Demonstracja allodynii skórnej powiązanej z przewlekłym bólem miednicy

Podsumowanie

Demonstracja testu przyłóżkowego w kierunku allodynii skórnej oraz jego implikacje kliniczne.

Streszczenie

Ból miednicy jest powszechną dolegliwością związaną z dysmenorrhea i endometriozą. U niektórych kobiet silne epizody bólu cyklicznego zmieniają swój charakter, a wynikający z nich ból staje się ciągły; stan ten jest znany jako chroniczny ból miednicy. Stan ten może występować nawet po zastosowaniu odpowiedniej terapii medycznej lub chirurgicznej. Może on wiązać się z bólem i tkliwością mięśni ściany brzucha oraz mięśni wewnątrz miednicy, co prowadzi do ciężkiej dyspareunii. Często występują dodatkowe objawy zespołu jelita drażliwego oraz zapalenia pęcherza śródmiąższowego. Powszechnym znakiem rozwoju tego stanu jest pojawienie się allodynii skórnej, która wynika z tzw. odruchu wisceralno-somatycznego. Przedstawiono prosty test przyłóżkowy pozwalający stwierdzić obecność allodynii skórnej, który nie wymaga dużego nakładu czasu ani specjalistycznego sprzętu. Test ten opiera się na wcześniejszych badaniach dotyczących zmian w czuciu związanych z funkcją pęcherzyka żółciowego i odruchem wisceralno-somatycznym(1;2).

Badanie przeprowadza się za zgodą pacjenta po wyjaśnieniu sposobu jego wykonania. Allodynia to stan, w którym bodziec normalnie niepowodujący bólu jest interpretowany przez pacjenta jako bolesny. W tym przypadku lekki dotyk za pomocą aplikatora z watikiem nie powinien być odczuwalny jako ból. Wynik dodatni stwierdza się jednak, gdy kobieta opisuje go jako nagły ból lub nagłe kłucie. Wzorce tego odczucia zazwyczaj odpowiadają konkretnemu dermatomowi nerwów unerwiających miednicę.

Obecnie patologię tę interpretuje się jako dowód na neuroplastyczność będącą następstwem silnego i nawracającego bólu, prowadzącą do zmian w funkcjach rogów tylnych rdzenia kręgowego, co skutkuje zaburzeniem funkcji tkanek trzewnych i w konsekwencji pojawieniem się objawów somatycznych(3).

Znaczenie rozpoznania tego stanu wynika ze świadomości, że proces ten może wystąpić jednocześnie z przyczyną inicjującą lub po jej wyleczeniu. Pozwala to również klinicyście ocenić sytuację z perspektywy istnienia alternatywnych wyjaśnień bólu, które mogą nie wymagać dodatkowej interwencji chirurgicznej.

Protokół

Wprowadzenie

W większości przypadków obszary allodynii skórnej zostaną zidentyfikowane w dermatomach brzucha i krocza, które unerwiają struktury wewnątrz miednicy – odpowiednio T11-L1 oraz S3,4,5. Termin allodynia odnosi się do występowania bolesnego odczucia w wyniku bodźca, który normalnie nie jest bolesny, w tym przypadku patyczka z watą.

1. Odbrzuch

1. Przeprowadza się wyjaśnienie przebiegu badania i uzyskuje zgodę na jego wykonanie.
2. Kobieta odsłania brzuch od klatki piersiowej do okolicy kości łonowej.
3. Kobiecie pokazuje się wymazowy patyczek z bawełnianą końcówką i przesuwa się go po jej dłoni, aby zademonstrować odczucie lekkiego nacisku.
4. Kobieta zostaje poproszona o wskazanie momentu, w którym lekki nacisk wywierany na skórę staje się ostry, podczas przesuwania wymazowego patyczka z bawełnianą końcówką w dół ściany brzucha.
5. Następnie wymazowy patyczek z bawełnianą końcówką jest lekko prowadzony w dół brzucha, a kobieta odnotowuje albo brak zmian w odczuwaniu, albo nagłe i wyraźne uczucie ostrości. Proces ten jest powtarzany do czasu zidentyfikowania całego obszaru allodynii skórnej. Test uznaje się za pozytywny w przypadku wystąpienia tego nagłego, ostrego odczucia.
6. W niektórych przypadkach obszary te są duże, w innych zaś małe. Mogą być jednostronne, lecz zazwyczaj występują obustronnie.

2. Krocze

1. Przeprowadzono wyjaśnienie celu badania i uzyskano zgodę na jego wykonanie.
2. Kobieta odsłania krocze, pozostając w pozycji litotomicznej.
3. Kobieta widzi wymaziak z bawełnianą końcówką, który zostaje delikatnie przesunięty po jej dłoni, aby zademonstrować odczucie lekkiego nacisku.
4. Kobieta zostaje poproszona o wskazanie momentu, w którym lekki nacisk wywierany na skórę staje się ostry, podczas gdy wymaziak jest przesuwany po kroczu.
5. Następnie wymaziak jest przesuwany poziomo po pośladkach, w kierunku od strony bocznej pośladka w stronę odbytu, aby przeciąć dermatom S3. Proces ten powtarza się po stronie przeciwległej. Dodatkowo aplikator z bawełnianą końcówką można prowadzić z obszaru sromników wielkich bezpośrednio w kierunku tylnym, omijając obszar pochwy. Wynik dodatni definiuje pojawienie się nagłego, ostrego odczucia.
6. W przypadku wyniku dodatniego obszar ten zazwyczaj opisuje dermatom S#. Wyniki dodatnie mogą występować również jednostronnie, choć rzadziej.

Dyskusja

Obecność allodynii skórnej wskazuje na to, że kobieta doświadczała w przeszłości silnego bólu, który doprowadził do wystąpienia zmian neuropatycznych. Choć problem mógł wynikać z dysmenorrhea lub endometriozy, pojawił się nowy stan – chroniczny ból miednicy. Pierwotna dolegliwość może być aktywna lub w stanie remisji. Rozpoznanie tego nowego etapu jest istotne dla edukacji pacjentki oraz w celu zainicjowania procesów opieki rehabilitacyjnej. Rozpoznanie rozwoju tego stanu może również pozwolić klinicyście na rozważenie i...