Vervanging van de aorta-klep met volledige wortel door stentloze aorta-xenografen bij patiënten met kleine aorta-wortels

Het algemene doel van deze chirurgische procedure is om een betrouwbare en reproduceerbare volledige wortelimplantatie van stentloze aortische xenografts te bieden voor patiënten met kleine aortawortels die een aortaklepreconstructie ondergaan. Het belangrijkste voordeel van deze techniek is dat het een uitstekende optie is om prosthesis-patient mismatch te vermijden bij patiënten met een kleine aortaanulus die een aortaklepreconstructie ondergaan. Deze methode kan ook helpen bij het beantwoorden van cruciale vragen over de reimplantatie van coronaire arteriën, zoals bij aortawortelchirurgie.

Nadat het hart chirurgisch is bereikt via een mediane sternotomie en er een cardiopulmonale bypass is geïnstalleerd, bereid dan de aortawortel voor op implantatie. Kort samengevat: gebruik een pincet en een mesje nr. 18 om de aortageopening te vergroten en transecteer de aorta met een Metzenbaum-schaar. Verifieer vervolgens de aanwezigheid van het rechter coronaire ostium en het linker coronaire ostium.

Exiceer vervolgens de rechter coronaire leaflet, de non-coronaire leaflet en de linker coronaire leaflet. Voltooi de preparatie met een loodrechte incisie vanaf de bovenkant van de wand van de non-coronaire sinus van Valsalva naar de basis. Begin nu met de proximale anastomose.

Nadat er fixatienaden boven elke aortacommissuur zijn geplaatst, wordt er gestart met een hechtsteek van de buitenkant naar de binnenkant van de xenograft, waarbij de steek in het nadir van de linker coronaire sinus wordt geplaatst. Plaats de volgende steek twee millimeter links van de eerste. Vervolg vervolgens, met hulp van een assistent, de doorlopende hechting tot aan de commissuur tussen de coronaire sinussen.

Begin nu met een tweede hechting, startend bij de aortaring twee millimeter rechts van de eerste hechting. Voer deze steken vanuit de ventrikel naar buiten. Plaats vervolgens een derde hechting, startend twee millimeter naast de tweede hechting, beginnend bij de hechttring van het xenograft.

Voer de hechting door naar de commissuur tussen de rechter sinus en de niet-coronaire sinus en zet beide uiteinden van de derde hechting onder tractie. Plaats nu een vierde hechting bij de commissuur tussen de rechter- en niet-coronaire sinus en voer deze door naar het midden van de niet-coronaire sinus. Voer vervolgens een vijfde hechting door van het midden van de niet-coronaire sinus naar de commissuur tussen de niet-coronaire sinus en de linker coronaire sinus.

Voer ten slotte de laatste hechting uit van het einde van de vijfde hechting naar het einde van de eerste doorlopende hechting. Nadat deze is geplaatst, trekt u langzaam aan de zesde hechting totdat het transplantaat strak tegen de aortaring zit; knoop vervolgens de hechtingen aan elkaar. Maak voor het vervolg het gebied rondom de proximale hechtlijn en de coronaire ostia schoon.

Inspecteer de anastomose op openingen tussen de steken. Begin de coronaire anastomosen door het linker coronaire ostium opnieuw te verbinden met het linker coronaire neo-ostium van het transplantaat. Plaats de eerste steek van een doorlopende 6/0 polypropyleenhechting op het diepste punt van het linker coronaire neo-ostium van binnen naar buiten, en voer deze steek door naar het diepste punt van het linker coronaire ostium van buiten naar binnen.

Plaats de tweede hechting rechts van de eerste. Zet de hechting nu voort in het linker coronaire neo-ostium van het graft en vervolgens in het linker coronaire ostium van de patiënt. Bind daarna de twee hechtingen samen.

Maak vervolgens met een scalpel een recht coronair neo-ostium in het transplantaat door de geligeerde rechter kransslagader van het transplantaat weg te snijden en de opening horizontaal te verbreden richting de commissuur tussen de rechter sinus en de non-coronaire sinus van het transplantaat. Plaats daarna een doorlopende hechting aan het linker uiteinde van de onderste rand van het ostium van de rechter kransslagader. Hecht van binnen naar buiten en voer de hechting door het neo-ostium, eveneens aan het linker uiteinde van de onderste rand van de rechter kransslagader.

Trek vervolgens de weefsels naar elkaar toe. Plaats de tweede steek rechts van de eerste en breng de hechtdraad naar het midden van de rechter richel van de rechter coronaire anastomose. Zet het hechten nu voort vanaf de linkerkant, waarbij u beweegt van de buitenkant naar de binnenkant van het weefsel van de patiënt en van de binnenkant naar de buitenkant van het graftweefsel.

Zodra de doorlopende hechting is voltooid, worden de uiteinden aan elkaar geknoopt. Plaats tot slot twee ostiale canules voor de kransslagaders, één in het linker coronaire ostium en de andere in het rechter coronaire ostium voor herhaalde antegrade cardioplegie. Begin de distale anastomose met een 5/0 polypropyleen doorlopende hechting vanaf het linkeruiteinde van de onderste rand en zet deze voort tot het midden van de rechterrand.

Plaats hechtingen met regelmatige intervallen van twee millimeter van binnen naar buiten in het transplantaatweefsel en van buiten naar binnen in het weefsel van de patiënt. Ga nu verder met het linker uiteinde van de hechtdraad door equidistante steken te plaatsen op het anterieure aspect van de anastomose, van buiten naar binnen in het transplantaat en van binnen naar buiten in de patiënt. Knoop na het sluiten de uiteinden van de hechtdraad aan elkaar.

Verwijder nu langzaam de aortaklem onder voorzichtige aspiratie van de vent van de linker ventrikel. Verwijder vervolgens de longretractor op de rechter ventrikel. De index van het effectieve orifice-oppervlak wordt bepaald op basis van het lichaamsoppervlak van de patiënt en kan worden gebruikt om prosthesis-patiënt-mismatches te voorspellen.

Bij patiënten met kleine aortawortels zou een gestentede pericardiale klep van 19 millimeter leiden tot mismatch. Echter, door het implanteren van stentloze aortiale xenografts wordt de EOAI significant groter en worden er geen mismatch-problemen verwacht. Chirurgische gegevens van stentloze aortiale xenograft-implantaties in kleine aortawortels werden vergeleken met vergelijkbare gegevens die zijn gerapporteerd voor gestentede pericardiale kleppen.

De klemmetijden van de cardiopulmonale bypass en de operatietijden waren allemaal langer bij gebruik van de xenotransplantaten; desalniettemin waren de comorbiditeits- en mortaliteitsmetingen na 30 dagen gelijkmatig uitstekend. Bij het uitvoeren van deze procedure is het belangrijk om te onthouden het coronaire ostium voldoende te mobiliseren. Vergeet niet dat de volledige wortelimplantatie van stentloze aortische xenotransplantaten uiterst delicaat kan zijn en dat er altijd voorzorgsmaatregelen moeten worden genomen, zoals een gelijkmatige verdeling van de spanning op de proximale anastomose door middel van meerdere semi-continue hechtingen.