Laparoscopische anatomische resectie van de rechter voorkwab op basis van de Laennec-capsuletechniek

Om te beginnen toegang te krijgen tot de operatieplaats en de juiste leverligamenten volledig te mobiliseren. Gebruik vervolgens intraoperatieve echografie om de tumorgrenzen te bepalen en de leveraders, poortaders, galwegen en leverslagaders te visualiseren. Plaats de hoogfrequente ultrasone sonde in de juiste levergebieden om de grootte, vorm en anatomische relaties van de tumor te beoordelen.

Markeer nu de resectiemarges op het leveroppervlak met behulp van elektrocauterisatie. Gebruik kleurendoppler-echografie om de bloedstroom in leveraders, poortaders en leverslagaders te beoordelen voor nauwkeurige structuuridentificatie en letselpreventie. Bewaak de vasculariteit van de tumor en de nabijheid van grote bloedvaten in realtime met behulp van beeldvorming.

Pas vervolgens de Pringle-manoeuvre toe met behulp van een vasculaire tape om het hepatoduodenale ligament af te sluiten en de occlusie te handhaven met tussenpozen van 15 minuten, gevolgd door reperfusieperioden van vijf minuten. Om de rechter voorste Glissoniaanse pedikel te scheiden met behulp van het membraan van Laennec en de linkerrand van de galblaasplaat botweg te scheiden van de wortel van de Glissons-pedikel bij Gate 4. Scheid nu de rechterrand van de galblaasplaat boven de groef van Rouvière bij Gate 5 en ontleed de rechter voorkwab die de segmenten 5 en 8 omvat langs de lijn die Gate 4 en Gate 5 verbindt.

Stel de galblaas bloot om deze te ontleden met behulp van een ultrasoon scalpel. Stel vervolgens de ultrasone scalpel in op een geschikte frequentie en vermogensniveau. Gebruik het om de galblaas van het leverbed te scheiden, tegelijkertijd weefsel door te snijden en kleine bloedvaten af te dichten om bloedingen te verminderen.

Isoleer nu voorzichtig het cystische kanaal en de cystische slagader. Verdeel beide met behulp van het ultrasone scalpel en zet eventuele bloedende vaten vast met clips. Zodra de galblaas volledig is losgemaakt, verwijdert u deze via de incisie uit de buikholte.

Voer na het verwijderen van de galblaas nog een intraoperatieve echografie uit om de tumorgrenzen en de oppervlakteprojecties van de middelste leverader, de rechter leverader en de rechter voorste leverpedikel te identificeren en te markeren. Gebruik vervolgens ICG-gemedieerde nabij-infraroodbeeldvorming om de tumormarges te bevestigen. Sluit de rechter voorste leverpedikel af met behulp van een 7-0 hechtdraad om de bloedtoevoer naar segmenten 5 en 8 te stoppen.

Injecteer vervolgens ongeveer 15 tot 30 minuten voordat de resectie begint intraveneus 0,5 tot één milligram per kilogram ICG. Visualiseer tijdens de operatie de ICG-opname met behulp van een nabij-infrarood fluorescentiecamera. Merk op dat de rechter voorkwab geen fluorescentie vertoont, wat de resectiegrens duidelijk definieert.

Snijd nu de levercapsule in langs de middelste leveraders en identificeer kleine leverslagadertakken. Gebruik niet-energetische instrumenten zoals een tang en afzuiging om weefsel langs het vlak tussen het kapsel van Laennec en de ader te scheiden, klem en snijd vervolgens de aderen aan de resectiezijde door. Transecteer het leverparenchym met een ultrasoon scalpel.

Ga door met het scheiden van de tumor met behulp van een laparoscopische ontleedtang. Ontleed langs de cephalische zijde van de middelste leverader totdat zowel de rechter- als de middelste leveraderwortels volledig blootliggen. Ontleed weefsel rond de rechter voorste leverpedikel en doorsnijd het met een nietmachine voordat het leverparenchym tussen de rechter voorste en achterste kwabben wordt doorgesneden.

Bevestig dat de tumor nauw blijft hechten aan de rechter leverader, maar deze niet binnendringt. Scheid vervolgens met behulp van stompe dissectie en afzuiging de tumor van de rechter leverader langs het kapsel van Laennec. Klem zijaders aan de resectiezijde vast en gebruik een energieapparaat om de levertranssectie te voltooien.

Voltooi de resectie van de rechter voorkwab, waarbij beide leveraders behouden blijven en plaats het gereseceerde levermonster in een steriele zak. Spoel nu de buikholte met steriel gedestilleerd water en inspecteer de operatieplaats op bloedingen, gallekken of gastro-intestinaal letsel voordat u drains plaatst op het snijvlak van de lever en de galblaasfossa. De operatie werd in 240 minuten voltooid met 200 milliliter intraoperatief bloedverlies, en de patiënt vertoonde binnen 24 uur hersteltekenen door gas te geven en na een dag met een vloeibaar dieet te beginnen.

De patiënt had geen postoperatieve complicaties zoals bloedingen, gallekkage, buikinfectie of incisie-infectie en werd na zeven dagen ontslagen. Histopathologisch onderzoek bevestigde matig tot slecht gedifferentieerd hepatocellulair carcinoom met 76% tumornecrose en duidelijke resectiemarges. Zes maanden follow-up met behulp van leverfunctietesten en CT-scans toonde geen tekenen van terugkeer van de tumor.