SECONDs Administration Guidelines: een snel hulpmiddel om bewustzijn te beoordelen bij patiënten met hersenletsel

De nauwkeurige diagnose van patiënten met bewustzijnsstoornissen is essentieel voor hun behandeling, maar kan tijdrovend zijn. De SECONDs is een gevalideerde diagnostische schaal die is ontworpen voor klinische instellingen met tijdsbeperking. De SECONDs bieden een betrouwbare diagnose van bewustzijn binnen 10 minuten, terwijl de huidige gouden standaardschaal bijna drie keer langer duurt, waardoor het gebruik ervan in de klinische praktijk wordt beperkt.

Bij het leren van de SECONDs is het essentieel om de beheerrichtlijnen op de voet te volgen om reproduceerbare resultaten te verkrijgen. Bijvoorbeeld door de voorgeschreven tijd tussen proeven te respecteren en de voorgestelde formulering te gebruiken. Voordat u met een gedragsonderzoek begint, moet u de verlichting van de kamer aanpassen tot een niveau dat geschikt is voor het uitvoeren van het onderzoek en ervoor zorgen dat de patiënt comfortabel is gepositioneerd met de voorpoten bloot en het hoofd zo recht mogelijk is gericht.

Schakel tv, radio of andere mogelijk afleidende stimuli uit. Let op recente veranderingen in medicatie in het huidige behandelingsregime van de patiënt met bijzondere aandacht voor kalmerende en psychoactieve geneesmiddelen. Selecteer vervolgens een spiegel van minimaal 10 bij 10 centimeter voor een vierkante spiegel of een diameter van 10 centimeter voor een ronde spiegel.

Om spontane beweging te beoordelen, observeer de patiënt gedurende één minuut en registreer spontaan gedrag. Op elk moment tijdens de beoordeling, als er geen aanhoudende eyeopening wordt waargenomen, of als de patiënt gedurende ten minste één minuut stopt met het opvolgen van commando's, dien dan auditieve, tactiele of schadelijke stimulatie toe om de patiënt op te wekken en de patiënt opnieuw te observeren, waarbij spontaan gedrag wordt vastgelegd. Om het commando te beoordelen, test u drie eenvoudige bewegingen drie keer met een interval van 10 seconden tussen de onderzoeken die zich binnen de fysieke mogelijkheden van de patiënt bevinden en die tijdens de observatieperiode niet als spontaan repetitief werden waargenomen.

In gevallen van vermoedelijk locked-in syndroom, relateer ten minste één commando aan oogbewegingen. In gevallen van bekende of vermoedelijke doofheid, dien schriftelijke commando's uit. Als de patiënt niet reageert op een van de mondelinge commando's, test dan ten minste één schriftelijk commando.

Rapporteer de opdrachten die op het scoreblad worden gebruikt, samen met het aantal geslaagde proefversies. Als ten minste twee verschillende antwoorden op een opdracht met succes zijn uitgevoerd, of als de patiënt een ja en nee kan uitdrukken, leg dan duidelijk de communicatiecode uit aan de patiënt en stel de vijf binaire autobiografische vragen. Als de patiënt de autobiografische vragen niet correct beantwoordt, moet de situationele vragenset worden gesteld.

Rapporteer de aard van de ja/nee-code, de modaliteit en het type van de gebruikte vragen, het aantal antwoorden en het aantal juiste antwoorden. Om de visuele achtervolging te beoordelen, beweegt u geruisloos rond het bed terwijl u observeert of de blik van de patiënt spontaan en duidelijk deze beweging volgt tijdens ten minste twee SECONDs in twee verschillende richtingen. Als een duidelijke achtervolging niet spontaan wordt waargenomen, plaatst u de spiegel ongeveer 30 centimeter voor het gezicht van de patiënt.

Nadat de patiënt heeft bevestigd dat de patiënt zijn reflectie kan zien, beweegt u de spiegel langzaam van links naar rechts, van rechts naar links, van boven naar beneden en van onder naar boven gedurende ten minste vier seconden per beweging. Rapporteer het aantal waargenomen achtervolgingen op elke as, het type stimulus dat wordt gebruikt en of handmatige eyeopening is gebruikt. Om visuele fixatie te scoren, voert u het gezichtsveld van de patiënt in en ziet u of de blik van de patiënt zich spontaan gedurende ten minste twee seconden op de examinator fixeert in twee verschillende visuele kwadranten door zich naar de examinator te draaien.

Als er geen duidelijke en spontane visuele fixaties worden waargenomen, presenteer de spiegel dan ongeveer 30 centimeter van het gezicht van de patiënt in alle vier de kwadranten van het gezichtsveld van de patiënt buiten de toegang van hun blik gedurende ten minste vier seconden per kwadrant. Rapporteer de kwadranten waarin de patiënt de fixaties liet zien, evenals het type stimulus dat werd gebruikt en of handmatige oogopening werd gebruikt. Als de patiënt geen commando's heeft laten zien, plaats dan vijf seconden lang een pen of potlood op het vingernagelbed van de patiënt zonder druk uit te oefenen en instrueer de patiënt om zijn hand te verwijderen om de pijn te voorkomen.

Als de patiënt na de waarschuwing zijn hand heeft verwijderd, gaat u naar de andere hand en herhaalt u de waarschuwing. Als de patiënt de hand niet binnen vijf seconden verwijdert, dient u vijf seconden druk uit te oefenen op het nagelbed en de waarschuwing te herhalen. Noteer de anticipatie- en lokalisatiereacties en de kant waarop ze werden waargenomen.

Om georiënteerd gedrag te beoordelen, voert u tijdens het onderzoek continue observatie uit en scoort u motorisch gedrag van de patiënt dat duidelijk gericht is op zichzelf, een andere persoon of een object, zoals krabben aan hun neus, het bed vasthouden, aan een voedingsbuis trekken, de lakens pakken of glimlachen naar een grap of knikken. Rapporteer het type en het aantal keren dat elk gedrag wordt waargenomen. Om opwinding te beoordelen, voert u tijdens het onderzoek continue observatie uit en scoort u nul voor geen opwinding als de patiënt tijdens de hele evaluatie nooit zijn ogen met of zonder stimulatie heeft geopend.

Scoor één voor opwinding, als de patiënt zijn ogen ten minste eenmaal tijdens de beoordeling heeft geopend, spontaan of na stimulatie. Rapporteer het geschatte percentage van de tijd dat de ogen van de patiënt tijdens het onderzoek zijn geopend en geef aan of de oogopening spontaan of na een schadelijke, tactiele of auditieve stimulatie heeft plaatsgevonden. Selecteer de juiste klinische diagnose die overeenkomt met de hoogste punten die door de patiënt zijn gescoord en bereken de aanvullende index met behulp van de speciale tabel.

Valkuilen kunnen worden ondervonden tijdens het beheren van deze schaal. Bij patiënten die spontane verticale oogbewegingen aantonen, kan het toedienen van het opzoekcommando bijvoorbeeld resulteren in een score van zes en een daaruit voortvloeiende onjuiste diagnose van MCS+, omdat spontane herhaalde bewegingen niet mogen worden gebruikt om het commando te testen. Als een ander voorbeeld, bij een patiënt met het Syndroom van Korsakoff, kan het testen van communicatie met alleen autobiografische vragen resulteren in een score van zeven en een diagnose van MCS + als gevolg van geheugentekorten en niet veranderd bewustzijn.

Correcte toediening van de SECOND's, het testen van communicatie met zowel autobiografische als situationele vragensets zou resulteren in een juiste score van acht en een diagnose van opkomst uit de minimaal bewuste toestand. Het belang van handmatige oogopening is vooral belangrijk bij patiënten met motorische beperkingen die eyeopening voorkomen, zoals neurotoxische ptosis, omdat de toediening van de SECONDs zonder handmatige oogopening zou resulteren in een score van nul, wat overeenkomt met een diagnose van coma. Een correcte toediening waarbij handmatige oogopening wordt gebruikt, zou resulteren in een score van acht en een diagnose van het ontstaan uit de minimaal bewuste toestand.

In een Franse validatiestudie uitgevoerd bij 57 patiënten met bewustzijnsstoornissen werden drie SECOND's en één CRSR-beoordeling op twee opeenvolgende dagen uitgevoerd door drie verschillende examinatoren die blind waren voor diagnose. De toedieningsduur van de SECOND's was aanzienlijk korter in vergelijking met de CRSR-duur. De gelijktijdige validiteit was uitstekend tussen de CRSR en de beste SECONDs-diagnose.

De betrouwbaarheid van de intra- en inter rater was ook uitstekend. De CRSR totale score correleerde sterk met de score van de beste SECONDs. Voor betrouwbare resultaten moeten de SECONDs onder de best mogelijke omstandigheden worden uitgevoerd.

De examinator moet opwinding en motivatie bevorderen, maar alleen duidelijke en niet-dubbelzinnige reacties moeten worden gescoord. De SECONDs een snelle diagnostische test ontworpen voor klinische instellingen met beperkte tijd. Aanvullende beoordelingen, zoals de Coma Recovery Scale-Revised, de Nociception Coma Scale-Revised, de Glasgow Liege, de Disability Rating Scale, evenals de FOUR, de BARA of de SWADOC-schalen kunnen nuttige informatie bieden over gerichte tekorten bij patiënten met bewustzijnsstoornissen.