Verkrijging en voorbereiding van gevasculariseerde composiet handtransplantaten voor distale en proximale onderarmallotransplantatie: een stapsgewijze aanpak

Ons onderzoek richt zich op het verfijnen van de verkrijgings- en voorbereidingstechnieken voor transplantaten van de bovenste limbaten, met als doel de anatomische conservering te optimaliseren, de chirurgische efficiëntie te verbeteren en de resultaten bij allotransplantatie van de bovenste ledematen te verbeteren.

Recente VCA-innovaties zijn onder meer toewijzing van proximale bovenste ledematen, wandhoge en gezichtstransplantaties, en vooruitgang in tolerantie en dictie met behulp van chime-ritme en gemanipuleerde regulerende T-cellen in alle transplantatietypes.

Vooruitgang is afhankelijk van 3D-beeldvorming, perfusieconserveringssystemen, zenuwregeneratiemodellen en immunomonitoringplatforms om de levensvatbaarheid van het transplantaat, chirurgische precisie en transplantatietolerantie op lange termijn te optimaliseren.

De belangrijkste uitdagingen zijn onder meer het beheersen van chronische afstoting, het verminderen van immunosuppressieve toxiciteit, het waarborgen van functionele zenuwregeneratie en het standaardiseren van de voorbereiding van het transplantaat in alle centra.

We definiëren een voorspelbare techniek voor het openen van biotransplantaatvoorbereiding die de belangrijkste neurovasculatuur behoudt en chirurgische opening vergemakkelijkt bij zowel proximale als distale onderarmtransplantaties.

[Verteller] Verkrijg om te beginnen een armmonster. Maak met behulp van een chirurgisch scalpelmes nummer 15 een incisie in de omtrek van de vissenbek ter hoogte van de middenarm. Til de proximale huidflap van de volaire op met behulp van een fijne naaldcauterisatie en een Adson-weefseltang. Ligate de cephalische en basilische aders proximaal en verdeel ze vervolgens. Leg de armslagader en aders een paar centimeter boven de elleboogplooi bloot. Ligate ze proximaal en verdeel de vaten. Ontleed vervolgens langs de mediale arm met een schaar. Gebruik een scalpel om de nervus medianus en de nervus ulnaris te doorsnijden, die zich diep bij het mediale intermusculaire septum bevinden. Til nu de dorsale proximale huidflap op met een fijne naaldcauterisatie en een Adson-weefseltang. Klem eventuele oppervlakkige aderen proximaal af met hemostatische clips. Identificeer de radiale zenuw diep tot aan het laterale intermusculaire septum. Transecteer met een scalpel de radiale zenuw proximaal van de takken voor brachioradialis, extensor carpi radialis longus en extensor carpi radialis brevis. Isoleer en transecteer vervolgens de biceps-, brachialis- en triceps-spierbuiken met behulp van monopolaire diathermie. Voer een transversale humerusosteotomie uit op enkele centimeters boven het ellebooggewricht met behulp van een oscillerende zaag. Markeer de mediale en laterale epicondylus om de incisie in de vissenbek onder het ellebooggewricht te geleiden en maak de incisie met een chirurgisch scalpelmes nummer 15. Gebruik een fijne naaldcauterisatie en een Adson-weefseltang om de huidflap van de handpalm omhoog te brengen. Ligate de cephalische en basilische aders proximaal en verdeel ze. Vervolgens in de antibrachiale fascia met een scalpel. Identificeer en transecteer de armslagader en de nervus medianus onder de lacertusfibrose, gelegen in de ulnaire ten opzichte van de biceps brachii-pees, met een schaar. Transecteer nu de pronator teres en de spiermassa van de onderarmbuiger door hun proximale buik met behulp van monopolaire diathermie. Identificeer en transecteer vervolgens de nervus ulnaris waar deze de cubitale tunnel verlaat. Snijd de elleboogbuigers in de buurt van hun distale inserties door met monopolaire diathermie om het ulnaire ellebooggewrichtkapsel en de proximale ellepijp bloot te leggen. Transecteer vervolgens de mobiele prop en de gemeenschappelijke extensormassa op hun proximale buiken om de radiale zenuw te identificeren en het radiale ellebooggewrichtkapsel bloot te leggen. Snijd in het voorste ellebooggewrichtkapsel met een scalpel, buig vervolgens de elleboog volledig en til de dorsale huidflap op met behulp van fijne naaldcauterisatie en Adson-weefseltang. Isoleer en transecteer met een scalpel de tricepspees. Snijd in het achterste ellebooggewrichtkapsel om de elleboog volledig te disarticuleren en maak het ledemaat los. Maak met een chirurgisch scalpelmes nummer 15 een longitudinale mediane volaire incisie, die zich uitstrekt van proximaal tot distaal, tot het midden van de onderarm. Maak een longitudinale dorsale incisie langs de schacht van de ellepijp die zich uitstrekt tot 14 centimeter onder het olecranon. Breng nu de mediale huidflap omhoog met behulp van een fijne naaldcauterisatie en een Adson-weefseltang. Ontleed en scheid de basilicumader en de mediale antibrachiale huidzenuw met een schaar. Til de laterale huidflap op en ontleed de cephalische ader en de laterale antibrachiale huidzenuw met een schaar. Ontleed met een schaar de nervus ulnaris en de nervus medianus tot respectievelijk de oorsprong van de tak van de flexor carpi ulnaris en de oorsprong van de tak pronator teres. Ontleed vervolgens de nervus radialis en identificeer de brachioradialis, extensor carpi radialis longus en extensor carpi radialis brevis. Tag de motorische takken en transecteer ze bij hun oorsprong van de radiale zenuw. Tag vervolgens de oppervlakkige en diepe takken van de radiale zenuw apart. Ontleed vervolgens de armslagader en zijn vena comitanties distaal aan hun verdeling in radiale en ulnaire slagaders. Verhoog met een scalpel de flexor- en strekspiermassa die afkomstig is van de mediale en laterale epicondylus in een subperiosteaal vlak en til vervolgens de brachioradialis op uit zijn humerusinsertie. Snijd vervolgens de spaakbeen distaal af vanaf de aanhechting van de bicepspees om plaatfixatie mogelijk te maken. Reflecteer de brachialis proximaal en de spiermassa van de onderarm distaal van de proximale ellepijp door anterieure en posterieure subperiostale dissectie. Ga door met het optillen van de onderarmspieren van de spaakbeen en de ellepijp met een scalpel totdat drie gaten van de dynamische compressieplaten kunnen worden opgevangen voorbij de geplande osteotomieën. Maak mid-axiale volaire en dorsale incisies distaal tot aan polshoogte met behulp van een chirurgisch scalpelmes nummer 15. Maak via de incisie van de handpalm de carpale tunnel los. Breng de radiale en ulnaire huidflappen samen met de anti-brachiale fascia omhoog met behulp van fijne naaldcauterisatie en Adson-weefseltang. Bewaar vervolgens zorgvuldig de distale onderarmhuidperforatoren op beide flappen. Snijd de radiale huidflap af, inclusief de cephalische ader en de laterale antibrachiale huidzenuw met een schaar. Ontleed op dezelfde manier de ulnaire huidflap, inclusief de basilische ader en de mediale antibrachiale huidzenuw. Identificeer en snijd de brachiorangalis-spier weg met behulp van fijne naaldcauterisatie. Ontleed en leg de radiale sensorische zenuw eronder bloot. Open het eerste dorsale compartiment met een scalpel en til de abductor pollicis longus en extensor pollicis brevis pezen op. Isoleer de extensor carpi radialis longus en extensor carpi radialis brevis en maak vervolgens de extensor pollicis longus los van zijn schede. Identificeer de extensor indicis proprius, extensor digitorum communis en extensor digiti minimi, en til vervolgens de extensor carpi ulnaris pees op. Ontleed de radiale slagader en zijn vena comitanties met behulp van een schaar en een Adson-weefseltang. Isoleer vervolgens de flexor carpi radialis en snijd de palmaris longus weg met een scalpel voordat de nervus medianus in hetzelfde gebied wordt ontleed. Identificeer nu elke pees van flexor digitorum superficialis, flexor pollicis longus en de vier pezen van flexor digitorum profundus, en til de flexor carpi ulnaris op. Ontleed de ulnaire slagader en de nervus ulnaris voorzichtig met een schaar om de dorsale sensorische tak van de nervus ulnaris te identificeren. Gebruik vervolgens een fijne naaldcauterisatie om de pronator quadratus weg te snijden. Leg het volaire oppervlak van het spaakbeen en de ulnaire zijde van de ellepijp bloot totdat drie gaten van de osteosyntheseplaten voorbij de geplande osteotomieën kunnen worden ondergebracht. In de proximale onderarm had de nervus medianus de grootste gemiddelde diameter van zes millimeter, gevolgd door de armslagader met 5,17 millimeter en de nervus ulnaris met 4,75 millimeter. In de distale onderarm had de ulnaire slagader de grootste diameter van 4,25 millimeter, op de voet gevolgd door de radiale slagader en de nervus ulnaris, elk van vier millimeter.