Beheer van het uncinaatproces bij no-touch laparoscopische pancreaticoduodenectomie

Het is een grote uitdaging om positieve chirurgische marges en onvolledige lymfeklierdissectie te vermijden wanneer een tumor zich in het uncinaatproces bevindt. Deze studie introduceert de behandeling van het uncinaatproces bij no-touch laparoscopische pancreaticoduodenectomie. De voordelen van deze strategie zijn om de veilige en volledige excisie van het uncinaatproces en mesopancreas te garanderen op basis van een arteriële benadering met meerdere hoeken.

Deze techniek zal mogelijk de R-nul-resectiesnelheid verbeteren. Om de chirurgische ingreep te starten, onderzoekt u de peritoneale oppervlakken en intraperitoneale organen op mogelijke extrapancreasmetastasen. Krijg een betere blootstelling door het grotere omentum te verwijderen.

Snijd vervolgens het gastrocolische ligament door om de kleine zak te openen. Ontleed met een ultrasoon mes de galblaasdriehoek. Reseceer en snijd de galblaasslagader en het cystische kanaal door.

Verwijder vervolgens de galblaas en suspendeer de lever. Om het hepatoduodenale ligament en hilum bloot te leggen. Inspecteer de opening tussen de pancreashals en de superieure mesenteriale ader om de mogelijkheid van chirurgische resectie te beoordelen.

Suspendeer de transversale dikke darm en het mesenterium aan de kopzijde om voldoende blootstelling tot stand te brengen. Gebruik de ileocolonische slagader als marker en open het transversale mesocolon en bescherm de ileocolonische en middelste colonslagader. Leg het tweede en derde segment van de twaalfvingerige darm bloot.

Ontleed vervolgens langs de rechterkant van de superieure mesenteriale ader en scheid het tweede en derde segment van de twaalfvingerige darm van het transversale mesocolon. Leg de hoofdstam van de superieure mesenteriale ader en de proximale dorsale jejunale ader bloot tussen de superieure mesenteriale ader en de superieure mesenteriale slagader. Ontleed vervolgens de geligeerde inferieure pancreaticoduodenale ader.

Om de mediane anterieure benadering van de superieure mesenteriale slagader uit te voeren, trekt u de superieure mesenteriale ader naar rechts en verbreedt u het operatieveld. Leg de pulsatie van de superieure mesenteriale slagader bloot om het traject te bepalen. Leg de rechterhelft van de superieure mesenteriale slagader bloot.

Ontleed vervolgens buiten de arteriële schede van de superieure mesenteriale slagader aan de rechterrand om deze te scheiden van de mesopancreas van de pancreas. Leg vervolgens de hoofdtakken van de inferieure pancreaticoduodenale slagader of jejunale slagader bloot langs de rechterkant van de superieure mesenteriale slagader. Om de linker posterieure benadering uit te voeren.

Plaats de dunne darm aan de rechterkant om ruimte te creëren tussen het vierde segment van de twaalfvingerige darm en de inferieure vena cava. Ontleed vervolgens de fusiefascia om de linker nierader bloot te leggen en de achterste ruimte voor de superieure mesenteriale slagader vast te stellen. Gebruik een ultrasone scalpel om het ligament van Treitz voorzichtig te ontleden tussen het begindeel van het jejunum en het mesenterium van de transversale dikke darm.

Gebruik vervolgens een nietmachine om het proximale jejunum te verdelen. Plaats vervolgens een FR8-katheter om de dorsale zijden van de superieure mesenteriale slagader en de superieure mesenteriale ader op te hangen. Trek de katheter naar de rechterbovenhoek om voldoende belichtingsruimte te creëren aan de linker achterkant van de superieure mesenteriale slagader.

Dit vergemakkelijkt de dissectie van de slagader op het periadventiale vlak aan de voorste linkerrand en de loslating van de mesopancreas. Traceer de superieure mesenteriale slagader naar de wortel langs de eerste jejunale slagader. Ontleed de superieure mesenteriale slagader op het periadventitiale vlak aan de linkerrand om deze te scheiden van de mesopancreas van de pancreas.

Ontleed vervolgens de superieure mesenteriale slagader in de omtrek. Ontleed de geligeerde inferieure pancreaticoduodenale slagader. Als de eerste jejunale slagader betrokken is bij de tumor, offer deze dan op.

Scheid de superieure mesenteriale slagader en de superieure mesenteriale ader volledig van het uncinate proces en de mesopancreas. Om terug te keren naar het superieure colongebied, trekt u het proximale jejunum uit de dorsale van de superieure mesenteriale slagader naar rechts. Onthul met behulp van een ultrasoon mes de rechter gastro-intestinale ader, de collaterale rechter colonader en de superieure mesenteriale aderstam.

Stel vervolgens de gastrocolische stamader van Henle bloot om de distale en proximale uiteinden aan de rechterkant van de superieure mesenteriale aderstam los te koppelen. Verdeel vervolgens met behulp van een nietmachine de maag drie tot vijf centimeter van de pylorus. Leg de gemeenschappelijke leverslagader bloot aan de bovenrand van de pancreashals.

Ontleed langs de gemeenschappelijke leverslagader naar het eerste leverhilum om de juiste leverslagader en de rechter maagslagader te onthullen. Snijd vervolgens de afgebonden rechter maagslagader door. Gebruik laparoscopische bulldogklemmen om het gescheiden gemeenschappelijke galkanaal tijdelijk af te sluiten.

Ontleed vervolgens het hepatoduodenale ligament. Voer een lymfadenectomie uit langs de gemeenschappelijke leverslagader, poortader en juiste leverslagader. Ontleed ten slotte de afgebonden rechter maagslagader.

Lokaliseer vervolgens de gastroduodenale slagader op de kruising van de juiste leverslagader en de gemeenschappelijke leverslagader. Bind de gastroduodenale slagader voorzichtig vast met een 5-0 hechting of ligatie om het risico op erosie of bloeding te verminderen. Verken de tunnel tussen de alvleesklierhals en de superieure mesenteriale ader.

Ontleed de geligeerde dorsale pancreasslagader. Plaats twee FR14-katheters om de bloedtoevoer naar de pancreashals te blokkeren om bloedingen te verminderen. Ontleed met een schaar het parenchym van de pancreashals.

Hecht het bloedingspunt van het resectieoppervlak met 5-0 hechtingen. Na het afbinden en ontleden van de linker eerste tak van de superieure mesenteriale ader, suspendeert u de miltina om blootstelling vast te stellen. Ontleed de geligeerde processus uncinate slagader achter de miltinader.

Identificeer en bewaar vervolgens de alternatieve rechter leverslagader die afkomstig is van de superieure mesenteriale slagader van de processus uncinate. Ontleed ten slotte de takken van de geligeerde poortader. Snijd met behulp van de Kocher-manoeuvre de lymfevaten af en ontleed de twaalfvingerige darm van het retroperitoneum.

Resectie van de tumor in situ en verwijder deze en bloc volgens de oncologische principes van no-touch. Gebruik de Childs-methode om het spijsverteringskanaal te reconstrueren. Voer een enkellaagse hepaticojejunostomie uit van begin tot kant met behulp van 4-0 resorbeerbare hechtingen.

Gebruik vervolgens een inwendige stent om een kanaal-naar-mucosale, end-to-side pancreaticojejunostomie uit te voeren Een contrastversterkte CT-scan uitgevoerd op een patiënt toonde een tumor aan het hoofd en het uncinate proces van de pancreas Histopathologische resultaten bevestigden een pancreas intraductaal papillair mucineus neoplasma met focaal matig gedifferentieerd invasief adenocarcinoom. Het is belangrijk om te onthouden dat de bloedtoevoer naar de pancreaskop en de twaalfvingerige darm zeer vroeg in de procedure moet worden verbroken. Daarna kan de tumor intact worden geïsoleerd en kan resectie in situ worden uitgevoerd.