Transvaginale Mesh Insertion in het Ovine Model

Het algemene doel van deze experimentele chirurgische procedure is om via één enkele vaginale incisie een matje (mesh) in het rectovaginale septum te implanteren, met of zonder trocar-geleide insertie van de verankeringsarmen. Het schaap is een nuttig model, aangezien de bekkenbodem van schapen soortgelijke veranderingen ondergaat als die tijdens een menselijke bevalling, en omdat de afmetingen van het schaap vergelijkbare chirurgische interventies mogelijk maken. Het belangrijkste voordeel van deze techniek is dat er gebruik wordt gemaakt van een breed beschikbaar groot diermodel dat geen primaat is, wat een klinisch geïmplementeerde chirurgische benadering voor transvaginale implantatie mogelijk maakt.

Hoewel deze methode inzicht kan geven in de chirurgische behandeling van bekkenorgaanprolaps met implantaten, kan deze ook worden toegepast op andere chirurgische technieken, zoals weefselherstel van eigen weefsel. Een visuele demonstratie van deze methode is essentieel, aangezien het moeilijk is om deze chirurgische technieken aan te leren zonder ze te kunnen observeren. Nadat is vastgesteld dat het schaap slaperig en lethargisch is, wordt het dier in lithotomiepositie aan het uiteinde van de operatietafel geplaatst en worden touwen gebruikt om de ledematen vast te zetten met de heupen in hyperflexie.

Duw vervolgens transvaginaal op de blaas om het orgaan te legen en maak handmatig de rectum leeg, gevolgd door het scheren van het perineum, de mediale zijde van het dijbeen en de staartplooien. Desinfecteer de blootgestelde huid met 7,5% povidonjodium en bedek het dier, na het aantrekken van de juiste persoonlijke beschermingsmiddelen, met een steriel afdekdoek met een opening boven de genitaliale hiatus. Gebruik Allis-klemmen om de dorsale vaginale wand drie centimeter craniaal van de hymenring vast te pakken.

Gebruik vervolgens een spuit van 10 milliliter met een naald van 22 gauge om zoutoplossing drie tot vier millimeter onder het vaginale epitheel te injecteren, langs de middenlijn van het rectovaginale septum 1,5 centimeter craniaal ten opzichte van de hymenring. Voer een aqua-dissectie van het vaginale weefsel uit door de zoutoplossing in het rectovaginale septum te injecteren. Gebruik daarna een scalpel om een drie centimeter lange middenlijnincisie in het vaginale epitheel te maken, beginnend caudaal van de Allis-klem en eindigend bij de hymenring.

Houd de incisie open met een zelfhoudende retractor over het perineum en vier scherpe weefselhaken. Gebruik vervolgens uw wijsvinger om de rectovaginale fascia stomp te dissekeren van de vaginale wand, zijwaarts richting de bekkenwand en craniaal tot aan het caudale aspect van de cul-de-sac. Op dit punt kunt u het rechthoekige implantaat inbrengen of verder gaan met de dissectie om het implantaat met verankeringarmen in te brengen.

Wanneer er een geschikte ruimte is gecreëerd voor het platte mesh-insert van 30 bij 40 millimeter, brengt u een vaginale retractor aan in de incisie en gebruikt u een eenvoudige onderbroken 3-0 polypropyleenhechting aan de linker- en rechterzijde van het meest craniale aspect van de gedissecteerde rectovaginale ruimte om de linker- en rechtercraniale hoek van het implantaat te hechten. Trim het resterende hechtmateriaal en voeg één aanvullende eenvoudige onderbroken hechting toe halverwege het craniale aspect van het implantaat. Hecht de laterale randen van het implantaat halverwege aan het omringende bindweefsel met een eenvoudige onderbroken 3-0 polypropyleenhechting.

Hecht de linker- en rechtercaudale hoeken met enkelvoudige onderbroken 3-0 polypropyleenhechtingen aan de linker- en rechterzijde van het meest caudale aspect van de rectovaginale ruimte. Plaats vervolgens één aanvullende enkelvoudige onderbroken hechting halverwege het caudale aspect van het implantaat en sluit de vaginale incisies met een doorlopende 3-0 polyglactinehechting, wat aan het einde van de video zal worden getoond. Dit is een andere operatie.

Als alternatief kan men de rectovaginale ruimte craniaal ventraal voortzetten om het mediale aspect van het foramen obturatum te bereiken, en de ruimte ook caudolateraal ontsnijden om de caudaal gelegen musculus coccygeus te bereiken. Maak met een mesje nummer 24 vier incisies van één centimeter breed aan de vulvaire zijde, waarbij door de huid en de oppervlakkige musculaire fascia wordt gesneden. Maak twee ventrale incisies aan het mediale aspect van het dijbeen, ongeveer vier centimeter craniaal van de caudale rand van de boog van de nervus ischiadicus en drie centimeter lateraal van de middenlijn.

Maak twee dorsale incisies bij de aanhechting van de staartplooien, twee centimeter mediaal van het tuber ischiadicum. Plaats vervolgens een gebogen trocart via een van de ventrale incisies. Terwijl de voortgang van de trocart wordt gecontroleerd met een vinger die via de vaginale incisie is ingebracht, wordt de trocart door de musculus abductor magnus, de musculus obturator externus en het mediale aspect van het foramen obturatum geleid.

Wees extra voorzichtig bij het doorduwen van de trocart, aangezien het doorduwen van de trocart in de verkeerde richting ernstig letsel kan toebrengen aan het vat of de zenuw, die beide zich aan de craniale zijde van het foramen obturatum bevinden. Leid de punt van de trocart naar de peesboog van de musculus levator ani en leg de geleidedraad bloot in de incisie van de vaginale wand. Plaats de overeenkomstige ipsilaterale craniale mesh-arm op de draad en trek de beladen trocart door de weefsels, waarbij de mesh-arm spanningsvrij wordt gehouden.

Laad vervolgens de geleidingsdraad met de tweede craniale arm via de ventrale incisie aan de andere zijde van het dier en trek de trocart door de weefsels, zoals zojuist gedemonstreerd. Voer de trocart nu via een van de dorsale incisies, net distaal van het ligamentum sacrotuberosum, door de musculus coccygeus en leg de geleidingsdraad bloot via de vaginale incisie. Pak de dorsale arm van het mesh vast en trek het mesh eruit, waarbij de arm spanningsvrij blijft.

Verplaats de tweede arm van het net naar de andere zijde van het dier zoals zojuist gedemonstreerd, en pas de positie van het net aan door beide armen vlak te maken en spanning uit te oefenen, terwijl het net zelf spanningsvrij blijft. Zet het net met eenvoudige onderbroken 3-0 polypropyleen hechtingen in het midden van de caudale randen vast aan het omringende bindweefsel. Knip vervolgens de armen bij de huid af en gebruik eenvoudige onderbroken 3-0 poliglecaproon hechtingen om alle huidincisies te sluiten, gevolgd door een doorlopende 3-0 poliglecaproon hechting om de vaginale incisie te sluiten.

Bij dit experimentele dier werden de craniale armen door het caudale aspect van het foramen obturatum geleid. Het insteekpunt van de trocart bevond zich bij de peesboog van de musculus levator ani, twee tot 2,5 centimeter caudaal ten opzichte van het canalis obturatorius en de obturatievaten en -zenuw. De musculus gracilis werd mediaal verschoven om het verloop van de craniale arm door de musculus semitendinosus en de musculus adductor magnus zichtbaar te maken.

De caudale armen werden één centimeter caudaal ten opzichte van het caudale aspect van het brede ligamentum sacrotuberosum doorgevoerd, direct door de musculus coccygeus. Het centrale deel van het net werd plat geplaatst, waarbij het kraniale gedeelte retroperitoneaal onder het caudale uiteinde van de cul-de-sac liep en het caudale gedeelte langs het rectovaginale septum naar beneden liep. Eenmaal beheerst, kan dit type operatie in 40 minuten worden voltooid.

Voordat u deze procedure uitvoert, is het belangrijk om bekend te raken met de anatomie van het schaapspelvis en chirurgische vaardigheden te verwerven, zoals botte en scherpe dissectie en hemostatische technieken. Na deze procedure kunnen andere methoden, zoals herstel met eigen weefsel, worden uitgevoerd. Na de ontwikkeling hiervan maakte deze techniek de weg vrij voor onderzoekers in het veld van de urogynecologie om implantaat-ondersteunde reparatie van bekkenorgaandaling in een schaapmodel voor vaginale chirurgie te onderzoeken.

Na het bekijken van deze video zou u een goed inzicht hebben in hoe u het recto-vaginale septum van een schaap ontleedt om een plat rechthoekig implantaat in te brengen en hoe u trocars gebruikt om de plaatsing van een armverankerd implantaat te begeleiden. Vergeet niet dat het werken met scherpe voorwerpen, zoals scalpels of naalden, kan leiden tot onbedoeld letsel of infectie en dat voorzorgsmaatregelen, zoals volledige concentratie tijdens de operatie, altijd in acht moeten worden genomen bij het uitvoeren van deze procedure.