Name: Acetylcholine Re-Challenge na intracoronaire toediening van nitroglycerine (Video) | JoVE Journal
Uploaded: 2022-04-04T13:00:00.000+00:00
Duration: 7 min 59 s
Description: Leer de acetylcholine heruitdaging na intracoronair nitroglycerine voor diagnose van coronair vasomotorische stoornissen. Deze methode onthult microvasculaire spasmen bij patiënten met epicardiale spasmen en evalueert de beschermende werking van nitroglycerine.

ai_agent_IP

ai_agent

maintenance

instantTrialDurationMinutes

isBiopharma

enableNewMyJoveSectionDesign

educationFeatures

seoMetaApi

ai_copilot_institution_blacklist

ai_chat_institution_blacklist

freeAccessWindow

ssoRoleCapture

scheduledMaintenanceBanner

joveLabsFeatures

disable_autoplay_for_bots

extended_trial_duration

5 minutes

Intracoronaire ACh-testen zijn goedgekeurd door de lokale ethische commissie van het Academisch Medisch Centrum en het protocol volgt de richtlijnen van Amsterdam UMC voor humane onderzoek.
1. Bereiding van de ACh-voorraadoplossing
<ol><li>Meng de 20 mg ACh met de 2 ml oplosmiddel die bij de verpakking is geleverd (Materiaaltabel).</li>
	<li>Voeg 1 ml ACh-oplossing toe aan 499 ml 0,9% NaCl om de stockoplossing te maken, wat overeenkomt met een dosis van 20 μg/ml.</li>
	<li>Vul een steriele schaal met 50 ml van de bouillonoplossing, die zal worden gebruikt om de spuiten onder steriele omstandigheden te bereiden.</li>
</ol>2. Voorbereiding van de spuiten die ACh bevatten voor intracoronaire injectie
<ol><li>Bereid vijf spuiten van 10 ml onder steriele omstandigheden voor op de intracoronaire injectie volgens het aanvullende materiaal. OPMERKING: Het wordt aangeraden om elke spuit na toediening opeenvolgend te bereiden en niet allemaal tegelijk om verwarring bij het toedienen van de spuiten te voorkomen</li>
</ol>3. Diagnostische coronaire angiografie
<ol><li>Verdoof de prikplaats van de rechter radiale slagader (meestal 2 ml lidocaïne) of het gebied van de punctieplaats van de rechter dijbeenslagader (meestal 15 ml lidocaïne) wanneer de dijbeenslagader de voorkeursroute van katheterisatie is. OPMERKING: Door met de naald in de huid te prikken, kan het succes van de lokale anesthesie worden beoordeeld.</li>
	<li>Prik de slagader door met een canule met behulp van de Seldinger-draadtechniek en steek vervolgens een draad door de canule. Steek na het verwijderen van de canule een huls (6F) over de draad. Voer coronaire angiografie uit onder steriele omstandigheden.</li>
	<li>Steek de draad door de huls in de aorta ascendens en plaats vervolgens de diagnostische katheter (6Fr) boven de aortaklep. Trek de draad terug en bevestig de contrastspuit aan de katheter. OPMERKING: Het gebruikte contrastmiddel is iodixanol Injectable Contrast Medium.</li>
	<li>Plaats de punt van de diagnostische katheter voor de linker kransslagader in de linker hoofdkransslagader. Bevestig de positie van de katheter door 2 ml van het contrastmiddel te injecteren.</li>
	<li>Sluit de aanwezigheid van obstructieve coronaire hartziekte uit door coronaire angiografie te permanenten. Injecteer ~5-10 ml van het contrastmiddel om de kransslagaders in verschillende weergaven te visualiseren. OPMERKING: Meestal geven de volgende projecties het beste overzicht: LAO 40° en RAO 35° voor de rechter kransslagader en LAO 45°/CRAN 25°, RAO 30°/CRAN 30° en RAO 20°/ CAUD 30° voor de linker kransslagader.</li>
</ol>4. Voorbereidingen voor de beoordeling van het Doppler-debiet
OPMERKING: Hier werd ComboWire gebruikt als de Doppler-voerdraad met het ComboMap-systeem (Tabel met materialen)
<ol><li>Sluit de Doppler-voerdraad aan op het systeem en zet de druk op de console en de aortadruk op het hemodynamische systeem op nul.</li>
	<li>Schuif de Doppler-voerdraad door de geleidekatheter in het ostium van de kransslagader met de druksensor van de Doppler-voerdraad net distaal van de punt van de geleidekatheter geplaatst. Druk op normalisatie (Norm) op het systeem om de twee drukken gelijk te maken.</li>
	<li>Breng na normalisatie de draad via de microkatheter opnieuw in de proximale of middelste LAD en verkrijg een stabiel stroomsignaal. OPMERKING: De Doppler-voerdraad kan ook meer distaal in de LAD of in de CX worden ingebracht wanneer het verkrijgen van een adequaat signaal in de proximale LAD niet haalbaar is, zoals in het geval van kronkelige anatomie of wanneer een andere positie anders vereist is, bijvoorbeeld proximaal van een myocardbrug.</li>
	<li>Documenteer de positie van de draad met behulp van fluoroscopie.</li>
	<li>Start de ACh-test zoals beschreven in rubriek 5 na uitsluiting van elke relevante epicardiale stenose (≥50%) door middel van visuele beoordeling.</li>
</ol>5. Intracoronaire toediening van ACh
<ol><li>Dien de eerste spuit met 2 μg acetylcholine zoals beschreven in het aanvullende materiaal toe aan de LCA via de geleiding. Injecteer dit in 60 s met continue monitoring van het ECG, de gemiddelde pieksnelheid (APV) en de symptomen van de patiënt (bijv. angina pectoris en/of kortademigheid).<ol><li>Spoel de ACh die in de geleider achterblijft in de linker kransslagader met een injectiesnelheid die vergelijkbaar is met de injectie zelf met contrast met behulp van de contrastspuit.</li>
		<li>Voer coronaire angiografie van de linker kransslagader uit door 10 ml van het contrastmiddel in de katheter te injecteren in dezelfde projectie als voor de baseline coronaire angiografie. Maak een bladwijzer en druk een 12-afleidingen ECG af na elke dosis ACh of wanneer symptomen en/of ECG-veranderingen optreden.</li>
		<li>Als niet aan de diagnostische criteria wordt voldaan, ga dan verder met de toediening van de tweede spuit met 20 μg acetylcholine zoals beschreven in het aanvullende materiaal met dezelfde techniek als beschreven in de stappen 5.1.1-5.1.3. Pauzeer 3 minuten tussen elke dosis.</li>
		<li>Als na de tweede dosis niet aan de diagnostische criteria wordt voldaan, ga dan verder met de toediening van de derde spuit met 100 μg acetylcholine zoals beschreven in het aanvullende materiaal met dezelfde techniek als beschreven in de stappen 5.1.1-5.1.3. Pauzeer 3 minuten tussen elke dosis. OPMERKING: Bij dosis 3 zullen de meeste patiënten enkele symptomen melden, ischemische ECG-veranderingen kunnen optreden en enige vermindering van de epicardiale diameter kan optreden. In sommige gevallen zal de snelheid van de handmatige injectie moeten worden vertraagd. Bij doses 3 en 4 kan bijvoorbeeld bradycardie optreden en moet de snelheid van de injectie worden vertraagd. Een verlengde injectie van meer dan 1-3 minuten kan ook haalbaar zijn.</li>
		<li>Als na de derde dosis niet aan de diagnostische criteria wordt voldaan, ga dan door met de toediening van de vierde spuit met 100 μg acetylcholine zoals beschreven in het aanvullende materiaal met dezelfde techniek als beschreven in de stappen 5.1.1-5.1.3. Pauzeer 3 minuten tussen elke dosis. OPMERKING: Bij dosis 4 zullen de meeste patiënten enkele symptomen melden, ischemische ECG-veranderingen kunnen optreden en enige vermindering van de epicardiale diameter kan optreden. In sommige gevallen zal de snelheid van de handmatige injectie moeten worden vertraagd. Bij doses 3 en 4 kan bijvoorbeeld bradycardie optreden en moet de snelheid van de injectie worden vertraagd. Een verlengde injectie van meer dan 1-3 minuten kan ook haalbaar zijn.</li>
	</ol></li>
	<li>Wanneer na stap 5.1.6 van de LCA niet aan de diagnostische criteria volgens COVADIS wordt voldaan, gaat u verder met RCA als doelvat. Injecteer 80 μg ACH (10 ml, spuit #RCA) in 60 s in de rechter kransslagader terwijl u het ECG en de symptomen van de patiënt continu controleert. OPMERKING: De klinische praktijk voor het testen van de RCA kan per centrum verschillen, aangezien routinematige tests van de RCA worden aanbevolen volgens de JCS-richtlijnen, aangezien epicardiaal coronair vasospasme met meerdere vaten wordt geassocieerd met een slechtere prognose 2,15. Daarentegen testen vasospasme-provocatieprotocollen van Europese en Amerikaanse centra de RCA16 niet routinematig. Acetylcholine kan bradycardie veroorzaken en kan worden opgelost door de snelheid van de injectie te verlagen om langdurige bradycardie en/of asystolie te voorkomen.<ol><li>Spoel de resterende ACh in de geleider in de linker kransslagader met een injectiesnelheid die vergelijkbaar is met de injectie zelf met contrast met behulp van de contrastspuit. Voer coronaire angiografie van de RCA uit (voer angiografie uit in dezelfde projectie als de basislijnangiografie).</li>
		<li>Injecteer 200 μg intracoronaire NTG in elk doelvat na de test, of wanneer ernstige symptomen (bijv. angina pectoris en/of dyspneu)), ischemische ECG-veranderingen of epicardiale spasmen optreden. Bewaak continu de APV en de symptomen van de patiënt om het effect van NTG te monitoren.</li>
		<li>Voer coronaire angiografie uit van het doelvat na 1 minuut of wanneer de APV is teruggekeerd naar de uitgangswaarde en er geen symptomen aanwezig zijn om reversie van spasmen te documenteren</li>
	</ol></li>
</ol>6. Opnieuw uitdagen
<ol><li>Wacht in het geval van een positieve diagnose 3 minuten na NTG-toediening totdat de patiënt vrij is van symptomen, ECG-veranderingen zijn verdwenen en APV-waarden zijn teruggekeerd naar de uitgangswaarde voordat de nieuwe provocatie wordt gestart.</li>
	<li>Injecteer 10 ml van de spuit met de dosis acetylcholine die eerder vasospasme induceerde zoals beschreven in het aanvullende materiaal in de begeleiding. Injecteer dit in 60 seconden met continue monitoring van het ECG, APV en de symptomen van de patiënt (bijv. angina pectoris en/of kortademigheid).</li>
	<li>Spoel de resterende ACh in de geleider in de linker kransslagader met een injectiesnelheid die vergelijkbaar is met de injectie zelf met contrast met behulp van de contrastspuit. Breng het doelvat in beeld in dezelfde projectie als in de basislijnangiografie na injectie van de 10 ml.</li>
	<li>Voer coronaire angiografie van de linker kransslagader uit door 10 ml contrast in de katheter te injecteren in dezelfde projectie als bij de baseline coronaire angiografie. Maak een bladwijzer en druk een 12-afleidingen ECG af na elke dosis ACh of wanneer symptomen en/of ECG-veranderingen optreden.</li>
	<li>Injecteer 200 μg intracoronaire NTG in elk doelvat na de test of wanneer ernstige symptomen (d.w.z. angina pectoris en/of kortademigheid), ischemische ECG-verschuivingen of epicardiale spasmen optreden.</li>
	<li>Voer coronaire angiografie uit van het doelvat na 1 minuut of wanneer de APV is teruggekeerd naar de uitgangswaarde en er geen symptomen aanwezig zijn om reversie van spasmen te documenteren</li>
</ol>

<ol><li>Knuuti, J., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((2019+ESC+Guidelines+for+the+diagnosis+and+management+of+chronic+coronary+syndromes%5BTitle%5D)+AND+%22European+Heart+Journal%22%5BJournal%5D)">2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes.</a> European Heart Journal. 41 (3), 407-477 (2020).</li>
<li>JCS Joint Working Group. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Guidelines+for+diagnosis+and+treatment+of+patients+with+vasospastic+angina+%28Coronary+Spastic+Angina%29+%28JCS+2013%29%5BTitle%5D)+AND+%22Circulation+Journal%3A+Official+Journal+of+the+Japanese+Circulation+Society%22%5BJournal%5D)">Guidelines for diagnosis and treatment of patients with vasospastic angina (Coronary Spastic Angina) (JCS 2013).</a> Circulation Journal: Official Journal of the Japanese Circulation Society. 78 (11), 2779-2801 (2014).</li>
<li>Ong, P., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((International+standardization+of+diagnostic+criteria+for+microvascular+angina%5BTitle%5D)+AND+%22International+Journal+of+Cardiology%22%5BJournal%5D)">International standardization of diagnostic criteria for microvascular angina.</a> International Journal of Cardiology. 250, 16-20 (2018).</li>
<li>Beltrame, J. F., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((International+standardization+of+diagnostic+criteria+for+vasospastic+angina%5BTitle%5D)+AND+%22European+Heart+Journal%22%5BJournal%5D)">International standardization of diagnostic criteria for vasospastic angina.</a> European Heart Journal. 38 (33), 2565-2568 (2017).</li>
<li>Ford, T. J., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((1-Year+Outcomes+of+angina+management+guided+by+invasive+coronary+function+testing+%28CorMicA%29%5BTitle%5D)+AND+%22JACC%3A+Cardiovascular+Interventions%22%5BJournal%5D)">1-Year Outcomes of angina management guided by invasive coronary function testing (CorMicA).</a> JACC: Cardiovascular Interventions. 13 (1), 33-45 (2020).</li>
<li>Bairey Merz, C. N., Pepine, C. J., Walsh, M. N., Fleg, J. L. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Ischemia+and+no+obstructive+coronary+artery+disease+%28INOCA%29%3A+Developing+evidence-based+therapies+and+research+agenda+for+the+next+decade%5BTitle%5D)+AND+%22Circulation%22%5BJournal%5D)">Ischemia and no obstructive coronary artery disease (INOCA): Developing evidence-based therapies and research agenda for the next decade.</a> Circulation. 135 (11), 1075-1092 (2017).</li>
<li>Sun, H., Fukumoto, Y., Ito, A., Shimokawa, H., Sunagawa, K. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Coronary+microvascular+dysfunction+in+patients+with+microvascular+angina%3A+analysis+by+TIMI+frame+count%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Cardiovascular+Pharmacology%22%5BJournal%5D)">Coronary microvascular dysfunction in patients with microvascular angina: analysis by TIMI frame count.</a> Journal of Cardiovascular Pharmacology. 46 (5), 622-626 (2005).</li>
<li>Kiyooka, T., Kobayashi, Y., Ikari, Y. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((A+case+of+vasospastic+angina+in+which+the+ergonovine+provocation+test+with+intracoronary+isosorbide+dinitrate+and+nicorandil+was+effective+in+the+diagnosis+of+microvascular+spasm%5BTitle%5D)+AND+%22Cardiovascular+Intervention+and+Therapeutics%22%5BJournal%5D)">A case of vasospastic angina in which the ergonovine provocation test with intracoronary isosorbide dinitrate and nicorandil was effective in the diagnosis of microvascular spasm.</a> Cardiovascular Intervention and Therapeutics. 29 (4), 344-349 (2014).</li>
<li>Takahashi, J., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Prognostic+impact+of+chronic+nitrate+therapy+in+patients+with+vasospastic+angina%3A+multicentre+registry+study+of+the+Japanese+coronary+spasm+association%5BTitle%5D)+AND+%22European+Heart+Journal%22%5BJournal%5D)">Prognostic impact of chronic nitrate therapy in patients with vasospastic angina: multicentre registry study of the Japanese coronary spasm association.</a> European Heart Journal. 36 (4), 228-237 (2015).</li>
<li>Ferrari, R., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Expert+consensus+document%3A+A+%27diamond%27+approach+to+personalized+treatment+of+angina%5BTitle%5D)+AND+%22Nature+Reviews+Cardiology%22%5BJournal%5D)">Expert consensus document: A 'diamond' approach to personalized treatment of angina.</a> Nature Reviews Cardiology. 15 (2), 120-132 (2018).</li>
<li>Redfield, M. M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Isosorbide+mononitrate+in+heart+failure+with+preserved+ejection+fraction%5BTitle%5D)+AND+%22The+New+England+Journal+of+Medicine%22%5BJournal%5D)">Isosorbide mononitrate in heart failure with preserved ejection fraction.</a> The New England Journal of Medicine. 373 (24), 2314-2324 (2015).</li>
<li>Seitz, A., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Acetylcholine+rechallenge%3A+A+first+step+towards+tailored+treatment+in+patients+with+coronary+artery+spasm%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+the+American+College+of+Cardiology%3A+Cardiovascular+Interventions%22%5BJournal%5D)">Acetylcholine rechallenge: A first step towards tailored treatment in patients with coronary artery spasm.</a> Journal of the American College of Cardiology: Cardiovascular Interventions. 15 (1), 65-75 (2022).</li>
<li>Crea, F., Lanza, G. A. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Treatment+of+microvascular+angina%3A+The+need+for+precision+medicine%5BTitle%5D)+AND+%22European+Heart+Journal%22%5BJournal%5D)">Treatment of microvascular angina: The need for precision medicine.</a> European Heart Journal. 37 (19), 1514-1516 (2016).</li>
<li>Ong, P., Athanasiadis, A., Sechtem, U. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Intracoronary+acetylcholine+provocation+testing+for+assessment+of+coronary+vasomotor+disorders%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Visualized+Experiments%3A+JoVE%22%5BJournal%5D)">Intracoronary acetylcholine provocation testing for assessment of coronary vasomotor disorders.</a> Journal of Visualized Experiments: JoVE. (114), e54295(2016).</li>
<li>Han, S. H., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Impact+of+multi-vessel+vasospastic+angina+on+cardiovascular+outcome%5BTitle%5D)+AND+%22Atherosclerosis%22%5BJournal%5D)">Impact of multi-vessel vasospastic angina on cardiovascular outcome.</a> Atherosclerosis. 281, 107-113 (2019).</li>
<li>Feenstra, R. G. T., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Principles+and+pitfalls+in+coronary+vasomotor+function+testing%5BTitle%5D)+AND+%22EuroIntervention%3A+Journal+of+EuroPCR+in+Collaboration+with+the+Working+Group+on+Interventional+Cardiology+of+the+European+Society+of+Cardiology%22%5BJournal%5D)">Principles and pitfalls in coronary vasomotor function testing.</a> EuroIntervention: Journal of EuroPCR in Collaboration with the Working Group on Interventional Cardiology of the European Society of Cardiology. , (2021).</li>
<li>Seitz, A., Beck, S., Pereyra, V. M., Bekeredjian, R., Sechtem, U., Ong, P. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Testing+acetylcholine+followed+by+adenosine+for+invasive+diagnosis+of+coronary+vasomotor+disorders%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Visualized+Experiments%3A+JoVE%22%5BJournal%5D)">Testing acetylcholine followed by adenosine for invasive diagnosis of coronary vasomotor disorders.</a> Journal of Visualized Experiments: JoVE. (168), e62134(2021).</li>
</ol>

De auteurs hebben niets te onthullen.

Het nut van de ACh na NTG-herprovocatie is tweeledig gebleken: (1) het naast elkaar bestaan van microvasculaire spasmen bij patiënten met epicardiale spasmen ontmaskeren en (2) het beoordelen van de preventieve werkzaamheid van NTG op patiëntniveau om medische therapie te begeleiden12. Ongeacht het resultaat van de spasme-provocatietest, wordt intracoronaire NTG altijd routinematig toegediend in het doelvat na de test of wanneer ernstige symptomen, ischemische ECG-veranderingen of epicardiale spas...

Coronaire spasmen (CAS) kunnen worden gediagnosticeerd bij een groot deel van de patiënten met recidiverende angina pectoris en niet-obstructieve coronaire hartziekte (ANOCA) door middel van spasme-provocatietesten met acetylcholine (ACh)1,2,3,4. De recente CorMicA-studie toonde aan dat identificatie en gelijktijdige behandeling van CAS op maat de kwaliteit van leven van de patiënt blijvend verbeteren en de last van angina pectoris verminderen. Meestal, zodra CAS is gediagnosticeerd, wordt het beschouwd als één afzonderlijke ziekte en behandeld met anti-vasospastische medicatie, zoals calciumantagonisten ennitraten. Hoewel CAS kan worden onderverdeeld in verschillende subtypes met verschillende pathofysiologische mechanismen die mogelijk een op maat gemaakte medicamenteuze behandeling vereisen6. CAS kan voorkomen op epicardiaal niveau, focaal of diffuus, in de epicardiale kransslagaders of op microvasculair niveau. De eerste wordt gedefinieerd als vasospastische angina pectoris (VSA) en de laatste als microvasculaire angina pectoris (MVA) als gevolg van microvasculair spasme volgens de COronary VAsomotor DISorders study group (COVADIS)3,4. Bovendien kunnen combinaties van endotypes van CAS naast elkaar bestaan die een behandeling op maat verder kunnen bemoeilijken. Dit is vooral belangrijk omdat het optreden van microvasculaire spasmen kan worden gemaskeerd tijdens het provoceren van spasmen wanneer een gelijktijdige epicardiale spasme optreedt.
Als gevolg hiervan kan de behandeling van deze patiënten in de klinische praktijk omslachtig zijn en begint een periode van op vallen en opstaan gebaseerde behandeling met verschillende anti-vasospastische of anti-anginale medicijnen. Met name nitraten worden vaak gestart als eerstelijnsbehandeling in kortwerkende vorm als noodmedicatie voor acute angina-aanvallen of in de langwerkende vorm als onderhoudstherapie. Het bewijs achter de rol van nitraten in de setting van elk CAS-subtype ontbreekt en de effectiviteit kan per patiënt verschillen. Vooral in het geval van microvasculaire of diffuse distale epicardiale spasmen is het effect van NTG controversieel 7,8. Bovendien moet de therapeutische werkzaamheid van chronische NTG-behandeling worden afgewogen tegen mogelijke bijwerkingen, zoals ernstige hoofdpijn en een verslechterde inspanningscapaciteit 9,10,11.
Onlangs hebben Seitz et al. het klinische nut aangetoond van de ACh-reprovocatietechniek na toediening van NTG als een aanvullende procedure voor de spasme-provocatietest12. Dit wordt uitgevoerd na een positieve spasme-provocatietest door de vasospastische dosis ACh opnieuw toe te dienen op dezelfde manier als de vasospastische dosis zelf 3 minuten na NTG-toediening. Daartoe worden de COVADIS-criteria opnieuw bekeken om het preventieve effect van NTG te evalueren, bijv. verbetering van symptomen, ischemische ECG-veranderingen en herbeoordeling van de plaats en modus van spasmen door angiografie 3,4. Bovendien kan preventie van epicardiale spasmen tijdens reprovocatie het naast elkaar bestaan van microvasculaire spasmen ontmaskeren.
Het doel van de hernieuwde provocatie na NTG is daarom tweeledig: (1) het preventieve effect van NTG op het opnieuw optreden van spasmen op het niveau van de patiënt beoordelen om de klinische resultaten te verbeteren en de behandeling onmiddellijk na de diagnose die wordt gesteld tijdens het uitlokken van spasmen op maat te maken en (2) het naast elkaar bestaan van microvasculaire spasmen bij patiënten met epicardiale coronaire spasmen10, 13. okt.
Een eerdere publicatie van Ong et al. behandelde uitgebreid de spasme-provocatietest14. In ons instituut gebruiken we een variatie op dit protocol waarbij de ACh-doseringen in 60 s worden toegediend in plaats van 20 s. Het doel van dit artikel is om de NTG-heruitdaging te beschrijven als een aanvullende procedure bij de ACh-spasme-provocatietest. Deze techniek kan met elk type protocol worden uitgevoerd, zoals aangetoond door Seitz et al., aangezien de resultaten van de NTG-heruitdaging niet verschilden tussen de deelnemende centra die verschillende protocollen gebruikten.

<table><tbody><tr><td>Cannula (various manufacturers)</td><td>BBraun</td><td>4206096</td><td></td></tr><tr><td>ComboMap system</td><td>Volcano-Philips</td><td>Model No. 6800 (Powers Up)</td><td></td></tr><tr><td>ComboWire XT Guide Wire</td><td>Volcano-Philips</td><td>9515</td><td>Doppler guidewire</td></tr><tr><td>Diagnostic catheter</td><td>Boston scientific</td><td>34356-661</td><td>H749343566610/ MODEL-6F MACH 1 JL3.5</td></tr><tr><td>Diagnostic catheter</td><td>Boston scientific</td><td>34356-686</td><td>H749343566860/MODEL - 6F MACH 1 JR4</td></tr><tr><td>FINECROSS MG Coronary Micro-Guide Catheter</td><td>Terumo</td><td>NC-F863A</td><td></td></tr><tr><td>Intracoronary NTG</td><td>hameln pharma gmbh</td><td>RVG 119982</td><td></td></tr><tr><td>Lidocaine HCL</td><td>Fresenius Kabi</td><td>RVG 51673</td><td></td></tr><tr><td>Miochol-E Acetylcholine chloride</td><td>Bausch &amp; Lomb</td><td>NDC 240208-539-20</td><td></td></tr><tr><td>Sheath Radialis</td><td>Teleflex</td><td>AA15611S</td><td></td></tr><tr><td>Syringe- 10 mL</td><td>BBraun</td><td>4606108V</td><td></td></tr><tr><td>Visipaque</td><td>GE Healthcare</td><td>RVG 17665</td><td>Iodixanol injectable contrast medium</td></tr></tbody></table>

acetylcholine re-challenge na intracoronaire toediening van nitroglycerine

Acetylcholine Re-Challenge After Intracoronary Nitroglycerine Administration

Coronaire spasmen (CAS) kunnen worden gediagnosticeerd bij een groot deel van de patiënten met recidiverende angina pectoris met niet-obstructieve coronaire hartziekte (ANOCA) met behulp van acetylcholine (ACh) spasme-provocatietesten. CAS kan verder worden onderverdeeld in verschillende subtypes (bijv. focaal, diffuus epicardiaal of microvasculair spasme), elk met verschillende pathofysiologische mechanismen die mogelijk een op maat gemaakte medicamenteuze behandeling vereisen. Het bewijs achter de rol van nitraten in de setting van elk CAS-subtype ontbreekt en de effectiviteit kan per patiënt verschillen. Om per patiënt te beoordelen of nitroglycerine (NTG) induceerbare spasmen kan voorkomen, kan de vasospastische ACh-dosis opnieuw worden toegediend na toediening van NTG als onderdeel van de spasme-provocatietest. Het preventieve effect van NTG wordt beoordeeld door verbeteringen in de ernst van geïnduceerde symptomen, ischemische ECG-veranderingen te evalueren en door de plaats en modus van spasmen opnieuw te beoordelen op angiografie. Deze techniek kan daarom worden gebruikt om de nitraatresponsiviteit per patiënt te beoordelen en co-existente microvasculaire spasmen te ontmaskeren bij patiënten met epicardiale spasmen die worden voorkomen met NTG. De NTG-rechallenge maakt het daarom mogelijk om gerichte therapie voor CAS verder te begeleiden en nieuwe inzichten te verschaffen in het pathofysiologische mechanisme achter vasospastische aandoeningen.

De interpretatie van de ACh-test en de hernieuwde uitdaging zijn gebaseerd op criteria die zijn gedefinieerd door de COVADIS-studiegroep4. Een positieve diagnose voor CAS wordt gedefinieerd als (i) reproductie van de eerder gemelde symptomen zoals pijn op de borst, kortademigheid of andere symptomen en (ii) de inductie van ischemische ECG-veranderingen (ST-segmentverhoging of -depressie, of U-golven) als reactie op ACh. (Figuur 2). Het is daarom belangrijk om tijdens ...

Dit protocol presenteert de acetylcholine-herprovocatie na nitroglycerine als een aanvullende procedure voor het testen van spasme-provocaties. Het doel van deze techniek is om naast elkaar bestaande microvasculaire spasmen bij patiënten met epicardiale spasmen te ontmaskeren en om de beschermende werkzaamheid van nitroglycerine per patiënt te beoordelen om medische therapie te begeleiden.

Acetylcholine Re-Challenge na intracoronaire toediening van nitroglycerine

Coronary artery spasm (CAS) can be diagnosed in a large proportion of patients with recurrent angina with non-obstructive coronary artery disease (ANOCA) ...

De invasieve coronaire functietest is cruciaal voor de diagnose en behandeling van coronaire vasomotorische aandoeningen. Het helpt bij het beoordelen van endotheliale coronaire disfunctie, epicardiaal vasospasme en microvasculaire angina pectoris. Dit laatste bestaat uit een vasoconstrictie of abnormale dilatatie van de microcirculatie.Deze techniek maakt een veilige beoordeling mogelijk van intracoronaire toediening van acetylcholine die verschillende endotypes van coronair vasospasme kan onderscheiden. En tot slot kunnen we met behulp van de re-challenge-methode patiënten identificeren met zowel microvasculaire angina pectoris als epicardiaal vasospasme. Begin met het mengen van 20 milligram acetylcholine met twee milliliter van het oplosmiddel dat bij de verpakking wordt geleverd.Voeg één milliliter acetylcholine-oplossing toe aan 499 milliliter 0,9% natriumchloride om de stockoplossing te maken die overeenkomt met een dosering van 20 microgram per milliliter. Vul een steriele schaal met 50 milliliter van de bouillonoplossing. Bereid onder steriele omstandigheden vijf spuiten van 10 milliliter met de stockoplossing voor de intracoronaire injectie zoals beschreven in het tekstmanuscript.Plaats voor de linker kransslagader de punt van de diagnostische katheter in de linker hoofdkransslagader. Bevestig de positie van de katheter door twee milliliter van het contrastmiddel te injecteren. Injecteer vijf tot tien milliliter van het contrastmiddel om de kransslagaders in verschillende projectieweergaven te visualiseren.Sluit de Doppler-voerdraad aan op het systeem en zet de druk op de console en de aortadruk op het hemodynamische systeem op nul. Schuif de Doppler-voerdraad door de geleidekatheter in het ostium van de kransslagader met de druksensor van de Doppler-voerdraad net distaal op de punt van de geleidekatheter geplaatst. Breng na normalisatie de draad via de microkatheter opnieuw in de proximale of middelste LAD en verkrijg een stabiel stroomsignaal.Documenteer de positie van de draad met behulp van fluoroscopie en sluit elke relevante epicardiale stenose uit. Dien de eerste spuit met twee microgram acetylcholine toe in de linker kransslagader via de voerdraad. Injecteer dit in 60 seconden terwijl u continu het ECG, APV en de symptomen van de patiënt bewaakt.Na het spoelen van de resterende acetylcholine in de voerdraad, injecteert u 10 milliliter contrastreagens in de katheter. Maak een bladwijzer en druk een 12-afleidingen ECG af na elke dosis acetylcholine, of wanneer de symptomen of ECG-veranderingen van de patiënt optreden. Als niet aan de diagnostische criteria wordt voldaan, dient u de tweede spuit met 20 microgram acetylcholine toe zoals aangetoond.Pauzeer drie minuten tussen elke dosis. Injecteer 10 milliliter contrasterend reagens zoals aangetoond. Als na de tweede dosis niet aan de diagnostische criteria wordt voldaan, dient u de derde spuit met 100 microgram acetylcholine toe.Bewaak de symptomen van de patiënt samen met ECG en APV. Injecteer vervolgens 10 milliliter contrasterend reagens. Injecteer 200 microgram intracoronaire NTG in LAD na de test, of wanneer ernstige symptomen, ischemische ECG-veranderingen of epicardiale spasmen optreden.Injecteer 10 milliliter van de spuit met de acetylcholinedosis die eerder vasospasme induceerde in 60 seconden in de geleiding, terwijl u continu het ECG, APV en de symptomen van de patiënt bewaakt. Stel het doelvat in beeld in dezelfde projectie als in de basislijnangiografie na de dosis acetylcholine van 10 milliliter. Injecteer 200 microgram intracoronaire NTG in elk doelvat na de test of wanneer ernstige symptomen, ischemische ECG-verschuivingen of epicardiale spasmen optreden.Voer coronaire angiografie uit van het doelvat na één minuut, of wanneer de APV is teruggekeerd naar de uitgangswaarde en er geen symptomen aanwezig zijn om reversie van spasmen te documenteren. Het onderscheid tussen epicardiale en microvasculaire spasmen werd gemaakt door de vermindering van de coronaire diameter in reactie op de spasme-provocerende dosis en NTG te vergelijken. De coronaire angiografie die tijdens rust werd uitgevoerd, toonde geen significante lumenreductie in de LAD.Bij de vierde dosis acetylcholine trad epicardiale lumenreductie op samen met ECG-veranderingen en herkenbare symptomen, en voldeed daarom aan de diagnostische criteria voor epicardiaal vasospasme. Wanneer de kransslagader opnieuw werd uitgedaagd na intracoronaire toediening van NTG, trad enige vasoconstrictie op, hoewel niet meer dan 90% lumenreductie werd waargenomen en de ernst van anginaklachten werd verminderd. Bij de vierde dosis veroorzaakt epicardiale vasoconstrictie zeer hoge APV-waarden, terwijl de preventieve werking van NTG lagere APV-waarden veroorzaakt omdat de epicardiale kransslagader niet vernauwt.Het verkrijgen van een visuele analoge schaalscore tijdens het uitvoeren van een acetylcholine-re-challenge kan nuttig zijn bij het kwantificeren van de verbetering van de symptomen. Verbetering van APV en uitgelokte ischemische ECG-veranderingen, en de ernst van vasoconstrictie op angiografie kunnen helpen als een objectieve maatstaf voor het preventieve effect van NTG. Continue beoordeling van de Doppler-stroom leverde waardevolle informatie op tijdens het provoceren van spasmen.Het bood een veiligheidsfunctie omdat stroomveranderingen vaak plaatsvonden voordat ECG-wijzigingen plaatsvonden. Met behulp van deze techniek kunnen we patiënten met angina pectoris als gevolg van vasomotorische stoornissen identificeren en de onderliggende mechanismen onthullen, zoals coronaire endotheliale disfunctie, coronaire spasmen en microvasculaire angina pectoris.

acetylcholine-re-challenge-after-intracoronary-nitroglycerine

Research

JoVE Journal

Medicine

Geneeskunde

Continue 12-afleidingen elektrocardiogram (ECG) monitoring kunnen identificeren voorbijgaande ischemie van de hartspier, ook in klachtenvrije, bij patiënten met verdenking op een acuut coronair syndroom (ACS). In dit artikel beschrijven we onze methode voor het initiëren patiënt monitoring met behulp van een Holter-apparaat, het downloaden van de ECG-gegevens voor off-line analyse, en hoe u de ECG-software gebruiken om voorbijgaande ischemie te identificeren.

Een onderzoeksmethode voor het opsporen van voorbijgaande ischemie van het myocard bij patiënten met verdenking acuut coronair syndroom Gebruiken van de doorlopende ST-segment analyse

Intracoronaire acetylcholine-testen is al meer dan 30 jaar gevestigd voor de beoordeling van epicardiale coronaire spasmen. Onlangs is de focus verschoven naar de microcirculatie en is aangetoond dat microvasculaire spasmen kunnen worden gedetecteerd met behulp van ACH-testen. Dit artikel beschrijft de ACH-test en de implementatie ervan in de dagelijkse routine.

Intracoronaire Acetylcholine Provocatie Testen voor de Beoordeling van coronaire vasomotorische Disorders

Hierin presenteren we een protocol voor postconditionering met lactaat verrijkt bloed, een nieuwe aanpak voor cardioprotectie. Dit protocol bestaat uit intermitterende reperfusie en tijdige coronaire injecties van ringer's lactaat Ringer-oplossing. Dit kan worden toegepast op patiënten met een verhoging van het ST-segment met een verhoogde hartinfarct die primaire percutane coronaire interventie ondergaan.

Postconditionering met lactaat verrijkt bloed voor Cardioprotectie in ST-segmenthoogte myocardinfarct

Coronaire vasomotiestoornissen vertegenwoordigen frequente functionele oorzaken van angina bij patiënten met onbelemmerde kransslagaders. Het onderliggende mechanisme van angina (endotype) bij deze patiënten kan worden bepaald door een uitgebreide invasieve diagnostische procedure op basis van acetylcholine provocatietests gevolgd door doppler-afgeleide beoordeling van de coronaire stroomreserve en microvasculaire resistentie.

Testen van acetylcholine gevolgd door adenosine voor invasieve diagnose van coronaire vasomotorische stoornissen

Het doel van deze praktische gids is om informatie te geven over de voorbereiding en uitvoering van een interventionele diagnostische procedure in de klinische praktijk. Het bespreekt enkele belangrijke voorbereidings- en veiligheidsoverwegingen, evenals tips voor succes tijdens de procedure.

Interventionele diagnostische procedure: een praktische gids voor de beoordeling van de coronaire vasculaire functie

Myocardiale lactaatproductie (coronair arteriëel-veneus verschil in serumlactaatspiegel) tijdens provocatietesten op coronaire spasmen wordt beschouwd als een zeer gevoelige marker die acetylcholine-geïnduceerde myocardischemie weerspiegelt als gevolg van microvasculaire spasmen. Dit artikel presenteert de procedures om de productie van myocardiale lactaat te beoordelen voor de diagnose van coronaire microvasculaire spasmen.

Meting van myocardiale lactaatproductie voor diagnose van coronaire microvasculaire spasmen

Intradermale microdialyse is een minimaal invasieve techniek die wordt gebruikt om de microvasculaire functie bij gezondheid en ziekte te onderzoeken. Zowel dosis-respons- als lokale verwarmingsprotocollen kunnen voor deze techniek worden gebruikt om mechanismen van vasodilatatie en vasoconstrictie in de huidcirculatie te onderzoeken.

Intradermale microdialyse: een benadering voor het onderzoeken van nieuwe mechanismen van microvasculaire disfunctie bij mensen

Overlevenden van acute respiratory distress syndrome (ARDS) en kritieke ziekte ontwikkelen vaak langdurige spierzwakte. Manuele spiertesten (MMT) is een gestandaardiseerd klinisch onderzoek vaak gebruikt om de kracht van de perifere skeletspieren groepen te meten. Deze video demonstreert MMT met de 6-punts Medical Research Council schaal.

Manuele spiertesten: een methode van meten Extremity spierkracht Toegepast op kritisch zieke patiënten

In vergelijking met het vorige artikel protocol, de uitvoering van een geautomatiseerd glucose management systeem resulteert in een aanzienlijke stijging van de glucoseconcentratie in het bloed metingen binnen de doelgroep bereik. Met behulp van een geautomatiseerd glucose management systeem om de bloedsuikerspiegel te controleren, neemt af in ernstige hypoglykemie (&lt;40 mg / dl), klinische hypoglycemie (&lt;70 mg / dl), en hyperglykemie (&gt; 180 mg / dl) kan ook worden waargenomen.

Verbetering van de IV toediening van insuline aan een communautair Ziekenhuis

Werkwijze voor intranasaal toedienen drugs wakker muizen voor de targeting van de hersenen beschreven. Deze methode zorgt voor een herhaalde dosering gedurende een lange periode met behulp van intranasale toediening van het geneesmiddel zonder verdoving, en de neus-tot-brein levering met minimale systemische blootstelling.

Intranasale toediening van CNS Therapeutics naar Awake Muizen

Leer de acetylcholine heruitdaging na intracoronair nitroglycerine voor diagnose van coronair vasomotorische stoornissen. Deze methode onthult microvasculaire spasmen bij patiënten met epicardiale spasmen en evalueert de beschermende werking van nitroglycerine.

Acetylcholine Re-Challenge na intracoronaire toediening van nitroglycerine

Meer video's verkennen