Laparoskopowa sektorektomia lewego płata wątroby w chorobie Caroli ograniczonej do segmentów II i III

Podsumowanie

Niniejszy film przedstawia przypadek laparoskopowej sektorektomii lewego płata wątroby wykonanej u 53-letniego mężczyzny cierpiącego na chorobę Caroli ograniczoną do segmentów II i III wątroby.

Streszczenie

Choroba Caroli jest definiowana jako nieprawidłowe poszerzenie wewnątrzwątrobowych przewodów żółciowych. Jej zapadalność jest niezwykle niska (1 na 1 000 000 osób) i w większości przypadków zajęta jest cała wątroba, a metodą leczenia z wyboru jest transplantacja wątroby. W przypadku poszerzenia ograniczonego do lewego lub prawego płata można przeprowadzić resekcję wątroby. Przez wiele lat standardowym podejściem w resekcji wątroby była formalna laparotomia poprzez duże nacięcie brzucha, która charakteryzowała się znaczną zachorowalnością pooperacyjną. W ostatnim czasie jako możliwa technika chirurgiczna resekcji wątroby, zarówno w chorobach łagodnych, jak i złośliwych, zaproponowano małoinwazyjne podejście laparoskopowe. Główną korzyścią z podejścia małoinwazyjnego jest znaczne zmniejszenie urazu chirurgicznego, co pozwala na szybszą rekonwalescencję i redukcję powikłań pooperacyjnych.

W tym filmie przedstawiono przypadek choroby Caroli u 58-letniego mężczyzny, który został przyjęty na oddział gastroenterologii z powodu nagłego wystąpienia bólu brzucha związanego z gorączką (>38°C), nudności i dreszczy. USG jamy brzusznej wykazało znaczną rozszerzenie wewnątrzWątrobowych dróg żółciowych po lewej stronie, bez dowodów na obecność kamieni w pęcherzyku żółciowym lub przewodzie żółciowym wspólnym. Wyniki te zostały potwierdzone w wysokorozdzielczej tomografii komputerowej jamy brzusznej. Zaplanowano laparoskopową sektorektomię lewego płata. Zastosowano pięć trokarów oraz optykę 30°; badanie jamy brzusznej nie wykazało zrostów ani oznak innych schorzeń.

Aby kontrolować dopływ krwi do wątroby, na pień w hepaticzny nałożono zacisk naczyniowy (manewr Pringle'a). Podział miąższu wykonano przy połączonym użyciu 5 mm kleszczy bipolarnych oraz 5 mm dyssektora ultradźwiękowego. Silnie poszerzony lewy przewód wątrobowy wyizolowano i przecięto przy użyciu 45 mm endoskopowego staplera naczyniowego. Disekcję wątroby kontynuowano aż do wyizolowania głównej lewej gałęzi wrotnej, którą następnie przecięto za pomocą kolejnego wkładu staplera naczyniowego 45 mm.

W tym momencie lewy płat wątroby pozostaje przytwierdzony jedynie żyłą wątrobową lewą: wykonano podział więzadła trójkątnego za pomocą monopolarnego haczyka, a następnie wyizolowano żyłę wątrobową i przecięto ją za pomocą zszywacza naczyniowego.

Hemostazę udoskonalono poprzez zastosowanie koagulacji wiązką argonu i nie stwierdzono krwawienia nawet po zdjęciu zacisku naczyniowego (całkowity czas manewru Pringle'a wyniósł 27 minut).

Przebieg pooperacyjny był niepowikłany; w 1. dobie po operacji odnotowano minimalny wzrost parametrów funkcji wątroby, które powróciły do normy w dniu wypisu w 3. dobie po operacji.

Protokół

Przygotowanie przedoperacyjne

1. W tomografii komputerowej jamy brzusznej wyraźnie widoczne są znacznie poszerzone przewody żółciowe (widoczne w miąższu wątroby jako obszary o ciemniejszym kolorze) po lewej stronie wątroby. Rekonstrukcja 3D wykazała obecność prawej tętnicy wątrobowej odchodzącej bezpośrednio od aorty oraz brak dalszych nieprawidłowości naczyniowych.
2. Wątroba może zostać funkcjonalnie podzielona na 8 segmentów, jak pokazano na filmie; biorąc pod uwagę, że poszerzenie ograniczało się do segmentu 2 i 3 (sektorów lewych), zaplanowano laparoskopową sektorektomię lewą.

Procedura śródoperacyjna

1. Pacjenta układa się w pozycji na plecach, a chirurg staje pomiędzy jego nogami. Stosuje się 5 trokarów, które rozmieszcza się zgodnie z instrukcją pokazaną w filmie
2. W celu ograniczenia krwawienia na triadę wrotna nakłada się zacisk naczyniowy (manewr Pringle'a)
3. Podział miąższu wątroby wykonuje się za pomocą kombinacji elektrokoagulacji bipolarnej i skalpela harmonicznego wzdłuż więzadła okrągłego między segmentem III a IV
4. Po całkowitym wypreparowaniu pieńka segmentu III można go przeciąć przy użyciu zszywacza endo GIA 45 mm z wkładem naczyniowym
5. Procedurę kontynuuje się poprzez dalszy podział miąższu, aż do dotarcia do głównego pieńka segmentu II, który zostaje wyizolowany, a następnie przecięty za pomocą zszywacza endo GIA 45 mm z wkładem naczyniowym
6. Następnie przecina się lewe więzadło trójkątne za pomocą elektrokoagulacji, a lewą żyłę wątrobową izoluje się i przecina przy użyciu zszywacza naczyniowego
7. Sprawdzono powierzchnię wątroby pod kątem krwawienia; na powierzchnię wątroby aplikuje się wiązkę argonu, a następnie zdejmuje się zacisk naczyniowy. W tym momencie aplikuje się klej fibrynowy w celu zmniejszenia ryzyka pooperacyjnych wycieków żółci. Preparat umieszcza się w worku endobag i usuwa z jamy brzusznej

Dyskusja

Chirurgia laparoskopowa może być bezpiecznie stosowana również w przypadku resekcji wątroby, zarówno w chorobach łagodnych, jak i złośliwych. Zmniejszenie urazu chirurgicznego dzięki zastosowaniu podejścia małoinwazyjnego pozwala zminimalizować częstotliwość występowania powikłań pooperacyjnych oraz skrócić czas pobytu w szpitalu po operacji.