Name: Robot Assisted Distal Pancreatectomy with Coeliakie Axis Resection (DP-CAR) voor alvleesklierkanker: Chirurgische planning en techniek (Video) | JoVE Journal
Uploaded: 2021-08-14T14:00:00.000+00:00
Duration: 13 min 56 s
Description: Leer robotondersteunde distale pancreatectomie met coeliakie-asresectie voor alvleesklierkanker. Deze chirurgische techniek met preoperatieve planning en beeldvorming verbetert precisie en veiligheid bij complexe oncologische ingrepen.

ai_agent_IP

ai_agent

maintenance

instantTrialDurationMinutes

isBiopharma

enableNewMyJoveSectionDesign

educationFeatures

seoMetaApi

ai_copilot_institution_blacklist

ai_chat_institution_blacklist

freeAccessWindow

ssoRoleCapture

scheduledMaintenanceBanner

joveLabsFeatures

disable_autoplay_for_bots

extended_trial_duration

5 minutes

Onderzoek dat in deze publicatie werd gerapporteerd, werd ondersteund door het National Institute of General Medical Sciences van de National Institutes of Health onder toekenningsnummer 5U54GM104942-04 (BAB).
De inhoud valt uitsluitend onder de verantwoordelijkheid van de auteurs en vertegenwoordigt niet noodzakelijkerwijs de officiële opvattingen van de National Institutes of Health.

Alle aspecten van dit protocol vallen binnen de ethische richtlijnen van onze instellingen van de ethische commissie voor menselijk onderzoek
1. Preoperatieve planning
<ol><li>Evalueer de patiënt preoperatief. OPMERKING: Patiënten vertonen over het algemeen vage buikklachten en zullen voornamelijk worden gediagnosticeerd door beeldvormende studies. Deze patiënt is een 65-jarige Kaukasische vrouw die vage buikpijn heeft en verschillende CT-beeldvormingsstudies heeft ondergaan, wat uiteindelijk resulteerde in een diagnose van pancreasmassa waarbij het lichaam van de alvleesklier betrokken was en de gewone lever- en miltslagaders werden omarmd (figuur 1).</li>
	<li>Preoperatieve beeldvorming en biopsie<ol>
<li>Ga in eerste instantie verder met cross-sectionele beeldvorming om de massa te diagnosticeren en anatomische relaties, arteriële / veneuze betrokkenheid en elke afwijkende arteriële en veneuze anatomie te identificeren. Eenmaal geïdentificeerd, ga verder met biopsie voor weefseldiagnose, als de massa toegankelijk is. De laesie van deze patiënt werd tijdens EUS gebioptied en bevestigd als pancreas ductaal adenocarcinoom.</li>
		<li>Let zorgvuldig op en overweeg elke afwijkende arteriële anatomie of portosplenic confluence aberrancies en betrokkenheid van extra structuur buiten de coeliakie-as voorafgaand aan het nastreven van chirurgische resectie.</li>
	</ol>
</li>
	<li>Overweeg preoperatieve therapie. OPMERKING: Er zijn veel verschillende preoperatieve behandelingsprotocollen beschikbaar voor de behandeling van lokaal gevorderde alvleesklierkanker. Patiënttolerantie en praktijkstandaarden bij verschillende instellingen kunnen de therapie begeleiden. In het geval van onze patiënt werd ze aanvankelijk gestart met FOLFIRINOX, maar na een aanzienlijke intolerantie die ziekenhuisopname vereiste, werd ze uiteindelijk overgezet naar gemcitabine / nab-paclitaxel en voltooide ze 6 maanden behandeling.</li>
	<li>Herhaal beeldvorming en serumonderzoek.<ol>
<li>Overweeg follow-up beeldvorming om de behandelingsrespons te evalueren voordat u verder gaat met resectie. Serumstudies, zoals CA 19-9, zullen bovendien helpen bij het evalueren van de behandelingsrespons. Bij onze patiënt toonde beeldvorming een veelbelovende behandelingsrespons en een vermindering van 94% in haar serum CA 19-9 niveaus. Ze bleef echter aanhoudende infiltratie van zacht weefsel van haar coeliakie-as hebben bij herhaalde beeldvorming (figuur 2). Als gevolg hiervan was ze gepland voor een robot DP-CAR.</li>
	</ol>
</li>
</ol>2. Initiële operatieve stappen: diagnostische laparoscopie en robotdocking
<ol><li>Begin met een diagnostische laparoscopie om geen bewijs van gemetastaseerde ziekte te garanderen.</li>
	<li>Zodra er geen gemetastaseerde ziekte is bevestigd, plaatst u de rest van de poorten en legt u de robot aan de rechterkant van de operatietafel. OPMERKING: Verschillende variaties van poortplaatsing zijn met succes gebruikt. Onze aanpak maakt echter gebruik van 4 robotpoorten over de bovenbuik, twee assistentpoorten en een leverinrolmechanisme. Een bekwame bedassistent is van cruciaal belang voor een succesvolle voltooiing van de procedure, waarbij de twee assistentpoorten worden gebruikt voor het bedienen van het bipolaire afdichtapparaat, de zuiging en de endovasculaire nietmachine.</li>
</ol>3. Robot-Assisted Dissectie
<ol><li>Open de kleinere zak en mobiliseer de maag langs een grotere curve.<ol>
<li>Na het aanmeren van de robot gaat u verder met het openen van de kleinere zak met elektrocauterie en bipolaire scheepsafdichter.</li>
		<li>Mobiliseer de grotere kromming van de maag volledig met zorg om te voorkomen dat de gastro-epiploische vaten worden opgeofferd (figuur 3).</li>
		<li>Cauteriseer de korte maagslagaders met vaatafdichtingsapparaat tot het niveau van het diafragma. Trek vervolgens de maag en leverrandcefalie in om dissectie van de porta hepatis mogelijk te maken.</li>
	</ol></li>
	<li>Identificeer de leverslagaderanatomie en beoordeel op een adequate retrograde stroom naar de juiste leverslagader en lever via de gastroduodenale slagader.<ol>
<li>Na cephalad intrekking van de maag en lever, identificeer de porta hepatis. Ontleed en isoleer de leverslagaderknoop (station 8a) voor verwijdering en permanente pathologische evaluatie.</li>
		<li>Ontleed en identificeer op dit moment zorgvuldig de gastroduodenale slagader (GDA). Evalueer op voldoende retrograde stroming door de GDA in de levercirculatie met intraoperatieve Doppler-echografie.</li>
		<li>Identificeer de pulsatiele stroming in de lever en GDA voor en na het klemmen van de gemeenschappelijke leverslagader (Figuur 4).</li>
	</ol></li>
	<li>Ontleed de inferieure rand van de alvleesklier en creëer een retropancreatische tunnel.<ol>
<li>Na identificatie van voldoende retrograde stroom door de GDA, ontleden langs de inferieure rand van de alvleesklier. Ga verder met dissectie met elektrocauterie en bipolaire vaatafdichter om de superieure mesenterische ader te identificeren.</li>
		<li>Maak een retropancreatische tunnel over de ader met voldoende marge van de tumor (Figuur 5).</li>
	</ol></li>
	<li>Verdeel de alvleesklier en ga verder met de retropancreatische dissectie om de miltader en coronaire ader te verdelen.<ol>
<li>Verdeel de alvleesklier met een endovasculaire nietmachine. Mobiliseer de inferieure en achterste rand van de alvleesklier lateraal met elektrocauterie en bipolaire geassisteerde dissectie.</li>
		<li>Verdeel de miltader en de kransslagader om te helpen bij het visualiseren van de arteriële anatomie en retractie. Bovendien kan de inferieure mesenterische ader worden ligated als het in de miltader invoegt.</li>
	</ol></li>
	<li>Verdeel de leverslagader en stel de superieure mesenterische slagader bloot.<ol>
<li>Keer de aandacht terug naar de leverslagader en ga door met dissectie om de anatomie indien nodig volledig af te baken. Verdeel de leverslagader proximaal over de gastroduodenale slagader (figuur 6).</li>
		<li>Zodra de leverslagader is verdeeld, trekt u het monster zijdelings in en blijft u de alvleesklier mobiliseren om de superieure mesenterische slagader (SMA) bloot te leggen.</li>
	</ol></li>
	<li>Identificeer en traceer de superieure mesenterische slagader naar de wortel op de aorta.<ol>
<li>Zodra de SMA is geïdentificeerd, ontleedt u cephalad langs de superieure grens om deze terug te leiden naar de oorsprong op de aorta (figuur 7). Ga verder met de dissectiecefalie met elektrocauterie en bipolaire cauterie door dicht bindweefsel.</li>
	</ol></li>
	<li>Ontleed cephalad van de wortel van de SMA door dicht bindweefsel, zenuwbundels en lymfeweefsel totdat spiervezels van de diafgramatische crura worden geïdentificeerd.<ol>
<li>Tijdens deze en bloc mobilisatie van het weefsel dat de superieure mesenterische slagader en coeliakie-as overstijgen, evenals de laatste laterale dissectie, bemonsteren lymfeklierstations 14, 16 en 18.</li>
	</ol></li>
	<li>Ligateer de linker maagslagader in de buurt van zijn oorsprong met een endovasculaire nietmachine om de collaterale bloedtoevoer naar de maag te maximaliseren.</li>
	<li>Stel de coeliakie-as bloot en verdeel deze.<ol>
<li>Ga door met het terugtrekken van het monster aan de linkerkant van de patiënt en ontleed door de crurale spiervezels totdat de oorsprong van de coeliakie-as wordt gevisualiseerd (figuur 8). Het is van het grootste belang om voldoende laterale retractie op het monster te behouden om de coeliakie-as links van de patiënt te roteren. Dit vergemakkelijkt de ligatie van de coeliakiestam door een gunstige hoek te bieden voor het endovasculaire nietapparaat.</li>
	</ol></li>
	<li>Ga verder met retroperitoneale dissectie lateraal om de alvleesklier en milt volledig te mobiliseren en het monster te verwijderen.<ol>
<li>Vervolg de retroperitoneale dissectie lateraal met een combinatie van haak en bipolaire cauterie. Verwijder het monster door de linker onderste kwadrantincisie, die indien nodig kan worden verlengd. Een gedetailleerd overzicht van de vasculaire anatomie van het laatste resectiebed is beschikbaar in de aanvullende cijfers (figuur 9).</li>
		<li>Voltooi een laatste intraoperatieve echografie van de juiste leverslagader blijft pulsatile, triphasische stroming in de slagader en parenchym van de lever aantonen. Evalueer de maag op externe tekenen van ischemie.</li>
		<li>Zodra een laatste inspectie is voltooid, ontkoppelt u de robot en sluit u de fascia en huid. De procedure is voltooid.</li>
	</ol></li>
</ol>

<ol><li>American Cancer Society. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((American+Cancer+Society+%282016%29+Cancer+Facts+%26+Figures%5BTitle%5D)+AND+%22American+Cancer+Society%22%5BJournal%5D)">American Cancer Society (2016) Cancer Facts & Figures.</a> American Cancer Society. , (2016).</li>
<li>Suker, M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((FOLFIRINOX+for+locally+advanced+pancreatic+cancer%3A+a+systematic+review+and+patient-level+meta-analysis%5BTitle%5D)+AND+%22Lancet+Oncology%22%5BJournal%5D)">FOLFIRINOX for locally advanced pancreatic cancer: a systematic review and patient-level meta-analysis.</a> Lancet Oncology. 17 (6), 801-810 (2016).</li>
<li>Faris, J. E., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((FOLFIRINOX+in+locally+advanced+pancreatic+cancer%3A+the+Massachusetts+General+Hospital+Cancer+Center+experience%5BTitle%5D)+AND+%22Oncologist%22%5BJournal%5D)">FOLFIRINOX in locally advanced pancreatic cancer: the Massachusetts General Hospital Cancer Center experience.</a> Oncologist. 18 (5), 543-548 (2013).</li>
<li>Ueno, H., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Randomized+phase+III+study+of+gemcitabine+plus+S-1%2C+S-1+alone%2C+or+gemcitabine+alone+in+patients+with+locally+advanced+and+metastatic+pancreatic+cancer+in+Japan+and+Taiwan%3A+GEST+study%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Clinical+Oncology%22%5BJournal%5D)">Randomized phase III study of gemcitabine plus S-1, S-1 alone, or gemcitabine alone in patients with locally advanced and metastatic pancreatic cancer in Japan and Taiwan: GEST study.</a> Journal of Clinical Oncology. 31 (13), 1640-1648 (2013).</li>
<li>Hirono, S., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Treatment+Strategy+for+Borderline+Resectable+Pancreatic+Cancer+With+Radiographic+Artery+Involvement%5BTitle%5D)+AND+%22Pancreas%22%5BJournal%5D)">Treatment Strategy for Borderline Resectable Pancreatic Cancer With Radiographic Artery Involvement.</a> Pancreas. 45 (10), 1438-1446 (2016).</li>
<li>Schmocker, R. K., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((An+Aggressive+Approach+to+Locally+Confined+Pancreatic+Cancer%3A+Defining+Surgical+and+Oncologic+Outcomes+Unique+to+Pancreatectomy+with+Celiac+Axis+Resection+%28DP-CAR%29%5BTitle%5D)+AND+%22Annals+of+Surgical+Oncology%22%5BJournal%5D)">An Aggressive Approach to Locally Confined Pancreatic Cancer: Defining Surgical and Oncologic Outcomes Unique to Pancreatectomy with Celiac Axis Resection (DP-CAR).</a> Annals of Surgical Oncology. , (2020).</li>
<li>Klompmaker, S., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((E-AHPBA+DP-CAR+study+group.+Outcomes+and+Risk+Score+for+Distal+Pancreatectomy+with+Celiac+Axis+Resection+%28DP-CAR%29%2C+An+International+Multicenter+Analysis%5BTitle%5D)+AND+%22Annals+of+Surgical+Oncology%22%5BJournal%5D)">E-AHPBA DP-CAR study group. Outcomes and Risk Score for Distal Pancreatectomy with Celiac Axis Resection (DP-CAR), An International Multicenter Analysis.</a> Annals of Surgical Oncology. 26 (3), 772-781 (2019).</li>
<li>Ocuin, L. M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Robotic+and+open+distal+pancreatectomy+with+celiac+axis+resection+for+locally+advanced+pancreatic+body+tumors%3A+a+single+institutional+assessment+of+perioperative+outcomes+and+survival%5BTitle%5D)+AND+%22HPB%22%5BJournal%5D)">Robotic and open distal pancreatectomy with celiac axis resection for locally advanced pancreatic body tumors: a single institutional assessment of perioperative outcomes and survival.</a> HPB. 18 (10), Oxford. 835-842 (2016).</li>
<li>Caba Molina, D., Lambreton, F., Arrangoiz Majul, R. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Trends+in+Robotic+Pancreaticoduodenectomy+and+Distal+Pancreatectomy%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Laparoendoscopic+%26+Advanced+Surgical+Techniques+A%22%5BJournal%5D)">Trends in Robotic Pancreaticoduodenectomy and Distal Pancreatectomy.</a> Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques A. 29 (2), 147-151 (2019).</li>
<li>Kornaropoulos, M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Total+robotic+pancreaticoduodenectomy%3A+a+systematic+review+of+the+literature%5BTitle%5D)+AND+%22Surgical+Endoscopy%22%5BJournal%5D)">Total robotic pancreaticoduodenectomy: a systematic review of the literature.</a> Surgical Endoscopy. 31 (11), 4382-4392 (2017).</li>
<li>Peng, L., Lin, S., Li, Y., Xiao, W. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Systematic+review+and+meta-analysis+of+robotic+versus+open+pancreaticoduodenectomy%5BTitle%5D)+AND+%22Surgical+Endoscopy%22%5BJournal%5D)">Systematic review and meta-analysis of robotic versus open pancreaticoduodenectomy.</a> Surgical Endoscopy. 31 (8), 3085-3097 (2017).</li>
<li>Zureikat, A. H., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((A+Multi-institutional+Comparison+of+Perioperative+Outcomes+of+Robotic+and+Open+Pancreaticoduodenectomy%5BTitle%5D)+AND+%22Annals+of+Surgery%22%5BJournal%5D)">A Multi-institutional Comparison of Perioperative Outcomes of Robotic and Open Pancreaticoduodenectomy.</a> Annals of Surgery. 264 (4), 640-649 (2016).</li>
<li>Zureikat, A. H., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((500+Minimally+Invasive+Robotic+Pancreatoduodenectomies%3A+One+Decade+of+Optimizing+Performance%5BTitle%5D)+AND+%22Annals+of+Surgery%22%5BJournal%5D)">500 Minimally Invasive Robotic Pancreatoduodenectomies: One Decade of Optimizing Performance.</a> Annals of Surgery. 273 (5), 966-972 (2021).</li>
<li>Cai, J., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Robotic+Pancreaticoduodenectomy+Is+Associated+with+Decreased+Clinically+Relevant+Pancreatic+Fistulas%3A+a+Propensity-Matched+Analysis%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Gastrointestinal+Surgery%22%5BJournal%5D)">Robotic Pancreaticoduodenectomy Is Associated with Decreased Clinically Relevant Pancreatic Fistulas: a Propensity-Matched Analysis.</a> Journal of Gastrointestinal Surgery. 24 (5), 1111-1118 (2020).</li>
<li>Strasberg, S. M., Linehan, D. C., Hawkins, W. G. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Radical+antegrade+modular+pancreatosplenectomy+procedure+for+adenocarcinoma+of+the+body+and+tail+of+the+pancreas%3A+ability+to+obtain+negative+tangential+margins%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+the+American+College+of+Surgeons%22%5BJournal%5D)">Radical antegrade modular pancreatosplenectomy procedure for adenocarcinoma of the body and tail of the pancreas: ability to obtain negative tangential margins.</a> Journal of the American College of Surgeons. 204 (2), 244-249 (2007).</li>
<li>Chun, Y. S. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Role+of+Radical+Antegrade+Modular+Pancreatosplenectomy+%28RAMPS%29+and+Pancreatic+Cancer%5BTitle%5D)+AND+%22Annals+of+Surgical+Oncology%22%5BJournal%5D)">Role of Radical Antegrade Modular Pancreatosplenectomy (RAMPS) and Pancreatic Cancer.</a> Annals of Surgical Oncology. 25 (1), 46-50 (2018).</li>
</ol>

Geen financiële belangenconflicten om bekend te maken door een van de betrokken auteurs.

Met de juiste preoperatieve planning, patiëntenselectie en chirurgervaring is het klinisch haalbaar en veilig om lokaal geavanceerde pancreastumoren van het lichaam / de staart van de alvleesklier te benaderen met coeliakie-betrokkenheid bij robotondersteunde distale pancreatectomie, splenectomie en coeliakie-asresectie. Een goede selectie van de patiënt vereist een uitgebreide preoperatieve planning met cross-sectionele beeldvorming om de tumor en de anatomische relatie met de omringende vasculaire structuren te identif...

Alvleesklierkanker waarbij het lichaam en de staart van de alvleesklier betrokken zijn, worden traditioneel chirurgisch behandeld met een distale pancreatectomie en splenectomie. Ongeveer 30% van de alvleesklierkankers aanwezig in een lokaal gevorderd stadium met betrokkenheid van structuren buiten de alvleesklier1. Een subset van deze patiënten aanwezig met betrokkenheid van de coeliakie-as of proximale leverslagader zonder betrokkenheid van de aorta. In deze omstandigheden wordt een agressieve preoperatieve strategie met neo-adjuvante chemotherapie van FOLFIRINOX2,3 of Gemcitabine-Abraxane4 met potentiële neoadjuvante bestraling voorafgaand aan chirurgische resectie met een aangepaste versie van de oorspronkelijke Appleby-procedure beschouwdals 5. De procedure omvat het reseceren van de coeliakie-as aan de oorsprong en het vertrouwen op een collaterale stroom naar de leverslagader die goed is via de GDA. Hoewel deze agressieve aanpak voor lokaal gevorderde alvleesklierkanker alleen wordt uitgevoerd bij hooggeselecteerde patiënten, is er suggestie van potentieel oncologisch voordeel in retrospectievereeksen 6,7,8.
Het robotische chirurgische platform biedt tal van technische voordelen in vergelijking met open en laparoscopische technieken, waaronder verbeterde driedimensionale visualisatie, instrumentpols articulatie en de mogelijkheid voor de operatiechirurg om meerdere instrumenten en de camera te besturen. Bovendien hebben beperkte retrospectieve gevallen van patiënten die robotische pancreaschirurgie ondergaan, gesuggereerd dat het intraoperatieve bloedverlies, verminderde perioperatieve pijn, lagere pancreasfistelsnelheden en verbeterd herstel in vergelijking met open pancreasresecties9,10,11,12,13,14. Deze technische en klinische voordelen, samen met verhoogde robottraining, hebben geleid tot een uitbreiding van de robotbenadering in pancreaschirurgie, wat de veelzijdigheid van het platform aantoont om een verscheidenheid aan pancreasresecties en -procedures uit te voeren, waaronder pancreaticoduodenectomie en distale pancreatectomie met en zonder miltbehoud. Hierin zullen we de prechirurgische en chirurgische evaluatie en besluitvorming bieden die betrokken is bij een goede selectie van patiënten, evenals de patiëntkenmerken, preoperatieve behandeling en een gedetailleerde beoordeling van de chirurgische techniek van de DP-CAR uitgevoerd met het robotplatform op een unieke patiënt in onze praktijk.

<table><tbody><tr><td>Da Vinci Robotic Platform XI</td><td>Intuitive Surgical</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Lightworks Video Editor</td><td>Lightworks</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Studio 3 Video logging platform</td><td>Stryker</td><td></td><td></td></tr></tbody></table>

robot assisted distal pancreatectomy with coeliakie axis resection (dp-car) voor alvleesklierkanker: chirurgische planning en techniek

Robot Assisted Distal Pancreatectomy with Celiac Axis Resection (DP-CAR) for Pancreatic Cancer: Surgical Planning and Technique

Kwaadaardige pancreastumoren waarbij de coeliakieslagader betrokken is, kunnen worden gereseceerd met een distale pancreatectomie, splenectomie en coeliakie-asresectie (DP-CAR), afhankelijk van de collaterale stroom naar de lever via de gastroduodenale slagader (GDA). In het huidige manuscript wordt het technische gedrag van robot DP-CAR geschetst. De grotere kromming van de maag wordt met zorg gemobiliseerd om te voorkomen dat de gastro-epiploische vaten worden opgeofferd. De maag en lever zijn ingetrokken cephalad om dissectie van de porta hepatis te vergemakkelijken. De leverslagader (HA) wordt ontleed en omringt met een vaatlus. De gastroduodenale slagader (GDA) wordt zorgvuldig bewaard. De gemeenschappelijke HA wordt geklemd en triphasische stroming in de juiste HA via de GDA wordt bevestigd met behulp van intraoperatieve echografie. Een retropancreatische tunnel wordt gemaakt over de superieure mesenterische ader (SMV). De alvleesklier is verdeeld met een endovasculaire nietmachine in de nek. De inferieure mesenterische ader (IMV) en miltader zijn geligeerd. De HA is proximaal aan de GDA nieten. Het hele monster wordt lateraal ingetrokken met verdere dissectiecefalie om de superieure mesenterische slagader (SMA) bloot te leggen. De SMA wordt dan getraceerd naar de aorta. De dissectie gaat verder cephalad langs de aorta met het bipolaire energieapparaat dat wordt gebruikt om de crurale vezels en coeliakiezenuwplexus te verdelen. Het monster wordt gemobiliseerd van rechts naar links van de patiënt totdat de oorsprong van de coeliakie-as wordt geïdentificeerd en naar links is gericht. De stam is omlijnd en nieten. Extra dissectie met haak cauterie en het bipolaire energieapparaat mobiliseert volledig de pancreasstaart en milt. Het monster wordt verwijderd van de linker onderste kwadrant extractieplaats en een afvoer wordt achtergelaten in het resectiebed. Een laatste intraoperatieve echografie van de juiste HA bevestigt pulsatile, triphasische stroming in de slagader en leverparenchym. De maag wordt geïnspecteerd op bewijs van ischemie. Robotic DP-CAR is veilig, haalbaar en biedt bij gebruik in combinatie met multimodale therapie potentieel voor overleving op lange termijn bij geselecteerde patiënten.

De duur van de procedure was 228 minuten met een bloedverlies van 50 ml. Na de behandeling onthulde definitieve pathologie een matig gedifferentieerd (G2) ypT1c ductaal adenocarcinoom. Er werd geen nodale betrokkenheid opgemerkt (0/21 totale knooppunten). De omtrekresectiemarge was negatief. De postoperatieve cursus van de patiënt was ongecompliceerd. Haar drain amylase niveaus postoperatief waren in het normale bereik en de drain werd verwijderd op postoperatieve dag 3. Ze werd naar huis ontslagen op postoperatieve dag ...

We presenteren onze operatieve benadering van robotondersteunde disnatale pancreatectomie, splenectomie en coeliakie-asresectie (DP-CAR), waaruit blijkt dat de procedure veilig en haalbaar is met een goede planning, patiëntenselectie en chirurgervaring.

Robot Assisted Distal Pancreatectomy with Coeliakie Axis Resection (DP-CAR) voor alvleesklierkanker: Chirurgische planning en techniek

Malignant pancreatic tumors involving the celiac artery can be resected with a distal pancreatectomy, splenectomy and celiac axis resection (DP-CAR), ...

We zullen onze chirurgische planning en techniek presenteren voor robotondersteunde disnatale pancreatectomie met coeliakietoegangsresectie. Preoperatieve planning begint met het identificeren van een lokaal gevorderde alvleesklierkanker van het lichaam of de staart van de alvleesklier. Cross-sectionele beeldvorming wordt verkregen die de massa en elke arteriële of veneuze betrokkenheid aantoont.Onze patiënt is een 65-jarige vrouw die vage buikpijn had. Ze onderging meerdere CT-beeldvormingsstudies, wat uiteindelijk een alvleeskliermassa aantoonde. Biopsie bevestigde een diagnose van pancreasadenocarcinoom.Hier zie je haar voorbehandelingsmis, die duidelijk de betrokkenheid van de coeliakietoegang aantoont. Gezien deze beeldvormingsstudie onderging de patiënt aanvankelijk preoperatieve chemotherapie met FOLFIRINOX en ging uiteindelijk over op gemcitabine/nab-paclitaxel. Ze had een veelbelovende klinische respons met de dramatische vermindering van haar serum CA 19-9 niveaus.Gezien deze reactie werd besloten om over te gaan tot een operatie. Hier zien we een representatief beeld van de CT-beeldvorming van de patiënt na de behandeling, die aanhoudende infiltraties van zacht weefsel rond de coeliakie-toegang aantoonde. Bij deze patiënt lijkt de wortel van de coeliakietoegang echter niet betrokken te zijn en daarom verwachtten we een negatieve marge op deze site.Deze CT-scan biedt ook een andere mogelijkheid om de arteriële en veneuze anatomie van deze patiënt te evalueren op eventuele afwijkingen. Hieronder volgt een schematische weergave van de poortsites die in de procedure worden gebruikt. Naast vier acht millimeter robotpoorten gebruikten we twee assistentpoorten: vijf millimeter in het rechter onderste kwadrant en een 15 millimeter in het linker onderste kwadrant, om te dienen als een toekomstige extractielocatie.Een poort van vijf millimeter wordt in de rechterflank geplaatst voor het leveroprolmechanisme. Na een diagnostische laparoscopie bevestigt geen bewijs van gemetastaseerde ziekte, de kleinere zak wordt geopend en de grotere kromming van de maag wordt volledig gemobiliseerd met een combinatie van haak en bipolaire cauterie, met zorg om het gastrum van plugvaten te behouden. Hier zie je een stilstaand beeld van de mobilisatie van de grotere kromming van de maag.Hier ziet u gemarkeerd, de kleinere SAC, de grotere curve en de milt. Zodra de maag is gemobiliseerd, wordt deze ingetrokken cephalad met het leveroprolmechanisme en begint de dissectie van de leverslagader. Het station acht Een leverslagaderknoop wordt ontleed en verwijderd en verzonden voor permanente pathologische evaluatie.De gemeenschappelijke leverslagader, gastroduodenale slagader en de juiste leverslagader worden vervolgens ontleed en geïdentificeerd. Intraoperatieve echografie toont vervolgens pulsatile stroming in de juiste leverslagader. Hier is nog een foto die de relatie benadrukt tussen de juiste leverslagader, die zich onder de ultrasone sonde bevindt, de gemeenschappelijke leverslagader en gastroduodenale slagader.Bovendien is onder de figuur een schema van de intraoperatief verkregen triphasische ultrasone golfvorm in de juiste leverslagader voorafgaand aan het klemmen. Na identificatie van de juiste leverslagader wordt de gemeenschappelijke leverslagader vervolgens geklemd en wordt de pulsatile stroom gedemonstreerd na het klemmen op echografie, afhankelijk van retrograde stroom door de gastroduodenale slagader. Adequate overvloed in het distale leverparenchym wordt ook bevestigd na het klemmen van de gemeenschappelijke leverslagader.Op dit moment, als er geen bewijs is van voldoende retrograde stroom door de gastroduodenale slagader, moet worden overwogen om de procedure af te breken of een arteriële sprongtransplantaat van de aorta naar de leverslagader uit te voeren om voldoende stroom te bereiken. Op dit moment wordt de aandacht gericht op de inferieure rand van de alvleesklier om de superieure mesenterische ader te identificeren. Zodra de ader zorgvuldig is geïdentificeerd, wordt de alvleesklier van de ader getild en wordt de retro pancreastunnel gecreëerd die de ader overselt.Hier zien we nog een foto die de relatie benadrukt tussen het lichaam van de alvleesklier, de superieure mesenterische ader en de retro alvleeskliertunnel die de ader oversleed. Nadat de tunnel volledig is ontleed, wordt een draad navelband doorgegeven en gebruikt om te helpen bij het terugtrekken. De alvleesklier wordt verdeeld met behulp van een endovasculaire nietmachine.Zodra de pancreashals is verdeeld, gaat verdere dissectie van het retroperitoneum lateraal verder om de miltader te identificeren en te isoleren. De miltader wordt om de omtrek ontleed en er wordt vervolgens een lus omheen geplaatst. Hierna wordt een andere nietbelasting gebruikt om de miltader te verdelen.De coronaire ader wordt vervolgens geïdentificeerd en geligeerd met een bipolaire vaatafdichter om verdere dissectie en blootstelling te vergemakkelijken. Ten slotte wordt de aandacht opnieuw gericht op de gemeenschappelijke leverslagader, die wordt verdeeld met behulp van een andere hoofdbelasting nadat de pulsatilestroom in de gastroduodenale slagader opnieuw is bevestigd. Zoals je kunt zien, gemarkeerd in de stilstaande opname, de relatie tussen de leverslagader, momenteel geklemd door de nietmachine, en de gastroduodenale slagader, die nauwlettend wordt geëvalueerd op pulsatile stroom.De aandacht wordt dan gericht op de linker maagslagader, die wordt ligated met behulp van een andere nietbelasting. Zodra deze arteriële structuren zijn verdeeld, wordt het monster lateraal ingetrokken en gaat de dissectie verder cephalad en lateraal om de zenuwvezels en het bindweefsel te verdelen dat de aorta overstijg om de superieure mesenterische slagader te identificeren. De ultrasone sonde wordt opnieuw gebruikt om de identificatie van de SMA en de relatie met de aorta te bevestigen.Hier zie je een stilstaand schot dat de superieure mesenterische slagader benadrukt, evenals het dichte lymfe- en perineurale weefsel dat de aorta en de superieure mesenterische slagader in deze dissectie overstijgen. Zodra de superieure mesenterische slagader is geïdentificeerd, gaat de dissectie verder naar de wortel en vervolgens cephalad van de route door extra dicht lymfe- en perineuraal weefsel totdat de spiervezels van de diafragmatische crura worden aangetroffen. Deze weefsels worden genomen met een bipolaire vaatafdichting en haak cauterie.Terwijl onze dissectie cephalad voortzet, kun je zien dat het heel dicht bij de inferieure vena cava lateraal nadert, terwijl we dit dichte bindweefsel nemen. Hier kunt u beginnen met het zien van de spiervezels van de diafragmatische crura samensmelten in de dissectie. Uiteindelijk benadert deze dissectie de wortel van de coeliakietoegang en een combinatie van zorgvuldige elektrocauteriedissectie en laterale retractie van het monster isoleert de oorsprong van de coeliakie-as orthogonaal naar de aorta.Hierdoor kan de coeliakie-as veilig aan de oorsprong op de aorta worden ligated met een andere endovasculaire nietbelasting. Als een monster naar links van de patiënt wordt ingetrokken, moet u zien hoe de coeliakie-as samen met het monster wordt gedraaid om een hoek voor de nietmachine te vergemakkelijken. In deze stilstaande opname zie je duidelijk de relatie en oriëntatie tussen de coeliakie-as en de aorta die we beginnen te bereiken voorafgaand aan ligatie.Nogmaals, de coeliakie toegangsroute wordt ligated met behulp van een vasculaire nietbelasting. De retroperitoneale dissectie wordt vervolgens op een laterale manier voltooid om de distale alvleesklier en milt volledig te bevrijden. De milt wordt gescheiden van de alvleesklier en beide worden in afzonderlijke monsterzakken geplaatst en geëxtraheerd via het linker onderste kwadrant, 50 millimeter poortplaats.Na verwijdering van het monster kunt u hier het resectiebed zien met de belangrijke anatomie gelabeld. Ten slotte wordt de aandacht vervolgens gericht op het distale leverparenchym om te beoordelen op adequate overvloed en wordt de maag zorgvuldig geëvalueerd op externe tekenen van ischemie. Vervolgens wordt een drain achtergelaten in het resectieveld, eindigend langs de nietlijn van de pancreas.De patiënt tolereerde de procedure goed en haar postoperatieve kuur was zonder complicaties. Haar post-behandelingspathologie toonde een matig gedifferentieerd pancreas ductaal adenocarcinoom, ypt1c met nul van de 21 betrokken knooppunten en alle marges werden negatief vastgesteld. Het plannen van een robotondersteunde distale pancreatectomie met coeliakietoegangsresectie begint met een goede patiëntenselectie, met preoperatieve beeldvorming om anatomie en tumorbetrokkenheid af te bakenen om de adequate prechirurgische behandeling te bepalen die moet worden gestart.Patiënten van deze aanpak omvatten de vaststelling van onvoldoende retrograde stroom door de gastroduodenale slagader, wat moet leiden tot de noodzaak van arteriële reconstructie of het afbreken van de procedure. De maag moet ook zorgvuldig worden gecontroleerd op ischemische veranderingen tijdens de verdeling van belangrijke arteriële en veneuze structuren. De resterende gastro-epiploevaten zijn echter vaak voldoende om perfusie te behouden.Als de dissectie op enig moment niet veilig of haalbaar aanvoelt, moet worden overwogen om over te gaan op een traditionele open chirurgische aanpak. Het gebruik van het robotplatform voor complexe pancreasresecties is toegenomen naarmate de ervaring van chirurgen toeneemt en de technologie toegankelijker wordt. Onze instelling heeft ervaring met het gebruik van het robotplatform voor zowel pancreaticoduodenectomie als distale pancreatectomie, maar onze aanpak is slechts een van de vele.Concluderend zijn we van mening dat met een goede preoperatieve planning, patiëntenselectie en chirurgervaring onze aanpak voor robotondersteunde distale pancreatectomie met coeliakietoegang of -sectie veilig en haalbaar is voor de behandeling van lokaal geavanceerde pancreastumoren van het lichaam en de staart van de alvleesklier.

robot-assisted-distal-pancreatectomy-with-celiac-axis-resection-dp

Research

JoVE Journal

Cancer Research

Kankeronderzoek

Het robotachtige centrale pancreatectomy met end-to-end wapendrager is haalbaar en veilig voor tumor in de alvleesklier nek en de proximale deel van de alvleesklier lichaam. De operatietechniek van deze operatie worden gepresenteerd.

Toepassing van End-to-end Anastomosis in Robotic centrale Pancreatectomy

Het volgende manuscript heeft een stapsgewijze benadering van de door de robot ondersteunde pancreaticoduodenectomy uitgevoerd in het Medical Center van de Universiteit van Pittsburgh.

Technisch detail voor Robot assisted Pancreaticoduodenectomy

Oncologisch veilige linker pancreatectomie vereist radicale resectie (R0), Gerota's (perirenal) fascia resectie, en adequate lymfeklier dissectie. Deze studie beschrijft de technische details van laparoscopische radicale linker pancreatectomie (LRLP), gebruikt in de eerste internationale multicenter gerandomiseerde studie vergelijken minimaal invasief met open linker pancreatectomie voor alvleesklierkanker, de DIPLOMA-studie.

Laparoscopische Radicaal Links Pancreatectomie voor alvleesklierkanker: Chirurgische strategie en techniek Video

De robottechniek die hierin wordt getoond, is gericht op het getrouw reproduceren van de open procedure voor radicale behandeling van kanker van het lichaam-staart van de alvleesklier. Het protocol demonstreert ook de mogelijkheid om de betrokkenheid van grote perialvleesklier vaten te beheersen zonder conversie naar open chirurgie.

Robot-geassisteerde radicale Antegrade modulaire Pancreatosplenectomie inclusief resectie en reconstructie van de Spleno-Mesenteric kruising

Robotische centrale pancreatectomie kan worden gebruikt bij geselecteerde patiënten in ervaren centra. Dit protocol presenteert alle stappen en de haalbaarheid van een robotische centrale pancreatectomie met Roux-en-Y pancreaticojejunostomie bij een 16-jarige adolescente patiënt.

Robotic Central Pancreatectomy met Roux-en-Y Pancreaticojejunostomie

Robotische pancreatoduodenctomie (RPD) is de afgelopen jaren sterk gestandaardiseerd en kan worden gebruikt bij geselecteerde patiënten met pancreashoofdkanker, waaronder die met een vervangen rechter leverslagader. Dit casusrapport beschrijft een gestandaardiseerde en reproduceerbare techniek voor RPD, waaronder de benadering van het Nederlandse LAELAPS-3 trainingsprogramma naar een afwijkende vasculatuur.

Robotische pancreatoduodenectomie voor pancreashoofdkanker: een casusrapport van een gestandaardiseerde techniek

Met de vooruitgang in laparoscopische technieken is laparoscopische radicale antegrade modulaire pancreatosplenectomie (L-RAMPS) algemeen erkend. Vanwege verschillende technische problemen bij deze procedure blijft de artery-first benadering in L-RAMPS echter nog steeds ongebruikelijk. Hier ontwikkelden we de dorsaal-caudale slagaderbenadering voor L-RAMPS, die veilig en gunstig kan zijn voor pancreashalstumoren.

Laparoscopische radicale antegrade modulaire pancreatosplenectomie via dorsale-caudale slagaderbenadering voor pancreashals-lichaamskanker

No-Touch isolatieprocedures kunnen de verspreiding van kankercellen van de primaire tumor voorkomen. Deze technieken zijn echter nog niet algemeen geaccepteerd in laparoscopische pancreatoduodenectomie (LPD). We presenteren hierin in-situ No-Touch isolatie LPD met gedeeltelijke resectie en reconstructie van de superieure mesenteriale ader (SMV) voor alvleesklierkanker na neoadjuvante therapie.

Laparoscopische pancreatoduodenectomie voor alvleesklierkanker met behulp van in-situ no-touch isolatietechniek

Dit protocol presenteert een geval van een robotische partiële duodenale resectie met primaire zijwaartse duodeno-jejunale reconstructie bij een patiënt met een twaalfvingerige darmstenose van 5 cm. Dit gebeurt in het derde segment van de twaalfvingerige darm (D3) na een endoscopische mucosale resectie (EMR) voor een poliep in de twaalfvingerige darm.

Robotische D3 gedeeltelijke duodenale resectie met primaire zij-aan-zij anastomose

Laparoscopische radicale antegrade modulaire pancreatosplenectomie (L-RAMPS) wordt momenteel als technisch veilig en haalbaar beschouwd. Vanwege technische uitdagingen en een gebrek aan ondersteunend bewijs voor wijdverbreide klinische toepassingen, voert momenteel echter slechts een beperkt aantal instellingen L-RAMPS uit. Dit artikel is bedoeld om gedetailleerde technieken te bieden voor laparoscopische posterieure radicale antegrade modulaire pancreatosplenectomie.

Laparoscopische posterieure radicale antegrade modulaire pancreatosplenectomie voor distaal pancreascarcinoom

Dit protocol presenteert robotische duodenumbehoudende totale pancreashoofdresectie (R-DPPHRt) voor intraductale papillaire mucinéuse neoplasmata (IPMN's). Een video demonstreert de techniek bij een patiënt met hoofdbuis-IPMN, waarbij de haalbaarheid als minimaal invasieve, orgaanbehoudende alternatieve pancreaticoduodenectomie wordt benadrukt.

Robotische duodenumbehoudende totale pancreashoofdresectie voor intraductale papillaire mucineuze neoplasma's

Leer robotondersteunde distale pancreatectomie met coeliakie-asresectie voor alvleesklierkanker. Deze chirurgische techniek met preoperatieve planning en beeldvorming verbetert precisie en veiligheid bij complexe oncologische ingrepen.

Robot Assisted Distal Pancreatectomy with Coeliakie Axis Resection (DP-CAR) voor alvleesklierkanker: Chirurgische planning en techniek (Video) | JoVE Journal

Robot Assisted Distal Pancreatectomy with Coeliakie Axis Resection (DP-CAR) voor alvleesklierkanker: Chirurgische planning en techniek

Meer video's verkennen