Gemodificeerde laparoscopische anatomische hepatectomie: twee-chirurg techniek gecombineerd met de eenvoudige extracorporale pringle manoeuvre
16 juni 2023
Hier presenteren we een protocol om een gemodificeerde laparoscopische anatomische hepatectomie uit te voeren met behulp van verbeterde technieken en instrumenten.
Dit is een video die een gemodificeerde laparoscopische anatomische hepatectomie toont, waarbij de combinatie van CUSA en ultrasone dissector in een techniek met twee chirurgen wordt gebruikt, evenals een gemodificeerde extracorporale Pringle-manoeuvre samen met een lage centrale veneuze druktechniek. Dit is een 54-jarige vrouw met een voorgeschiedenis van één week levermassa, een verhoogd serum AFP-niveau van 104 nanogram per milliliter. En geen andere positieve labbevindingen.
Naast de ECG cardiale echografie toonde de longfunctietest een normale cardiopulmonale functie. De magnetische resonantie beeldvorming, MRI, duidde op een tumor van ongeveer twee centimeter groot in de S5- en S8-segmenten van de lever, die als primair hepatocellulair carcinoom werd beschouwd. Verklaring, dit protocol en de videodemonstratie van de operatie verkregen de geïnformeerde toestemming van de patiënt vóór de operatie.
En ondertussen goedkeuring verkregen van het Fifth Affiliate Hospital van Sun Yat-sen University. Protocol, preoperatieve voorbereiding. Voer laboratoriumtests uit, waaronder bloedroutineonderzoek, stollingsfunctietest, lever- en nierfunctietest, AFP, CEA en ICG-R15 om de algemene toestand van de patiënten te evalueren.
Voer beeldvormende onderzoeken uit, waaronder thoracale en bovenste abdominale CT-scans en lever-MRI om de locatie, grootte en aanwezigheid van metastasen op afstand te evalueren. Voer aanvullende tests uit, waaronder ECG, cardiale echografie en longfunctietests om de hart- en longconditie van de patiënt te evalueren. Bereken het levervolume door CT-volumeberekening te maken.
Als patiënten worden geacht grote leverresecties uit te voeren, meer dan twee leversegmenten, zorgen ervoor dat het toekomstige leverrest, FLR het totale levervolume deelt, TLV-ratio is niet minder dan 40%Zorg ervoor dat patiënten hun medische toestand volledig begrijpen en kalm genoeg zijn om een goede fysieke en mentale voorbereiding op de operatie te bereiken. Inclusiecriteria voor patiënten. Zowel primaire als secundaire levermaligniteiten, evenals goedaardige leverziekte, vereisen segmentectomie.
Voer een operatie uit bij zowel mannen als vrouwen in de leeftijd van 15 tot 85 jaar. Zorg ervoor dat de patiënt in goede algemene conditie is en zowel anesthesie als laparoscopische hepatectomie kan verdragen. Zorg ervoor dat de preoperatieve leverfunctieclassificatie volgens Child-Pugh A of B is.ICG-R15 is minder dan 10% en FLR delen TLV-ratio is niet minder dan 40% Uitsluitingscriteria voor patiënten.
Neem geen patiënten op met hepatocellulair carcinoom met portale en leveraderinvasie. Voer geen operatie uit bij patiënten met een ongecontroleerde systemische infectie. Voer deze operatie niet uit als ernstige portale hypertensie wordt gediagnosticeerd door preoperatieve CT of endoscopie.
Zorg ervoor dat er geen recente voorgeschiedenis is geweest van maag- of slokdarmvariceale bloedingen en refractaire ascites. Zorg ervoor dat er geen diffuse intrahepatische metastase is. Of uitzaaiingen op afstand.
Voer deze operatie niet uit in gevallen waarin laparoscopische chirurgie niet haalbaar is vanwege een voorgeschiedenis van ernstige abdominale verklevingen als gevolg van meerdere eerdere abdominale operaties. Chirurgie, omdat de preoperatieve MRI onthulde dat het grootste deel van de tumor zich in S5 bevond met een klein deel in het ventrale segment van S8 en zonder aangrenzende grote bloedvaten of galwegen, waren we van plan om S5 plus gedeeltelijke S8 te verwijderen om een brede resectiemarge voor volledige tumorverwijdering te garanderen. Daarom waren we van plan om beide pedikels van S5 en de ventrale takken van de S8-steeltjes te ligateren, evenals hun takaders die uitmonden in de middelste heupader.
De diepte van resectie kan worden bereikt door de ventrale tak van S8-segmenten en langs de hepaticpedicel van S5 te ontleden. Voorbereidingsfase. Plaats onder algemene anesthesie de patiënt in rugligging met de benen uit elkaar en het hoofd omhoog terwijl de voeten worden neergelaten, waardoor een lichaamshoek van 30 graden wordt gevormd. Verminder de vloeistofinfusie tot één milliliter per kilogram per uur, door de anesthesist, om de CVP tijdens de operatie onder de waterkolom van vijf centimeter te houden.
Desinfecteer de buikhuid met jodium en drapeer de patiënt om een steriel veld voor te bereiden. Zorg ervoor dat de primaire chirurg rechts staat. De tweede chirurg staat links.
En de assistente staat tussen de benen van de patiënt. Breng de trocars in volgens de locatie van de tumor. Stel voor deze patiënt een observatiepoort vast door een 10mm trocar een centimeter onder de umbilicus in te brengen.
Plaats twee 12mm trocars bilateraal aan de laterale rand van de rectus abdominis spier. Twee centimeter superieur aan de navel. Plaats twee trocars van 5 mm bilateraal onder de subcostale marge langs de middenklaviculair lijn.
Combineer met de preoperatieve MRI-bevindingen, lokaliseer en evalueer de tumor opnieuw met laparoscopische echografie. Voer de operatie uit zoals gepland. Baken het resectiegebied af.
Zoek de eerste poort hepatis en open de omentale bursa. Steek het katoenen touw in de buikholte. Gebruik een laparoscopische tang met een langwerpige kop om het katoenen touw horizontaal door Winslow's foramen te laten gaan.
En omcirkel het hepatoduodenale ligament. Steek het Lumir-apparaat in de holte om het katoenen touw aan te spannen en de leverinstroom te voorkomen. Zet het vervolgens vast met een vaatklem.
Beperk de klemtijd tot 15 minuten, gevolgd door een ontsluitingsperiode van vijf minuten tijdens de operatie. De secundaire chirurg opent het leverkapsel langs de gemarkeerde rand met behulp van een ultrasone dissector, terwijl de primaire chirurg het leverparenchym op een archeologische manier verplettert met behulp van een laparoscopische CUSA. Elk van de aangetroffen kleine bloedvaten en galwegen worden direct dichtgeschroeid met een ultrasone dissector.
Terwijl grote worden verdeeld nadat ze door Hem-o-lok zijn vastgeklemd. Ontleed de dorsale en ventrale takken van het S8-segment binnen de middelste leverader. Klem en ligate de ventrale tak met behulp van een Endo-GIA nietmachine.
Met behoud van de dorsale tak en het dorsale segment van de S8. Ontleed de leverader van het S5-segment en verdeel deze nadat deze door Hem-o-lok is vastgeklemd. Ontleed de hepatische steel van het S5-segment en snijd deze met de Endo-GIA-nietmachine. Op dit punt is de geplande resectie van de leversegmenten met succes voltooid.
Maak het katoenen touw los, schroei de chirurgische wond dicht om het bloeden precies te stoppen. Spoel het operatiegebied af en laat goed uitlekken. Knip het katoenen touw door om het Lumir-apparaat te verwijderen.
Bedek het operatiegebied met een laag absorbeerbaar hemostat. Postoperatieve follow-up. Pas de volgende behandeling toe aan de patiënten na terugkeer op de algemene afdeling.
Monitoring van vitale functies, intraveneuze voeding, snel herstel van interne orgaanfuncties, preventie van infectie en diepe veneuze trombose. Zorg voor een volledig vloeibaar dieet en stap de komende dagen geleidelijk over op een normaal dieet. Als de patiënten geen significant ongemak hebben, houd dan de rest van de behandelingen de eerste drie dagen ongewijzigd.
Voer laboratoriumonderzoek uit van volbloedcellen. Lever- en nierfunctietests, elektrolytniveaus, bloedstollingsfunctie. Voer bovendien vroege thoracale en abdominale echografieën uit om te controleren op hydrothorax en ascites.
Voer een gewone CT-scan van de bovenbuik uit om de afwezigheid van resterende tumorbloedingen en gallekkage te bevestigen. En verwijder dan de afvoer. Zodra de drainagevloeistof minimaal en helder is.
Dat is meestal vijf tot zes dagen na de operatie. Patiënten worden meestal een week na de operatie uit het ziekenhuis ontslagen en keren een maand later terug naar de polikliniek. Indien nodig kunnen chirurgen passende maatregelen nemen en het verloop van de behandeling verlengen op basis van de toestand van de patiënt.
Representatieve resultaten. Postoperatieve CT-beeldvorming toonde geen resterende levertumor en het pathologische resultaat wees op primair hepatocellulair carcinoom met een negatieve resectiemarge. Sinds 2020 wordt de CUSA-ultrasone dissector-extracorporale Pringle-manoeuvretechniek routinematig uitgevoerd in ons centrum.
En in totaal werden 108 patiënten op deze manier behandeld. Hier analyseerden we retrospectief 10 patiënten die deze procedure tussen juli en augustus in 2021 kregen. De mediane leeftijd van deze patiënten was 53,8 jaar.
Ze ondergingen ofwel segmentectomie of subsegmentectomie, en kregen gemiddeld 3,5 keer extracorporale Pringle-manoeuvre tijdens de operatie. De operatietijd en het geschatte bloedverlies waren redelijk goed. Geen van de patiënten ondervond ernstige intraoperatieve en postoperatieve complicaties.
En er waren geen perioperatieve sterfgevallen. De uiteindelijke histopathologische resultaten van alle patiënten waren hepatocellulair carcinoom. Conclusie, deze techniek is zowel veilig als haalbaar.
Het is gemakkelijker om een droog en schoon operatieveld te bereiken, zodat de galwegen en bloedvaten nauwkeurig kunnen worden geligeerd en ontleed. Postoperatieve complicaties, zoals bloeding en gallekkage worden effectief verminderd. Ook bij deze techniek kan een ruime resectiemarge worden gegarandeerd.
Deze methode zal naar verwachting een veelbelovende chirurgische techniek zijn voor patiënten die LAH krijgen.
Bekijk het volledige transcript en krijg toegang tot duizenden wetenschappelijke video's
Overzicht
Dit artikel presenteert een protocol voor een gemodificeerde laparoscopische anatomische hepatectomie, waarbij gebruik wordt gemaakt van geavanceerde technieken en instrumenten. De procedure wordt in een videoformaat gedemonstreerd, waarbij de toepassing in een klinische setting wordt getoond.
Belangrijkste componenten van de studie
Wetenschapsgebied
- Chirurgie
- Hepatologie
- Oncologie
Achtergrond
- De patiënt is een 54-jarige vrouw met een levermassa.
- Zij heeft een verhoogd serum AFP-niveau van 104 ng/mL.
- Beeldvorming wees op een tumor in de leversegmenten S5 en S8.
- De diagnose was primair hepatocellulair carcinoom.
Doel van de studie
- Om een gemodificeerde chirurgische techniek voor hepatectomie te demonstreren.
- Om de chirurgische resultaten te verbeteren met behulp van geavanceerde instrumenten.
- Om een uitgebreid videoprotocol voor educatieve doeleinden te bieden.
Gebruikte methoden
- Combinatie van CUSA en ultrasone dissector.
- Techniek met twee chirurgen voor verhoogde precisie.
- Gemodificeerde extracorporale Pringle-manoeuvre.
- Techniek met lage centrale veneuze druk om bloedverlies te minimaliseren.
Belangrijkste resultaten
- Het protocol is succesvol toegepast in de chirurgische procedure.
- Toestemming van de patiënt is voorafgaand aan de operatie verkregen.
- De techniek bleek effectief voor de verwijdering van de tumor.
- Een normale cardiopulmonale functie is preoperatief bevestigd.
Conclusies
- De aangepaste laparoscopische techniek is haalbaar en effectief.
- Het gebruik van geavanceerde instrumenten kan de chirurgische precisie verbeteren.
- Dit protocol dient als een waardevolle bron voor chirurgische educatie.
Veelgestelde vragen
Relevantie voor de Industrie
Effectieve intraoperatieve hemostase blijft een kritieke uitdaging in de chirurgische oncologie en translationeel leveronderzoek, wat een directe impact heeft op de procedurele veiligheid en de integriteit van downstream-gegevens. Het gemodificeerde protocol voor laparoscopische anatomische hepatectomie (LAH) met twee chirurgen, waarbij gelijktijdig gebruik van CUSA en een ultrasone dissector wordt gecombineerd met een eenvoudige extracorporele Pringle-manoeuvre, pakt de bloedingscontrole en de reproduceerbaarheid van de workflow aan. Deze aanpak verbetert de betrouwbaarheid van chirurgische modellen voor preklinische en translationele studies waarbij nauwkeurige manipulatie van leverweefsel vereist is.
Strategische Toepassingen in Biopharma R&D
Vroege Ontdekking & Targetvalidatie
- Maakt reproduceerbare resectie van leverweefsel mogelijk voor mechanistische studies en doelwitvalidatie in leverziektemodellen.
- Vermindert intraoperatieve bloedingen, waardoor storende variabelen in downstream biologische analyses worden geminimaliseerd.
- Ondersteunt de functionele beoordeling van chirurgische interventies in ziekterelevante systemen.
Screening & assayontwikkeling
- Biedt gestandaardiseerde chirurgische omstandigheden voor het genereren van consistente biologische monsters.
- Faciliteert de kwantitatieve beoordeling van biomarkers na resectie en weefselreacties.
- Verbetert de reproduceerbaarheid van de assay door intraoperatieve variabelen, zoals bloedverlies en weefselschade, te controleren.
Translationeel & Preklinisch Onderzoek
- Komt overeen met de vereisten van preklinische modellen voor het evalueren van chirurgische en interventionele therapieën in de hepatologie en oncologie.
- Maakt risico-gecorrigeerde vooruitgang van chirurgische technieken in translationele pipelines mogelijk.
- Ondersteunt de ontwikkeling van predictieve modellen voor postoperatieve uitkomsten en de ontdekking van biomarkers.
Integratie van Pipeline & Workflow
Dit protocol positioneert de gemodificeerde LAH-techniek als een fundamentele stap in het continuüm van de vestiging van het chirurgische model tot preklinische validatie en translationeel onderzoek.
- Discovery Biology: Verbetert het testen van hypothesen door gecontroleerde hepatische resecties mogelijk te maken en procedurele variabiliteit te minimaliseren.
- Screening: Standaardiseert de monstervoorbereiding voor daaropvolgende moleculaire en cellulaire assays.
- Analytics: Levert kwantitatieve intraoperatieve en postoperatieve metingen, wat comparatieve analyses tussen experimentele groepen ondersteunt.
- Translational Research: Slaat een brug tussen chirurgische innovatie, de getrouwheid van preklinische modellen en de afstemming van biomarkers.
- Enterprise Reuse: Vestigt een reproduceerbare chirurgische workflow die aanpasbaar is aan diverse toepassingen binnen leveronderzoek.
Operationele en bedrijfsmatige impact
- Wetenschappelijke waarde: Verhoogt het voorspellend vertrouwen in chirurgische en weefselgebaseerde studies door intraoperatieve variabiliteit te verminderen.
- Operationele waarde: Bevordert standaardisatie en reproduceerbaarheid tussen onderzoeksteams en experimentele cohorten.
- Strategische waarde: Maakt beter onderbouwde go/no-go beslissingen mogelijk voor het verder ontwikkelen van chirurgische technieken en gerelateerde therapieën.
- Impact op portfolio: Ondersteunt risico-gecorrigeerde prioritering van chirurgische en interventionele onderzoeksprogramma's.
Overwegingen voor Implementatie
- Vereist expertise in geavanceerde laparoscopische technieken en bekendheid met CUSA- en ultrasone dissectie-instrumentarium.
- Vereist toegang tot intraoperatieve beeldvorming, hemostatische hulpmiddelen en infrastructuur voor real-time monitoring.
- Noodzaakt tot cross-team standaardisatie van chirurgische protocollen en perioperatief management.
- Kan aanpassingen vereisen voor gebruik in verschillende preklinische of translationele levermodellen.
- Praktische beperkingen omvatten patiëntselectiecriteria en uitsluiting van gevallen met gevorderde vasculaire invasie of ernstige portale hypertensie.
