De toepassing van point-of-care echografie (POCUS) bij de behandeling van het Acute Ademische Distresssyndroom (ARDS) op de intensive care

We hebben gestandaardiseerde procedures georganiseerd voor het uitvoeren van POCUS bij ARDS-patiënten op de intensive care. Bedzijde-echotechnologie is snel ontwikkeld in meerdere vakgebieden, maar er is een gebrek aan gestandaardiseerd onderzoek dat zich specifiek richt op patiënten met ARDS. Begin met een longitudinale scan in de intercostale ruimte en lokaliseer je de pleuralijn ongeveer 0,5 centimeter onder de riblijn, zichtbaar als een hyperechoïsche horizontale lijn.

Identificeer A-lijnen als horizontale hyperechoïsche artefacten van de pleuralijn, wat wijst op een hoge gasvolumeverhouding onder het pleura. Controleer in de M-modus op de aanwezigheid van het zeestrandteken, wat op normale longglijding wijst, of het stratosfeerteken, wat wijst op afwezige longverschuiving, wat wijst op een pneumothorax. Identificeer vervolgens B-lijnen als verticale hypoechoïsche artefacten die afkomstig zijn van de pleuralijn en doorlopen tot onderaan het scherm en wis de A-lijnen uit.

Controleer nu op het shred-teken, weergegeven door subpleurale hypoechoïsche gebieden met onregelmatige grenzen, wat kleine consolidaties aangeeft. Let op een weefselachtig patroon in gebieden met grote consolidatie, gekenmerkt door leverachtige echogeniciteit. Gebruik een rechts ventrikel gericht op apicaal vierkamerbeeld.

Volg bij de einddiastole de endocardrand van de rechter ventrikel om het uiteindelijke diastolische gebied te meten. Meet de dikte van de vrije wand van de rechter ventrikel bij de einddiastole. Gebruik nu de M-modus om de systolische uitslag van het tricuspide annulaire vlak te meten.

Meet de diameter en inklapbaarheid van de vena cava inferieur tijdens een snuffel. Vervolgens identificeer je het middenrif als een drielaagse structuur met een hypoechoïsche spierlaag tussen hypoechoïsche pleura- en peritoneale lijnen. Neem B-modus clips of stilstaande beelden op tijdens eindinspiratie en eindverloop.

Meet vervolgens de diafragmadikte van het midden van de pleuralijn tot het midden van de peritoneale lijn. Plaats nu de probe sagittal onder de rechter costale rand tussen de midclaviculaire en anterieure axillaire lijnen om het rechter middenrif te scannen, en plaats vervolgens de probe sagittal onder de linker costale rand tussen de voorste en midaxillaire lijnen om het linker middenrif te scannen. Voor de beoordeling van de femorale vene plaats je de patiënt in een rugligging met heupen extern gedraaid in de kikkerpootpositie om de blootstelling te optimaliseren.

Voor de evaluatie van de popliteale vene moet de knie lichtjes in een buiging tussen 15 en 30 graden worden gehouden om veneuze compressie te voorkomen. Bij obesitas patiënten gebruik laterale decubitus of buikligging om de akoestische toegang en weefselverplaatsing te verbeteren wanneer standaardbeelden onvoldoende zijn. Begin met het scannen van de femorale zone bij de liesvouw om de gemeenschappelijke femurale vena te identificeren.

Beweeg de sonde distaal om de overgang van de femorale vena en de diepe femorale vene te visualiseren. Druk de ader elke centimeter samen om de veneuze compressibiliteit te beoordelen. Scan de popliteale zone van de popliteale vena tot de samenvloeiing van de anterieure tibia, posterieure tibiale en peroneale venen.

Druk de ader elke centimeter samen om volledige samendrukbaarheid te bevestigen. Identificeer de lever als de cephalad-structuur aan de linkerkant van het scherm. Lokaliseer de aorta of de inferieure vena cava en pas de beelddiepte aan om hun achterste grenzen of het wervellichaam te visualiseren.

Beweeg de sonde zijwaarts van links naar rechts terwijl je hem loodrecht op de huid houdt. Identificeer de maag, lever, alvleesklier, arteria superior mesenterica, aorta en inferieure vena cava. Gebruik de liggende positie om de maagvervulling te beoordelen, waarbij je kunt opmerken dat deze de aanwezigheid van inhoud niet kan uitsluiten.

Plaats de patiënt in de rechter laterale decubituspositie om een zwaartekrachtsstroom van maaginhoud in het antrum mogelijk te maken voor nauwkeurigere volumemeting. Meet de dwarsdoorsnede van het maagantrum op het niveau van de aorta om te voorkomen dat het volume wordt onderschat. Zorg ervoor dat de aorta correct wordt geïdentificeerd tijdens de meting.

Representatieve echobeelden toonden normale longbevindingen, waaronder zichtbare pleuralijnen, A-lijnen en het zeestrandteken. De aanwezigheid van minder dan drie B-lijnen per intercostale ruimte werd waargenomen, maar het gelijktijdige verschijnen van een shred-teken duidde op focale pulmonale consolidatie. Er werd een stratosfeerteken waargenomen, gekenmerkt door statische horizontale lijnen en het ontbreken van het zeestrandteken, wat wijst op een pneumothorax.

Echografie toonde pleurale effusie met bijbehorende pulmonale consolidatie, zoals blijkt uit de tekenen van een luchtbronchogram. In twee gevallen werden in twee gevallen verschillende gradaties van pleurale effusieophoping waargenomen. Echocardiografie toonde een duidelijke visualisatie van hartkamers, inclusief zowel boezems als ventrikels.

Er werden bewegingspatronen van het diafragma geëvalueerd. Een echoonderzoek van de venen aan de onderste extremiteiten toonde compressibiliteitstesten aan de veneuze vena gemeenschappelijke femuris en de ader popliteal. Een echo van de maag liet een lege maag zien, met een bullseye-uiterlijk en minimale heldere basale afscheidingen.

Door de patiënt in rechter laterale decubitus te plaatsen, konden de maaginhoud naar het antrum toe trekken. We hebben vastgesteld dat ons uitgebreide POCUS-protocol tijdsmatige multi-systeembeoordeling mogelijk maakt om gepersonaliseerde behandeling van ARDS op de intensive care te sturen. Ons protocol pakt de kloof in gestandaardiseerde multi-orgaan POCUS-richtlijnen aan voor dynamische monitoring en interventie bij ARDS, buiten geïsoleerde long-echoscoring.

Toekomstig onderzoek zal zich richten op het standaardiseren van training, het valideren van door POCUS gedreven therapeutische algoritmen en het onderzoeken van het nut ervan in omgevingen met beperkte middelen.