Laparoscopische anatomische S7+S8d resectie waarbij de onderste rechter leverader en S6 worden behouden met doorsnijding van de rechter leverader

Deze studie heeft als doel toegankelijke chirurgische technieken te ontwikkelen voor complexe levertumoren met behulp van anatomische herkenningspunten in plaats van geavanceerde technologie in omgevingen met beperkte middelen. De uitdaging is om een nauwkeurige resectie zonder navigatie uit te voeren vanwege slechte zichtbaarheid, onduidelijke grenzen en specifieke anatomische eisen. Om te beginnen verdeel je de ronde en falciforme ligamenten na de toegang tot de buik met behulp van een monopolair energieapparaat.

Dissectieer het tweede hilum om de cavalgroef bloot te leggen, zodat de rechter leverader volledig zichtbaar wordt. Gebruik een katheter van 14 Franse bij het eerste hepatische hilum om de Pringle-manoeuvretourniquet te prepositioneren. Verdeel het rechter driehoekige ligament en mobiliseer de rechterlever volledig vanuit het dorsale onderste deel om de benedenvena beneden bloot te leggen door zorgvuldig het areolaire weefsel te scheiden.

Snijd nu de dorsale bovenste rand van de rechterlever naar de rechter leverader toe. Verdeel het Makuuchi-ligament, waardoor de rechter leverader rond de huid blootstelt, die vervolgens wordt omcirkeld met een zijden ligatuur. Met een tijdelijke Pringle-occlusie snijd je de Glissoneaanse pedicle bot uit naar het dorsale S7-subsegment langs het avasculaire vlak van Laennecs capsule en omsluit deze met zijde.

Na het losmaken van de Pringle-klem breng je een niet-verpletterende vasculaire klem aan op de Glissoneaanse pedicle van dorsale S7. Observeer en markeer de duidelijke ischemische afbakening van het dorsale S7-territorium met elektrocauterisatie. Identificeer Cantlie's lijn, het middenvlak van de lever, als de grens van de rechter- en linkerhelft door de loop van de middelste levervena te volgen en deze te markeren, waarbij gelijktijdig de hersen- en caudale rechterleververdeling worden afbakend. Vervolgens pas je met niet-traumatische tang de ventrale resectielijn aan en markeer je de ventrale resectielijn voor segment 7 en dorsale segment 8.

Markeer een punt 2,5 centimeter lateraal van de middelste levervene, geleid door intraoperatieve visuele schatting en preoperatieve beeldvormingsfusie, waarbij meer dan twee centimeter resectiemarges worden gegarandeerd en blootstelling van de middelste levervene wordt voorkomen. Leg nu de wortel van de rechter hepatische vene bloot en doorsnijd met een vasculaire nietmachine na bevestiging van veilige circumferentiële dissectie, waarbij ischemische verkleuring in segment 7 en verstopte gebieden in gedeeltelijke segmenten 6 en 5 zichtbaar wordt. Met extra hepatische sneden van de rechter hepatische pedicle van portaaltak 4 tot 6 langs Laennec's capsule en passen zijde slus geleide rechterhemihepatische instroomocclusie uit om een scherpe Cantlie-lijn te demonstreren.

Ga door met parenchymale doorsnijding langs zowel de aangepaste ventrale resectielijn bij de ischemische grens van segment 7 als de aangepaste dorsale resectielijn aan de horizontale rand van het omgekeerde L-vlak met een combinatie van ultrasone aspirator en bipolaire sealer. Tot slot, met beide vlakken gevestigd, voer je een progressieve parenchymale dissectie uit, waarbij je de middelste rechter levervene, de bovenste rechter levervene, de secundaire Glissonean segment 7 tak en de venrale segment 8 tussen clips of met nietmachines aantreft en doorsnijdt. Houd de onderste rechter leverader nauwkeurig in stand door direct te visualiseren en vermijd tractie.

Preoperatieve beeldvorming toonde een tumor die aan de rechter levervene grensde, twee dominante Glissoneaanse pedikels tot segment 7, geïdentificeerd als G71 en G72, en een aanzienlijk inferieure rechter levervene die segment 6 draineerde. Postoperatieve beeldvorming bevestigde een leverafwijking met een gereserveerde open inferieure rechter levervene. Op de postoperatieve dag één waren de niveaus van alanineaminotransferase en aspartaataminotransferase verhoogd met respectievelijk 460 eenheden per liter en 499 eenheden per liter.

Op de derde postoperatieve dag daalde de alanineaminotransferase tot 305 eenheden per liter en aspartaataminotransferase tot 114 eenheden per liter. De peroperatieve bilirubinewaarden bleven binnen normale grenzen. De stollingsprofielen bleven consequent normaal voor en na de operatie.

Preoperatief alfa-fetoproteïne mat 9,6 nanogram per milliliter en normaliseerde na resectie. Dit op mijlpaal gebaseerde protocol maakt nauwkeurig functioneel leverbehoud mogelijk zonder geavanceerde navigatie in omgevingen met beperkte hulpbronnen. Toekomstige multicenterstudies zullen de uitkomsten vergelijken en het integreren van augmented reality onderzoeken om de operaties te bevorderen.