7.10: Dokumentacja diagnozy pielęgniarskiej

Pielęgniarka dokumentuje diagnozy pielęgniarskie i wprowadza je do karty pacjenta. Diagnoza pielęgniarska zidentyfikowanego pacjenta jest wypisywana wraz z planem opieki lub wprowadzana do elektronicznej dokumentacji medycznej.

W niektórych środowiskach istnieją skomputeryzowane systemy wspomagania decyzji oparte na danych, które pozwalają na dokładniejsze diagnozy pielęgniarskie. Baza danych w ramach jednego z tych systemów zawiera etykiety diagnostyczne określające cechy, czynności i wskaźniki dla pielęgniarstwa. Pielęgniarka wprowadza dane oceny, a komputer pomaga, organizując dane w klastry, które zwiększają możliwość wyboru dokładnych diagnoz. Po wybraniu diagnozy system komputerowy kieruje również pielęgniarkę do opcji interwencji, które należy wybrać dla pacjenta.

W przypadku niewłaściwego korzystania z procesu diagnostycznego pacjent może zostać “błędnie zdiagnozowany”. Znane źródła błędów są następujące.

• • Przedwczesne diagnozy oparte na niekompletnej bazie danych. Przykładem jest diagnoza defensywnego radzenia sobie po tym, jak pacjent werbalnie zaatakował jedną pielęgniarkę, która próbowała nauczyć go samoopieki nad raną.
• • Błędne diagnozy wynikające z niedokładnej bazy danych lub błędnej analizy danych. Na przykład diagnoza dysfunkcyjnej żałoby jest stawiana pacjentowi, który płacze po tym, jak dowiedział się, że jego rak powrócił, zanim ktokolwiek zdążył ocenić, czy reakcja była właściwa.
• • Rutynowe diagnozy wynikają z tego, że pielęgniarka nie dostosowała gromadzenia i analizy danych do unikalnych potrzeb pacjenta: Na przykład diagnozę niedoboru wiedzy stawia się u pacjenta z cukrzycą, który jest często hospitalizowany z powodu powikłań związanych z cukrzycą, gdy ma doskonałą wiedzę na temat cukrzycy i związanej z nią samoopieki, ale brakuje mu motywacji do dbania o siebie.
• • Błędy zaniechania: Problemem może być również brak modyfikacji diagnoz i identyfikacji nowych diagnoz w miarę zmian stanu pacjenta. Niepowodzenia w diagnozie prowadzą do niepowodzeń w opiece pielęgniarskiej.