Chirurgische technieken om de ovariële reserve te optimaliseren tijdens laparoscopische cystectomie voor ovarieel endometrioom

Chirurgische technieken om de ovariële reserve te optimaliseren tijdens laparoscopische cystectomie voor ovarium endometrioom. Dit protocol beschrijft verschillende vruchtbaarheidssparende technieken die worden uitgevoerd tijdens cystectomie voor ovarium-endometrioom. Deze technieken demonstreren manieren om chirurgische schade aan het eierstokweefsel te beperken, een volledige evaluatie van de bekkenanatomie mogelijk te maken en genitale tractuspathologie te identificeren en te behandelen.

Het volgende wordt gedemonstreerd met een patiëntvoorbeeld verkregen met schriftelijke geïnformeerde toestemming voor het gebruik en de publicatie van medische gegevens, video en gerelateerde afbeeldingen voor educatieve en wetenschappelijke doeleinden. Dit protocol volgt de richtlijnen van de Human Research Ethics Committee van onze instelling. We zullen het geval bespreken van een 32-jarige vrouw die toekomstige vruchtbaarheid wenst.

Ze heeft biopsie-bewezen endometriose van een eerdere diagnostische procedure, waardoor haar ziekte onvolledig gereseceerd werd en resulteerde in medisch refractaire pijn. Ze was een kandidaat voor een minimaal invasieve aanpak om endometriose te reseceren. Stap één, de preoperatieve evaluatie.

Elke patiënt moet een persoonlijk consult voltooien om een grondige geschiedenis en lichamelijk onderzoek te verkrijgen. Bovendien moet de patiënt worden gescreend om te bepalen welke preoperatieve beeldvormingsstudie nuttig kan zijn. Transvaginale echografie is een standaard beeldvormingsmodaliteit, omdat het meestal adequate visualisatie en resolutie biedt van de baarmoeder, de achterste doodlopende weg, rechter adnexa en linker adnexa.

Patiënten met endometriose, overwegen het verkrijgen van een MRI om te evalueren op de aanwezigheid van adnexale pathologie, adenomyose, hydronefrose en bewijs van diepe infiltrerende endometriose, waarvoor verdere chirurgische planning nodig kan zijn. Deze bevindingen kunnen betrouwbaar worden beoordeeld met echografie alleen bij de meeste patiënten met een ervaren radioloog en hulp bij darmvoorbereiding. Bepaal of de patiënt een geschikte chirurgische kandidaat is.

Indicaties voor cystectomie omvatten grootte groter dan vier centimeter met pijn of onvruchtbaarheid of grootte minder dan vier centimeter met medisch refractaire pijn of bezorgdheid over het aantal follikels of toegankelijkheid tijdens geassisteerde voortplanting. De patiënt mag geen andere chirurgische contra-indicaties hebben. Deze patiënt had laesies tot vijf centimeter plus medisch refractaire pijn en was dus een kandidaat voor cystectomie.

De patiënt moet worden geïnformeerd over de mogelijke risico's en voordelen van de voorgestelde operatie. Een volledigere resectie riskeert een verdere afname van de ovariële reserve. De patiënt moet worden geïnformeerd over de behandelingsopties met betrekking tot abnormale salpingen.

In gevallen van diepe infiltrerende endometriose moeten significante chirurgische morbiditeit en de noodzaak van darmresectie worden aangepakt. Na een geïnformeerde toestemmingsdiscussie kiest deze patiënt voor een diagnostische laparoscopie, excisie van endometriose, cystectomie, chromopertubatie en mogelijk salpingectomie. Nu beginnen we onze demonstratie van geïndiceerde operatieve stappen tijdens operaties voor endometrioomresectie met bespreking van het onderzoek onder anesthesie en diagnostische laparoscopie.

Maak na een onderzoek onder anesthesie een pneumoperitoneum met standaardtechnieken, met vermelding periumbilisch of op het punt van Palmer, zoals aangegeven door u en P op de figuur. Plaats ten minste twee extra onderbuikpoorten, zoals hier in de afbeelding wordt weergegeven. Voer eerst een diagnostische laparoscopie uit om chirurgisch letsel uit te sluiten en om anatomie, verklevingen en mogelijke endometriose-implantaten in de peritoneale holte te identificeren.

Plaats een baarmoedermanipulator en gebruik een steile Trendelenburg-positie om de visualisatie van bekkenstructuren te optimaliseren. Evalueer systematisch alle bekkenstructuren en ruimtes. Voor diagnostische doeleinden, biopsie alle mogelijke endometriotische implantaten.

Endometriose kan worden gescoord om de toestand van de patiënt betrouwbaar te beschrijven met behulp van het herziene American Society for Reproductive Medicine System of de Endometriosis Fertility Index, die het meest geschikt is voor het voorspellen van vruchtbaarheidsuitkomsten. Vaak is adhesiolyse vereist voor voldoende blootstelling. Lysis van verklevingen zorgt voor een adequate weefselbehandeling.

Zodra de poortplaatsing optimaal is, bereid om verklevingen te ontleden om de adnexa bloot te leggen. Verdeel de zoenende eierstokken en lyse tubale verklevingen. Begin met stompe dissectie van het gezonde weefsel proximaal, werkend naar dichte verklevingen en abnormale anatomie.

Trianguleer toegepaste krachten om een efficiënte dissectie mogelijk te maken. Atraumatische grijpers kunnen tractie toepassen op gevoelige weefsels, terwijl de zuigirgator kan duwen, vegen, hydrodisisseceren en aspirateren voor verbeterde visualisatie. Ga verder langs een dissectievlak totdat het niet langer gemakkelijk botweg kan worden ontwikkeld.

Gebruik een schaar of energie-apparaten zoals ultrasone scharen om dichte verklevingen te ontleden. Zorg ervoor dat de volledige tubale lengte wordt bevrijd van verklevingen, inclusief fimbriae. Bij het werken in de nabijheid van belangrijke structuren, moet de chirurg bereid zijn om retroperitoneale dissectie en ureterolyse uit te voeren voor een veilige identificatie van de anatomie voorafgaand aan het verdelen van aanhangende structuren.

De volgende stap is om te evalueren op doorgankelijkheid van de genitale tractus. Dit demonstreren we met chromopertubatie. Injecteer via de baarmoedermanipulator verdund methyleenblauw.

Evalueer laparoscopisch op uitzetting van de eileider en morsen van kleurstof uit de fimbriae. Wanneer de doorgankelijkheid van de eileiders niet wordt aangetoond, zorg dan voor een bevredigende fimbriolyse. Gebruik vervolgens atraumatische grijpers om de patentbuis proximaal af te sluiten.

Dit zal de stroom van kleurstof door de contralaterale kant bevorderen. Ten slotte kan de chirurg de baarmoedermanipulator vervangen voor een speciale katheter die vaak wordt gebruikt tijdens hysterosalpingogram om uitzetting te verminderen. Nadat tubale pathologie is geïdentificeerd en geëvalueerd, overweeg dan om zieke delen te verwijderen als dit in overeenstemming is met het chirurgische plan.

Hier voeren we een gedeeltelijke rechter salpingectomie uit na identificatie van het infundibulopelvische ligament, gelabeld met een ster. Door de buis bloot te stellen met grijpers, begint u met de dissectie van het tubale lumen van de mesosalpinx aan het gefimbrieerde uiteinde. Beperk de hoeveelheid mesosalpinx-accijns om anastomotische vasculaire verbindingen te behouden die eierstokweefsel leveren.

Het bereiken van de landengte, transect over het volledige tubale lumen om deze stap te voltooien. De patiënt moet worden geïnformeerd over haar tubale status, evenals de aanwezigheid van eventueel achtergebleven tubaalweefsel na de operatie. De volgende stap is cystectomie voor ovarium-endometrioom.

Verdeel de resterende verklevingen om de eierstok te bevrijden. Elke verstoring van de endometrioom cystewand zal chocoladekleurige vloeistof opleveren. Verhef de eierstok met grijpers om de blootstelling van de laesie te vergemakkelijken.

Snijd het dunste deel van de ovariële cortex om de cystewand bloot te leggen. In dit voorbeeld wordt het endometrioom vervolgens afgevoerd om het splitsingsvlak te identificeren. Met behulp van tractie en tegentractie scheidt u de cystewand van normaal ovarieel parenchym.

Deze stap is moeilijk, omdat de aanhangende cystewand vaak wordt verwijderd met normaal eierstokweefsel. Efficiënte dissectie vereist nauwe plaatsing van grijpers met uitgeoefende kracht loodrecht op het dissectievlak. Dit voorkomt scheuren.

In dit voorbeeld zou de optimale techniek ook grijpers hebben gebruikt die aan de ovariële kant waren geplaatst, het dichtst bij het dissectievlak. Beoordeel na volledige excisie het operatiebed op hemostase. Gebruik overvloedige irrigatie en aspiratie om hemoperitoneum te verwijderen en te evalueren op actieve bloedingen.

Begin met het observeren van de eierstok gedurende één tot drie minuten terwijl de endogene stollingscascade wordt geactiveerd. Als het bloeden aanhoudt, probeer dan actuele hemostatische middelen. Overweeg hechten voor actief bloedende vasculaire laesies.

In het voorbeeld van onze patiënt pasten we gerichte ultrasone energie toe omdat we verzekerd waren van een veilige marge weg van urogenitale en gastro-intestinale structuren. Chirurgen moeten de energietoepassing op gevoelige weefsels, zoals de eierstok en de bijbehorende bloedtoevoer, minimaliseren. Overweeg bronnen met het minste potentieel voor laterale thermische verspreiding, zoals laserverdamping met koolstofdioxide, ultrasone energie, gevolgd door bipolaire en ten slotte monopolaire elektrochirurgie, die het grootste potentieel heeft voor nevenschade en onbedoeld letsel.

Zodra de hemostase is verzekerd, verzamelt u alle exemplaren om op te halen in een zak om het risico op endometriose op de havenplaats te verminderen. Het verwijderen van monsters moet onder directe visualisatie gebeuren. Adresseer resterende plaatsen van endometriose.

Specifieke benaderingen en technieken hiervoor variëren, afhankelijk van de plaats van implantatie. Peritoneale implantaten kunnen worden gebiopteerd en gestript, terwijl het verwijderen van diepe ziekten die niet kunnen worden geschoren, coördinatie met specialisten, zoals urologische of colorectale chirurgen, kan vereisen. Bevestig hemostase aan het operatiebed.

Fasciale defecten groter dan een centimeter worden gesloten, gevolgd door huidsluiting. De totale operatietijd was 251 minuten. Er was een totaal geschat bloedverlies van 200 cc's.

De herstelperiode was ongecompliceerd en histopathologisch onderzoek toonde een rechter hydrosalpinx met paratubale cyste, bilateraal endometrioom van 3,7 en 4,5 centimeter en eierstokweefsel. Kortom, dit is een gedetailleerd protocol dat de stappen beschrijft die nodig zijn om een laparoscopische cystectomie voor endometrioom uit te voeren met behulp van een vruchtbaarheidssparende benadering. Chirurgisch management voor endometriose heeft de voorkeur voor diagnose, excisie van ziekte, die medisch refractaire pijn, herhaling vermindert en spontane zwangerschapspercentages verbetert.

Cystectomie kan nuttig zijn bij patiënten die geassisteerde voortplantingstechnologieën nastreven. Excisie mag echter alleen worden uitgevoerd als van de patiënt wordt verwacht dat hij postoperatief over voldoende ovariële reserve beschikt. De chirurg moet een bevredigende verwijdering van ovariële pathologie in evenwicht brengen om de symptomen te behandelen en tegelijkertijd de iatrogene schade aan normaal ovarieel parenchym te beperken.

De doorgankelijkheid van de eileiders wordt vaak beoordeeld en het beheer moet worden afgestemd op de voortplantingsplannen van de patiënt.