Name: Meting van de hepatische veneuze drukgradiënt en transjugulaire leverbiopsie (Video) | JoVE Journal
Uploaded: 2020-06-18T12:30:00.000+00:00
Duration: 7 min 10 s
Description: Leer de hepatische veneuze drukgradiënt meten en transjugulaire leverbiopsie uitvoeren bij patiënten met gevorderde chronische leverziekte. Deze methode verbetert de diagnostische nauwkeurigheid en stelt artsen in staat om behandeling op maat te bieden.

ai_agent_IP

ai_agent

maintenance

instantTrialDurationMinutes

isBiopharma

enableNewMyJoveSectionDesign

educationFeatures

seoMetaApi

ai_copilot_institution_blacklist

ai_chat_institution_blacklist

freeAccessWindow

ssoRoleCapture

scheduledMaintenanceBanner

joveLabsFeatures

disable_autoplay_for_bots

extended_trial_duration

5 minutes

Het Algemeen Ziekenhuis van Wenen en de Medische Universiteit van Wenen bieden vriendelijk de infrastructuur voor het Weense Hepatische Hemodynamisch Laboratorium. Eerdere leden van het Vienna Hepatic Hemodynamic Laboratory en collega's moeten worden erkend voor hun waardevolle input die heeft bijgedragen aan het voortdurend verbeteren van de methodologie van HVPG-meting en transjugulaire leverbiopsie in onze instelling. Daarnaast bedanken we de verpleegkundigen van de afdeling Gastro-enterologie en Hepatologie die een essentieel onderdeel zijn van het Weense Hemodynamisch Laboratorium en patiënten continu uitstekende zorg bieden.

Het hier beschreven protocol voldoet aan de richtlijnen van de ethische commissie voor menselijk onderzoek van de Medische Universiteit van Wenen.
1. Voorbereidingen
<ol><li>Gebruik een speciale/goedgekeurde gespecialiseerde ruimte voor procedures met behulp van röntgenstralen die zijn uitgerust met een digitaal röntgenfluoroscopiesysteem(figuur 1A),een monitorsysteem(figuur 1B),een drukrecorder en transducer(figuur 1C)die zijn aangesloten op een printer of opnamesoftware, en een ultrageluidapparaat(figuur 1D). Zorg er ook voor dat er voldoende ruimte is voor een steriele werkplek (figuur 1E) naast de patiëntenbank.</li>
	<li>Evalueer patiënten met vermoedelijke gevorderde chronische leverziekte (ACLD) voor CSPH door meting van HVPG. Patiënten met een van de volgende kenmerken kunnen met name een HVPG-meting ondergaan: trombocytopenie <150 G/L, portosystemische zekerheden bij cross-sectionele beeldvorming, gastro-oesofageale varices voorafgaand aan de start van niet-selectieve bètablokkertherapie, ascites en levertumoren die zijn gepland voor resectie.</li>
	<li>Gebruik de volgende contra-indicaties voor de procedure: (i), afwezigheid van vasculaire toegang als gevolg van jugulaire of cavaladertrombose, (ii) klinisch evidente bloedingsstoornissen (bijv. verspreide intravasculaire stolling), (iii) contralaterale pneumothorax en (iv) significante hartritmestoornissen.</li>
	<li>Zorg ervoor dat de patiënt wordt vastgemaakt en schriftelijke geïnformeerde toestemming krijgt nadat hij is geïnformeerd over het doel en de mogelijke risico's van de procedure.</li>
	<li>Leg uit dat de procedure moet worden uitgevoerd zonder algemene anesthesie. Lage doses midazolam (tot 0,02 mg/kg lichaamsgewicht) kunnen echter worden aangeboden aan angstige patiënten.</li>
	<li>Bewaak de vitale functies van de patiënt door niet-invasieve arteriële bloeddrukmeting, pulsoximetrie en elektrocardiografie met behulp van een standaardmonitorsysteem.</li>
	<li>Spoel de drukomvormerset met steriele zoutoplossing in een drukzak.</li>
	<li>Kalibreer de drukomvormer (indien niet voorgekalibreerd, kalibreer tegen een externe drukreferentie voordat u met de metingen begint, bijvoorbeeld met behulp van een waterkolom waarbij 13,6 cm H2O gelijk is aan 10 mm Hg).</li>
	<li>Plaats de transducer op het niveau van het rechter atrium door te richten op de midaxillaire lijn van de patiënt.</li>
	<li>Bereid de drukrecorder/opnamesoftware voor om klaar te zijn voor het opnemen van druktraceringen.</li>
	<li>Zorg ervoor dat alle benodigde steriele apparatuur gereed is (zie Tabel met materialen).</li>
	<li>Vraag de patiënt om een liggende positie in te nemen op de patiëntenbank.</li>
	<li>Laat de bediener haar/zijn handen en onderarmen wassen en desinfecteren.</li>
	<li>Trek chirurgische dop en gezichtsmasker, steriele handschoenen en een steriele vacht aan.</li>
	<li>Gebruik een steriel tafeldeksel en bereid een steriele werkruimte voor op de apparatuur die nodig is voor de centrale veneuze toegang (figuur 2A).</li>
</ol>2. Centrale veneuze toegang onder steriele omstandigheden
<ol><li>Instrueer de patiënt om zijn/haar hoofd iets naar de linkerkant te draaien en desinfecteer vervolgens het gebied van de rechter voorste en laterale nek met een desinfecterende oplossing.</li>
	<li>Plaats steriele handdoeken die de huid bedekken rond de halsslagaderdriehoek.</li>
	<li>Gebruik een ultrasone sonde (bedekt met een steriele Amerikaanse sondeafdekkingsmantel) om de juiste interne halsader en de juiste punctieplaats te identificeren.</li>
	<li>Infiltreer het gebied van de daaropvolgende vasculaire toegang met een naald van 21 G en breng een lokale verdoving aan (lidocaïne 2%, 5 ml). Wacht vervolgens 1-2 min op het volledige effect.</li>
	<li>Bereid alle materialen voor die nodig zijn voor centrale veneuze toegang (zie Tabel met materialen).</li>
	<li>Plaats met behulp van de apparatuur van de 7,5 F katheter introducer schede set de naald in de juiste interne halsader met behulp van ultrasone begeleiding en schuif de voerdraad door de naald met behulp van de Seldinger-techniek (figuur 3A). OPMERKING: Als een transjugulaire biopsie moet worden uitgevoerd na HVPG-meting, moet een grotere diameter van 10 F leverbiopsie-inhulset (met extra 18 G naald en geleiddraad) worden gebruikt.</li>
	<li>Maak een incisie van 2-3 mm langs de voerdraad met behulp van een mes 11 scalpel om de introductie van de vasculaire toegangshuls geladen met de dilatator te vergemakkelijken.</li>
	<li>Steek de vasculaire toegang percutane huls geladen met de dilatator in de interne halsslagader over de voerdraad.</li>
	<li>Verwijder de voerdraad en de dilatator van de vasculaire toegangshuls.</li>
	<li>Zorg ervoor dat de vasculaire toegangshuls in een stabiele intravasculaire positie blijft en oriënteer de injectiepoort van de vasculaire toegangshuls naar de zijkant (figuur 3B). OPMERKING: Hechten of tapen is niet nodig.</li>
</ol>3. Plaatsing van de ballonkatheter in een leverader
<ol><li>Bereid alle materialen voor die nodig zijn voor het plaatsen van de ballonkatheter in een leverader (figuur 2B).</li>
	<li>Spoel de ballonkatheter door met contrastmiddelen (kleurstof) en controleer de integriteit van de ballon door herhaalde insufflatie/deflatie met de kathetertip ondergedompeld in zoutoplossing. Er mogen geen luchtbellen optreden. OPMERKING: Afhankelijk van de zichtbaarheid van de katheter zelf op röntgenfoto's, u ook alleen steriele zoutoplossing of verdunde kleurstof gebruiken om het vasculaire lumen van de katheter door te spoelen.</li>
	<li>Bevochtig de ballonkatheter aan de buitenkant met steriele zoutoplossing voordat u deze in de vasculaire toegangsschede plaatst.</li>
	<li>Schuif de ballonkatheter onder fluoroscopische geleiding naar de inferieure cavaader (IVC). Door de punt van de ballonkatheter naar de achterkant van de patiënt en lichte rotaties van de katheter uit te lijnen, kan deze meestal van het rechter atrium naar het IVC gaan. Het instrueren van de patiënt om diep in te ademen kan in sommige gevallen helpen (figuur 3B).</li>
	<li>Schuif de ballonkatheter van de IVC naar de leverader. Probeer toegang te krijgen tot de leveraders door herhaaldelijk te bewegen met de punt van de ballonkatheter naar rechts gericht op het vermoedelijke deel van de kruising van de leveraders en de IVC (figuur 3C).</li>
	<li>Zorg ervoor dat de katheter in een stabiele positie wordt gebracht die het mogelijk maakt om de vrije lever veneuze druk (FHVP) herhaaldelijk te meten op een afstand van 2-4 cm van de opening in de IVC en voldoende ruimte voor de opgeblazen ballon in het lumen van de leverader om de ingeklemde lever veneuze druk (WHVP) vast te leggen.</li>
	<li>Controleer op een adequate occlusie van de ader (wigpositie) door de ballon (ongeveer 2 ml lucht in het ballonlumen) en contrastmiddelinjectie (ongeveer 5 ml in het vasculaire lumen) op te blazen totdat de leverader die ontaardt naar de opgeblazen ballon wordt gevisualiseerd (figuur 3D).</li>
	<li>Observeer de stasis van de contrastmedia en sluit washout van de contrastmedia uit vanwege onvoldoende occlusie van het veneuze lumen door de ballon of vanwege de aanwezigheid van aderadercommunicatie. Als er significante contrastmiddelen worden waargenomen, probeer dan de ballonkatheter te verplaatsen.</li>
	<li>Leeg de ballon en spoel het lumen van de katheter door met zoutoplossing.</li>
</ol>4. Hemodynamische metingen voor de beoordeling van de HVPG
<ol><li>Sluit het vasculaire lumen van de ballonkatheter aan op de druktransducer met behulp van een infusielijn.</li>
	<li>Begin met het opnemen van de FHVP met de punt van de ballon op 2-4 cm van de opening van de leverader naar de IVC. De golfvorm van de curve moet stabiel zijn zonder variaties in de loop van de tijd. OPMERKING: Stabiele waarden worden meestal verkregen na 15 s.</li>
	<li>Blaas de ballon op en blijf de WHVP registreren totdat de meting een stabiele horizontale lijn wordt zonder variaties in de loop van de tijd. OPMERKING: Stabiele tracering van de ingeklemde druk wordt meestal verkregen na >40 s.</li>
	<li>Herhaal de meting van FHVG (>15 s) en WHVP (>40 s) ten minste drie keer om drievoudige metingen van hoge kwaliteit te verkrijgen (figuur 3E). OPMERKING: Als er significante afwijkingen van ≥2 mm Hg tussen de enkele FHVP/WHVP-waarden worden waargenomen, moeten aanvullende metingen worden verkregen. Let op de redenen voor mogelijke artefacten, zoals hoesten, bewegen of praten op de respectieve tijdstippen van hemodynamische opname.</li>
	<li>Noteer de druk in de IVC op het niveau van het ostium van de leverader en de juiste atriale druk (RAP).</li>
	<li>Stop opnames.</li>
	<li>Verwijder de ballonkatheter.</li>
	<li>Bereken HVPG (FHVP afgetrokken van WHVP) als het gemiddelde van 3 metingen. OPMERKING: Als er significante verschillen ≥2 mm Hg worden waargenomen tussen de opeenvolgend verkregen HVPG-metingen, moeten aanvullende metingen worden verkregen.</li>
	<li>Ga verder met transjugulaire biopsie (stap 5.1) of verwijder de katheterinvoermande uit de inwendige halsader. OPMERKING: Het plaatsen van een stijve voerdraad kan helpen om dezelfde intrahepatische positie te bereiken voor daaropvolgende transjugulaire leverbiopsie.</li>
	<li>Oefen minstens 5 minuten druk uit op de vasculaire insteekplaats van de inwendige halsader met behulp van een steriel gaas.</li>
</ol>5. Voorbereiding op transjugulaire leverbiopsie
OPMERKING: Twee verschillende biopsiemethoden kunnen worden gebruikt om een transjugulaire leverbiopsie te verkrijgen: aspiratie (stap 6) of kernbiopsie (stap 7). Bepaal eerst welk systeem u wilt gebruiken en selecteer vervolgens de juiste biopsienaaldhuls voordat u doorgaat met stap 5.1 tot en met 5.3). Als alternatief kan de naald van de kern TJBLX-set ook in de aspiratieset worden gestoken (OPMERKING: gebruik geschikte diameters), wat resulteert in een flexibeler kernbiopsiesysteem dat gemakkelijker in een leverader kan worden geïntroduceerd (OPMERKING: deze aanpak wordt hier niet in detail beschreven).
<ol><li>Bereid de betreffende transjugulaire leverbiopsie (TJLBX) set voor (aspiratie TJLBX: Figuur 4A-B; kern TJLBX: Figuur 4C; zie Tabel met materialen).</li>
	<li>Spoel de biopsienaald introducerschede met steriele zoutoplossing of, in geval van transjugulaire aspiratieleverbiopsie, met contrastmiddel voor een betere visualisatie.</li>
	<li>Breng de biopsienaaldinvoermande in een leverader met dezelfde techniek als beschreven in 3.4.</li>
	<li>Afhankelijk van de gebruikte biopsieset gaat u naar stap 6.1 voor aspiratie TJBX of naar stap 7.1 voor core TJBX.</li>
</ol>6. Transjugulaire aspiratie leverbiopsie
<ol><li>Gebruik een Luer-lock spuit van 10 ml om de aspiratie-TJLBX-naald met steriele zoutoplossing door te spoelen, maar laat ongeveer 3 ml in de spuit achter om de aspiratie te vergemakkelijken.</li>
	<li>Schuif de biopsienaald voorzichtig door de biopsienaald insteekhuls totdat de punt van de naald het einde van de introductiehuls bereikt. OPMERKING: Vermijd kracht of snelle bewegingen tijdens het oprukken van de naald. Door de patiënt te vragen diep adem te halen, vermindert de hoek tussen de IVC en de leveraders voor een gemakkelijkere vooruitgang van de biopsienaald.</li>
	<li>Vraag de patiënt om zijn adem in te houden.</li>
	<li>Breng zuiging aan met de 10 ml Luer-lock spuit en breng de naald op in het leverparenchym.</li>
	<li>Trek de naald terug terwijl u nog steeds zuigkracht (negatieve druk) uitoefent.</li>
	<li>Adviseer de patiënt om normaal te blijven ademen.</li>
	<li>Verwijder de naald (maar niet de naald introducer schede) en oogst het levermonster. OPMERKING: Het levermonster wordt meestal in de spuit bewaard, niet in de naald (figuur 4D).</li>
	<li>Herhaal stap 6.1 tot en met 6.6 voor extra naaldpassages totdat voldoende levermonsters zijn verkregen.</li>
	<li>Injecteer 5-10 ml contrastmiddelen over de katheter introducermande om perforatie van de levercapsule uit te sluiten.</li>
	<li>Verwijder de biopsienaald introducer schede.</li>
	<li>Verwijder de 10 F leverbiopsie set introducer schede en oefen druk uit op de vasculaire invoegplaats van de interne halsader gedurende ten minste 5 minuten met behulp van steriele gaasjes.</li>
</ol>7. TRANSJUGULAIRE CORE LIVER BIOPSIE
<ol><li>Laad de kernNJLBX-naald door aan de handgreep te trekken totdat het opnamemechanisme is vergrendeld. Schuif de kernbiopsienaald voorzichtig door de biopsienaaldinvoerhuls totdat de punt van de naald het einde van de introductiehuls nadert. OPMERKING: Vermijd kracht of snelle bewegingen tijdens het oprukken van de naald.</li>
	<li>Vraag de patiënt om zijn/haar adem in te houden.</li>
	<li>Schuif de naald op in het leverparenchym.</li>
	<li>Voer de kernbiopsie uit door aan de trekker van het opnamemechanisme te trekken.</li>
	<li>Adviseer de patiënt om normaal te blijven ademen.</li>
	<li>Verwijder de naald (maar niet de naald introducer schede) en oogst het levermonster. Een kleine naald kan helpen om het levermonster te verwijderen (figuur 4D).</li>
	<li>Herhaal stap 7.1 tot en met 7.6 voor extra naaldpassages totdat voldoende levermonsters zijn verkregen.</li>
	<li>Injecteer 5-10 ml contrastmedia over de zijpoort van de katheter introducermande om perforatie van de levercapsule uit te sluiten.</li>
	<li>Verwijder de biopsienaald introducer schede.</li>
	<li>Verwijder de 10 F lever biopsie set introducer schede en oefen druk uit op de vasculaire invoegplaats van de interne halsader gedurende ongeveer 5 minuten met behulp van steriele gaasjes.</li>
</ol>

Thomas Reiberger heeft subsidie en materiële ondersteuning ontvangen van Cook Medical en grant support en honoraria voor lezingen van W.L. Gore & Associates. Philipp Schwabl, Markus Peck-Radosavljevic en Michael Trauner hebben niets te onthullen met betrekking tot dit manuscript. Mattias Mandorfer heeft honoraria ontvangen voor lezingen van W.L. Gore & Associates.

Hoewel HVPG-metingen aanzienlijke middelen vereisen en persoonlijk zijn opgeleid met interventionele vaardigheden en expertise in het lezen van druktraceringen, verbetert het de prognose en kan het behandelingsbeslissingen begeleiden en zo gepersonaliseerde geneeskunde vergemakkelijken. Bovendien is de mogelijkheid om veilig leverbiopsiemonsters te verkrijgen via de transjugulaire route in dezelfde sessie een ander argument ten gunste van het implementeren van hepatische hemodynamische laboratoria in tertiaire zorgcentra...

Patiënten met cirrose lopen risico op het ontwikkelen van complicaties die meestal verband houden met portalhypertensie (PHT), zoals ascites of bloedingen uit maag- of slokdarmvariëteiten1,2,3. Het risico van leverdecompensatie houdt verband met de mate van PHT2. Meting van de lever veneuze drukgradiënt (HVPG) is de gouden standaard om de veneuze druk van het portaal bij patiënten met cirrose te schatten, d.w.z. het beoordelen van de ernst van sinusoïdale portalhypertensie4. Een HVPG van ≥6 mm Hg tot 9 mm Hg duidt op verhoogde poortdruk ('subklinische portalhypertensie'), terwijl een HVPG-≥10 mm Hg CSPH definieert. Dit protocol geeft een gedetailleerde beschrijving van de apparatuur en de procedure en belicht ook mogelijke valkuilen en biedt advies voor het oplossen van problemen.
Klinisch is meting van HVPG geïndiceerd (i) om de diagnose van sinusoïdale portalhypertensie vast te stellen, ii) het identificeren van patiënten die risico lopen op leverdecompensatie door csph (HVPG ≥10 mm Hg) te diagnosticeren, iii) de farmacologische therapie in primaire of secundaire profylaxe van variceale bloedingen te begeleiden, en iv) het risico op leverfalen na gedeeltelijke hepatectomie te beoordelen2,4. HVPG wordt gebruikt als een gevestigde surrogaatmarker voor verbetering en/of verslechtering van leverfibrose/-functie, aangezien een afname van HVPG zich vertaalt in een klinisch zinvol voordeel5, terwijl hogere HVPG-waarden geassocieerd zijn met een verhoogd variceale bloedingsrisico6. Op basis van observaties over veranderingen in HVPG bij patiënten onder niet-selectieve bètablokkers (NSBB) of etiologische therapieën wordt een afname van HVPG met 10% als klinisch relevant beschouwd7,8.
Tot op heden zijn er geen alternatieve, niet-invasieve parameters die de mate van portaaldruk met vergelijkbare nauwkeurigheid weerspiegelen als HVPG. Zelfs als HVPG eigenlijk een 'indirecte' manier is om portaaldruk te meten, correleert het sterk en weerspiegelt het dus nauwkeurig 'direct' gemeten portaaldruk bij patiënten met cirrose9. Belangrijk is dat HVPG-metingen worden uitgevoerd met behulp van een ballonkatheter om de beoordeelde hoeveelheid leverparenchym10,11,12te maximaliseren . Hoewel HVPG-metingen invasief, hulpbronnenintensief zijn en interventionele vaardigheden en expertise vereisen bij het interpreteren van de betrouwbaarheid en plausibiliteit van drukmetingen, is deze methode de huidige gouden standaard voor het diagnosticeren en monitoren van portalhypertensie bij patiënten met cirrose13,14,15.
Eenvoudige laboratoriumwaarden, zoals het aantal bloedplaatjes, kunnen helpen om de waarschijnlijkheid voor CSPH in te schatten. Het aantal bloedplaatjes of niet-invasieve scores die het aantal bloedplaatjes bevatten, hebben echter een beperkte voorspellende waarde16. Beeldvormingsmodaliteiten die splenomegalie17 of portosystemische zekerheden18 tonen bij patiënten met cirrose suggereren de aanwezigheid van CSPH, maar zijn niet nuttig voor het kwantificeren van de werkelijke mate van portale hypertensie. Nieuwe niet-invasieve beeldvormingstools, zoals elastografie van lever19 en/of van de milt20, zijn nuttig voor het in- of uitsluiten van de aanwezigheid van CSPH. Toch is geen van de beschikbare methoden in staat om dynamische veranderingen in portaaldruk21direct te meten.
De prognostische waarde van HVPG is onderstreept door verschillende baanbrekende studies, waaruit blijkt dat een HVPG-≥10 mm Hg (d.w.z. CSPH) voorspellend is voor de vorming van varices8 (en voor de ontwikkeling van complicaties in verband met portale hypertensie22, terwijl een (farmacologisch geïnduceerde) afname van HVPG het respectieve risico op variceale groei23 en decompensatiemoduleert 7. HVPG-respons is het enige gevestigde surrogaat voor de effectiviteit van NSBB's bij het voorkomen van (terugkerende) variceale bloedingen. Als HVPG daalt tot een waarde van ≤12 mm Hg of met ≥10-20% wordt verminderd tijdens de NSBB-behandeling, worden patiënten beschermd tegen variceale bloedingen en wordt de overleving verhoogdmet 24,25. Evenzo vermindert HVPG-respons ook de incidentie van ascites en gerelateerde complicaties bij patiënten met gecompenseerde cirrose5,26. Verschillende studies hebben bewijsmateriaal opgeleverd ter ondersteuning van het gebruik van HVPG-geleide therapie27,28,29,30,31,32. In centra met voldoende ervaring kan HVPG-respons dus leidend zijn voor behandelingsbeslissingen, waardoor gepersonaliseerde geneeskunde voor patiënten met portale hypertensie wordt vergemakkelijkt.
Bovendien kan het meten van HVPG dienen als surrogaateindpunt voor proof-of-concept studies die de effectiviteit beoordelen van nieuwe behandelingen voor cirrose en/of portale hypertensie die van bank naar bed worden vertaald, zoals sorafenib33,34, simvastatine35,36, taurine37, of emricasan38. Uiteindelijk kunnen metingen van HVPG ook belangrijke prognostische informatie opleveren over het risico op ontwikkeling van HCC39 en voor leverfalen na leverresectie40.
De infrastructuur voor het meten van HVPG moet direct beschikbaar zijn in secundaire en tertiaire zorgcentra. Aangezien de techniek van HVPG-meting gespecialiseerde training en apparatuur vereist, lijkt het rationeel voor academische en transplantatiecentra om een hepatisch hemodynamisch laboratorium op te zetten, waardoor state-of-the-art diagnose en beheer van portale hypertensie wordt vergemakkelijkt. Grote volumecentra voeren enkele honderden HVPG-metingen per jaar uit. Op basis van onze ervaring wordt meestal voldoende expertise verkregen om nauwkeurige HVPG-metingen uit te voeren na 50-100 gecontroleerde HVPG-metingen.

<table><tbody><tr><td>10 mL Luer-Lock spuit</td><td>Braun</td><td>REF 4617100V, LOT 17G03C8</td><td>Luer-Lock spuit voor aansluiting met het aspiratie biopsie set</td></tr><tr><td>10 mL spuit 2x</td><td>Braun</td><td>REF 4606108V</td><td>Pyrogeeno-vrije, niet-giftige 10 mL spuit</td></tr><tr><td>10 F lever biopsie  introduceerbuisjesset</td><td>Cook Medical</td><td>REF RCFW-10.0-38, REF G07600</td><td>Percutane introduceerbuisjesset (TJBX), 10F poort, 13cm, Check-Flo Performer introduceerbuisje</td></tr><tr><td>18 G naald voor biopsie introduceerbuisjes</td><td>Arrow International</td><td>REF AN-04318</td><td>Introduceernaald voor TJBX Set, 18 G, 6.35 cm</td></tr><tr><td>21 G naald</td><td>Henke Sass Wolf</td><td>REF 0086, Fine-Ject 21Gx2"</td><td>Steriele injectienaald, 21 Gx2", 0.8 x 50 mm, voor lokale anesthesie</td></tr><tr><td>3-weg kanalen</td><td>Becton Dickinson</td><td>BD Connecta Luer-Lok, REF 39402</td><td>Drieweg kanaal met Luer-Lok aansluitingssysteem</td></tr><tr><td>7.5 F katheter introduceerbuisjesset</td><td>Arrow International</td><td>REF SI_09875-E</td><td>Percutane introduceerbuisjesset, 7.5 F poort</td></tr><tr><td>Aspiratie TJLBX set</td><td>Cook Medical</td><td>REF RMT-16-51.0-TJL, REF G20521</td><td>TJ Lever Toegang en Biopsienaald Set (Aspiratie Set), 9 F-45 cm, 16 G-50.5 cm</td></tr><tr><td>Ballonkatheter</td><td>Gerhard Pejcl Medizintechnik Austria</td><td>REF 500765B</td><td>Ferlitsch HVPG Katheter, 7F-65cm, Ballonnen: 2.5mL, Druk 50-90 kPa, GW: 0.032"</td></tr><tr><td>Blade 11 scalpel</td><td>Medi-Safe Surgicals</td><td>MS Safety Scalpel REF /Batch 18012424</td><td>11 blade veiligheidsscalpels, intrekbaar, enkelvoudig gebruik, 10 scalpels per pakket</td></tr><tr><td>Blunt tip vulnaald</td><td>Becton Dickinson</td><td>REF 303129</td><td>Steriele blunt tip vulnaald, enkelvoudig gebruik</td></tr><tr><td>Contrastmiddel (kleurstof)</td><td>Dr. Franz Köhler Chemie GmbH, Bensheim, GER</td><td>ZNR 1-24112</td><td>Peritrast 300 mg Iod/mL, 50 mL, contrastmiddel</td></tr><tr><td>Core TJLBX set</td><td>Cook Medical</td><td>REF RMT-14XT-50.5-LABS-100, REF G08285</td><td>TJ Naald Introducer en Bx-Naald 7 F-53.5 cm, 14 G-53.5 cm/20 mm, 18 G-60 cm</td></tr><tr><td>Digitaal röntgenfluoroscoopsysteem</td><td>Siemens</td><td>Model No 07721710</td><td>ARCADIS Varic, mobiel röntgenfluoroscoopsysteem</td></tr><tr><td>Desinfectieoplossing</td><td>Gebro Pharma</td><td>1-20413</td><td>Isozid-H</td></tr><tr><td>Gezichtsmasker</td><td>MSP Medizintechnik GmbH</td><td>REF HSO36984</td><td>Chirurgisch gezichtsmasker van dubbel fleece, met strik, 50 stuks</td></tr><tr><td>Leidraad voor biopsie introduceerbuisjes</td><td>Arrow International</td><td>REF AW-14732</td><td>Gemarkeerde Spring-Draadde Leiddraad, TJBX Set, 0.032", 0.81 mm, 68 cm</td></tr><tr><td>Infusielijn</td><td>Rosstec Medical Products b Cardea GmbH &amp; Co</td><td>REF 220010, 100m</td><td>Infusielijn, Luer-Lok voor aansluiting van ballonkatheter en druktransducer</td></tr><tr><td>Lidocaine 2%</td><td>Gebro Pharma</td><td>Xylanaest, ZNR 17.792, 20mg/1mL (2%)</td><td>Steriele flacons Xylanest inclusief 2% Lidocaïne hydrochloride voor lokale anesthesie</td></tr><tr><td>Midazolam</td><td>Roche</td><td>Dormicum, ZNr 1-18809, Midazolam 5mg/5mL</td><td>Steriele flacons Dormicum inclusief Midazolam voor sedatie</td></tr><tr><td>Monitorsysteem</td><td>Datex-Ohmeda by GE</td><td>Type F-CMREC1</td><td>Patiënt monitoring systeem</td></tr><tr><td>Patiëntenbank</td><td>Silerlen-MAQET</td><td>Model No 7474.00A</td><td>Mobiele patiëntenbank voor röntgen fluoroscopie</td></tr><tr><td>Drukzak</td><td>Ethox Corp</td><td>REF 4005</td><td>Druk Infuser Zak 500 mL</td></tr><tr><td>Drukrecorder</td><td>Edwards Lifesciences</td><td>Ref T001631A, Lot 61202039</td><td>TruWave 3 cc/150 cm</td></tr><tr><td>Druktransducer</td><td>Edwards Lifesciences TM</td><td>REF T001631A</td><td>Druk Monitoring Set (1x), 3 cc/150 cm, TruWave TM</td></tr><tr><td>Opnamesoftware&nbsp;</td><td>Datex Ohmeda by GE</td><td>Software S/5 is eigendom van Instrumentarium Corp of Datex-Ohmeda TM</td><td>Datex-Ohmeda S/5TM Collect - Software voor het opnemen van drukcurves van het patiënt monitor systeem</td></tr><tr><td>Steriele jas</td><td>Lohmann &amp; Rauscher International GmbH &amp; Co</td><td>REF 19351</td><td>Chirurgische jas, verschillende maten, bv. L-130 cm</td></tr><tr><td>Steriele gaas</td><td>Hartmann</td><td>REF 401798, 10x10cm gaas</td><td>10 x 10 cm steriele gaas, 10 stuks per pakket</td></tr><tr><td>Steriele handschoenen</td><td>Meditrade</td><td>REF 9021</td><td>Gentle Skin steriele handschoenen, verschillende maten, bv. 7.5</td></tr><tr><td>Steriele zoutoplossing</td><td>Fresenius Kabi</td><td>NaCl 0.9%, B009827 REV 03</td><td>Fysiologische zoutoplossing 0.9% NaCl, 309 mosmol/L, pH-waarde: 4.5-7.0</td></tr><tr><td>Steriele zoutvuil</td><td>KLS Martin</td><td>REF K8A,&nbsp; 18/10 Jonas</td><td>Steriliseerbare metalen vat voor steriele zoutoplossing</td></tr><tr><td>Steriele tafelovertrek</td><td>Hartmann</td><td>REF 2502208</td><td>Tafeltak, Foliodrape 150 x 100 cm</td></tr><tr><td>Steriele handdoek</td><td>BARRIER by Mölnlycke Health Care</td><td>REF 706900</td><td>Zelfklevende OP-Handdoek, 100 x 100 cm</td></tr><tr><td>Steriele US sonde beschermhoes</td><td>Websinger</td><td>REF 07014</td><td>Steriele ultrasone sonde beschermhoes, 20 x 60 cm, inclusief twee steriele zelfklevende tapes</td>

meting van de hepatische veneuze drukgradiënt en transjugulaire leverbiopsie

Measurement of the Hepatic Venous Pressure Gradient and Transjugular Liver Biopsy

Hier bieden we een gedetailleerd protocol dat de klinische procedure beschrijft van hepatische veneuze drukgradiënt (HVPG) meting bij patiënten met gevorderde chronische leverziekte gevolgd door een instructie voor transjugulaire biopsie. Onder plaatselijke anesthesie en ultrasone begeleiding wordt een katheter introducer schede in de rechter inwendige halsslagader geplaatst. Met behulp van fluoroscopische geleiding wordt een ballonkatheter in de inferieure vena cava (IVC) gebracht en in een grote leverader ingebracht. De juiste en voldoende wigpositie van de katheter wordt gewaarborgd door contrastmedia te injecteren terwijl de ballon de uitstroom van de ingeblikte leverader blokkeert. Na het kalibreren van de externe druktransducer worden continue drukopnamen verkregen met driedubbele opnames van de ingeklemde lever veneuze druk (WHVP) en vrije lever veneuze druk (FHVP). Het verschil tussen FHVP en WHVP wordt HVPG genoemd, waarbij waarden ≥10 mm Hg wijzen op klinisch significante portale hypertensie (CSPH). Voordat de katheter wordt verwijderd, worden drukmetingen in de IVC op hetzelfde niveau geregistreerd, evenals de juiste atriale druk.
Ten slotte kan een transjugulaire leverbiopsie worden verkregen via dezelfde vasculaire route. Er zijn verschillende systemen beschikbaar; kernbiopsienaalden hebben echter de voorkeur boven aspiratienaalden, vooral voor cirrhotische levers. Nogmaals, onder fluoroscopische begeleiding wordt een biopsie naald introducer schede gevorderd tot een leverader. Vervolgens wordt de transjugulaire biopsienaald voorzichtig door de introductiehuls naar buiten gebracht: (i) in het geval van aspiratiebiopsie wordt de naald onder aspiratie in het leverparenchym gebracht en vervolgens snel verwijderd, of (ii) in het geval van een kernbiopsie wordt het snijmechanisme geactiveerd in het parenchym. Verschillende afzonderlijke passages kunnen veilig worden uitgevoerd om voldoende levermonsters te verkrijgen via transjugulaire biopsie. In ervaren handen duurt de combinatie van deze procedures ongeveer 30-45 minuten.

Bij gecompenseerde patiënten met een goed bewaarde leverfunctie (d.w.z. zonder enige voorgeschiedenis van leverdecompensatie, zoals ascites of variceale bloedingen) kunnen de gemeten HVPG-waarden normaal zijn of in het bereik van subklinische portale hypertensie (HVPG 6–9 mm Hg). Gecompenseerde patiënten kunnen echter CSPH (HVPG ≥10 mm Hg) ontwikkelen, wat wijst op een verhoogd risico op het ontwikkelen van varices of leverdecompensatie. Op hun beurt, patiënten met slokdarm of maag varices, HVPG is meestal in het bereik ...

Hier presenteren we een protocol voor het meten van lever veneuze drukgradiënt (HVPG), de gouden standaard om klinisch significante portale hypertensie te diagnosticeren. Bovendien beschrijven we hoe we een transjugulaire leverbiopsie binnen dezelfde sessie kunnen uitvoeren.

Meting van de hepatische veneuze drukgradiënt en transjugulaire leverbiopsie

Here we provide a detailed protocol describing the clinical procedure of hepatic venous pressure gradient (HVPG) measurement in patients with advanced ...

Het diagnosticeren van portale hypertensie bij patiënten met gevorderde chronische leverziekte heeft belangrijke prognostische implicaties. Het beoordelen van de ernst en de behandelingsreactie maakt individuele behandelingsbenaderingen bij deze patiënten mogelijk. Het meten van de hepatische veneuze drukgradiënt, of HVPG, is de gouden standaard voor het diagnosticeren van portale hypertensie bij patiënten met gevorderde chronische leverziekte.De prognostische waarde van HVPG en de klinische voordelen van een afname van HVPG zijn vastgesteld over een breed spectrum van etiologieën van gevorderde chronische leverziekte en ook ziekte-ernst. HVPG-meting biedt belangrijke inzichten in de complexe wisselwerking tussen portale hypertensie en de daarmee verband houdende pathofysiologische mechanismen die de ontwikkeling van klinische gebeurtenissen bij cirrose aandrijven. Voor plaatsing, spoel de ballonkatheter met contrastvloeistof en blaas de ballon meerdere keren op en af met de katheterpunten ondergedompeld in zoutoplossing om de integriteit van het instrument te controleren.Er mogen geen luchtbellen optreden. Bevochtig de buitenkant van de ballonkatheter met extra steriele zoutoplossing voordat de katheter in de vaattoegangsschede wordt ingebracht. Breng de katheter onder fluoroscopische begeleiding in de inferieure cava-ader, of IVC, door lichte rotaties te gebruiken om de punt van de katheter richting de achterkant van de patiënt te richten om vanuit het rechter atrium naar de IVC te gaan.Om de katheter van de IVC naar de leverader te verplaatsen, beweegt u de punt van de ballonkatheter herhaaldelijk naar rechts naar het vermoedelijke gebied van de verbinding van de leveraderen en de IVC om toegang te krijgen tot de leveraderen. Breng de katheter naar een stabiele positie die herhaalde meting van de vrije hepatische veneuze druk op een afstand van twee tot vier centimeter van de opening van de verbinding in de IVC mogelijk maakt, met voldoende ruimte voor de opgeblazen ballon. Het bevestigen van de efficiënte wigpositie van de ballonkatheter in de leverader is cruciaal voor het verkrijgen van betrouwbare metingen.Dit wordt bevestigd door kleurinjectie en fluoroscopie. Om de adequaatheid van de adersluiting te controleren, blaas de ballon op met ongeveer twee milliliter lucht en ongeveer vijf milliliter contrastvloeistof totdat de leverader distaal van de opgeblazen ballon kan worden gevisualiseerd. Observeer de stasis van het contrastmiddel en sluit eventuele was uit vanwege onvoldoende occlusie van het veneuze lumen door de ballon of de aanwezigheid van shunts.Laat vervolgens de ballon leeglopen en spoel het lumen van de katheter met zoutoplossing. Om de hepatische veneuze drukgradiënt te beoordelen, gebruik een infuuslijn om de vasculaire lumen van de ballonkatheter aan te sluiten op de druktransducer en begin met het registreren van de vrije hepatische veneuze druk met de punt van de ballon twee tot vier centimeter van de opening van de leverader tot de IVC. De golfvorm van de curve van de vrije hepatische veneuze drukgradiënt kan lichte oscillaties vertonen die verband houden met de hartslag.Blaas de ballon op en blijf de wedge-hepatische veneuze druk registreren totdat de meting een stabiele horizontale lijn wordt met geen variaties in de loop van de tijd. Na het herhalen van de vrije en wedge-hepatische veneuze drukten minstens drie keer, registreert u de druk in de IVC op het niveau van het ostium van de leverader evenals de rechteratriale druk. Voordat u met de biopsieprocedure begint, spoel de biopsienaadle introduceersched met steriele zoutoplossing.Controleer het systeem voor soepele toegang en breng de biopsienaadle introduceersched in een leverader, zoals gedemonstreerd voor de ballonkatheter. Breng voorzichtig de 16 gauge naald door de biopsienaadle introduceersched in de leverader. Om de transjugulaire kernleverbiopsienaald te laden, trekt u aan de greep totdat het schietmechanisme is geladen.Breng de kernbiopsieset door de biopsienaald totdat de punt van de kernbiopsieset het einde van de biopsienaald in de leverader nadert. Instrueer de patiënt om de adem in te houden en breng de kernbiopsieset in het leverparenchym. Trek aan de trekker van het schietmechanisme om de kernbiopsie uit te voeren en adviseer de patiënt om normaal te ademen.Verwijder de naald zonder de naalde introduceersched te verwijderen en oogst het levermonster. Wanneer alle biopsies zijn verkregen, injecteer u vijf tot tien milliliter contrastvloeistof over de katheter introduceersched om perforatie van de levercapsule uit te sluiten en verwijder de biopsienaadle introduceersched. Bij een cirrotisch patiënt met variceën of met portale hypertensieve ascites, worden de HPVG-waarden verwacht om ten minste groter of gelijk te zijn aan 10 millimeter kwik.In dit voorbeeld geeft de continue groene lijn de geregistreerde vrije hepatische veneuze druk van vijf millimeter kwik aan en de ononderbroken rode lijn geeft de geregistreerde wedge-hepatische veneuze druk van 26 millimeter kwik aan. De berekende hepatische veneuze drukgradiënt bij deze patiënt is dus 21 millimeter kwik, wat klinisch significante portale hypertensie aangeeft. Grote complicaties van HVPG-meting en transjugulaire leverbiopsie zijn zeldzaam en voornamelijk gerelateerd aan de centrale veneuze toegang. Hier zal het gebruik van echografisch geleide centrale veneuze toegang het risico op deze complicaties aanzienlijk verminderen.Voldoende training van de ontwikkeling van centrale veneuze toegang is cruciaal om het risico op grote complicaties van HPVG-meting te verminderen. Niet-invasieve tests zijn niet voldoende nauwkeurig voor het beoordelen van de ernst van portale hypertensie bij patiënten met CSPH en hebben een beperkte nauwkeurigheid voor het monitoren van de evolutie van portale hypertensie na etiologische en medische therapieën.

measurement-hepatic-venous-pressure-gradient-transjugular-liver

Research

JoVE Journal

Medicine

Geneeskunde

Deze film laat zien hoe systemische en lever hemodynamiek bij muizen te verwerven. De gehele controle omvat verkrijging van vitale parameters, systemische bloeddruk, centrale veneuze druk, gemeenschappelijk leverslagader stroomsnelheid en poortader druk en het portaal debiet in muizen.

Monitoring van Systemische en lever hemodynamische parameters in Muizen

Experimenteel dieronderzoek speelt een cruciale rol in de ontwikkeling van klinische transplantatiepraktijk. Het orthotopische varkenslevertransplantatiemodel (OLTx) lijkt sterk op menselijke omstandigheden en wordt vaak gebruikt in klinisch georiënteerd onderzoek. Het volgende protocol bevat alle informatie voor een betrouwbaar varkens-OLTx-model met behulp van een actieve porto-cavale-jugulaire shunt.

Techniek van varkenslever Procurement en Orthotope transplantatie met behulp van een actieve Porto-Caval Shunt

Snelle lever hypertrofie associëren lever partitie en Portal vein afbinding gebruiken voor een Staged hepatectomy inducerende (ALPPS) voorgesteld voor resectie van borderline resectable lever tumoren. Dit model kan verhelderen mechanismen die betrokken zijn in snelle hypertrofie en kunt testen van drugs die bevorderen of blokkeren van de versnelling van de regeneratie.

Rat Model van de lever partitie koppelen en Portal Vein afbinding voor geënsceneerde Hepatectomy (ALPPS) Procedure

Hier beschrijven we een gedetailleerd protocol voor invasieve meting van hemodynamische parameters, met inbegrip van portal druk, splanchnic doorbloeding en systemische hemodynamica teneinde het karakteriseren van de portal hypertensieve syndroom bij ratten.

Invasieve hemodynamische karakterisering van de Portal-hypertensieve syndroom bij Cirrhotic ratten

Hier presenteren we een protocol om te beoordelen experimenteel plasma coagulatie in leverweefsel in vivo. In een varkens model, microcirculatie wordt onderzocht door laser Doppler coagulatie diepte wordt gemeten histologisch, temperatuur op coagulatie site door infrarood thermometer en thermografische camera en koker afdichten effect is gedocumenteerd door barstdruk experimenten.

Beoordeling van Plasma coagulatie op leverweefsel in een grote diermodel In Vivo

Een protocol voor het niet-invasief schatten van omgevingsdrukken met behulp van subharmonische echografie van geïnfundeerde contrastmicrobubbels (na de juiste kalibratie) wordt beschreven met voorbeelden van menselijke patiënten met chronische leverziekte.

Contrast-Enhanced Subharmonic Aided Pressure Estimation (SHAPE) met behulp van echografie met een focus op het identificeren van portale hypertensie

Met behulp van een dieet-geïnduceerde niet-alcoholische leververvetting (NAFLD) muismodel, beschrijven we het gebruik van nieuwe in vivo micro-computertomografie beeldvormingstechnieken als een niet-invasieve methode om de progressiestadia van NAFLD te beoordelen, voornamelijk gericht op het hepatische vasculaire netwerk vanwege de significante betrokkenheid bij NAFLD-gerelateerde leverontregeling.

Nieuwe in vivo micro-computertomografie beeldvormingstechnieken voor het beoordelen van de progressie van niet-alcoholische leververvetting

Trapoortadertrombose (PVT) is een veel voorkomende complicatie bij patiënten met portale hypertensie als gevolg van leverziekte in het eindstadium. In bepaalde gevallen kan PVT een contra-indicatie zijn voor levertransplantatie. We hebben een nieuwe aanpak ontwikkeld voor het beheer van PVT-gevallen met volledige occlusie van de hoofdstam van de poortader.

Nieuwe trombectomietechniek voor totale poortadertrombose bij levertransplantatie

Point-of-care echografie (POCUS) wordt vaak gebruikt om het hemodynamische circuit te beoordelen en de aanwezigheid van veneuze congestie te detecteren. Het Venous Excess Ultrasound (VExUS) scoresysteem is ontwikkeld om clinici te helpen bij het voorspellen van de impact van veneuze congestie op orgaandisfunctie. Dit artikel heeft tot doel de beeldacquisitie en -interpretatie van VExUS te beschrijven.

Demystificerende veneuze overtollige echografie (VExUS): beeldacquisitie en interpretatie

Dit experimentele protocol beschrijft een leverlymfebuis-gecanuleerd rattenmodel dat directe en kwantitatieve beoordeling van leverlymfatische en vaatdrainage mogelijk maakt. Het model maakt gelijktijdige bemonstering van leverlymfe en systemisch bloed mogelijk om levertransport, metabolisme en immuunsignalering te onderzoeken, ter ondersteuning van studies naar geneesmiddelfarmacokinetiek en leverspecifieke biologie.

Een uitgebreid rattenmodel voor het beoordelen van levertransportroutes door gelijktijdige lymfatische en bloedvaatbemonstering

Leer de hepatische veneuze drukgradiënt meten en transjugulaire leverbiopsie uitvoeren bij patiënten met gevorderde chronische leverziekte. Deze methode verbetert de diagnostische nauwkeurigheid en stelt artsen in staat om behandeling op maat te bieden.

Meting van de hepatische veneuze drukgradiënt en transjugulaire leverbiopsie

Meer video's verkennen