Endoscopische cholesteatoomchirurgie

Dit protocol beschrijft verschillende minimaal invasieve technieken voor volledige endoscopische cholesteatoomdissectie en botverwijdering voor epitympanectomie. Het belangrijkste voordeel van endoscopische epitympanische cholesteatoomverwijdering is de transcanale minimaal invasieve techniek met superieure visualisatie die externe incisies en overmatig temporale botboringen spaart. Aangezien transcanale endoscopische cholesteatoomverwijdering voornamelijk een techniek met één hand is, moeten de specifieke procedures en technische verfijningen vooraf worden geoefend in een temporeel botmodel.

Controleer voordat u de bewerking start of alle instrumenten aanwezig zijn op de operatietafel. Met de patiënt in een anti-Trendelenburg-positie, voert u lokale anesthesie uit en introduceert u de nulgradendoscoop in de uitwendige gehoorgang. Reinig vervolgens het kanaal door oorsmeer te verwijderen en de haren in de uitwendige gehoorgang te knippen.

Inspecteer na het reinigen van de uitwendige gehoorgang het trommelvlies en het zoldergebied met de nulgradenendoscoop. Markeer vervolgens de omtrek van de trommelvliesflap met de monopolaire cautery en til een trommelvliesklep op die is afgestemd op ziekteverlenging met behulp van een schuin rond mes en plestermes. Zorg voor hemostase met epinefrine-gedrenkte katoenoïden.

Leg vervolgens de annulus bloot en indien mogelijk de chorda tympani. Open vervolgens de middenoorholte en evalueer in detail de cholesteatoomextensie. Scheid de cholesteatomama zorgvuldig van het trommelvlies en de chorda tympani.

In het geval van een intacte ossiculaire keten, ontleed het cholesteatoom waarbij het middenoor en de ossiculaire keten betrokken zijn. Om de mate van cholesteatoominfiltratie te evalueren, voert u stapsgewijze verwijdering van het laterale deel van de zolder uit door beperkte atticotomie. Verwijder kleinere delen bot met een beitel en hamer, en vooral het scutum met een botcurette met behulp van roterende bewegingen.

Voor attico- en antrotomie met botboringen, verwijder grotere delen van het bot ofwel in een onderwatertechniek, gevolgd door het snijden van bramen op lage snelheid, of het snijden of grof snijden van diamantbramen op lage snelheid met slechts een beetje irrigatie. Voor attico- en antrotomie met ultrasone apparaten, verwijder grotere delen van het bot met de gebogen punt in een onderwatertechniek om hitteschade aan bot en zachte weefsels te voorkomen. Als het cholesteatoom diep in het voorste epitympanum infiltreert of de incus erodeert, verwijder dan de incus en indien nodig, de malleuskop om het cholesteatoom volledig te verwijderen.

Om het cholesteatoom volledig te verwijderen, voert u stapsgewijze attico- en antrotomie uit met verschillende apparaten, indien van toepassing met behulp van schuine dissectoren. Na voltooiing van cholesteatoomresectie, voert u een volledige middenoorverkenning uit met de nadruk op resterend cholesteatoom en functionele overwegingen met de grootste spaarzaamheid van gezond slijmvlies, eerst met behulp van een nul graden en vervolgens een 45 graden schuine lens. Controleer de anterieure epitympanische ruimte, tegmen tympani, posterior epitympanum en antrum tot de achterste limiet van het laterale halfronde kanaal.

Inspecteer vervolgens het retrotympanum, inclusief achterste sinus, sinus tympani, subtympanische sinus en hypotympanum. Controleer ten slotte de buis van Eustachius, protympanum, supratubale uitsparing, tensorplooi en landengte. Herstel de ventilatieroute in geval van tensorplooiobstructie.

Om de ossiculaire keten en het scutum te reconstrueren, maakt u een incisie vijf millimeter na de tragusrand en snijdt u door het kraakbeen. Oogst vervolgens een groot stuk kraakbeen met perichondrium aan beide zijden. Trim het stuk kraakbeen en perichondrium en voer scutumreconstructie uit voor defectsluiting.

Als de stapes intact zijn en incus of kop van de malleus niet bruikbaar zijn voor mogelijke malleoluskop of incus interpositie ossiculoplastiek, gebruik dan dubbel blok kraakbeen, of zoals in dit geval aangetoond, gedeeltelijke ossiculaire vervangingsprothese. Gebruik vervolgens resorbeerbare gelatineuze sponzen om de reconstructie veilig te stellen. In het geval van gedeeltelijke of totale ossiculaire vervangingsprothese, versterk de reconstructie met kraakbeen, zoals in dit geval met behulp van een geperste perichondriumlaag of kraakbeen.

Voer vervolgens een ondervloer tympanoplastiek uit met behulp van een bijgesneden stuk kraakbeen met overlappend perichondrium in eilandtransplantaattechniek, of met behulp van perichondrium of temporalis fascia voor defectsluiting van het trommelvlies. Als u kraakbeen gebruikt, voeg dan perichondrium toe voor het ondersteunen van de constructie zoals in dit geval wordt getoond. Voor wondsluiting, herpositioneer de trommelvliesklep en pas deze aan de uitwendige gehoorgangkromming aan.

Spalk het trommelvlies met zijden strips of volgens uw institutionele praktijken van voldoende grootte voor defectdekking. Verpak ten slotte de uitwendige gehoorgang met resorbeerbare gelatineuze sponzen en het buitenste deel met een antibioticum en hydrocortison gedrenkt gaas. Een totaal van 43 opeenvolgende gevallen van exclusieve endoscopische cholesteatoomchirurgie werden geanalyseerd voor deze studie.

De gemiddelde leeftijd ten tijde van de operatie was 37,4 jaar. Er waren 36 gevallen van eerste cholesteatoomverwijdering en zeven revisieoperaties. De linkerkant werd in 26 gevallen geopereerd en de rechterkant in 17 gevallen.

Kraakbeen werd gebruikt als entmateriaal in 38 gevallen en fascia in vijf gevallen. De inname van het transplantaat was 90,7% met drie gevallen van postoperatieve perforaties. De gemiddelde follow-up was 17,4 maanden, waarbij 40 gevallen geen recidiverende cholesteatoom hadden bij de laatste follow-up.

De gemiddelde luchtbotkloof verbeterde aanzienlijk van 23,8 decibel vóór de operatie tot 18,2 decibel na de operatie. Tijdens het uitvoeren van deze procedure moet uiterste zorg worden toegepast in de transcanale toegang om schade aan het binnenoor en de aangezichtszenuw te voorkomen door gebruik te maken van aangedreven instrumenten zoals botboringen en ultrasone apparaten. Deze minimaal invasieve endoscopische aanpak in combinatie met aangedreven instrumenten stelt de chirurg in staat om een meer op maat gemaakte transcanale toegang te krijgen tot verdere laterale schedelgebaseerde pathologieën.