Protocol voor Repetitieve Transcraniële Magnetische Stimulatie met Symptoomprovocatie ter Behandeling van Obsessief-Compulsieve Stoornis

We hebben een protocol ontwikkeld om de implementatie van de enige door de FDA goedgekeurde behandeling met transcraniële magnetische stimulatie voor obsessieve-compulsieve stoornis te standaardiseren. De belangrijkste uitdagingen zijn het vertalen van protocollen, het gebruik van onderzoek voor regelgevende goedkeuring naar de dagelijkse klinische praktijk en het waarborgen van reproduceerbare en veilige levering over meerdere centra. Voor de behandeling beoordeelt de psycholoog de patiënt om de lijst met symptoomprovocaties op te stellen die tijdens TMS-stimulatie zal worden gebruikt.

Leg bij het raadplegen van de patiënt eerst de reden en procedure voor symptoomprovocatie uit en verduidelijken eventuele vragen die de patiënt heeft. Voer de Yale Brown Obsessief-Compulsieve Schaal Tweede Editie Symptoomchecklist uit om actieve obsessies en dwanghandelingen te identificeren. Maak vervolgens een conceptlijst met primaire symptomen, waaronder obsessies, dwanghandelingen en vermijdingsgedrag.

Vraag de patiënt om elk symptoom te beoordelen met behulp van de visuele analoge schaal en noter de scores naast elk item. Bespreek en herzie samen beoordelingen die inconsistent lijken. Vul de door clinici beoordeelde Yale Brown Obsessive Compulsive Scale Second Edition ernstschaal in op basis van de voorgaande week, met behulp van de symptoomlijst en andere relevante informatie over het functioneren van de patiënt.

In samenwerking met de patiënt stelt u een symptoomhiërarchie op uit de lijst met primaire symptomen, waarbij de meest significante doelsymptomen worden geselecteerd die matig ongemak veroorzaken. Maak een aangepaste lijst van interne en externe provocatieprikkels op basis van de vastgestelde hiërarchie. Geef een beknopte samenvatting van de klinische geschiedenis van de patiënt, waarbij de aard en ernst van hun obsessief-compulsieve symptomen worden benadrukt.

Bekijk de lijst met individuele symptoomprovocaties, inclusief de specifieke interne en externe provocaties die zullen worden gebruikt. Merk aantekeningen die aangeven welke items bijzonder effectief zijn en welke vermeden moeten worden vanwege hun potentieel om overmatige stress te veroorzaken. Verskaf klinische notities of contextuele strategieën om de soepele en effectieve uitvoering van provocaties te vergemakkelijken.

Zorg ervoor dat de psycholoog gedurende de hele behandeling contact onderhoudt met de technicus. Geef de technicus de opdracht om de inhoud van de lijst met symptomenprovocatie grondig te beoordelen en te leren kennen voordat u aan de eerste behandelsessie begint. Leg de behandelreden uit voor repetitieve transcraniële magnetische stimulatie, of rTMS, verwachte sensaties tijdens stimulatie en mogelijke bijwerkingen, zodat de patiënt zich comfortabel en betrokken voelt.

Met een enkele puls met lage intensiteit demonstreer je het tikkende gevoel op de onderarm om de patiënt te helpen de ervaring te anticiperen indien nodig. Plaats vervolgens een lycra-dop op het hoofd van de patiënt, die wordt uitgelijnd met de wenkbrauwen en de top van de helix op elk oor om consistente referentiepunten voor toekomstige sessies te creëren. Geef nu een paar oordoppen aan de patiënt om auditief ongemak tijdens stimulatie te verminderen.

Om het motorische hoogtepunt te bepalen, zit de patiënt comfortabel met ongekruiste benen en op blote voeten, waarbij beide voeten op een gedempte beensteun rusten of vrij hangen. Vervolgens volgt u met een meetlint de middensagittale lijn door de afstand te meten van de nasion bij de neusbrug tot de inion bij het verhoogde gebied aan de onderkant van de schedel. Om de intertragale lijn te identificeren, meet u de afstand tussen de linker- en rechter tragus, dat zijn de kleine kraakbeenknoppen voor elke gehoorgang.

De doorsnede van deze lijn met de midsagittale lijn definieert de craniale hoek, Cz, die als referentiepunt zal dienen. Plaats de coil net achter de Cz langs de middenlijn met het handvat naar achteren gericht. Voor het bepalen van de motorische drempel, met de stimulator in single-pulse modus, geef je de eerste stimulatiepulsen met lage intensiteit af om de patiënt te helpen wennen aan het tikken en de verdraagzaamheid te beoordelen.

Stel de intensiteit in op 50% van de maximale stimulatoroutput en geef enkele pulsen met een interstimulusinterval van minstens drie seconden. Zodra een motorische respons wordt gedetecteerd, geef je op dezelfde plek een nieuwe puls om zichtbare dorsiflexie van de voet te bevestigen. Als voetdorsiflexie wordt bevestigd, stel dan de spiraal aan om de plek te identificeren die de sterkste en meest consistente zichtbare contractie veroorzaakt, gedefinieerd als de beenmotor-hotspot.

Om de drempel voor de beenrustmotor te bepalen, markeer je de voorste rand van de spiraal op de kap van de patiënt zonder de spoel van de gespecificeerde locatie te verplaatsen, om een nauwkeurige plaatsing van de spiraal in toekomstige sessies te garanderen. Verlaag geleidelijk de stimulatieintensiteit in kleine stappen om de laagste intensiteit te bepalen die zichtbare spiercontractie veroorzaakt in ten minste drie van de vijf opeenvolgende enkele pulsen. Noteer deze waarde als de drempel voor de beenrust in het dossier van de patiënt.

Om de behandelplaats te identificeren, gebruik je met een flexibele liniaal of meetlint de behandelplaats door vier centimeter voor de motorische hotspot langs de sagittale middenlijn te meten. Markeer de behandelplek duidelijk op de kap van de patiënt om als referentie voor het plaatsen van de spoel te dienen voor toekomstige sessies. Voor symptoomprovocatie start je de symptoomprovocatieprocedure.

Dit moet beginnen met algemene vragen over de dag van de patiënt om een goede band op te bouwen en contextuele aanwijzingen te verzamelen voor het sturen van de provocaties. Activeer bewust obsessieve symptomen om de effectiviteit van de behandeling te vergroten. Streef ernaar een matig angstniveau op te wekken, gescat tussen de vier en zeven op een visuele analoge schaal van 0 tot 10.

Instrueer patiënten om zich niet bezig te houden met dwanghandelingen of angstverminderend gedrag totdat de sessie is afgelopen, om het stressniveau tijdens de rTMS-sessie te behouden. Gebruik de symptoomprovocatiehiërarchie flexibel, beginnend met minder angstige items en geleidelijk doorgaan naar meer verontrustende provocaties. Vraag bij elke provocatie de patiënt om zijn huidige angst te beoordelen op een visuele analoge schaal van 0 tot 10.

Als je aanwezig bent in de hiërarchie, gebruik dan externe provocaties, zoals de patiënt instrueren om een wasdwang te starten en deze halverwege te onderbreken. Noteer het item uit de provocatiehiërarchie die het gewenste noodniveau heeft getriggerd. Begin de TMS-behandeling door het behandelprotocol op de stimulator in te stellen op hoogfrequente stimulatie en 100% van de beenmotorische drempel met 50 treinen die in totaal 2.000 pulsen verspreiden over ongeveer 18 minuten.

Zorg ervoor dat de spoeloriëntatie overeenkomt met de eerder gemarkeerde positionering en houd de spoel op zijn plaats met behulp van de mechanische arm van het TMS-systeem of handmatig positioneren. Bevestig met de patiënt dat hij zich comfortabel voelt en dat de oordoppen correct zijn geplaatst voordat je met de sessie begint. Controleer ook of alle technici en aanwezigen in de kamer gehoorbescherming dragen.

Informeer de patiënt dat de sessie op het punt staat te beginnen. Als de patiënt niet bekend is met TMS of gevoelig is voor stimulatie, gebruik dan ramping om het ongemak tijdens de eerste sessies te verminderen. Na het bevestigen van de precieze uitlijning van de spoel over de behandelplaats, start je het behandelprotocol in de stimulator terwijl je zorgt voor een nauwkeurige plaatsing van de spiraal gedurende de hele procedure.

Herinner de patiënt eraan om te blijven nadenken over het uitlokkende voorwerp om een adequaat niveau van obsessief-compulsieve stress tijdens stimulatie te behouden. Zodra de stimulatie is afgerond, verwijder je voorzichtig de spiraal, gevolgd door de dop, en geef je de patiënt instructies om de oordoppen eruit te halen. Geef de patiënt de instructie om langzaam op te staan en observeer op tekenen van duizeligheid of disbalans.

Dit protocol is gebaseerd op de resultaten van de cruciale gerandomiseerde klinische studie gepubliceerd door Carmi et al. American Journal of Psychiatry 2019, die leidde tot regelgevende goedkeuring van TMS voor OCD. In deze klinische studie bereikte 38,1% van de patiënten in de actieve behandelgroep in week zes een volledige respons, vergeleken met 11,8% in de schijngroep, en 55% van de patiënten in de actieve groep toonde een gedeeltelijke respons, tegenover 28% in de schijngroep.

Dit werk vult de kloof tussen regulering en dagelijkse klinische praktijk door middel van een volledig stapsgewijs protocol voor het toedienen van TMS voor OCD. Dit protocol omvat gestructureerde stappen om individuele symptoomprovocatie te ontwikkelen en uit te voeren, zoals beschreven in het onderzoek dat leidde tot goedkeuring van TMS voor OCD. Toekomstig onderzoek zou zich moeten richten op individualisering van behandelingen, bijvoorbeeld via connectivity-based TMS-targeting, wat naar verwachting de precisie en effectiviteit van de toediening zal verbeteren.