Neuronavigatie en laparoscopie geleide ventriculoperitoneale shuntinjectie voor de behandeling van hydrocephalus

Inleiding We beschreven het geval van een 72-jarige man die werd gediagnosticeerd met idiopathische normale druk hydrocephalus, of iNPH, die voldeed aan de criteria voor het inbrengen van een ventriculaire peritoneale shunt. De patiënt presenteerde zich met een voorgeschiedenis van een jaar van progressieve gang- en cognitieve stoornissen en intermitterende urine-incontinentie. Zijn medische voorgeschiedenis was significant voor hypertensie en de chirurgische behandeling van blaaskanker.

Een magnetische resonantie beeldvorming, of MRI, van de hersenen toonde ventriculomegalie met een Evans-index van 0,41. Een MRI-evaluatie die vier jaar eerder was voltooid, toonde geen ventriculomegalie aan en had een Evans-index van 0,29. Zijn neurologisch onderzoek bevestigde dat hij een breed geslepen gang had met een lage trap en een abnormaal langzame loopsnelheid van 0,83 meter per seconde.

Hij had geen tekenen van myelopathie. Zijn Montreal Cognitive Assessment, of MoCA, was 22 van de 30, wat zijn milde tot matige cognitieve stoornissen bevestigde. Een driedaagse externe lumbale drain, ook bekend als een ELD-studie, met elk uur CSF-verwijdering, werd gedaan om de responsiviteit van csf-verwijdering te testen.

Na de ELD-proef verbeterde zijn loopsnelheid tot 1,2 meter per seconde en steeg zijn MoCA-score met drie punten. Gezien de positieve respons op tijdelijke verwijdering van de liquor, werd patiënte een ventriculoperitoneale shuntoperatie aangeboden. Het gepresenteerde protocol en de gepresenteerde video's volgen de richtlijnen van de University of Calgary Conjoint Health Ethics Research Board en er is een geïnformeerde media-toestemming verkregen en de patiënt heeft schriftelijke toestemming gegeven voor deze publicatie.

Protocol De hier gepresenteerde chirurgische aanpak kan worden uitgevoerd voor elke ventriculoperitoneale shuntinbrengingsoperatie. Positionering en pre-procedure set-up Plaats de patiënt ruggensteun op een donut hoofdsteun, met het hoofd naar de contralaterale kant gedraaid, en plaats vervolgens een schouderrol om de blootstelling van het occipitale gebied te vergroten. Verkrijg een preoperatieve craniale MRI of computertomografie, of CT, met een geschikt neuronavigatieprotocol.

Upload de pre-operatieve craniale MRI of CT van de patiënt en registreer u bij het neuronavigatiesysteem en voltooi de planning van het neuronavigatiewerkstation. Selecteer een toegangspunt en doel voor de proximale katheter. Markeer de geselecteerde plaats op de hoofdhuid van de patiënt.

Standaard heeft een rechtszijdige posterieure benadering de voorkeur, tenzij de omstandigheden van de patiënt dit uitsluiten. Markeer een omgekeerde U-vormige of hoefijzervormige incisie om het toegangspunt op te nemen. Scheer het haar rond de incisie met een tondeuse.

Infiltreer de hoofdhuidincisie met een lokaal verdovingsmiddel. Bereid het hele chirurgische veld voor met een 2% chloorhexidinegluconaat en alcoholoplossing. Een strikt infectiepreventieprotocol, vaak een bundel genoemd, moet worden nageleefd.

Voorafgaand aan operatief draperen moet al het geschrobde chirurgische personeel een dubbele handschoen gebruiken en hun buitenhandschoenen vervangen voor een nieuw paar nadat het draperen van de patiënt is voltooid. Drapeer het hele chirurgische veld met een antimicrobiële insnijdingsdrape, die ook kan helpen de gordijnen op hun plaats te houden en direct contact van het chirurgische team met de huid te verminderen. Breng een standaard laparoscopisch gordijn aan en verleng de opening in een craniale richting naar de randen van de drapering, om blootstelling van de schedel en de chirurgische velden van de borst mogelijk te maken.

Craniale blootstelling Gebruik een nummer 15 scalpel om de hoefijzervormige incisie te scoren. Gebruik een fijne tip monopolaire cautery om de incisie te verdiepen, zorg ervoor dat de periostale laag behouden blijft. Trek de huidranden in met een zelfklevende retractor en maak een kruisvormige periostale incisie in het midden om de schedel bloot te leggen met behulp van monopolaire cautery.

Maak een braamgat van ongeveer twee centimeter in het midden van de periostale blootstelling, zodat de onderliggende dura behouden blijft. Subcutane distale katheterplaatsing Maak een paramidline sub-xiphisternum-incisie tot aan de perifaciale vetlaag. Stomp ontleedt het onderhuidse weefsel gedurende 2-3 centimeter in de schedelrichting.

Leid zorgvuldig een tunneling stylet in zijn omhullende plastic omhulsel in de onderhuidse laag en passeer het naar de schedelincisie, waarbij u alle voorzichtigheid in acht neemt om boven de ribben en sleutelbeen te blijven en te voorkomen dat de huid wordt doorboord. Zodra het inferieure aspect van de schedelincisie door de tunneler is doorboord, trekt u de stylet terug en laat u de plastic mantel op zijn plaats. Maak een subgaleale zak aan de inferieure rand van het schedelweefsel rond de plastic schede die groot genoeg is om de shuntklep te begraven.

Gebruik monopolaire cautery en stompe dissectie met de Kelly-tang. Verwijder de distale katheter uit de steriele verpakking en plaats deze in een steriele zoutoplossing. Rijg de distale katheter door de tunnel plastic mantel van de schedel naar de caudale richting, minimaliseer het contact van de shuntcomponenten met de gordijnen en verwijder vervolgens de plastic mantel.

Bereid het systeem voor met steriele zoutoplossing om eventuele lucht te verwijderen. Klepbevestiging Als een programmeerbare shuntklep wordt gebruikt, moet deze op de gewenste instelling worden geprogrammeerd voordat deze uit de verpakking wordt verwijderd en voordat deze in het operatieveld wordt geplaatst. Haal vlak voor gebruik de klep uit de steriele verpakking en plaats deze in een steriele zoutoplossing en primeer deze met de steriele zoutoplossing.

Bevestig de distale poort van de klep aan het proximale uiteinde van de distale katheter. Bevestig de katheter twee keer met zijden banden en bereid het systeem voor met steriele zoutoplossing om eventuele resterende lucht te verwijderen. Ventriculaire of proximale katheterinbrenging Vlak voordat het nodig is, verwijdert u de ventriculaire katheter uit een steriele verpakking en plaatst u deze in een steriele zoutoplossing.

Maak een kleine, centraal gelegen, cirkelvormige durotomie, gelijk aan de diameter van de proximale katheter die de onderliggende pia en arachnoïde bevat. Gebruik de fijne punt, of naaldpunt, monopolaire cautery om dit te doen. Plaats de navigatiestijl in de proximale katheter en geef de katheter door aan de ipsilaterale ventrikel, met behulp van realtime navigatie langs het voorgeprogrammeerde traject naar de doeldiepte.

Vaak is er csf-stroming op ongeveer vijf centimeter diepte. Het is echter aangewezen om de katheter naar een diepte van ongeveer 8 tot 10 centimeter te brengen. Eenmaal op de doeldiepte verwijdert u de stylet uit de ventriculaire katheter en bevestigt u dat er een vrije stroom van CSF is.

Klem de katheter op dit punt vast met een klik en gebruik laarsjes om de katheter te beschermen. Snijd de proximale katheter bij, waardoor er ongeveer twee centimeter extra overblijft van de rand van de buitenste tafel van de schedel. Bevestig het distale uiteinde van de proximale katheter aan de proximale uitlaat van de klep en bevestig deze met twee zijden banden.

Plaats de klep voorzichtig in de subgaleale zak en veranker de klephuls aan het geconserveerde botvlies met 4-0 zijden hechtdraad. Breng zachte tractie aan op de distale katheter bij de abdominale incisie om ervoor te zorgen dat er geen katheterknikken bestaan. Bevestig spontane CSF-stroom aan het distale uiteinde van het shuntsysteem.

Intraabdominale of distale katheterplaatsing De distale katheter wordt laparoscopisch in de peritoneale holte geplaatst, idealiter door een algemene chirurg. Maak een kromlijnige periumbilicale incisie met een scalpel met 15 bladen, gevolgd door stompe dissectie tot aan de buikwand fascia. Pak de fascia aan elke kant vast met een cokertang en snijd deze op een verticale manier om toegang tot de peritoneale holte te garanderen.

Plaats 2 Polyglactine stay hechtingen door de ingesneden fascia aan de andere kant en plaats dan een stompe Hassan trocar. Plaats een laparoscoop met een hoek van 30 graden door de toegangspoort van de Hassan-trocar. Plaats een poort van vijf millimeter op standaard wijze onder direct zicht, meestal aan de linkerkant, maar deze positie kan variëren afhankelijk van de dichtheid en positie van de interperitoneale verklevingen.

Voer eventuele lysis van verklevingen uit die nodig kunnen zijn. Maak een klein gaatje in het falciforme ligament vanaf de linkerkant van het ligament, met behulp van een combinatie van elektrocauterie en laparoscopische Metzenbaum-schaar. Het gat in het falciforme ligament moet zo dicht mogelijk bij de lever en het diafragma worden gemaakt, zodat de katheter adequaat en correct kan worden geplaatst.

Maak met behulp van de elektrocautery-haak een dwarse buiktunnel door de eerder gecreëerde sub-xiphisternum-incisie, waar de distale VP-katheter door de onderhuidse ruimte naar buiten komt. Breng de distale peritoneale shuntkatheter in de peritoneale holte via het pad dat is gemaakt met een 11 Franse Peel-Away Sheath Introducer. Zodra de katheter met de laparoscoop in de buikholte is gevisualiseerd, grijpt u deze vast en plaatst u deze door het gat in het falciforme ligament.

De katheter moet laparoscopisch worden bijgesneden om aan te sluiten bij de anatomie van de patiënt en de katheter te positioneren zoals beschreven. Opgemerkt moet worden dat er geen vooraf bepaalde lengte van de katheter is. De laatste rustplaats van de katheter moet zich in de retro-hepatische ruimte bevinden.

De uiteindelijke positie van de katheter moet idealiter inferieur zijn aan het diafragma en superieur en achteraan aan de gemobiliseerde lever. Het moet onmiddellijk superieur zijn aan de juiste paracolische goot. Csf-stroom door de katheter kan worden bevestigd door directe visualisatie met de laparoscoop.

Verwijder het resterende getrimde deel van de katheter door de poort van vijf millimeter. Laat de buik langzaam en voorzichtig leeglopen om ervoor te zorgen dat er geen migratie van de katheter optreedt. Verwijder vervolgens alle instrumenten.

Wondsluiting Sluit de schedelwond op een gelaagde manier. Gebruik 3-0 Polyglactin eenvoudig onderbroken gevarieerde hechtingen in de galeale laag en nietjes voor de huidlaag. Sluit de abdominale fascia met behulp van de eerder geplaatste polyglactine-verblijfsnaad, gevolgd door 4-0 poliglecaprone 25 subcuticulaire hechtingen en acryllijm voor huidsluiting.

Breng een chirurgisch verband aan. Representatieve resultaten Op de postoperatieve eerste dag onderging de patiënt in deze video een CT van het hoofd en een röntgenfoto van de buik. De CT van het hoofd toonde een optimale plaatsing van de proximale katheter in de rechter laterale ventrikel.

De abdominale röntgenfoto toonde aan dat de distale katheter zich in de peri-hepatische ruimte bevond. Bij de drie maanden en een jaar postoperatieve klinische beoordeling van de patiënt, na de plaatsing van de VP-shunt, was zijn loopsnelheid verbeterd van een preoperatieve 0,83 meter per seconde tot 1,4 meter per seconde. Zijn MoCA-score was genormaliseerd op 29 over 30 van een preoperatieve score van 22.

De haalbaarheid en patiëntresultaten van de hier gepresenteerde chirurgische aanpak werden onderzocht in een zeven jaar durende prospectieve continue kwaliteitsverbeteringsstudie, die nu is gerapporteerd in het Journal of Neurosurgery. Samenvattend dat rapport, werden 224 opeenvolgende volwassen patiënten geïncludeerd in een tertiair centrum. Het primaire doel was om de gecombineerde rol van craniale intraoperatieve navigatie en laparoscopie te bepalen met een shuntinfectiepreventiestrategie om de incidentie van VP shunt insertie falen te verminderen.

Van deze patiënten ondergingen 115 VP-shuntinbrenging zonder neuronavigatie en/of laparoscopische hulp, en 129 patiënten werden behandeld met de hier gepresenteerde chirurgische benaderingen. We ontdekten dat, met een achtergrond van shuntinfectiereductieprotocollen, gecombineerde neuronavigatie en laparoscopie geassocieerd was met vermindering van de totale shuntfalenpercentages van 37% tot 14% na één jaar, 45% tot 22% na twee jaar en 51% tot 29% na drie jaar, met een hazard ratio van 0,44. Er waren geen proximale katheterfalens wanneer neuronavigatie werd gebruikt.

De tweejaarlijkse percentages van distale katheterfalen waren 42% voor degenen die de gecombineerde neuronavigatie laparoscopie-geleide operatie niet ondergingen, vergeleken met slechts 20% bij die patiënten die de gecombineerde neuronavigatie laparoscopie-geleide VP-shuntoperatie ondergingen. Conclusie Een combinatie van shuntinfectie- en reductiestrategieën, neuronavigatie en laparoscopietechnieken bij vp-shuntchirurgie bij volwassenen kan de uitkomsten van shuntfalenpatiënten aanzienlijk verbeteren. In dit protocol hebben we alle drie de strategieën gecombineerd, waaronder het verankeren van de distale katheter aan het falciforme ligament om plaatsing in de retro-hepatische ruimte weg van het Omentum te vergemakkelijken.

We zagen een verminderde infectiegraad en een vermindering van 44% van het risico op algehele shuntfalen in de loop van de tijd.