Name: Uitgebreide endovasculair en Open chirurgische beheer van cerebrale Arterioveneuze misvorming (Video) | JoVE Journal
Uploaded: 2017-10-20T12:30:00.000+00:00
Duration: 14 min 58 s
Description: Leer een gecombineerde endovasculaire en chirurgische aanpak voor de behandeling van intracraniale arterioveneuze malformaties. Deze methode vermindert technische uitdagingen en verbetert de veiligheid bij complexe AVM-resecties.

ai_agent_IP

ai_agent

maintenance

instantTrialDurationMinutes

isBiopharma

enableNewMyJoveSectionDesign

educationFeatures

seoMetaApi

ai_copilot_institution_blacklist

ai_chat_institution_blacklist

freeAccessWindow

ssoRoleCapture

scheduledMaintenanceBanner

joveLabsFeatures

disable_autoplay_for_bots

extended_trial_duration

5 minutes

De auteurs bedanken alle klinische teams die dagelijks bijdragen aan de zorg van AVM patiënten op UCSD.

alle hieronder beschreven procedures worden uitgevoerd als standaard van zorg voor patiënten met cerebrale AVMs, na het behalen van de geïnformeerde toestemming per institutionele richtsnoeren.
 1. eerste geduldige evaluatie en imaging Opmerking: patiënten met unruptured AVMs vaak presenteren na de misvorming op imaging voor hoofdpijn of inbeslagneming workup wordt ontdekt. Patiënten met gescheurde AVMs vaak presenteren met acuut begin van de hoofdpijn, misselijkheid, braken, zwakte, gevoelloosheid, en/of wijzigingen van de visie.
<ol><li>Verkrijgen een grondige geschiedenis door het interviewen van de patiënt en/of familie (vorige breuk om status te bepalen, familiegeschiedenis) en het uitvoeren van een gedetailleerde neurologische examen evaluatie van niveau van bewustzijn en oriëntatie, craniale zenuw functie, extremiteit motorische en sensorische functie en reflexen. Dit examen kan inleven neurologische tekorten als gevolg van occulte vasculaire stelen, lokale mass effect, en/of visuele veranderingen (occipital AVMs). In geval van een breuk van de AVM, toegeven dat de patiënt op de intensive care (ICU), en zorg voor volgens de American Heart Association (AHA) / American Stroke Association (ASA) richtsnoeren in combinatie met de neurocritical care team. 9</li> <li>verkrijgen van een niet-contrast hoofd computertomografie (CT) per institutionele protocol te evalueren voor acute bloeding, dat wil zeggen, een oppervlakte van abnormale intracraniële hyperdensity, vaak met massa effect. Verkrijgen van vasculaire imaging via CT- of magnetische resonantie (MR)-angiografie per institutionele protocol bij het definiëren van cerebrale therapieën en eventuele onderliggende vasculaire afwijkingen. 10 uitvoeren interpretatie van alle beelden door neurochirurgische en radiologie teams.</li>
	<li>Indien de patiënt neurologisch stabiel, verkrijgen geïnformeerde toestemming en boek de patiënt voor definitieve vasculaire imaging via zes-schip katheter angiografie ± embolisatie kan leiden (Zie secties 2 en 3 hieronder). Als de patiënt progressieve neurologische achteruitgang van een bloeding heeft plaats een monitor intracraniële druk en/of osmotische therapieën overeenkomstig AHA/ASA richtsnoeren 9 initiëren. Nastreven van hematoom evacuatie ± AVM resectie (zie punt 4 hieronder) vóór of onmiddellijk na de diagnostische zes-schip katheter angiografie.</li>
</ol> 2. Zes-schip angiografie <ol><li>positie de patiënt liggende op de fluoroscopie tabel na toediening van een licht kalmerend middel als stabiele, of onder algemene verdoving als unstable met hulp van het team van de anesthesiologie (typisch inductie voor intubatie met fentanyl [5-10 ucg/kg], midazolam [0,2-0,4 mg/kg], en 0,5 mg/kg rocuronium, gevolgd door verdoving onderhoud met propofol op 50-150 ucg/kg/min en remifentanil op 0,1-0,5 ucg/kg/min). 11</li> <li>plaats een juiste femorale slagader schede met behulp van een micropuncture kit voor de toegang van de lies en een gemodificeerde Seldingertechniek. 12 <ol><li>Clean (met 2% chloorhexidine gluconaat en 70% isopropyl alcohol) en de lies sterilely te draperen.</li>
		<li>Palperen de femorale slagader in de lies kreukt. Injecteren van 1-2 mL van de 1% lidocaïne HCl als een plaatselijke verdoving in de oppervlakkige Onderhuids weefsel. De micro-naald in de femorale slagader lumen invoegen met de naald onder een hoek van 45° op de huid.</li>
		<li>Door een micro-draad via de micro-naald en verwijderen van de micro-naald de micro-draad op zijn plaats houden. Maken van een 0,5 cm huid punctie met een # 11 mes op site van microwire huid verlaten.</li>
		<li>Invoegen een vaartuig dilator en verwijder vervolgens de micro-draads en binnenste gedeelte van het vaartuig dilator, het buitenste gedeelte van het schip dilator op zijn plaats houden.</li>
		<li>Een J-wire via het lumen van het vaartuig dilator invoegen en verwijderen van het vaartuig dilator, rekening houdend met de J-wire plaats.</li>
		<li>Invoegen een 5 of 6-Frans omhulsel over de J-wire de femorale slagader. Verwijderen van de J-wire, rekening houdend met de schede plek in de slagader.</li>
	</ol></li> <li>Een 0,035 guidewire en 4-Frans diagnostische katheter craniale onder mono- of dubbeldekker fluoroscopie (3-5 frames per seconde) vooraf aan de oplopende aorta, selectief catheterize en beeld via injectie van radio-dekkend contrast agent (5-8 mL 240 mg/mL) de juiste externe en interne halsslagaderen, de juiste Vertebrale slagader, de interne linker halsslagader, de linker externe halsslagader en de linker Vertebrale slagader.</li>
	<li>Review opgenomen angiographic beelden van de bovenstaande punten van het vaartuig om de voeding van de schepen en het aftappen van de aders van het AVM.</li>
	<li>Als acute embolisatie kan leiden niet nagestreefd, verwijderen van de diagnostische katheter en guidewire, en veilig de femorale slagader met een sealant apparaat volgens de instructies van de fabrikant, 13 of door het ingedrukt houden van de druk voor ten minste 10 min.</li>
</ol> 3. Embolisatie kan AVM leiden Opmerking: als de AVM vatbaar voor endovasculair en daaropvolgende chirurgische behandeling is (zoals gedefinieerd door gevestigde sorteren schalen 1 , 8, evenals de chirurg en multidisciplinaire conferentie evaluaties), de eerste embolisatie kan leiden kan worden uitgevoerd in een vertraagde mode of in dezelfde sessie als de diagnostische angiografie. Embolizations worden vaak opgevoerd om te verminderen risico op breuk- en lijnkenmerken van snel veranderde stroom dynamica.
<ol><li>Verkrijgen geïnformeerde toestemming. Plaats de patiënt onder narcose als aangeduid in 2.1 met hulp van anesthesie en de patiënt in liggende positie op de tafel fluoroscopie (zo niet op hetzelfde moment als eerste angiogram).</li>
	<li>In combinatie met een team van neuro-monitoring, stellen basislijn neuromonitoring via somatosensorische evoked potentials (SSEPs), Transcraniële motor evoked potentials (TcMEPs), visual evoked potentials (Wepsen), auditieve brainstem Reacties (ABR's), en/of elektro-encefalografie (EEG). Blijven neuro-volgen gedurende de zaak naar de functie van kritische zenuwbanen in real-time bijhouden. SSEPs, TcMEPs en EEG worden gebruikt als onderdeel van een standaard neuro-monitoring protocol, met toevoeging van ABR's voor Vertebrale/arteria slagader laesies en Wepsen voor visuele cortex laesies. 14</li> <li>femorale arteriële toegang met behulp van de gewijzigde Seldingertechniek krijgen en invoegen van een 6-Frans femorale omhulsel zoals in 2.2.</li>
	<li>Voeren een vooraf geassembleerde co-axiale systeem bestaande uit een 6-Franse gids katheter (een grotere boring katheter aan de buitenkant van het systeem voor de stabilisatie), een 4-Frans diagnostische katheter (een kleinere droeg katheter geplaatst binnen de 6-Frans-gids voor selectieve vaartuig catheterisatie), en een 0,035 guidewire (gepositioneerd binnen het lumen van de 4-Frans diagnostische katheter voor de oriëntatie van het systeem) als één eenheid in het femur schede.</li>
	<li>Zoals in punt 2.3 verder het co-axiale systeem craniale en selectief catheterize het grootkaliber cervicale vaartuig (dat wil zeggen links of rechts interne halsslagader of Vertebrale slagader) waaruit het gewenste voeding AVM schip afkomstig met de diagnostische katheter is en vooraf de katheter gids aan het passende cervicaal segment voor steun. De diagnostische katheter verwijderen, zorgen voor voldoende vaartuig afvoer via de snelle verspreiding van een kleine injectie van contrast en uitvoeren van een diagnostische angiogram (onder mono- of dubbeldekker fluoroscopie, 3-5 frames per seconde) door injectie van radio-dekkend contrast (5-8 mL 240 mg/mL) te beoordelen van de bloedvoorziening van het AVM. Een overlaybeeld begeleiding (superpositie van gewenst schip uitgevoerd met real-time fluoroscopie) of routekaart image (vaartuig aftrekken sjabloon) vervolgens is gemaakt om te helpen met micro-catheterisatie van het doel AVM schip.</li>
	<li>Een dimethylsulfoxide (DMSO) compatibel microcatheter en microwire introduceren in de gids katheter in de lies, en verder de craniale te selectief catheterize de gewenste voeding slagader met behulp van de overlay of routekaart begeleiding.</li>
	<li>Zodra de embolisatie kan leiden positie is bereikt met de microcatheter die het is gespoeld met (DMSO). Zodra gespoeld, embolize de AVM infectiehaard en gewenste voeding slagader via gecontroleerde injectie van een radio-dekkend vloeibare embolisch agent onder de afbeelding van een negatieve routekaart totdat terugvloeiing tolerantie is bereikt. Totale volume van de embolisate gebruikt wordt bepaald door de grootte van de laesie, penetratie van de infectiehaard en toegestane terugvloeiing. Zorg om te voorkomen dat embolisate reflux in niet-AVM slagaders of distale embolisatie in zuig aders kan leiden. Zodra de embolisatie kan leiden voltooid is, terug aspiratie op de embolisatie kan leiden spuit wordt gehouden en de katheter verwijderd onder fluoroscopic visualisatie.</li>
	Herhaal desgewenst door andere voeding vaartuigen, met een doelstelling van ten minste 50% catheterizing <li>pre-operatieve nidal embolisatie kan leiden. 15 in het algemeen slechts één of twee voeding vaartuigen en &#60; 40% van de infectiehaard zijn embolized in een enkele procedure, geënsceneerde embolizations gemeenschappelijk maken.</li>
	<li>Uitvoeren finale vasculaire imaging daarentegen injectie via de katheter gids zoals in stap 3.5 te evalueren van de AVM embolisatie kan leiden en zorgen bij van bovenliggende vaartuigen.</li>
	<li>Trekken de gids-katheter en sluit de femorale slagader zoals in stap 2.5. Als de patiënt direct naar de of voor resectie onderneemt, de femorale schede kan achterblijven in plaats voor intra-operatieve angiogram (beschreven in stap 4.8).</li>
</ol> 4. AVM resectie <ol><li>verkrijgen geïnformeerd toestemming, met hulp van verdoving plaats de patiënt onder narcose zoals in stap 2.1, en plaats de patiënt op basis van locatie van AVM en gewenst craniotomy. Bloed toestemming en producten beschikbaar.</li>
	<li>In combinatie met een team van neuromonitoring, stellen basislijn neuromonitoring zoals beschreven in punt 3.2, met voortdurende monitoring in het geval de gehele.</li>
	<li>Pre-operatieve imaging synchroniseren met intra-operatieve neuro-navigatie systeem met behulp van oppervlakte matching, marker of aanwijzer registratie volgens de specificaties van het systeem van de neuronavigation.</li>
	<li>Verkrijgen Lies toegang zoals in stap 2.2, als schede niet al aanwezig is.</li>
	<li>Uitvoeren van een craniotomy die zijn toegesneden op de specifieke AVM locatie binnen de schedel die met behulp van een high-power boor systeem, zorgen voor een brede bony blootstelling.
	<ol><li>Incise de huid en galea met behulp van een mes #15. Verkrijgen van hemostase door plaatsing van Raney clips op de randen van de huid en/of met Bovie elektrocauterisatie met behulp van de instelling van de gestolde (Bovie medische producten, Clearwater, FL). Als de geplande incisie onderliggende spier omvat, incise de fascia/spier met elektrocauterisatie. De schedel bloot door de klep ingesneden weke delen van het bot met een periosteal Lift verheffen. U kunt ook kan een pericranial prothese geoogst worden afzonderlijk op dit moment om later te helpen met sluiting. Haken worden gebruikt voor zacht weefsel retractie. Irrigate en verkrijgen van hemostase.</li>
		<li>Maken een of meerdere burr gaten aan de periferie van de gewenste craniotomy met een 3 mm diameter Lucifer boor bits met behulp van een high power drill systeem. Extra burr gaten zal geschikt voor kortere bony bezuinigingen en de dura aan multifocally worden ontdaan voordat u de craniotomy uitvoert.</li>
		<li>Strippen de dura lokaal vanaf de binnenkant van de schedel door schrapen van de binnenzijde van het bot met een bot lift of voetenplaat bijlage, en voltooien van de craniotomy door te sluiten de gaten burr met een taps toelopende boor met een bijlage van de voetplaat voor dural bescherming. Indien mogelijk, het plan van de craniotomy om te zorgen voor vroege toegang tot cerebrospinale vloeistof (CSF) stortbakken voor de afwatering.</li>
		<li>In de laterale ventrikel op beide Frazier anderzijds een externe ventriculaire drain plaatsen &#39; s of Kocher &#39; s wijs (na het maken van een kleine burr gat zoals 4.5.1 en openen van de dura scherp met een #11 mes) voor CSF drainage. L4-L5 tussenruimte kan ook worden gebruikt voor CSF drainage of een lumbale drain geplaatst in de lumbale thecal sac na punctie met een grote boring Tuohy naald op ongeveer de L3-L4.</li>
	</ol></li> <li>Na verwijdering van de klep van het bot en het verkrijgen van hemostase via bipolaire elektrocauterisatie, plaats dural tack-up hechtingen dicht uit de epidurale ruimte door het boren van kleine gaatjes in het bot rond de craniotomy met een boor van de C1 en de dura te beveiligen het bot op deze sites die gebruik maken van 4-0 hechtingen. Open vervolgens de dura scherp met een mes #11 of #15. Besteden veel aandacht aan de onderliggende cortex of corticale schepen niet te verwonden. Als eenmaal een kleine durotomy is gemaakt, openen de resterende blootgestelde dura in hetzij een cruciate of c-vormige mode Metzenbaum schaar, met Gerald pincet gebruikt te verheffen de dural rand en de toppen van de schaar visualiseren terwijl het snijden voor het behoud van ondergeschikte corticale structuren.</li>
	<li>Met behulp van een operationele Microscoop met een capaciteit van de variabele vergroting van ongeveer 1.5 X 17,0 X met een 10 X oculair, accijnzen het AVM. 5 andere vormen van chirurgische vergroting, zoals een exoscope, kunnen ook worden gebruikt.
	<ol><li>Start microchirurgische resectie door het ontleden van de eerste binnen de subarachnoïdale ruimte (met behulp van een combinatie van bot en scherpe techniek met bipolaire pincet, een gebogen dissector en microscissors) te definiëren van de AVM anatomie en bloot de kantlijnen, gratis aftappen van de aderen, en het verkrijgen van proximale controle door te identificeren en te ontleden gratis alle voeding slagaders.</li>
		<li>Grote zorg, te identificeren en te behouden de drainage veins vroeg in de AVM dissectie, als occlusie van de veneuze afvoer voorafgaand aan de resultaten van de arteriële feeders op congestie van de AVM en verhoogde breuk risico.</li>
		<li>Na het definiëren van deze anatomie, arteriële voeding slagaders coaguleren zodra ze de AVM in een proximaal naar DISTAAL mode met behulp van bipolaire elektrocauterisatie invoert door zachtjes het schip tussen de toppen van de bipolaire verlostang en met behulp van maximaal 30 watt van de macht, of door de plaatsing van kleine aneurysma clips.</li>
		<li>Ontleden omtrek binnen de hersenen parenchym onmiddellijk rond de AVM infectiehaard met behulp van bipolaire pincet (voor dissectie en elektrocauterisatie) en een variabele actie zuignap tip. Een oprolmechanisme van de hersenen kan worden gebruikt om visualisatie voor diepe dissecties.</li>
		<li>Na voltooiing van de dissectie van AVM, coaguleren met behulp van bipolaire elektrocauterisatie zoals in stap 4.7.3 en/of illustraties van elke zuig aderen. Verwijder de AVM uit de holte resectie. Het is van cruciaal belang voor het verwijderen van de volledige laesie te elimineren van toekomstige bloeding risico.</li>
		<li>Als chirurgische resectie wordt geprobeerd na bloeding, verwijdering van het hematoom ver van de AVM infectiehaard uitvoeren, totdat de hersenen is gedecomprimeerd, en voederen van vaartuigen en zuig aders worden geïdentificeerd. Na deze monumenten worden vastgesteld, blijven van AVM nidal resectie zoals in stap 4.7.</li>
	</ol></li> <li>Na verwijdering van de AVM, voeren een intraoperatieve angiogram zoals in stappen 2.1-2.4, met behulp van de arteriële schede geplaatst in stap 4.4. Intraoperatieve single - of bi-plane angiografie of C-arm fluoroscopie gebruiken om te zorgen voor volledige nidal resectie.</li>
	<li>Verkrijgen nauwgezet hemostase met behulp van bipolaire elektrocauterisatie zoals in stap 4.7.4 en door zachtjes de resectie holte voering met absorbeerbare hemostatische agenten. Sluiten of opnieuw benaderen de dura met 4-0 hechtingen en, indien nodig, een peri-craniale of synthetische dural graft. Vervangen en de klep van de bot met behulp van een systeem van de beplating, veilige en sluit de galea en huid met behulp van onderbroken absorbeerbare draadjes voor de diepe lagen en nietjes of lopende hechtdraad voor de huid. Verwijderen van de lies schede en veilig de lies zoals in stap 2.5.</li>
	<li>Extubate als staat, en de patiënt overbrengen in de ICU voor nauwlettend toezicht op neurologische en herstel.</li>
</ol> 5. Lange termijn follow-up <ol><li>na een röntgenologisch bevestigde volledige AVM resectie (of via intra-operatieve of postoperatieve katheter angiografie), externe beeldvorming via katheter angiografie op 1 en 5 jaar na de behandeling verkrijgen.</li></ol>

<ol><li>Spetzler, R. F., Martin, N. A. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((A+proposed+grading+system+for+arteriovenous+malformations%5BTitle%5D)+AND+%22J+Neurosurg%22%5BJournal%5D)">A proposed grading system for arteriovenous malformations.</a> J Neurosurg. 65 (4), 476-483 (1986).</li>
<li>Stapf, C., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Predictors+of+hemorrhage+in+patients+with+untreated+brain+arteriovenous+malformation%5BTitle%5D)+AND+%22Neurology%22%5BJournal%5D)">Predictors of hemorrhage in patients with untreated brain arteriovenous malformation.</a> Neurology. 66 (9), 1350-1355 (2006).</li>
<li>Kondziolka, D., McLaughlin, M. R., Kestle, J. R. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Simple+risk+predictions+for+arteriovenous+malformation+hemorrhage%5BTitle%5D)+AND+%22Neurosurgery%22%5BJournal%5D)">Simple risk predictions for arteriovenous malformation hemorrhage.</a> Neurosurgery. 37 (5), 851-855 (1995).</li>
<li>Fukuda, K., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Multicenter+assessment+of+morbidity+associated+with+cerebral+arteriovenous+malformation+hemorrhages%5BTitle%5D)+AND+%22J+Neurointerv+Surg%22%5BJournal%5D)">Multicenter assessment of morbidity associated with cerebral arteriovenous malformation hemorrhages.</a> J Neurointerv Surg. , (2016).</li>
<li>Conger, A., Kulwin, C., Lawton, M. T., Cohen-Gadol, A. A. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Endovascular+and+microsurgical+treatment+of+cerebral+arteriovenous+malformations%3A+Current+recommendations%5BTitle%5D)+AND+%22Surg+Neurol+Int%22%5BJournal%5D)">Endovascular and microsurgical treatment of cerebral arteriovenous malformations: Current recommendations.</a> Surg Neurol Int. 6, (2015).</li>
<li>Mohr, J. P., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Medical+management+with+or+without+interventional+therapy+for+unruptured+brain+arteriovenous+malformations+%28ARUBA%29%3A+a+multicentre%2C+non-blinded%2C+randomised+trial%5BTitle%5D)+AND+%22Lancet%22%5BJournal%5D)">Medical management with or without interventional therapy for unruptured brain arteriovenous malformations (ARUBA): a multicentre, non-blinded, randomised trial.</a> Lancet. 383 (9917), 614-621 (2014).</li>
<li>Crawford, P. M., West, C. R., Chadwick, D. W., Shaw, M. D. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Arteriovenous+malformations+of+the+brain%3A+natural+history+in+unoperated+patients%5BTitle%5D)+AND+%22J+Neurol+Neurosurg+Psychiatry%22%5BJournal%5D)">Arteriovenous malformations of the brain: natural history in unoperated patients.</a> J Neurol Neurosurg Psychiatry. 49 (1), 1-10 (1986).</li>
<li>Lawton, M. T., Kim, H., McCulloch, C. E., Mikhak, B., Young, W. L. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((A+supplementary+grading+scale+for+selecting+patients+with+brain+arteriovenous+malformations+for+surgery%5BTitle%5D)+AND+%22Neurosurgery%22%5BJournal%5D)">A supplementary grading scale for selecting patients with brain arteriovenous malformations for surgery.</a> Neurosurgery. 66 (4), 702-713 (2010).</li>
<li>Hemphill, J. C., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Guidelines+for+the+Management+of+Spontaneous+Intracerebral+Hemorrhage%3A+A+Guideline+for+Healthcare+Professionals+From+the+American+Heart+Association%2FAmerican+Stroke+Association%5BTitle%5D)+AND+%22Stroke%22%5BJournal%5D)">Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association.</a> Stroke. 46 (7), 2032-2060 (2015).</li>
<li>Gross, B. A., Frerichs, K. U., Du, R. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Sensitivity+of+CT+angiography%2C+T2-weighted+MRI%2C+and+magnetic+resonance+angiography+in+detecting+cerebral+arteriovenous+malformations+and+associated+aneurysms%5BTitle%5D)+AND+%22J+Clin+Neurosci%22%5BJournal%5D)">Sensitivity of CT angiography, T2-weighted MRI, and magnetic resonance angiography in detecting cerebral arteriovenous malformations and associated aneurysms.</a> J Clin Neurosci. 19 (8), 1093-1095 (2012).</li>
<li>Hashimoto, T., Young, W. L. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Anesthesia-related+considerations+for+cerebral+arteriovenous+malformations%5BTitle%5D)+AND+%22Neurosurg+Focus%22%5BJournal%5D)">Anesthesia-related considerations for cerebral arteriovenous malformations.</a> Neurosurg Focus. 11 (5), 5(2001).</li>
<li>Seldinger, S. I. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Catheter+replacement+of+the+needle+in+percutaneous+arteriography%3B+a+new+technique%5BTitle%5D)+AND+%22Acta%22%5BJournal%5D)">Catheter replacement of the needle in percutaneous arteriography; a new technique.</a> Acta. 39 (5), 368-376 (1953).</li>
<li>Abando, A., Hood, D., Weaver, F., Katz, S. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((The+use+of+the+Angioseal+device+for+femoral+artery+closure%5BTitle%5D)+AND+%22J+Vasc+Surg%22%5BJournal%5D)">The use of the Angioseal device for femoral artery closure.</a> J Vasc Surg. 40 (2), 287-290 (2004).</li>
<li>Deshaies, E. M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Multimodality+intraoperative+neurophysiological+monitoring+during+Onyx+embolization+of+cerebrovascular+malformations%5BTitle%5D)+AND+%22Neurodiagn+J%22%5BJournal%5D)">Multimodality intraoperative neurophysiological monitoring during Onyx embolization of cerebrovascular malformations.</a> Neurodiagn J. 55 (1), 12-24 (2015).</li>
<li>Viñuela, F., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Combined+endovascular+embolization+and+surgery+in+the+management+of+cerebral+arteriovenous+malformations%3A+experience+with+101+cases%5BTitle%5D)+AND+%22J+Neurosurg%22%5BJournal%5D)">Combined endovascular embolization and surgery in the management of cerebral arteriovenous malformations: experience with 101 cases.</a> J Neurosurg. 75 (6), 856-864 (1991).</li>
</ol>

AAK houdt consulting regelingen voor arts training met Covidien. AAK heeft geen directe financiële belangen in verband met dit werk. De resterende auteurs hebben geen informatie over de materialen of methoden die worden gebruikt in deze studie of de bevindingen in dit document opgegeven.

Hier tonen we een totaalbenadering van cerebrale AVMs via gecombineerde endovasculair en open chirurgische beheer. Angiografie van de katheter is de gouden standaard voor imaging AVMs, en is cruciaal voor chirurgische evaluatie en planning. Pre-operatieve embolizations chirurgische resectie kunt vereenvoudigen, maar vereist communicatie tussen de chirurgische en interventionistische beeldvormingstechnologie teams aan een optimale strategische benadering. De AVM arteriële feeders gemakkelijkst embolized kunnen bijvoorbeel...

Cerebrale Arterioveneuze misvorming (AVMs), abnormale verbindingen tussen slagaders en aders zonder tussenliggende normale capillair bedden, presenteren unieke neurochirurgische uitdagingen. Ingedeeld op basis van grootte, aanwezigheid van diepe zuig aderen, en betrokkenheid van de welsprekende cortex,1 het risico op bloeding voor eerder unruptured AVMs van 0,9 tot 8% per jaar,2 met een jaarlijkse gemiddelde breuk risico van ~ 3 varieert %. 3 bloeduitstortingen van mediadiensten worden geassocieerd met een bijna 10% sterftecijfer en significante morbiditeit, met korting tot 34% van de patiënten met matige tot ernstige handicaps. 4 eerder gescheurd AVMs toegenomen bloeding op jaarbasis,2 maar een relatief laag onmiddellijk gevaar van het opnieuw scheuren. Tenzij massa ingang van een hematoom acute interventie eist, wordt behandeling vaak uitgevoerd op basis van electieve na weging van de verwachte natuurlijke geschiedenis van een laesie tegenover haar behandeling-geassocieerde risico's. 5 , 6
Chirurgische resectie is de behandeling van keuze voor kleine toegankelijk AVMs zoals onmiddellijk en definitief elimineert het risico van toekomstige bloeding. Echter, de hoge stroomsnelheid van mediadiensten, evenals het verhoogde risico van AVM-geassocieerde aneurysmata,4,7 maakt chirurgische resectie onder de meest uitdagende van alle neurochirurgische gevallen. Pre-operatieve embolisatie kan leiden van mediadiensten te verminderen van de doorbloeding en risicovolle AVM functies verwijderen kan de technische uitdagingen van de resectie aanzienlijk verminderen.
Volledig opgeleide vasculaire neurochirurgen zijn uniek gepositioneerd om definitief AVMs behandelen door zowel de pre-operatieve angiogram en endovasculaire embolisatie kan leiden, evenals de open chirurgische resectie uit te voeren. Hierin beschrijven we het protocol voor beheer van chirurgisch toegankelijk cerebrale AVMs (zoals gedefinieerd door de gevestigde sorteren schalen1,8 , alsmede chirurg en multidisciplinaire conferentie evaluaties) bij onze instelling.

<table><tbody><tr><td>ChloraPrep Sterilization Solution</td><td>BD, Franklin Lakes, NJ</td><td>260815</td><td>Voor huidsterilisatie</td></tr><tr><td>Lidocaine Hcl 1%</td><td>ACE Surgical Supply, Inc, Brockton, MA</td><td>001-1421</td><td>Voor lokaal verdovingsmiddel</td></tr><tr><td>Micropuncture Groin Access Kit</td><td>Cook Medical, Bloomington, IN</td><td>G56202</td><td>Gebruikt voor toegang tot de femorale slagader</td></tr><tr><td>0.035 Guidewire</td><td>Terumo Medical, Somerset, NJ</td><td>GR3506</td><td>Gebruikt in combinatie met diagnostische katheters voor cerebrale angiografie</td></tr><tr><td>Cerebral Angiography Diagnostic Catheters</td><td>Terumo Medical, Somerset, NJ</td><td>CG416</td><td>Gebruikt in combinatie met gidsdraad voor cerebrale angiografie</td></tr><tr><td>Omnipaque Contrast Agent</td><td>GE Healthcare, Chicago, IL</td><td>Q9965</td><td>Contrastmiddel voor beeldvorming van cerebrale bloedvaten</td></tr><tr><td>Microcatheter and Microwire</td><td>Covidian, Plymouth, MN</td><td>105-5091-150, 103-0608</td><td>Gebruikt voor distale arteriële katheterisatie</td></tr><tr><td>Onyx Liquid Embolic</td><td>Covidian, Plymouth, MN</td><td>105-7100-060</td><td>Gebruikt voor AVM-embolisatie</td></tr><tr><td>Angio-Seal Vascular Closure Device</td><td>St. Jude Medical, St Paul, MN</td><td>610130</td><td>Gebruikt voor sluiting van de femorale slagader na angiografie/intra-arterielle embolisatie</td></tr><tr><td>Midas Rex High Power Drill System</td><td>Medtronic, Minneapolis, MN</td><td>PM700</td><td>Gebruikt voor craniotomie</td></tr><tr><td>Matchstick Drill Bit</td><td>Medtronic, Minneapolis, MN</td><td>10MH30-MN</td><td>Gebruikt om een boorgat te maken voor craniotomie</td></tr><tr><td>Tapered Drill Bit</td><td>Medtronic, Minneapolis, MN</td><td>F1/8TA15</td><td>Gebruikt om craniotomie te voltooien</td></tr><tr><td>#11 en 15 Blade Surgical Scalpels</td><td>BD Bard-Parker, Franklin Lakes, NJ</td><td>372615</td><td>Gebruikt voor liesinnisie voor angiografie en duuropening voor plaatsing van externe ventrikeldrain of AVM-resectie</td></tr><tr><td>Metzenbaum Dissecting Scissors</td><td>Stoelting Co, Wood Dale, IL</td><td>52134-01P</td><td>Gebruikt voor duuropening</td></tr><tr><td>Bone Elevator</td><td>Stoelting Co, Wood Dale, IL</td><td>52169</td><td>Gebruikt voor scheiding van duur en innerlijke schedel</td></tr><tr><td>Gerald Forceps</td><td>Stoelting Co, Wood Dale, IL</td><td>52106-52</td><td>Gebruikt voor duuropening en manipulatie</td></tr><tr><td>Microsurgical Instruments</td><td>Accurate Surgical &amp; Scientific Instruments Corporation, Westbury, NY</td><td>ASSI.BML1</td><td>Gebruikt voor microchirurgische AVM-resectie</td></tr><tr><td>Bipolar Forceps</td><td>Accurate Surgical &amp; Scientific Instruments Corporation, Westbury, NY</td><td>ASSI.BPNS20423FP</td><td>Gebruikt voor microchirurgische AVM-resectie</td></tr><tr><td>Electrosurgery Generator</td><td>Bovie Medical Products, Clearwater, FL</td><td>IDS-200</td><td>Gebruikt voor elektrochirurgisch snijden/coaguleren</td></tr><tr><td>Small Aneurysm Clips</td><td>Codman Neuro, Raynham, MA</td><td>20-1801</td><td>Gebruikt voor occlusie van arteriële AVM-voeders die niet geschikt zijn voor coaguleren</td></tr><tr><td>Brain Retractors</td><td>Medicon, Tuttlingen, Germany</td><td>22.00.06</td><td>Voor hersenretractie voor diepe AVM-dissectie/resectie</td></tr><tr><td>Variable Action Suction tip</td><td>Millennium Surgical, Narberth, PA</td><td>6-8607</td><td>Voor zuigen bij AVM-dissectie/resectie</td></tr><tr><td>Fibrillar Absorbable Hemostatic Agent</td><td>Ethicon, Somerville, NJ</td><td>63713-0019-61</td><td>Voor hemostase in de chirurgische holte</td></tr><tr><td>4-0 Suture</td><td>Ethicon, Somerville, NJ</td><td>C554D</td><td>Voor duursluiting</td></tr><tr><td>2-0 Absorbable Suture</td><td>Ethicon, Somerville, NJ</td><td>J286G</td><td>Voor sluiting van diep weefsel</td></tr><tr><td>3-0 Nylon Suture</td><td>Ethicon, Somerville, NJ</td><td>ET-663G</td><td>Voor huidsluiting</td></tr><tr><td>Surgical Staples</td><td>Medline, Mundelein, IL</td><td>STAPLER35RB</td><td>Voor huidsluiting</td></tr><tr><td>Bone Plating System</td><td>Biomet, Warsaw, IN</td><td>15-7378-12</td><td>Voor bevestiging van botflap</td></tr><tr><td>Operating Microscope</td><td>Leica Microsystems, Buffalo Grove, IL</td><td>M720 OH5</td><td>Gebruikt voor microchirurgische AVM-resectie</td></tr><tr><td>BrainLab Neuronavigation Imaging System</td><td>Brainlab, Inc, Chicago, IL</td><td>Brainlab Curve&nbsp;</td><td>Gebruikt voor microchirurgische AVM-resectie</td></tr><tr><td>Lumbar External Drainage System</td><td>Codman Neuro, Raynham, MA</td><td>K964923</td><td>Gebruikt voor plaatsing van lumbale drain voor CSF-drainage</td></tr><tr><td>External Ventricular Drainage Catheter</td><td>Medtronic, Minneapolis, MN</td><td></td><td>Gebruikt voor plaatsing van ventrikelkatheter voor CSF-drainage</td></tr><tr><td>Disposable Raney Scalp Clips</td><td>A&amp;E Medical Corporation, Farmingdale, NJ</td><td>070-001</td><td>Gebruikt voor hoofdhuidhemostase</td></tr></tbody></table>

uitgebreide endovasculair en open chirurgische beheer van cerebrale arterioveneuze misvorming

Comprehensive Endovascular and Open Surgical Management of Cerebral Arteriovenous Malformations

Arteriovenious misvormingen (AVMs) worden geassocieerd met significante morbiditeit en mortaliteit, en hebben een risico op breuk van ~ 3% per jaar. Behandeling van mediadiensten moet worden zijn speciaal afgestemd op de laesie, met chirurgische resectie is de gouden standaard voor kleine, toegankelijke laesies. Pre-operatieve embolisatie kan leiden van de AVMs kunt nidal doorbloeding verminderen en verwijderen van risicovolle AVM functies zoals intranidal of veneuze aneurysma, waardoor een uitdagende neurochirurgische procedure te vereenvoudigen. Hierin, wij beschrijven onze aanpak voor de gefaseerde endovasculair embolisatie kan leiden en open resectie van mediadiensten, en wijzen op de voordelen van een volledig opgeleide neurovasculaire chirurg leidt een multidisciplinaire klinische team. Dit omvat de planning van de craniotomy en de resectie onmiddellijk volgen de fase van laatste embolisatie kan leiden, waardoor het gebruik van één sessie van anesthesie voor agressieve embolisatie kan leiden, en snelle resectie. Tot slot bieden we een representatieve geval van een 22-jarige vrouw met een unruptured rechts frontaal AVM gediagnosticeerd tijdens een beslaglegging workup, die werd met succes behandeld via geënsceneerde embolizations gevolgd door open chirurgische resectie.

Een 22-jarige voorheen gezonde vrouw gepresenteerd met nieuwe begin aanvallen. Non-contrast hoofd CT was negatief voor acute bloeding, maar bleek een onvolledig gekarakteriseerd rechts frontaal laesie. MRI aangetoond een ongeveer 2,9 x 2.4 cm Spetzler-Martin Grade 3 AVM binnen het recht superieure frontale gyrus (Figuur 1), met grote zuig corticale aderen gaan de superieure Sagittaal sinus, en een arteriële toevoer via grote takken van het recht middelste cerebrale slagad...

Chirurgie is de gouden standaard voor toegankelijk arteriovenious misvormingen (AVMs) en embolisatie pre-operatieve kan leiden deze procedure kan vereenvoudigen. Wij beschrijven onze aanpak voor gefaseerde endovasculair embolisatie kan leiden en open resectie van mediadiensten, en bieden een representatief klinische voorbeeld benadrukken van de voordelen van een volledig opgeleide neurovasculaire chirurg leidt een multidisciplinaire klinische team .

Uitgebreide endovasculair en Open chirurgische beheer van cerebrale Arterioveneuze misvorming

Arteriovenious malformations (AVMs) are associated with significant morbidity and mortality, and have a rupture risk of ~3% per year. Treatment of AVMs ...

Het algemene doel van deze gecombineerde interventie is het veilig behandelen van intracraniële arterioveneuze malformaties. Dit wordt bereikt via preoperatieve embolisatie om eerst de bloedstroom te verminderen en risicovolle kenmerken van de arterioveneuze malformatie te verwijderen. Hierna volgt een chirurgische resectie, waarbij de voorafgaande embolisatie de technische uitdagingen van de operatie potentieel aanzienlijk kan verminderen.Het doel van dit protocol is om een veilige en volledige behandeling van intracraniale arterioveneuze malformaties mogelijk te maken. Door een combinatie van endovasculaire technieken en open chirurgie beginnen we een beter begrip te ontwikkelen van deze ingewikkelde en complexe laesies. Bij elke opeenvolgende arteriële embolisatie neemt het risico op verlies van veneuze uitstroom en hemorragie toe.Hierdoor zijn we in de positie om, tijdens een enkele anesthesiebehandeling, na de laatste embolisatie de patiënt onmiddellijk naar de operatiekamer te brengen voor een volledige resectie. Onze casus betreft een 22-jarige man die zich presenteerde met een intracraniële bloeding als gevolg van een geruptureerde AVM. Deze AVM van Spetzler-Martin graad III had geleid tot een visueel velddefect aan de linkerzijde.Hij meldt zich vandaag voor behandeling na een reeks gefaseerde embolisaties door mijn interventionele collega. We zullen een laatste fase van embolisatie uitvoeren met als doel de AVM te reduceren tot één arteriële distributie, om vervolgens over te gaan tot definitieve chirurgische resectie. De indicaties voor de procedure zijn zijn jonge leeftijd, de Spetzler-Martin-graad en zijn persoonlijke voorgeschiedenis van ruptuur.Positioneer de patiënt in rugligging op de fluoroscopietafel na toediening van algemene anesthesie met assistentie van het anesthesieteam. Bereid de patiënt voor op de embolisatiechirurgie samen met het neuromonitoringteam. Stel baseline- en continue neuromonitoringsignalen vast via somatosensorische evoceerde potentialen, transcraniale motorische evoceerde potentialen, auditieve hersenstamresponsen en/of elektro-encefalografie.Nadat de patiënt voor de operatie is voorbereid, begint u met het plaatsen van de sheath in de rechter femoralisarterie. Maak u klaar om een gemodificeerde Seldinger-techniek toe te passen met een micropuncture-set voor toegang tot de lies. Begin met het reinigen van de lies met afwisselende scruboplossingen en dek het omliggende gebied af.Inject vervolgens één tot twee milliliter 1% lidocaïne subcutaan. Palpeer daarna de arteria femoralis in de liesplooi. Voer, na het aanbrengen van het lokale anestheticum, de micronaald onder een hoek van 45 graden in het lumen van de arteria femoralis in.Voer vervolgens de microwire in en breng deze verder door in het lumen van de arterie. Verwijder daarna de micronaald, maak een kleine huidincisie en voer een vaatdilatator over de microwire in. Verwijder vervolgens de microwire en het binnenste gedeelte van de vaatdilatator, en voer een J-wire in de arterie in.Verwijder de vaatdilatator terwijl de J-draad op zijn plaats blijft. Voer nu een sheath van maat vijf of zes French over de J-draad in het lumen van het vat in. Verwijder de J-draad zodra deze op zijn plaats is.Stel vervolgens een mono- of biplane fluoroscoop in met een vernieuwingssnelheid van drie tot vijf frames per seconde. Voer ter uitvoering van de AVM-embolisatie een vooraf geassembleerd coaxiaalsysteem in de femorale sheath in. Voer onder fluoroscopie het coaxiaalsysteem nu caudaal in de aorta ascendens verder naar boven.Inject onderweg kleine bolussen van een radiopaak contrastmiddel voor visualisatie. Katheteriseer in de aorta ascendens selectief het grootkalibervat waaruit het gewenste voedingsvat van de AVM ontspringt met een diagnostische katheter, en breng de leidkatheter voor ondersteuning verder door naar het juiste cervicale segment. Verwijder vervolgens de diagnostische katheter en de geleidingsdraad en voer een diagnostisch angiogram uit door een radiopaak contrastmiddel te injecteren.Vervolgens worden overlay-begeleidings- of roadmap-beelden gemaakt om te helpen bij de microcatheterisatie van het doelvaten-AVM. Voer daarna een microcatheter en een microwire in de leidcatheter in en catheteriseer selectief de gewenste voedende arterie onder overlay- of roadmap-begeleiding. Emboliseer het nidus en de gewenste voedende arterie met behulp van een gecontroleerde injectie van een radiopaak contrastmiddel.In de beschreven casus werd een pedikel van de rechter foetale variant van de arteria cerebri posterior geselecteerd als het eerste doelwit voor embolisatie. Het benodigde volume oplossing is afhankelijk van de grootte van de laesie. Wees voorzichtig tijdens dit proces, aangezien er een risico bestaat op reflux van het embolisatiemateriaal naar niet-AVM-arteriën of distale embolisatie in drainerende venen.Herhaal een angiografie met een guidecatheter om de embolisatie en de doorgankelijkheid van de moederbloedvaten te evalueren. Voer herhaalde microcatheterisaties en embolisaties uit van alle gewenste AVM-pedikels, waarbij prioriteit wordt gegeven aan arteriële voeders die chirurgisch het minst toegankelijk zijn. Omdat het risico op veneuze uitstroomobstructie en ruptuur toeneemt bij progressieve AVM-embolisaties, mag een laatste agressieve embolisatie alleen worden uitgevoerd wanneer een craniotomie en resectie direct daarna zijn gepland.In de beschreven casus werden in totaal twee pedikels van de arteria cerebri posterior en drie pedikels van de arteria cerebri media geëmboliseerd vóór onmiddellijke overplaatsing naar de operatiekamer voor resectie van de AVM. Voer een laatste diagnostisch angiogram uit van de betrokken vaten om de algehele embolisatie van de AVM te evalueren en de doorgankelijkheid van de ouder vaten te waarborgen. Verwijder tot slot het coaxialsysteem en de sheath, en sluit de arteria femoralis af met een sluitingsapparaat.Als de patiënt direct naar de OK wordt gebracht voor resectie, kan de femorale sheath op zijn plaats worden gelaten of worden vervangen door een flexibele sheath voor een intraoperatief angiogram. Deze procedure begint met het uitvoeren van een brede craniotomie op de locatie van de AVM. Idealiter wordt de locatie van de craniotomie zo gekozen dat er bij behoefte vroegtijdig toegang is tot de liquor-cisternen voor drainage.De patiënt wordt zo gepositioneerd dat een adequate cerebrale veneuze drainage wordt gewaarborgd. Neuromonitoringsignalen worden vastgesteld of voortgezet indien deze reeds tijdens de embolisatie waren vastgesteld. De neuronavigatie wordt gesynchroniseerd met de preoperatieve beeldvorming en geregistreerd.Een geplande incisie wordt gemarkeerd, de chirurgische plaats wordt voorbereid, lokale anesthesie wordt toegediend en het gebied wordt afgedekt. Maak vervolgens een incisie in de huid en galea met een mesje nummer 15. Bereik daarna hemostase met behulp van electrocauterisatie en Raney-clips.Exposeer een weke delen lap door middel van een combinatie van elektrocauterisatie en botte dissectie tot op het niveau van het cranium of pericranium. Indien gewenst kan op dit punt een pericraniale lap worden weggesneden om deze later voor de sluiting te gebruiken. Er worden haken gebruikt voor de retractie van het weke weefsel om de chirurgische expositie te maximaliseren.Maak nu één of meerdere boorgaten aan de rand van de gewenste craniotomie met een perforatorboorkop bevestigd aan een krachtige boor. Strip rondom het boorgat de dura van de binnenzijde van de schedel met behulp van een bothevel of een voetplaatopzetstuk. Indien de craniotomie zich boven een veneuze sinus bevindt, worden boorgaten gepland om volledige stripping van de onderliggende dura mogelijk te maken op de plaatsen waar de craniotomie de sinus kruist.Voltooi vervolgens de craniotomie door de boorgaten met elkaar te verbinden. Gebruik hiervoor een taps toelopende boor en, ter bescherming van de dura mater, een voetplaatopzetstuk op de hogesnelheidsboor. Wees uiterst voorzichtig bij het zagen over een veneuze sinus.Verwijder het bot nadat het is losgemaakt van de onderliggende dura. Spoel het gebied en zorg voor hemostase met behulp van bipolaire elektrocoagulatie. Plaats vervolgens dural tack-up hechtingen om de epidurale ruimte te sluiten door met een C1-boor kleine gaatjes in het bot rond de craniotomie te boren en de dura op deze plaatsen aan het bot te bevestigen met 4-0 hechtdraad.Open vervolgens de dura scherp en voorzichtig met een mesje nummer 11. Beschadig de onderliggende cortex of vaten niet. Open daarna de overgebleven blootgestelde dura in een kruisvormige of C-vormige wijze met een Metzenbaum-schaar en Gerald-pincetten.Gebruik de pincet om de rand van de dura op te tillen en houd de punten van de schaar in beeld tijdens het knippen. Bewerk de hemostase na opening van de dura met behulp van irrigatie en bipolaire elektrocoagulatie. Hoewel dat bij deze procedure niet het geval is, is het in de context van een acute ruptuur en spoedoperatie belangrijk om het stolsel slechts voldoende te decompresseren om hersenontspanning en microdissectie van de arteriële toevoeren mogelijk te maken.Volledige resectie van het stolsel moet worden uitgesteld tot alle potentieel angiografisch occulte componenten van de AVM tijdens de operatie zijn geïdentificeerd. Exiceer nu de AVM onder een operatiemicroscoop of exoscoop. Begin eerst met het dissekeren binnen de subarachnoïdale ruimte, waarbij een combinatie van botte en scherpe technieken wordt gebruikt om de anatomie van de AVM te definiëren door de marges en de vrij drainerende venen bloot te leggen.Zorg daarnaast voor proximale controle door alle toevoerende arteriën te identificeren en volledig vrij te prepareren. Wees zeer voorzichtig bij het identificeren en behouden van de afvoerende venen, aangezien occlusie van de veneuze afvoer vóór de arteriële toevoer leidt tot stuwing van de AVM en het risico op ruptuur verhoogt. Nadat de anatomie is bepaald, worden de arteriële toevoerende arteriën met bipolaire elektrocoagulatie gestold op de plaatsen waar ze de AVM binnengaan, in proximale naar distale richting.Houd het vat voorzichtig vast tussen de punten van de bipolaire pincet en voer een stroom van maximaal 30 watt toe. Disseceer circumferentieel binnen het hersenparenchym direct rondom de AVM-nidus met behulp van bipolaire pincetten en een variabele zuigtip. Een hersenretractor kan worden gebruikt om de visualisatie bij diepe dissecties te vergemakkelijken.Stol of klem na voltooiing van de dissectie de drainerende vaten indien nodig. Verwijder vervolgens de AVM uit de resectieholte. Zorg voor een nauwkeurige hemostase door opnieuw bipolaire elektrocoagulatie te gebruiken en door de resectieholte voorzichtig te bekleden met absorbeerbare hemostatische middelen.Voer na het verwijderen van de AVM een intraoperatief angiogram uit, gebruikmakend van de eerder geplaatste arteriële sheath en intraoperatieve single- of biplane angiografie of C-arm fluoroscopie. Het intraoperatieve angiogram van de rechter arteria carotis interna en arteria vertebralis in de getoonde casus demonstreerde een volledige resectie van de AVM. Sluit of benader de dura na een bevredigende resectie opnieuw met 4-0 hechtingen en, indien nodig, een dura-transplantaat.Plaats het botlap terug, zet dit vast met een plaatfixatiesysteem en sluit de galea en de huid, waarbij onderbroken absorbeerbare hechtingen voor de diepe lagen worden gebruikt en nietjes of een doorlopende hechting voor de huid. Verwijder tot slot de liesschede en zorg dat de lies goed is vastgezet. Extubeer de patiënt indien mogelijk en transfer deze naar de IC voor neurologische monitoring en herstel.Na deze dubbele procedure werd de patiënt na een kort ziekenhuisverblijf ontslagen in zijn neurologische basistoestand. Om de toepassingen van deze techniek verder toe te lichten, wordt een andere casus besproken waarbij een gecombineerde endovasculaire en open chirurgische benadering werd gebruikt voor de resectie van een AVM. Een voorheen gezonde 22-jarige vrouw presenteerde zich met nieuw ontstane epileptische aanvallen.Een CT-scan van het hoofd zonder contrast was negatief voor acute bloeding, maar onthulde een onvolledig gekarakteriseerde laesie in de rechterfrontale kwab. MRI toonde een arterioveneuze malformatie (AVM) van Spetzler-Martin graad III van ongeveer 2,9 bij 2,4 centimeter aan in de rechter gyrus frontalis superior, met grote drainerende corticale venen die naar de sinus sagittalis superior lopen en een arteriële toevoer via grote takken van de rechter arteria cerebri media. De patiënt onderging meerdere gefaseerde endovasculaire embolisaties, die culmineerden in een embolisatie van een pedikel van de rechter arteria cerebri anterior.Na voltooiing van deze gefaseerde embolisaties was er nog residuele bloedtoevoer naar de nidus via de distale takken van de rechter arteria cerebri media en anterior cerebri, en een indirecte toevoer vanuit de linker arteria carotis externa via de distale takken van de arteria temporalis superior die via transosseuze collateralen anastomoseerden met de arteria meningea media. De patiënt onderging vervolgens een frontotemporale craniotomie, waarbij de mediale drainagevenen vroegtijdig werden geïdentificeerd en beschermd. Alle arteriële voederbloedvaten werden eveneens geïdentificeerd, gebipolair geclamd en doorgesneden om sequentiële devascularisatie te bereiken voorafgaand aan de verwijdering van de AVM-nidus.Een intraoperatief en postoperatief katheterangiogram bevestigde de volledige resectie. Een maand na de operatie was de patiënt neurologisch stabiel en werd de afbouw van anti-epileptische medicatie ingezet, met plannen voor een uitgestelde cerebrale vasculaire beeldvorming na één jaar. Onze huidige casus en de getoonde casus in ons figuurvoorbeeld demonstreren de waarde van een gecombineerde endovasculaire en chirurgische aanpak voor deze complexe laesies.We hebben de waarde aangetoond van het ontwikkelen van een gedetailleerd begrip van de pathofysiologie en anatomie, en het beschermen van de patiënt tegen risico's op ruptuur, progressieve occlusie of een beroerte. Niet minder belangrijk zijn de neuroanesthesioloog, neuromonitoring- en neuro-intensieve zorgprofessionals die de patiënt door het operatieve traject begeleiden. Om deze redenen geloven we dat deze techniek bij voorkeur moet worden toegepast in centra met een grote hoeveelheid ervaring.

comprehensive-endovascular-open-surgical-management-cerebral

Research

JoVE Journal

Neuroscience

Neurowetenschap

Beschrijving van de chirurgische vernietiging van een cerebrale aneurysma gebruik te maken van een ultrasone sonde stroom van de arteriële doorstroming voor en na aneurysma clip plaatsing beoordelen.

Microchirurgische Clip Vernietiging van het Midden-cerebraal aneurysma Met behulp van Intraoperatieve Flow Assessment

Een geoptimaliseerde techniek voor de microchirurgische creatie van arteriële bifurcatie aneurysma's na te bootsen bifurcatie menselijke cerebrale aneurysma's is beschreven. Een veneuze zakje wordt gehecht in een kunstmatig gecreëerde echte splitsing van beide gemeenschappelijke halsslagaders. Vergemakkelijkte microchirurgische technieken en agressief postoperatieve antistolling en analgesie leiden tot een minimale morbiditeit en hoge aneurysma doorgankelijkheid tarieven.

Microchirurgische Veneuze Pouch Arteriële-splitsing Aneurysma&#39;s in het Rabbit Model: technische aspecten

Source: Rennert, R. C., et al. Comprehensive Endovascular and Open Surgical Management of Cerebral Arteriovenous Malformations. J. Vis. Exp. (2017).This video demonstrates the open surgical resection of a cerebral arteriovenous malformation (AVM) in a human brain. The procedure involves creating a bone flap, accessing the subarachnoid space, identifying and occluding feeding arteries and draining veins, and carefully removing the AVM. Intraoperative angiography confirms complete resection,...

Open Surgical Resection of Cerebral Arteriovenous Malformations

We beschrijven een zeer reproduceerbare werkwijze voor de permanente occlusie van een knaagdier grote cerebrale bloedvat. Deze techniek kan worden bereikt met zeer weinig perifere schade minimaal bloedverlies, een hoog percentage overleving op lange termijn en consistente infarct volume evenredig met de klinische populatie.

Permanente Cerebrale vatocclusie<em&gt; Via</em&gt; Dubbele Ligatuur en doorsnijding

Minimaal invasieve thumb-sized pterional craniotomie voor aneurysma knippen is onze patiënten geboden met een korter verblijf in het ziekenhuis bij een lagere kosten in vergelijking met het landelijk gemiddelde.

Minimaal Invasieve Thumb-sized Pterional Craniotomie voor Chirurgische Clip Ligatie van unruptured Anterior Circulation Aneurysma

Dit manuscript beschrijft een eenvoudig en reproduceerbaar protocol voor het isoleren van intracerebrale arteriolen (een groep bloedvaten die omvat parenchymale arteriolen, penetrerende arteriolen en precapillaire arteriolen) van muizen, te gebruiken in drukmyografafie, immunofluorescentie, biochemie en moleculaire studies.

Isolatie en Canulatie van Cerebral Parenchymale Arteriolen

De uitkomst van patiënten met acute ischemische beroerte is afhankelijk van snelle herstel van de cerebrale doorbloeding. Dit protocol is gericht op het optimaliseren van het beheer van dergelijke patiënten door het minimaliseren van peri-procedurele tijdsinstellingen en renderen van de tijd tussen ziekenhuis toelating reperfusie zo kort mogelijk.

Optimaal beheer van endovasculaire behandeling van Acute ischemische beroerte

Hier beschrijven we de techniek voor het microchirurgisch maken van gigantische bifurcatie-aneurysma's bij konijnen voor de evaluatie van endovasculaire apparaten.

Microchirurgische creatie van gigantische bifurcatie-aneurysma's bij konijnen voor de evaluatie van endovasculaire apparaten

Dit protocol presenteert een stapsgewijze handleiding voor onderzoekers om de occlusieprocedure van de middelste hersenslagader bij muizen uit te voeren met behulp van de gemodificeerde Longa externe halsslagadermethode. Wijzigingen die in dit artikel worden gepresenteerd, zijn bedoeld om de nauwkeurigheid van de occlusie van de middelste hersenslagader te vergroten en volledige reperfusie te garanderen.

Optimalisatie van de Longa occlusiemethode van de middelste cerebrale slagader voor volledige reperfusie

Chirurgische inductie van ischemische hersenschade in de rat is een veel gebruikt model voor een beroerte onderzoek. Hier laten we zien de inductie van focale cerebrale ischemie door occlusie van de midden cerebrale slagader. Visualisatie van de resulterende infarct door histologische kleuring en magnetische resonantie beeldvorming wordt ook getoond.

Focus cerebrale ischemie Model door Endovasculaire Suture Occlusie van de midden cerebrale slagader in de Rat

Leer een gecombineerde endovasculaire en chirurgische aanpak voor de behandeling van intracraniale arterioveneuze malformaties. Deze methode vermindert technische uitdagingen en verbetert de veiligheid bij complexe AVM-resecties.

Uitgebreide endovasculair en Open chirurgische beheer van cerebrale Arterioveneuze misvorming

Meer video's verkennen