Interventionele diagnostische procedure: een praktische gids voor de beoordeling van de coronaire vasculaire functie

Veel patiënten met angina pectoris hebben geen obstructieve coronaire hartziekte op het moment van angiografie. Dit wordt ook wel INOCA genoemd. Hier presenteren we een uitgebreid gouden standaardprotocol voor het testen van structurele en functionele stoornissen van de coronaire circulatie.

Deze techniek bestaat uit twee componenten, de diagnostische guidewire-studie en de acetylcholine-provocatietest. Samen bieden ze aanvullende informatie om onderscheid te maken tussen de INOCA-endytypen. Deze techniek is daarom nuttig voor het onderzoeken van patiënten op mogelijke microvasculaire angina en /of vasospastische angina pectoris.

Dit maakt vervolgens personalisatie van therapieën mogelijk op basis van diagnose. Professor Colin Berry voert vandaag de procedure bij ons uit. Het is mij een genoegen om professor Berry voor te stellen, die hoogleraar cardiologie is aan de Universiteit van Glasgow en consultant cardioloog aan het Golden Jubilee National Hospital.

Voordat u begint, bekijkt u het klinische geval en plant u de procedure met het katheterlaboratoriumteam. Bereid medicatie en apparatuur voor in geval van bijwerkingen. Om de procedure te starten, verkrijgt u arteriële toegang met behulp van de standaard Seldinger-techniek.

Dien bescheiden doses intra-arterieel, kortwerkend nitraat toe om de neiging tot radiale arteriespasmen te verminderen. Noteer vervolgens de linkerventrikel- en diastolische druk en voer standaard coronaire angiografie uit om orthogonale weergaven van alle belangrijke coronaire takken te verkrijgen. Betrek de kransslagader met een geleidekatheter.

Dien vervolgens, met de geleidekatheter ingeschakeld en coaxiaal, 200 microgram glyceryltrinitraat toe om eventuele epicardiale coronaire spasmen te verzachten. Zorg ervoor dat de geactiveerde stollingstijd ongeveer 250 seconden vóór de instrumentatie van de kransslagader is. Verplaats vervolgens de sensor naar de punt van de geleidingskatheter terwijl u de diagnostische geleidedraadsensor vermijdt.

Spoel vervolgens de geleidingskatheter door om contrastdrukdemping te voorkomen. Wacht 30 seconden tot de rustomstandigheden terugkeren voordat u de druk egaliseert met de invasieve aortaworteldruk. Vervroeg de diagnostische geleidingsdraad naar het distale derde deel van de kransslagader.

Met de diagnostische geleidingsdraad in een geschikte positie in het vat, spoelt u de geleidingskatheter met zoutoplossing op kamertemperatuur en wacht u 30 seconden tot de rustfysiologie terugkeert. Registreer rustdrukindices, inclusief rustende PdPa en RFR. Gebruik vervolgens een spuit van drie milliliter om stevige bolussen van kamertemperatuur normale zoutoplossing toe te dienen via de geleidingskatheter.

Herhaal indien nodig de bolussen van drie milliliter normale zoutoplossing bij kamertemperatuur. Inspecteer de geregistreerde transittijden en vervang eventuele uitschieters. Stel de gekoppelde diagnostische software in en begin met de intraveneuze adenosine-infusie met 140 microgram per kilogram per minuut via een grote perifere veneuze canule.

Controleer op tekenen van hyperemie. Document fractionele stroomreserve bij stabiele hyperemie. Terwijl de adenosine-infusie aan de gang is, wordt de software teruggeschakeld naar de thermodilution CFR/IMR-pagina om hyperemische thermodilution-metingen te voltooien.

Herhaal snelle bolussen van drie milliliter normale zoutoplossing bij kamertemperatuur via de geleidingskatheter om hyperemische thermoverdunningsdoorgangstijden te registreren. Stop vervolgens met de IV-adenosine. Verkrijg 1, 10 en 100 micromolaire oplossingen van acetylcholine en houd op vier graden Celsius.

Kies een angiografische projectie die visualisatie van de kransslagader mogelijk maakt, met minimale foreshortening en overlap. Verkrijg vervolgens een rustend angiogram. Controleer of de geleidingskatheter coaxiaal geïntubeerd is voor de infusie met acetylcholine.

Sluit vervolgens een lange, steriele INFU-lijn aan op een driewegkraan en spoel het systeem door met een normale zoutoplossing. Sluit de steriele IV-lijn aan op een spuit van 60 milliliter met één micromolair acetylcholine. Spoel de infuuslijn en geleidingskatheter met vier milliliter acetylcholine-oplossing.

Terwijl de geleidekatheter nog coaxiaal is, begint u de infusie met twee milliliter per minuut gedurende twee minuten. Controleer de patiënt op vitale functies en ECG op effecten van acetylcholine. Als u veiligheidsproblemen ondervindt, stop dan onmiddellijk met de infusie met acetylcholine.

Na elke infusie met acetylcholine, verkrijg een ECG en beoordeel de patiënt op symptomen. Reinig het geleidingskathetersysteem voorzichtig met contrast. Herhaal het coronaire angiogram in dezelfde projectie als in rust.

Houd de vitale functies en het ECG van de patiënt nauwlettend in de gaten terwijl de angiografische beelden worden beoordeeld op vasospasme, TIMI-stroom en myocardiale blush. Sluit vervolgens een spuit van 60 milliliter aan om 10 micromolaire acetylcholine-oplossing te injecteren. Begin de infusie met twee milliliter per minuut gedurende twee minuten.

Verkrijg na infusie een ECG en beoordeel de patiënt op symptomen. Herhaal het coronaire angiogram en voer vervolgens een acetylcholine-infusie uit met 100 micromolaire acetylcholine-oplossing met twee milliliter per minuut gedurende twee minuten. Verkrijg een ECG en herhaal het coronaire angiogram.

Met de geleidekatheter nog coaxiaal, voert u handmatige infusie van acetylcholine uit gedurende meer dan 20 seconden. Deze dosis is meestal 100 microgram voor de linker kransslagader, of verlaagd tot 50 microgram in de rechter of dominante kransslagader. Herhaal het coronaire angiogram in dezelfde projectie als in rust.

Zorg voor voldoende tijd om myocardiale blush en TIMI-frame telt meer dan drie hartslagen. Dien hierna 300 microgram intra-coronaire glyceryltrinitraat toe en wacht 30 seconden voordat het effect heeft. Trek ten slotte de diagnostische geleidingsdraad terug en zorg voor een signaaldrift van minder dan of gelijk aan 0,03.

Controleer een laatste angiogram om distale guidewire-letsel uit te sluiten. De interventionele diagnostische procedure wordt gebruikt om patiënten te onderscheiden op basis van hun klinische endypieën en om passend management in te stellen. De diagnostische guidewire-test meet de parameters van coronaire stroombeperking.

Als de index van microvasculaire resistentie groter is dan 25, of als de coronaire stroomreservewaarde minder dan 2 is in afwezigheid van obstructieve epicardiale ziekte, is dit indicatief voor microvasculaire angina pectoris. Een ander voorbeeld is hier te zien. Met behulp van de acetylcholine provocatietest wordt microvasculair spasme gediagnosticeerd met de reproductie van angina, ST-segmentafwijking, minder dan 90% verandering in epicardiale lumendiameter of TIMI-stroomreductie, zoals in dit geval gezien.

Vasospastische angina wordt gediagnosticeerd wanneer er meer dan 90% vermindering is van de coronaire luminale diameter, samen met reproductie van anginale symptomen en ischemische ECG-veranderingen. Een voorbeeld is hier te zien. Er zijn een paar belangrijke overwegingen bij het uitvoeren van deze techniek.

Ten eerste, pas op voor hydrodissectie of lucht emboli tijdens injecties. Ten tweede, zorg ervoor dat er nauwlettend toezicht is tijdens de acetylcholine-infusies. En zorg er ten slotte voor dat de geleidekatheter na elke infusie voorzichtig wordt gespoeld om een plotselinge bolus tijdens de volgende injectie te voorkomen.

Kortom, deze techniek helpt om de stratificatie en het beheer van patiënten met INOCA te begeleiden. Onderzoeksstudies die deze techniek hebben gebruikt, omvatten de CorMicA-pilot, de Cor-CTCA-studie en de lopende iCorMicA-studie.