Gemodificeerde single-loop reconstructie voor Pancreaticoduodenectomy

Scheiding van pancreasafscheiding van gal vermindert schadelijke effecten van wederzijds geactiveerde afscheidingen op de pancreaticoduodenostomie. Dit vermindert de ernst, maar niet de incidentie, van postoperatieve pancreasfistel. De single-loop reconstructie is een vaak uitgevoerde reconstructie techniek in pancreaticoduodenectomie.

De dubbele lus reconstructie is voor het eerst geïntroduceerd in 1976. Het realiseert de theorie van de scheiding van pancreasvloeistof en gal. Deze procedure is echter aanzienlijk tijdrovender dan de conventionele single-loop reconstructie.

De gemodificeerde single-loop reconstructie is bedoeld om pancreas vloeistof te scheiden van gal met een lange jejunale ledemaat en een extra jejunale anastomose tussen de afferent en efferent ledemaat van de hepaticojejunostomie. Dit beeld toont de voltooide wederopbouwfase van een pancreaticoduodenectomie met een gewijzigde single-loop wederopbouw. De groene pijlen tonen de pancreaticojejunostomie, de hepaticojejunostomie, en de jejunojejunostomie.

De extra lange jejunale ledemaat is duidelijk te zien op deze foto. Het studieprotocol van deze studie waarbij alleen menselijke chirurgie betrokken is, werd goedgekeurd door de Ethische Commissie van de Ruhr-Universiteit van Bochum. Schriftelijke geïnformeerde toestemming werd verkregen van alle patiënten.

Dit is de voorbereiding van een teres ligament patch. Het zal worden gewikkeld rond de leverslagader na voltooiing van de anastomose om het risico van erosie bloeden in geval van anastomotische lekkages te verminderen. Begin de wederopbouwfase met immobilisatie van een lange, mobiele jejunalloop.

Resect de eerste 10 centimeter van de jejunum om genoeg lengte van de mesentery. Reposit de jejunale lus in de rechter bovenste buikkwadrant. Voer een dubbellaagse intersite duct-to-mucosa pancreaticojejunostomie uit.

Gebruik onderbroken polydioxanone 5-0 hechtingen voor de buitenste laag en onderbroken polypropyleen 5-0 hechtingen voor de binnenste laag. Stents of afdichtingsmiddelen zijn niet nodig. Deze sequentie toont de hechting van de binnenste laag van de pancreaticojejunostomie met een onderbroken polypropyleen 5-0 hechting.

Plaats de hechtingen dicht bij elkaar om een onuffrigheid van de anastomose te voorkomen. Plaats de hechtingen niet te dicht bij elkaar om necrose van het hechtweefsel te voorkomen. Hier zien we de constructie van de buitenste laag van de pancreaticojejunostomie met een onderbroken polydioxanone 5-0 hechting.

De hechtingen worden voorbereid zoals aangetoond in deze volgorde. Nogmaals, plaats de hechtingen niet te dicht bij elkaar. Dit is de afgewerkte dubbele laag in de duct-to-mucosa pancreaticojejunostomie.

Bouw de buitenmuur van de jejunojejunostomie voordat de hepaticojejunostomie wordt gebouwd. Dit vergemakkelijkt de bouw van de hepaticojejunostomie. Nu kunnen we duidelijk zien hoe de lange jejunal ledemaat zal worden geplaatst.

De jejunale lus tussen hepaticojejunostomie en pancreaticojejunostomie meet 25 tot 35 centimeter in plaats van 10 centimeter. Dit creëert afstand tussen de anastomose voor afleiding van de afscheidingen. Het vergemakkelijkt verder de bouw van een extra jejunojejunostomie tussen de afferent en efferent ledemaat van de hepaticojejunostomie.

Voer een enkele laag onderbroken polydioxanone 5-0 hechting voor de hepaticojejunostomie. Split dunwandige en kleine gemeenschappelijke galwegen met een T-buis. Begin de hepaticojejunostomie met vier slijmvliesfixatiehechtingen.

Twee polypropyleen 5-0 holding hechtingen vergemakkelijken de bouw van de hepaticojejunostomie. Begin met de bouw van de hepaticojejunostomie met een Roux-en-Y met behulp van onderbroken polydioxanone 5-0 hechtingen. Bereid de chirurgische knopen, maar niet binden ze aan het begin.

De voorbereide chirurgische knopen worden daarna gebonden om een gelijke spanning op elke hechting mogelijk te maken. Hier zien we duidelijk de extra lange jejunal ledemaat voor een gemodificeerde single-loop reconstructie. Hier zien we de bouw van de voorste muur van de hepaticojejunostomie.

De jejenojejunostomie is een 1,5 centimeter meten van dubbelgelaagde jejunale anastomose uitgevoerd met een polydioxanone 5-0 hechting. Bouw de anastomose op het laagste punt tussen de efferent en afferent ledemaat van de hepaticojejunostomie. Bouw deze anastomose van de pancreaticojejunostomie en de hepaticojejunostomie omdat ze het meest verfijnd zijn.

Gebruik monopolaire cautery om het jejunum te openen voor de bouw van jejunojejunostomie. Voer een continue hechting uit met een polydioxanone 5-0 hechting voor de binnenste laag van de achterwand van de jejunojejunostomie. De continue hechting maakt gelijke verdeling van spanning op de anastomose mogelijk.

Hier zien we de constructie van de binnenste laag van de voorste wand van de anastomose. Dit is de constructie van de buitenste laag van de voorste wand. Hier zien we de pancreaticojejunostomie, de jejunojejunostomie, en de hepaticojejunostomie op de achtergrond.

Sluit het gat in de mesokolonie na omzetting van de jejunale ledemaat om interne hernia te voorkomen. Elke patiënt met een zachte alvleesklierweefsel en een kleine hoofdalvleesklierbuis onderging waar mogelijk een aangepaste single-loop reconstructie. Mobilisatie van de lange jejunale ledemaat was meestal geen probleem.

In zeldzame gevallen, mobilisatie was beperkt als gevolg van extreme viscerale obesitas of ernstige verklevingen als gevolg van het verleden chirurgische geschiedenis. Kleine patiënten komen samen met natuurlijk kleinere ruimte in de bovenbuik, waardoor het preparaat ook wordt belemmerd. De continue dubbele laag reconstructie van de jejunojejunostomie werd uitgevoerd zonder problemen bij alle patiënten.

Geen anastomotische insufficiëntie vond postoperatief plaats. Deze methode vermindert de incidentie van ernstige postoperatieve pancreasfistel bij alle patiënten met hoog risico pancreasresten. Het aantal postpancreatectomiebloedingen en reoperaties was aanzienlijk lager met een gewijzigde single-loop reconstructie.

In vergelijking met de dubbele lus reconstructie, deze procedure is aanzienlijk minder technisch veeleisend en minder tijdrovend. De gewijzigde single-loop reconstructie is een eenvoudige techniek om pancreasafscheiding te scheiden van gal voor vermindering van postoperatieve morbiditeit. Het is veilig en minder tijdrovend dan de dubbele lus reconstructie.