Paradygmat eksperymentalny do przewidywania bólu pooperacyjnego (PPOP)

Podsumowanie

Przedstawiono testy rozlanego hamującego kontroli nocyceptywnej, sumowania czasowego oraz hiperalgezji ran u pacjentek położniczych. Testy te oceniają hamujące i pobudzające mechanizmy przetwarzania bólu i są tutaj wykorzystywane do oceny endogennej analizji w różnych momentach ciąży oraz w okresie okołoporodowym, aby pomóc w określeniu indywidualnego ryzyka wystąpienia bólu przewlekłego.

Streszczenie

Wiele kobiet przechodzi cięcie cesarskie bez żadnych komplikacji, jednak niektóre z nich odczuwają znaczny ból po tym zabiegu. Ból ten wiąże się z negatywnymi skutkami krótko- i długoterminowymi dla matki. Czy przed przeprowadzeniem operacji możemy przewidzieć, kto jest narażony na wystąpienie silnego bólu pooperacyjnego i potencjalnie zapobiec jego negatywnym konsekwencjom lub je zminimalizować? Są to fundamentalne pytania, nad którymi obecnie pracuje zespół z University of Washington, Stanford University, Katolickiego Uniwersytetu w Brukseli w Belgii, Santa Joana Women's Hospital w São Paulo w Brazylii oraz Rambam Medical Center w Izraelu w ramach międzynarodowej współpracy badawczej. Nadrzędnym celem tego projektu jest zapewnienie optymalnego uśmierzania bólu w trakcie i po cięciu cesarskim poprzez oferowanie zindywidualizowanej opieki anestezjologicznej kobietom, które wydają się być bardziej „podatne” na ból pooperacyjny.

Znaczna liczba kobiet doświadcza umiarkowanego lub silnego ostrego bólu poporodowego po porodach drogą pochwową oraz przez cesarskie cięcie. ¹ Co więcej, 10-15% kobiet cierpi na przewlekły, uporczywy ból po cesarskim cięciu. ² W obliczu stałego wzrostu odsetka cesarskich cięć w USA ³ oraz już wysokiego wskaźnika w Brazylii, nieuchronnie doprowadzi to do powstania istotnego problemu w obszarze zdrowia publicznego. W badaniach dotyczących obaw i oczekiwań kobiet związanych z cesarskim cięciem, ból w trakcie i po zabiegu jest ich największą troską. ⁴ Indywidualna zmienność nasilenia bólu po porodzie naturalnym lub operacyjnym jest wpływana przez wiele czynników, w tym wrażliwość na ból, czynniki psychologiczne, wiek oraz genetykę. Unikalne doświadczenie porodowe prowadzi do nieprzewidywalnego zapotrzebowania na leki przeciwbólowe, od „braku potrzeby ich stosowania” po „bardzo wysokie” dawki leków przeciwbólowych. Ból po cesarskim cięciu stanowi doskonały model do badania bólu pooperacyjnego, ponieważ zabieg ten wykonuje się u kobiet, które w przeciwnym razie są młode i zdrowe. Dlatego zaleca się łagodzenie bólu w fazie ostrej, ponieważ jego brak może prowadzić do przewlekłych zaburzeń bólowych. Wpływ rozwoju uporczywego bólu jest ogromny, ponieważ może on upośledzić nie tylko zdolność kobiet do opieki nad dzieckiem w bezpośrednim okresie poporodowym, ale także ich własne dobrostan przez długi czas.

W ramach serii projektów międzynarodowa sieć badawcza analizuje obecnie wpływ ciąży na modulację bólu oraz sposoby przewidywania, kto będzie cierpiał na ostry silny ból i potencjalnie ból przewlekły, wykorzystując proste testy bólu i kwestionariusze w połączeniu z analizą genetyczną. Stosunkowo nowym podejściem do badania modulacji bólu jest wykorzystanie psychofizycznego pomiaru rozproszonej hamującej kontroli nocyceptywnej (Diffuse Noxious Inhibitory Control – DNIC). Ten proces modulujący ból stanowi neurofizjologiczną podstawę dobrze znanego zjawiska „ból hamuje ból” pochodzący z odległych obszarów ciała. Paradygmat DNIC ewoluował w ostatnim czasie do formy narzędzia klinicznego i prostego testu, wykazując skuteczność w przewidywaniu bólu pooperacyjnego.⁵ Ponieważ ciąża wiąże się ze zmniejszoną wrażliwością na ból i/lub wzmocnieniem procesów modulacji bólu, stosowanie testów badających modulację bólu powinno pozwolić na lepsze zrozumienie szlaków zaangażowanych w analgezję indukowaną ciążą i może pomóc w przewidywaniu wyników bólowych podczas porodu. W przypadku kobiet rodzących przez cięcie cesarskie, test DNIC wykonany przed operacją wraz z kwestionariuszami psychospołecznymi i testami genetycznymi powinien umożliwić zidentyfikowanie kobiet skłonnych do odczuwania silnego bólu po cesarskim cięciu oraz bólu uporczywego. Testy kliniczne te powinny pozwolić anestezjologom na oferowanie kobietom nie tylko medycyny personalizowanej z obietnicą poprawy dobrostanu i satysfakcji, ale także na redukcję całkowitych kosztów opieki okołooperacyjnej i długoterminowej związanych z bólem i cierpieniem. W szerszej perspektywie testy te, badające modulację bólu, mogą stać się przyłóżkowymi testami przesiewowymi służącymi do przewidywania rozwoju zaburzeń bólowych po operacji.

Protokół

METODY PRZEDOPERACYJNE: KWESTIONARIUSZE, mTS oraz DNIC

Część 1: Kwestionariusze demograficzne, psychospołeczne i osobowościowe związane z bólem

1. W pierwszej kolejności przeprowadza się ankietę demograficzną w celu zebrania danych dotyczących historii medycznej kobiet, w tym dolegliwości bólowych przed ciążą oraz w jej trakcie, aż do momentu porodu.
2. Kwestionariusze psychospołeczne są wypełniane przed procedurą DNIC oraz podczas dwóch 5-minutowych przerw w trakcie jej trwania. Przed procedurą stosuje się Inwentarz Lęku Stanowego i Cechowego Spielbergera, podczas pierwszej 5-minutowej przerwy Kwestionariusz Lęku przed Bólem-III (Fear of Pain Questionnaire-III), a podczas drugiej 5-minutowej przerwy kwestionariusz Skali Katastrofizacji Bólu (Pain Catastrophizing Scale). Inwentarz Lęku Stanowego i Cechowego Spielbergera określa stan emocjonalny, oceniając najpierw poziom lęku stanowego, a następnie poziom lęku cechowego. Kwestionariusz Lęku przed Bólem-III zawiera opisy bólu silnego, łagodnego oraz bólu medycznego. Skala Katastrofizacji Bólu obejmuje elementy reprezentujące trzy komponenty katastrofizacji bólu: ruminację, powiększenie oraz bezradność.
3. Na koniec, w dowolnym dogodnym momencie przed operacją, można przeprowadzić skróconą wersję Kwestionariusza Bólu McGill (Short-Form McGill Pain Questionnaire 2), aby określić stopień odczuwanego przez badaną bólu neuropatycznego i nieneuropatycznego.

Część 2: Ocena mechanicznego sumowania czasowego (mTS)

1. Na przedramieniu kobiety badacz przykłads jednokrotnie lub dwukrotnie włókno von Freya o sile 180 g, aby osoba badana zapoznała się z odczuciem kłucia. Następnie włókno jest przykładane 11 razy w obrębie okręgu o średnicy 1 cm. Po pierwszym dotknięciu kobieta zostaje poproszona o ocenę bólu wywołanego kłuciem w werbalnej numerycznej skali bólu od 0 do 100. Następnie wykonuje się dziesięć kolejnych dotknięć w losowych miejscach z 1 s odstępem między bodźcami, a badana zostaje poproszona o ocenę bólu towarzyszącego dziesiątemu przyłożeniu włókna.

Część 3: Ocena rozproszonej hamującej kontroli nocyceptywnej (DNIC)

1. W gabinecie badań kobieta w ciąży zostaje posadzona w wygodnej pozycji z poduszką umieszczoną na kolanach. Kobiety są informowane, że podczas testu nie będą prowadzone swobodne rozmowy w celu uzyskania spójnych wyników. Prosi się kobiety o maksymalne skupienie na przekazywanych im instrukcjach. Badacz postępuje zgodnie ze scenariuszem podczas udzielania instrukcji. Najpierw wyjaśniana jest 11-punktowa werbalna numeryczna skala bólu, a następnie krótko opisuje się przebieg testu.
2. Termodę grzejną ostrożnie umieszcza się na wewnętrznej stronie dominującego przedramienia (strona dłoniowa) i mocuje rzepem. Kobieta jest proszona o rozluźnienie ramienia przy jednoczesnym utrzymaniu termody w tej samej pozycji.
3. Pierwsza część testu polega na zapoznaniu kobiety z dwoma odmiennymi odczuciami ciepła i przyzwyczajeniu jej do oceniania bolesnego odczucia na żądanie. Temperatura termody wzrasta i spada z szybkością 8°C/sec od 32°C do 43°C, a następnie ponownie od 32°C do 44°C. Każda temperatura docelowa, najpierw 43°C i 44°C, jest utrzymywana przez 7 sekund. Odstęp między bodźcami ustawiono na 2 sekundy. Szybkość wzrostu/spadku oraz odstęp między bodźcami pozostają odpowiednio na poziomie 8°C/sec i 2 sekund przez całą procedurę. Gdy termoda nie jest aktywowana, spoczywa w temperaturze bazowej 32°C. Badana jest proszona o ocenę bólu w 11-punktowej werbalnej numerycznej skali bólu sześć sekund po osiągnięciu przez termodę temperatury docelowej.
4. Kolejna część testu polega na zastosowaniu trzech następujących po sobie temperatur w celu określenia temperatury, którą kobieta oceni jako intensywność bólu na poziomie 6 w skali 0-10. Odbywa się to poprzez ogrzanie termody do 45, 46 i 47˚C w losowej kolejności. W zależności od odpowiedzi kobiety dla każdej temperatury, zakres trzech temperatur zostanie zwiększony lub zmniejszony o 1˚C. Termoda nie może osiągnąć temperatury powyżej 48˚C.
5. Następnie potwierdzana jest temperatura bólu-6.
6. W tym momencie termodę usuwa się z przedramienia kobiety na co najmniej 5 minut. Jest to odpowiedni czas, aby badana wypełniła kwestionariusze i dokumentację.
7. Po upływie co najmniej 5 minut termoda zostaje umieszczona w tej samej pozycji na przedramieniu kobiety.
8. Kolejna część testu polega na ogrzaniu termody do temperatury bólu-6 przez 30 sekund. Kobieta jest proszona o ocenę bólu w 0, 10, 20 i 30 sekundzie trwania bodźca testowego. Ten 30-sekundowy bodziec cieplny jest pierwszym bodźcem testowym.
9. Ponownie termodę usuwa się z przedramienia kobiety na co najmniej 5 minut, podczas których można wypełnić kolejne kwestionariusze i dokumentację.
10. Po upływie co najmniej 5 minut termoda zostaje raz jeszcze umieszczona w tej samej pozycji na przedramieniu kobiety.
11. W ostatniej części testu ścieżka DNIC zostanie przetestowana za pomocą bodźca warunkującego w postaci kąpieli w gorącej wodzie. Wodę w kąpieli utrzymuje się w stałej temperaturze 46,5˚C. Kobieta zanurza całą dłoń (niedominującą) aż do nadgarstka w wodzie przez pełną minutę, a w ciągu ostatnich 30 sekund tej minuty termoda nagrzewa się do tej samej temperatury bólu-6. Przez pierwsze 30 sekund kobieta jest proszona o ocenę co 10 sekund bolesnego odczucia generowanego przez dłoń w kąpieli wodnej. Następnie, przez ostatnie 30 sekund, proszona jest o ocenę bolesnego odczucia wywołanego przez termodę (w punktach czasowych 40, 50 i 60 sekund).

Część 4: Obliczanie DNIC i mTS

1. Mechaniczne sumowanie czasowe oblicza się poprzez odjęcie oceny bólu po pierwszym dotknięciu od oceny bólu po dziesiątym dotknięciu.
2. Aby obliczyć wynik DNIC, od średniej z trzech ostatnich ocen bólu lub ostatniej oceny bólu dla uwarunkowanego bodźca testowego odejmuje się odpowiednio średnią z trzech ostatnich ocen bólu lub ostatnią ocenę bólu dla nieuwarunkowanego bodźca testowego.

DANE OKRESU OKOŁOPORODOWEGO

Część 5: Informacje o dostawie

Rejestrowano sposób porodu, zastosowaną analgezję w trakcie porodu i urodzenia lub zstandaryzowaną znieczulenie zewnątrzoponowe przy cięciu cesarskim, a także dane demograficzne położnic i noworodków.

Część 6: Kliniczne oceny bólu i leki przeciwbólowe

Oceny bólu w 11-stopniowej numerycznej skali bólu są zbierane podczas porodu oraz 12, 24 i 48 godzin po operacji. W przypadku kobiet z planowanym cięciem cesarskim oceny bólu są rejestrowane w momencie nacięcia, urodzenia dziecka oraz podczas zakładania zszywek lub szwów skórnych. Po operacji rejestruje się oceny bólu w okolicy nacięcia podczas spoczynku, siedzenia oraz ogólny ból związany z kurczami macicy.

Dokumentuje się punkty czasowe oraz dawki wszelkich opioidów, paracetamolu i niesteroidowych leków przeciwzapalnych przyjętych od 0 do 48 godzin po porodzie w celu uśmierzenia bólu pooperacyjnego. Rejestrowane są również informacje dotyczące czasu trwania działania znieczulenia znadtwardówkowego.

Część 7: Próbka krwi

Krew obwodową pobiera się (probówka EDTA, 3ml) w celu ekstrakcji DNA.

OKRES PO CIĘCIU KESAROWYM

Część 8: 48-godzinna hiperalgezja rany

1. Hiperalgezję dynamiczną i statyczną ocenia się 48 godzin po cesarskim cięciu.
2. Najpierw, zgodnie z metodą opisaną przez Stubhauga i wsp. (1997), mierzy się obszar hiperalgezji dynamicznej w odpowiedzi na punktowe bodźce mechaniczne wokół blizny po cięciu chirurgicznym. W skrócie, stymulację włóknem von Freya o masie 180 g rozpoczyna się poza obszarem hiperalgezji, w miejscu, w którym nie odczuwany jest ból, i przesuwa w stronę cięcia, aż kobieta zgłosi wyraźną zmianę w percepcji. Zaznacza się pierwszy punkt, w którym pojawia się uczucie bólu, tkliwości lub kłucia, a następnie mierzy się odległość od cięcia. Jeśli nie wystąpi zmiana w odczuciach, stymulację przerywa się w odległości 0,5 cm od cięcia. Obszar hiperalgezji wtórnej określa się poprzez testowanie wzdłuż linii radialnych oddalonych od siebie o 2,5 cm wokół cięcia. Obserwacje przenosi się na papier milimetrowy, a powierzchnię oblicza się jako sumę odległości od punktów hiperalgezji do cięcia w cm podzieloną przez długość cięcia w cm.
3. Następnie, za pomocą elektronicznego urządzenia von Freya, ocenia się próg bólu dla statycznych punktowych bodźców mechanicznych. W skrócie, kobiety otrzymują instrukcję zamknięcia oczu podczas procedury. Elektroniczne włókno von Freya przykładane jest do wyznaczonego punktu na skórze (1 cm powyżej cięcia brzusznego), a poszczególne aplikacje są oddzielone przerwą wynoszącą co najmniej 30 s. Próg bólu dotykowego definiuje się jako najmniejszą siłę (g/mm²), która jest odczuwana jako bolesna. Dla każdej oceny wykonuje się trzy pomiary, a następnie oblicza wartość średnią.

METODY DŁUGOTERMINOWEJ OBSERWACJI: KWESTIONARIUSZ BÓLU W 2., 6. I 12. MIESIĄCU

Część 9: Kontrolny kwestionariusz bólu przeprowadzony podczas wywiadów telefonicznych w 2., 6. i 12. miesiącu po porodzie

Na koniec badacz kontaktuje się telefonicznie z uczestniczkami w 2., 6. i 12. miesiącu po cięciu cesarskim w celu przeprowadzenia skróconej wersji kwestionariusza bólu McGill Pain Questionnaire 2 oraz spersonalizowanego kwestionariusza oceniającego doświadczenia bólowe po operacji. Wywiad telefoniczny ten zazwyczaj nie trwa dłużej niż 5 minut.

Część 10: Reprezentatywne wyniki

Do chwili obecnej przeprowadziliśmy mTS oraz DNIC przedoperacyjnie u 75 kobiet (n=38 w Brazylii i n=37 w UWMC Seattle). Rysunek 1 przedstawia graficzną reprezentację wyniku DNIC przed cięciem cesarskim.

Rycina 1. Wynik DNIC u Brazylijek i Amerykanek z Północnej zakwalifikowanych do planowego cięcia cesarskiego. Efektywną endogenną analgezję reprezentuje dodatni wynik DNIC (od 0 do +5). Brak endogennej analgezji reprezentuje ujemny wynik DNIC (od 0 do -5).

Rycina 2. Korelacja między przedoperacyjnym wynikiem DNIC/mTS a hiperalgezją rany po 48h.

Dyskusja

Wstępne dane wskazują, że mTS i DNIC mogą być skorelowane z silniejszą hiperalgezją po cesarskim cięciu. Jeśli przedoperacyjne mTS, DNIC, badania genetyczne oraz kwestionariusze psychospołeczne pozwolą przewidzieć indywidualną podatność na rozwój silnego bólu pooperacyjnego i bólu przewlekłego, pacjentki będą mogły zostać podzielone na różne grupy ryzyka. W konsekwencji różne metody leczenia, w tym wyprzedzająca analiza multimodalna, mogą przynieść odmienne rezultaty w każdej z podgrup pacjentek.

Rysunek 3. Przewidywanie bólu pooperacyjnego (projekt PPOP).

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
Pathway - System oceny bólu i czucia	Medoc Advanced Medical Systems
Wanna termiczna B–kel 14L	Boekel Scientific
180g Touch-Test Sensory Evaluator – Ewaluator sensoryczny	North Coast Medical, Morgan Hill, California
Elektroniczny estezjometr von Frey	Bioseb, Cedex, France