Paradygmat eksperymentalny do przewidywania bólu pooperacyjnego (PPOP)

Podsumowanie

Przedstawiono testy rozlanego hamującego kontroli nocyceptywnej, sumowania czasowego oraz hiperalgezji ran u pacjentek położniczych. Testy te oceniają hamujące i pobudzające mechanizmy przetwarzania bólu i są tutaj wykorzystywane do oceny endogennej analizji w różnych momentach ciąży oraz w okresie okołoporodowym, aby pomóc w określeniu indywidualnego ryzyka wystąpienia bólu przewlekłego.

Streszczenie

Wiele kobiet przechodzi cięcie cesarskie bez żadnych komplikacji, jednak niektóre z nich odczuwają znaczny ból po tym zabiegu. Ból ten wiąże się z negatywnymi skutkami krótko- i długoterminowymi dla matki. Czy przed przeprowadzeniem operacji możemy przewidzieć, kto jest narażony na wystąpienie silnego bólu pooperacyjnego i potencjalnie zapobiec jego negatywnym konsekwencjom lub je zminimalizować? Są to fundamentalne pytania, nad którymi obecnie pracuje zespół z University of Washington, Stanford University, Katolickiego Uniwersytetu w Brukseli w Belgii, Santa Joana Women's Hospital w São Paulo w Brazylii oraz Rambam Medical Center w Izraelu w ramach międzynarodowej współpracy badawczej. Nadrzędnym celem tego projektu jest zapewnienie optymalnego uśmierzania bólu w trakcie i po cięciu cesarskim poprzez oferowanie zindywidualizowanej opieki anestezjologicznej kobietom, które wydają się być bardziej „podatne” na ból pooperacyjny.

Znaczna liczba kobiet doświadcza umiarkowanego lub silnego ostrego bólu poporodowego po porodach drogą pochwową oraz przez cesarskie cięcie. ¹ Co więcej, 10-15% kobiet cierpi na przewlekły, uporczywy ból po cesarskim cięciu. ² W obliczu stałego wzrostu odsetka cesarskich cięć w USA ³ oraz już wysokiego wskaźnika w Brazylii, nieuchronnie doprowadzi to do powstania istotnego problemu w obszarze zdrowia publicznego. W badaniach dotyczących obaw i oczekiwań kobiet związanych z cesarskim cięciem, ból w trakcie i po zabiegu jest ich największą troską. ⁴ Indywidualna zmienność nasilenia bólu po porodzie naturalnym lub operacyjnym jest wpływana przez wiele czynników, w tym wrażliwość na ból, czynniki psychologiczne, wiek oraz genetykę. Unikalne doświadczenie porodowe prowadzi do nieprzewidywalnego zapotrzebowania na leki przeciwbólowe, od „braku potrzeby ich stosowania” po „bardzo wysokie” dawki leków przeciwbólowych. Ból po cesarskim cięciu stanowi doskonały model do badania bólu pooperacyjnego, ponieważ zabieg ten wykonuje się u kobiet, które w przeciwnym razie są młode i zdrowe. Dlatego zaleca się łagodzenie bólu w fazie ostrej, ponieważ jego brak może prowadzić do przewlekłych zaburzeń bólowych. Wpływ rozwoju uporczywego bólu jest ogromny, ponieważ może on upośledzić nie tylko zdolność kobiet do opieki nad dzieckiem w bezpośrednim okresie poporodowym, ale także ich własne dobrostan przez długi czas.

W ramach serii projektów międzynarodowa sieć badawcza analizuje obecnie wpływ ciąży na modulację bólu oraz sposoby przewidywania, kto będzie cierpiał na ostry silny ból i potencjalnie ból przewlekły, wykorzystując proste testy bólu i kwestionariusze w połączeniu z analizą genetyczną. Stosunkowo nowym podejściem do badania modulacji bólu jest wykorzystanie psychofizycznego pomiaru rozproszonej hamującej kontroli nocyceptywnej (Diffuse Noxious Inhibitory Control – DNIC). Ten proces modulujący ból stanowi neurofizjologiczną podstawę dobrze znanego zjawiska „ból hamuje ból” pochodzący z odległych obszarów ciała. Paradygmat DNIC ewoluował w ostatnim czasie do formy narzędzia klinicznego i prostego testu, wykazując skuteczność w przewidywaniu bólu pooperacyjnego.⁵ Ponieważ ciąża wiąże się ze zmniejszoną wrażliwością na ból i/lub wzmocnieniem procesów modulacji bólu, stosowanie testów badających modulację bólu powinno pozwolić na lepsze zrozumienie szlaków zaangażowanych w analgezję indukowaną ciążą i może pomóc w przewidywaniu wyników bólowych podczas porodu. W przypadku kobiet rodzących przez cięcie cesarskie, test DNIC wykonany przed operacją wraz z kwestionariuszami psychospołecznymi i testami genetycznymi powinien umożliwić zidentyfikowanie kobiet skłonnych do odczuwania silnego bólu po cesarskim cięciu oraz bólu uporczywego. Testy kliniczne te powinny pozwolić anestezjologom na oferowanie kobietom nie tylko medycyny personalizowanej z obietnicą poprawy dobrostanu i satysfakcji, ale także na redukcję całkowitych kosztów opieki okołooperacyjnej i długoterminowej związanych z bólem i cierpieniem. W szerszej perspektywie testy te, badające modulację bólu, mogą stać się przyłóżkowymi testami przesiewowymi służącymi do przewidywania rozwoju zaburzeń bólowych po operacji.

Protokół

METODY PRZEDOPERACYJNE: KWESTIONARIUSZE, mTS oraz DNIC

Część 1: Kwestionariusze demograficzne, psychospołeczne i osobowościowe związane z bólem

1. W pierwszej kolejności przeprowadza się ankietę demograficzną w celu zebrania danych dotyczących historii medycznej kobiet, w tym dolegliwości bólowych przed ciążą oraz w trakcie ciąży, aż do momentu porodu.
2. Kwestionariusze psychospołeczne są wypełniane przed procedurą DNIC oraz podczas dwóch 5-minutowych przerw w trakcie jej trwania. Przed procedurą stosuje się Inwentarz Lęku Stanowego i Cechowego Spielbergera, podczas pierwszej 5-minutowej przerwy Kwestionariusz Lęku Przed Bólem (Fear of Pain Questionnaire-III), a podczas drugiej 5-minutowej przerwy Kwestionariusz Katastrofizacji Bólu (Pain Catastrophizing Scale). Inwentarz Lęku Stanowego i Cechowego Spielbergera określa stan emocjonalny, oceniając najpierw poziom lęku stanowego, a następnie poziom lęku cechowego. Kwestionariusz Lęku Przed Bólem-III zawiera opisy silnego bólu, bólu łagodnego oraz bólu medycznego. Kwestionariusz Katastrofizacji Bólu obejmuje elementy reprezentujące trzy komponenty katastrofizacji bólu: ruminacje, powiększenie oraz poczucie bezradności.
3. Na koniec, w dowolnym dogodnym momencie przed operacją, można zastosować Skróconą Wersję Kwestionariusza Bólu McGill (Short-Form McGill Pain Questionnaire 2), aby określić stopień bólu neuropatycznego i nieneuropatycznego doświadczanego przez badaną osobę.

Część 2: Ocena mechanicznego sumowania temporalnego (mTS)

1. Na przedramieniu kobiety badacz przykładając raz lub dwa razy włókno von Frey o wartości 180 g, pozwala jej zapoznać się z odczuciem nakłucia. Następnie włókno jest przykładane 11 razy w obrębie koła o średnicy 1 cm. Po pierwszym dotknięciu badana proszona jest o ocenę bólu związanego z nakłuciem w werbalnej numerycznej skali bólu 0-100. Następnie stosuje się dziesięć kolejnych dotknięć w losowych lokalizacjach z 1 s odstępem między stymulacjami, a badana proszona jest o ocenę bólu towarzyszącego dziesiątemu przyłożeniu włókna.

Część 3: Ocena rozproszonej nocyceptywnej kontroli hamującej (DNIC)

1. W osobnym gabinecie badawczym kobieta w ciąży zostaje posadzona w wygodnej pozycji z poduszką umieszczoną na kolanach. Kobiety są informowane, że podczas testu nie będą prowadzone rozmowy ani swobodne dyskusje, aby uzyskać spójne wyniki. Prosi się je o maksymalne skupienie na przekazywanych instrukcjach. Badacz postępuje zgodnie ze scenariuszem podczas przekazywania instrukcji. Najpierw wyjaśniana jest 11-stopniowa werbalna numeryczna skala bólu, a następnie krótko opisuje się przebieg testu.
2. Termoda grzewcza zostaje ostrożnie umieszczona na wewnętrznej stronie dominującego przedramienia (strona dłoniowa) i przymocowana pasem na rzep. Kobieta proszona jest o rozluźnienie ramienia, zachowując jednocześnie termodę w tej samej pozycji.
3. Pierwsza część testu polega na zapoznaniu kobiety z dwoma różnymi odczuciami ciepła oraz przyzwyczajeniu jej do oceniania odczucia bólu na żądanie. Temperatura termody wzrasta i spada w tempie 8°C/sec od 32°C do 43°C, a następnie ponownie od 32°C do 44°C. Każda temperatura docelowa, najpierw 43°C i 44°C, jest utrzymywana przez 7 sekund. Odstęp między bodźcami ustawiono na 2 sekundy. Szybkość wzrostu/spadku temperatury oraz odstęp między bodźcami pozostają na poziomie odpowiednio 8°C/sec i 2 sekund przez cały czas trwania procedury. Gdy termoda nie jest aktywowana, spoczywa w temperaturze bazowej 32°C. Badana jest proszona o ocenę bólu w 11-stopniowej werbalnej numerycznej skali bólu sześć sekund po osiągnięciu przez termodę temperatury docelowej.
4. Kolejna część testu polega na zastosowaniu trzech następujących po sobie temperatur w celu określenia temperatury, przy której kobieta zgłasza intensywność bólu na poziomie 6 w skali 0-10. Odbywa się to poprzez podgrzanie termody do 45, 46 i 47˚C w losowej kolejności. W zależności od odpowiedzi kobiety dla każdej temperatury, zakres trzech temperatur zostanie zwiększony lub zmniejszony o 1˚C. Termoda nie jest w stanie osiągnąć temperatur powyżej 48˚C.
5. Następnie potwierdzana jest temperatura odpowiadająca bólowi na poziomie 6 (pain-6).
6. Następnie termoda zostaje zdjęta z przedramienia kobiety na co najmniej 5 minut. Jest to odpowiedni czas na wypełnienie przez badaną kwestionariuszy i dokumentacji.
7. Po upływie co najmniej 5 minut termoda zostaje umieszczona w tej samej pozycji na przedramieniu kobiety.
8. Kolejna część testu polega na nagrzewaniu termody do temperatury pain-6 przez 30 sekund. Kobieta jest proszona o ocenę bólu w 0, 10, 20 i 30 sekundzie podczas podawania bodźca testowego. Ten 30-sekundowy bodziec cieplny stanowi pierwszy bodziec testowy.
9. Ponownie termoda zostaje zdjęta z przedramienia kobiety na co najmniej 5 minut, podczas których mogą być wypełniane kolejne kwestionariusze i dokumenty.
10. Po upływie co najmniej 5 minut termoda zostaje raz jeszcze umieszczona w tej samej pozycji na przedramieniu kobiety.
11. W ostatniej części testu badana będzie ścieżka DNIC z zastosowaniem bodźca warunkującego w postaci kąpieli w gorącej wodzie. Woda w kąpieli jest utrzymywana w stałej temperaturze 46,5˚C. Kobieta zanurza całą dłoń (niedominującą) aż po nadgarstek w wodzie przez pełną minutę, a podczas ostatnich 30 sekund tej minuty termoda nagrzewa się do tej samej temperatury pain-6. Przez pierwsze 30 sekund kobieta jest proszona o ocenę co 10 sekund odczucia bólu wywołanego przez dłoń w kąpieli wodnej. Następnie, przez ostatnie 30 sekund, proszona jest o ocenę odczucia bólu wywołanego przez termodę (w punktach czasowych 40, 50 i 60 sekund).

Część 4: Obliczanie DNIC i mTS

1. Mechaniczne sumowanie czasowe oblicza się poprzez odjęcie oceny bólu po pierwszym dotknięciu od oceny bólu po dziesiątym dotknięciu.
2. Aby obliczyć wynik DNIC, od średniej z trzech ostatnich ocen bólu lub od ostatniej oceny bólu bodźca testowego uwarunkowanego odejmuje się odpowiednio średnią z trzech ostatnich ocen bólu lub ostatnią ocenę bólu bodźca testowego nieuwarunkowanego.

DANE OKOLOPOŁOGOWE

Część 5: Informacje o dostawie

Zapisano sposób porodu, zastosowaną analgezję w trakcie porodu i urodzeń lub zstandaryzowaną znieczulenie zewnątrzoponowe w przypadku cesarskiego cięcia, a także dane demograficzne pacjentek i noworodków.

Część 6: Kliniczna ocena bólu i leki przeciwbólowe

Oceny bólu w 11-stopniowej numerycznej skali bólu są zbierane podczas porodu oraz 12, 24 i 48 godzin po operacji. W przypadku kobiet z planowanym cięciem cesarskim oceny bólu są rejestrowane w momencie nacięcia, podczas wydobycia dziecka oraz w chwili zakładania zszywek skórnych lub szwów. Po operacji rejestruje się oceny bólu w okolicy nacięcia podczas spoczynku, siedzenia oraz ogólny ból związany ze skurczami macicy.

Odnotowuje się punkty czasowe oraz dawki wszelkich opioidów, paracetamolu i niesteroidowych leków przeciwzapalnych przyjętych od 0 do 48 godzin po porodzie w celu uśmierzenia bólu pooperacyjnego. Zapisuje się również informacje dotyczące czasu trwania działania znieczulenia zewnątrzoponowego.

Część 7: Próbka krwi

Pobiera się krew obwodową (probówka vacutainer z EDTA, 3ml) w celu ekstrakcji DNA.

PORÓD CESARSKI

Część 8: 48-godzinna hiperalgezja rany

1. Hiperalgezję dynamiczną i statyczną ocenia się 48 godzin po cięciu cesarskim.
2. Najpierw, zgodnie z metodą opisaną przez Stubhauga i wsp. (1997), mierzy się obszar hiperalgezji dynamicznej w odpowiedzi na punktowe bodźce mechaniczne wokół blizny po nacięciu chirurgicznym. W skrócie, stymulację włóknem von Freya o masie 180 g rozpoczyna się poza obszarem hiperalgezji, w miejscu, w którym nie występuje odczucie bólu, i przesuwa w stronę nacięcia, aż kobieta zgłosi wyraźną zmianę w percepcji. Zaznacza się pierwszy punkt, w którym pojawia się uczucie bólu, tkliwości lub kłucia, a następnie mierzy się odległość do nacięcia. Jeśli nie wystąpi zmiana w odczuciach, stymulację przerywa się w odległości 0,5 cm od nacięcia. Obszar hiperalgezji wtórnej określa się poprzez testowanie wzdłuż linii radialnych oddalonych od siebie o 2,5 cm wokół nacięcia. Wyniki nanosi się na papier milimetrowy, a powierzchnię oblicza się jako sumę odległości od punktów hiperalgezji do nacięcia w cm, podzieloną przez długość nacięcia w cm.
3. Następnie ocenia się próg bólu dla statycznych punktowych bodźców mechanicznych przy użyciu elektronicznego urządzenia von Freya. W skrócie, kobiety otrzymują instrukcję zamknięcia oczu podczas procedury. Elektroniczne włókno von Freya przykładane jest do wyznaczonego punktu na skórze (1 cm powyżej nacięcia brzusznego), a poszczególne aplikacje są oddzielone przerwą wynoszącą co najmniej 30 sekund. Próg bólu dotykowego definiuje się jako najmniejszą siłę (g/mm²), która jest odczuwana jako bolesna. Dla każdej oceny wykonuje się trzy pomiary, z których oblicza się średnią.

METODY DŁUGOTERMINOWEJ OBSERWACJI: KWESTIONARIUSZ BÓLU W 2., 6. I 12. MIESIĄCU

Część 9: Ankieta dotycząca bólu w ramach obserwacji przeprowadzanej podczas wywiadów telefonicznych w 2., 6. i 12. miesiącu po porodzie

Na koniec badaczka kontaktuje się telefonicznie z uczestniczkami 2, 6 i 12 miesięcy po cięciu cesarskim w celu przeprowadzenia skróconej wersji kwestionariusza bólu McGill Pain Questionnaire 2 oraz spersonalizowanego kwestionariusza oceniającego doświadczenia bólowe po operacji. Wywiad telefoniczny ten zazwyczaj nie trwa dłużej niż 5 minut.

Część 10: Reprezentatywne wyniki

Do tej pory wykonaliśmy mTS oraz DNIC przedoperacyjnie u 75 kobiet (n=38 w Brazylii i n=37 w UWMC Seattle). Rysunek 1 przedstawia graficzną reprezentację wyniku DNIC przed cesarskim cięciem.

Rysunek 1. Wynik DNIC u Brazylijek i Amerykanek z Ameryki Północnej zakwalifikowanych do planowego cięcia cesarskiego. Efektywna analgesja endogenna jest reprezentowana przez dodatni wynik DNIC (0 do +5). Brak analgesji endogennej jest reprezentowany przez ujemny wynik DNIC (0 do -5).

Rycina 2. Korelacja między przedoperacyjnym wynikiem DNIC/mTS a hiperalgezją rany po 48 h.

Dyskusja

Wstępne dane wskazują, że mTS i DNIC mogą być skorelowane z silniejszą hiperalgezją po cesarskim cięciu. Jeśli przedoperacyjne mTS, DNIC, badania genetyczne i kwestionariusze psychospołeczne pozwolą przewidzieć indywidualną podatność na wystąpienie silnego bólu pooperacyjnego i bólu uporczywego, pacjentów będzie można podzielić na różne grupy ryzyka. W konsekwencji różne metody leczenia, w tym wyprzedzająca analiza multimodalna, mogą przynieść odmienne wyniki w każdej z tych podgrup pacjentów.

Rycina 3. Przewidywanie bólu pooperacyjnego (projekt PPOP).

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
Pathway - System oceny bólu i czucia	Medoc Advanced Medical Systems
Wanna termiczna B–kel 14L	Boekel Scientific
180g Touch-Test Sensory Evaluator – Ewaluator sensoryczny	North Coast Medical, Morgan Hill, California
Elektroniczny estezjometr von Frey	Bioseb, Cedex, France