Laparoscopische anatomische leversegment VII-resectie met leverparenchymale transsectie volgens een prioriteitsbenadering

Laparoscopische anatomische resectie van het leversegment zeven met leverparenchymale transsectie volgens een prioritaire benadering. Introductie. Het vlak dat leversegment zeven en acht scheidt, is moeilijk te identificeren. Een van de belangrijkste uitdagingen is het bepalen van het anatomische vlak van de lever voor dissectie.

In feite zijn hier twee theorieën voor. De eerste overweging is dat de dorsale tak van de leverpedikel in leversegment acht zich vaak vertakt in het gebied waar de rechter leverader segment zeven van de lever innervereert. Een andere overweging is dat de ischemiegrens tussen leversegment zeven en acht het tumorgebied mogelijk niet volledig bedekt of onvoldoende tumormarges biedt.

Op dit moment is het dus niet mogelijk om een geschikte grens te creëren tussen segment zeven en acht van de lever door alleen de leversteel in segment zeven te ontleden. Ons centrum heeft na jarenlange ervaring de prioriteitsmethode voor leverparenchym geïmplementeerd, waarbij prioriteit werd gegeven aan leverparenchymdissectie boven loskoppeling van de leverpedikel tijdens het uitvoeren van deze operaties, de gehele leverbloedtoevoer werd geblokkeerd omdat het leverparenchym met tussenpozen werd losgemaakt, allemaal zonder de chirurgische reikwijdte uit te breiden. De enige wijziging die werd aangebracht, was de volgorde van de chirurgische processen, waardoor het gemakkelijker werd om de inkomende leverbloedstroom te blokkeren en de kans op bloedingen door hilaire dissectie te verkleinen.

De leverparenchymprioriteitsmethode wordt niet beïnvloed door anatomische variaties, zoals leversegment zeven innervaties door de dorsale tak van de leverpedikel die de rechter leverader passeert, wat gunstig is voor het bevorderen en gebruiken van anatomische leverresectiechirurgie. We presenteren het geval van een 54-jarige mannelijke patiënt die in september 2022 in ons ziekenhuis werd opgenomen en wiens levermassa al een week aanwezig was. Zijn medische geschiedenis onthulde hepatitis B. Abdominale contrastversterkte computertomografie onthulde een massa met heterogene versterking in segment zeven van de lever.

De gemeten waarde van alfa-foetoproteïne bij deze patiënt was 559,6 nanogram per milliliter. De Child-Pugh-score gaf leverfunctie graad A aan en het ICG-klaringspercentage R15 was 6.2% De kanker werd geclassificeerd als stadium A volgens het BCLC-algoritme en stadium I volgens het CNLC-algoritme. Verder onthulde 3D-reconstructie dat de dorsale tak van het achtste segment van de leverpedikel de rechter leverader kruist en het zevende deel van de lever voedt.

Als de traditionele preferentiële dissectiebenadering wordt gebruikt om de leverpedikel van segment zeven te bereiken om de ischemische lijn te onthullen of als een fluorescerende kleuring wordt gebruikt, zal het resectiebereik niet het hele segment zeven gebied bestrijken. Daarom hebben we de leverparenchymprioriteitsbenadering aangenomen voor de anatomische resectie van segment zeven, waardoor fouten worden vermeden die worden veroorzaakt door deze specifieke variatie in het resectiebereik. Deze operatie is van toepassing op alle zeven segmentresecties die speciale variaties in de poortader bevatten. Protocol.

Alle methoden die in deze studie worden beschreven, zijn goedgekeurd door de ethische commissie van het Guangdong Provincial Hospital of Traditional Chinese medicine. Chirurgische indicaties en contra-indicaties waren gebaseerd op de CSCO primaire leverkankerdiagnose en behandelingsrichtlijnen. Inclusie criteria.

Bevestigd dat de massa zich in het segment zeven van de lever bevindt en identificeer het als een primaire of secundaire kwaadaardige tumor of goedaardige leverziekten. Controleer of de geplande chirurgische ingreep de resectie van het zevende segment van de lever is met behulp van de parenchymprioriteitsmethode. Zorg ervoor dat de preoperatieve Child-Pugh-graad A.Controleer of het toekomstige leverrestant meer dan 40% van het standaard levervolume vertegenwoordigt.

Uitsluitingscriteria. Sluit gevallen uit waarbij tumoren de portale of leveraders binnendringen. Sluit gevallen met intrahepatische of verre metastasen van de tumor uit.

Sluit patiënten uit met vitale orgaanpathologie die anesthesie, toediening en tolerantie voor chirurgische ingrepen verhindert. Preoperatieve voorbereiding. Zorg voor de beschikbaarheid van laparoscopische beeldvormingssystemen, pneumoperitoneumbeelden en echografie scalpels.

Zorg ervoor dat de patiënt een preoperatieve darmvoorbereiding en preoperatieve risicobeoordeling ondergaat voordat de anesthesie wordt toegediend. Voor patiënten die aspirine gebruiken, moet aspirine vóór de operatie worden gestaakt. Intraveneus antibiotica toedienen 30 minuten voor de operatie.

Verdun cefuroxim natrium 1,5 gram in 100 milliliter 0,9% natriumchloride oplossing. Voer tracheale intubatie uit onder algehele narcose. Plaats een arteriële katheter en een centraal veneuze katheter.

Zorg voor de centrale veneuze druk op twee tot drie millimeter kwik. Chirurgische positie. Plaats de patiënt in rugligging met gespleten benen.

Til de rechtertaille 15 graden op en zorg ervoor dat de hoofdchirurg tussen de benen van de patiënt staat. Chirurgie. Voorbereidingsfase. Zorg ervoor dat de chirurg zijn handen wast voor de ingreep.

Desinfecteer de huid op de operatieplaats met een lengte van 15 centimeter, twee keer met 5% tinctuur jodium en drie keer met 75% alcohol. Plaats steriele handdoeken op de tepellijn, de linker midclaviculaire lijn, de rechter middelste oksellijn en de bilaterale voorste bovenste darmbeenstekels die het operatiegebied blootleggen. Plaatsing van de trocart.

Maak een incisie van twee centimeter rechts van de navel als een laparoscopisch gat. Breng een pneumoperitoneumnaald in volgens de Veress-methode om pneumoperitoneum vast te stellen. Houd de pneumoperitoneumdruk op 12 tot 14 millimeter kwik.

Plaats een trocar van 12 millimeter op vier centimeter onder de middellijn van het rechtersleutelbeen vanaf de ribrand. Plaats een trocar van vijf millimeter in de rechter voorste oksellijn, vier centimeter onder de ribrand. Plaats vervolgens respectievelijk vijf millimeter en 10 millimeter trocars aan de voorkant van de middellijn van het borstbeen en twee centimeter vanaf de onderrand van de processus xiphoid.

Pas de hoek van de operatietafel aan, zodat het hoofd van de patiënt hoger is dan zijn voeten, hoog aan de rechterkant en laag aan de linkerkant. Ontleed de rechter lever en suspendeer de rechter leverader. In grootte en ontleed het peritoneum voor de inferieure vena cava en het derde leverportaal met behulp van een echografisch mes na routinematig onderzoek van de buikholte.

Trek de inferieure vena cava van de voetzijde naar de hoofdzijde. Leg de dikke rechter achterste inferieure leverader en korte leveraders bloot. Gebruik hechtingen om de rechter achterste inferieure leverader te ligate en snijd deze vervolgens door met een ultrasoon mes.

Gebruik vasculaire clips om de korte leveraders te ligate en de achterste levertunnels vrij te maken. Dit zorgt voor een adequate blootstelling van de voorste interstitiële ruimte van de inferieure vena cava en de interstitiële ruimte grenzend aan de inferieure vena cava. Maak het rechter driehoekige ligament en het kransslagingsligament van de lever los met behulp van een echografisch mes met een assistent die voldoende blootstelling uitvoert, waardoor de rechter lever volledig wordt bevrijd.

Scheid het Makuuchi-ligament met behulp van een ultrasone NIF. Trek de rechterlever met behulp van een assistent naar de linkerbuik om de wortel van de rechter leverader en de inferieure vena cava bloot te leggen. Scheid de rechter leverader botweg langs de uitsparing van de leverader en de voorste ruimte van de vena cava inferior en hang de wortel van de rechter leverader op met een vasculaire identificatieband als marker voor daaropvolgende leverparenchymdissectie.

Lever sectie. Ontleed het leverparenchym langs het kale deel van de lever met behulp van een ultrasoon mes en lokaliseer de hoofdstam van de rechter leverader. Gebruik een combinatie van stompe en scherpe scheiding met behulp van een ultrasoon mes om de rechter leverader te ontleden.

Zoek de segment acht afgesneden dorsale tak van de leverpedikel voor de hoofdstam van de rechter leverader en koppel deze los. Zoek de segment zeven leverpedikel achter de rechter hoofdleverader en gebruik Hem-o-lo om deze vast te klemmen en los te koppelen met een ultrasoon mes of schaar. Snijd het leverparenchym langs de rechter leverader af van de voetzijde naar de hoofdzijde met de wortel van de rechter leverader als markering aan de hoofdzijde en de inferieure vena cava als markering aan de achterkant om het niveau van leverdissectie te bepalen.

Leg de hoofdstam van de rechter leverader in het leversegment langs de rechter leverader bloot gedurende het hele proces. Het anesthesieteam moet de centrale veneuze druk verminderen en het bloeden van het CIV-gat aan het oppervlak als gevolg van veneuze vulling tot een minimum beperken. Gebruik bipolaire elektrocoagulatie voor kleine CIV-gatbloedingen.

Grote CIV-gaten moeten vaak worden gehecht om het bloeden te stoppen. Besteed aandacht aan het beschermen van de dorsale tak van segment acht die terugstroomt van de rechter leverader voor de rechter leverader, terwijl het leverparenchym tussen segment zeven en segment acht wordt gesegmenteerd. Ontleed de lever aan de rechterkant van de leverader die terugstroomt vanaf de dorsale tak van segment acht.

Snijd de leverslagadertakken die terugstromen naar de rechter leverader één voor één verder af. Leg de rechter leverader van de hoofdstam tot de wortel volledig bloot en snijd het leverparenchym aan de rechterkant van de rechter leverader af met de hoofdstam van de ader en de inferieure vena cava als vlak om segment zeven van de lever volledig te verwijderen. Haal het monster eruit.

Plaats het chirurgische monster in de monsterzak. Verleng, afhankelijk van de situatie, de incisie van huls A en verwijder het monster. Plaats een buikdrain op de plaats van de hepatectomie en een op het foramen van Winslow.

Hecht alle trocartincisies laag voor laag. Postoperatieve zorg. Laat de patiënt na de operatie ongeveer één uur in de verkoeverkamer van de anesthesie liggen totdat de patiënt volledig wakker is.

Bewaak de zuurstoftoevoer om de zuurstoftoevoer van de patiënt tijdens deze periode te garanderen. Breng de patiënt vanuit de operatiekamer terug naar de afdeling zodra de patiënt volledig wakker is. Opvolgen.

Instrueer de patiënt om na een maand terug te keren naar het ziekenhuis met daaropvolgende follow-ups om de drie tot zes maanden voor bloedonderzoek en verbeterde CT-onderzoeken. Representatieve resultaten. In dit representatieve geval werd de prioriteitsbenadering van het leverparenchym voor anatomische resectie van leversegment zeven met succes gevolgd bij een 54-jarige mannelijke patiënt.

De totale operatietijd was 110 minuten met een geschat intraoperatief bloedverlies van 100 milliliter. De patiënt herstelde met succes op de zevende postoperatieve dag en werd uit het ziekenhuis ontslagen zonder postoperatieve complicaties, zoals bloedingen, ongewild verlies, subfrene infectie, waterzucht op de rechterborst of leverfalen. Pathologische resultaten toonden aan dat HCC en postoperatieve CT volledige resectie van de tumor suggereerden.

Van januari 2019 tot april 2023 werden 27 patiënten met succes behandeld met laparoscopische anatomische leversegment zeven-resecties met leverparenchymprioriteit, en geen van de operaties werd omgezet in open chirurgie. De gemiddelde leeftijd van de patiënten was 56,8 plus of min 13,0 jaar. De gemiddelde tumordiameter was 3,24 plus of min 1,47 centimeter.

En de gemiddelde operatieduur was 74,5 plus of min 49,7 minuten. Het gemiddelde bloedverlies tijdens de operatie was 260,9 plus of min 391,8 milliliter. Geen enkele patiënt had tijdens de operatie bloedtransfusies nodig.

De verwijderingstijd van de drainagebuis was 7,7 plus of min 1,9 dagen en de postoperatieve ziekenhuisopnametijd was 8,6 plus of min 2,1 dagen. Postoperatieve pathologische analyse bevestigde één geval van hepatocellulair adenoom, één geval van cholangiocarcinoom en 25 gevallen van HCC. Alle patiënten werden met succes ontslagen en twee patiënten ontwikkelden na de operatie een rechter pleurale effusie die werd genezen door thoracale punctiedrainage.

Geen enkele patiënt ondervond ernstige complicaties, zoals galfistels, subfrene infectie of leverfalen. Na de operatie kregen 22 patiënten transarteriële chemo-embolisatie, TACE, adjuvante behandeling en ondergingen ze laboratorium- en beeldvormingsonderzoeken in routinematige poliklinieken. Postoperatief heronderzoek van de leverfunctie toonde aan dat indicatoren zoals alaninetransaminase, ALAT, alkalische fosfatase, serumbilirubine en plasmaalbumine snel herstelden en de vijfde dag na de operatie weer normaal werden.

Er vielen geen doden tijdens de operatie. De follow-upperiode varieerde van één tot 44 maanden met een mediaan van 13 maanden. Twee patiënten ervoeren postoperatief tumorrecidief.

De gedetailleerde gegevens voor alle patiënten worden weergegeven in tabel drie. Deze procedure werd gebruikt voor de chirurgische behandeling van alle 27 patiënten die in het onderzoek waren opgenomen. Vergeleken met traditionele laparoscopische resectie van zeven anatomische leversegmenten met een prioritaire leverpedikelbenadering, verkort deze procedure de operatietijd aanzienlijk zonder de intraoperatieve bloeding, de postoperatieve duur van ziekenhuisopname of incidenten van complicaties te verhogen.