deze procedure op meerdere locaties in een systematisch rasterpatroon, waarbij eerst de meest consistent actieve locatie langs de midline anterior-posterior as wordt bepaald.

Beweeg vervolgens telkens één centimeter langs de lateraal-mediale liniaal om opnieuw de locatie te vinden die de meest robuuste en consistente motorische responsen opwekt. Documenteer de sterkte en het aantal opgewekte responsen op elke locatie. Bepaal daarna, met de helm op dezelfde locatie, de minimale motorische drempel van de patiënt door de stimulusintensiteit systematisch in kleine stappen te verlagen totdat een intensiteit wordt bereikt waarbij ten minste twee, maar niet meer dan drie, responsen op zes toegediende enkelvoudige pulsen optreden; dit is de motorische drempel van het subject.

Wanneer de behandeling kan beginnen, moet de spoel zodanig worden gepositioneerd dat de magnetische output is geconcentreerd op het beoogde behandelingsgebied, de linker laterale prefrontale cortex. Doe dit door de voorrand van de helm zes centimeter naar beneden te verschuiven op de midline-liniaal, of tot het niveau van de wenkbrauw van de patiënt, afhankelijk van wat hoger is. Bevestig vervolgens de afdekking van de helmetspoel aan het hoofd van de patiënt door aan het kussen aan de achterzijde van de helm naar beneden te trekken.

Draai vervolgens de knop en de verstelkoorden aan en sluit de kinband van de helm. Zet nu het koelsysteem aan en wacht tot de temperatuurmeter een waarde van minder dan 14 °C aangeeft voordat u met de behandeling begint. Druk vervolgens op de knop voor een enkele puls op het aanraakscherm van de stimulator.

Stel de output van de stimulator in op de eerder vastgestelde motorische drempelwaarde van de patiënt en stel het percentage van de motorische drempelwaarde in op 100. Selecteer daarnaast de 'Repetitive Mode' en voer de behandelingsparameters in zoals hier getoond. Het aantal pulsen wordt automatisch ingevuld op basis van de duur en frequentie, en het vermogen wordt automatisch ingevuld op basis van de ingevoerde waarden voor de stimulatoroutput en het percentage van de motorische drempelwaarde.

Selecteer nu "Run Session" en activeer de machine. Laat de patiënt vervolgens weten dat hij of zij reeksen pulsen zal ervaren, en controleer of zij klaar zijn om met de behandeling te beginnen. Zodra zij klaar zijn, telt u luid en duidelijk af van drie naar één, terwijl u de aftelling visueel aangeeft met uw vingers voor de patiënt.

Druk vervolgens op de gele startknop op het paneel om de eerste reeks toe te dienen. Observeer het gezicht en de ledematen van de patiënt en vraag na de eerste puls hoe deze zich voelt. Indien er meer dan een mild ongemak of gezichtscontracties optreden, kan de behandeling worden gestopt en kan de locatie in elke richting met maximaal twee centimeter worden aangepast.

Zodra de patiënt comfortabel ligt, wordt de eerste behandelsessie gestart door te stimuleren op 100% van de motorische drempelwaarde van de patiënt. Stop de stimulatie na elke 10 pulstreinen en verhoog de intensiteit met 5% van de motorische drempelwaarde. Herhaal dit totdat 120% van de motorische drempelwaarde is bereikt.

Breng de patiënt altijd op de hoogte voordat u de intensiteit verhoogt en vraag daarna of er sprake is van ongemak. Indien de patiënt bij welk intensiteitsniveau dan ook aanzienlijk ongemak meldt, keer dan terug naar een lagere intensiteit en geef de patiënt de tijd om verder aan de sensatie te wennen voordat u opnieuw probeert het niveau te verhogen. Blijf tijdens alle sessies de patiënt monitoren op toegenomen motorische beweging, inclusief tekenen van gezichtscontracties, ledemaatbewegingen of onbedoelde verschuiving van de helm.

Zodra de behandeling is voltooid, verwijdert u eerst de spoel en de kap, en helpt u de patiënt indien nodig uit de behandelstoel. Het patroon en het tijdsverloop van de verbetering van depressieverschijnselen tijdens de diepe TMS-behandeling variëren per patiënt. Hier zien we dat Patiënt D eerst een afname van de depressieve symptomen ervoer tijdens de vijfde behandelweek, dag 28 tot 35, wat tijdens de zesde behandelweek, dag 35 tot 42, overging in een volledige en aanhoudende remissie, die behouden bleef tot aan de follow-up één maand na de behandeling.

Patiënt S vertoonde aan het einde van de tweede behandelweek eerst een afname van de symptomen, maar bereikte pas aan het einde van week vier een volledige en aanhoudende remissie van de symptomen, die behouden bleef gedurende de drie maanden follow-up na de behandeling. Met oefening kan deze mapping- en motorische drempeltechniek zeer efficiënt worden uitgevoerd. Het succes van DTMS bij de behandeling van patiënten met therapieresistente depressie heeft de weg vrijgemaakt voor onderzoekers in de neuropsychiatrie om TMS te onderzoeken als behandelmethode voor patiënten met andere psychiatrische aandoeningen, zoals Alzheimer, OCD, PTSD, middelenmisbruik en bipolaire stoornis.