W tym filmie opisano prawą hemihepatektomię z wewnątrzwątrobową transekcją prawego hemipedikułu, przy całkowitym oszczędzeniu więzadła wątrobowo-dwunastniczego.
Subskrypcja JoVE jest wymagana do oglądania tego materiału. Zaloguj się lub rozpocznij bezpłatny okres próbny.
Artykuł metodologiczny
Prawa hemihepatektomia poprzez suprahilarną wewnątrz𝐰ątrobową transekcję prawego hemipedikułu z użyciem staplera naczyniowego
W tym artykule
Podsumowanie
Streszczenie
Pomyślna resekcja wątroby wymaga głębokiej wiedzy anatomicznej i precyzyjnej techniki chirurgicznej. Hemiehepatektomie są wykonywane głównie po przygotowaniu pozawątrobowych struktur wnęki w obrębie więzadła wątrobowo-dwunastniczego, nawet w przypadku łagodnych nowotworów lub przerzutów do wątroby.1-5Regionalna limfadenektomia pozawątrobowa jest standardem onkologicznym w przypadku raka dróg żółciowych w obrębie wnęki, raka cholangiokomórkowego wewnątrz wątroby oraz raka hepatokomórkowego, podczas gdy przerzuty do węzłów chłonnych wnęki wątrobowej u pacjentów z przerzutami do wątroby rzadko pozostają utajone. Głównymi wadami tych procedur są złożone przygotowanie wnęki z ryzykiem uszkodzenia struktur przeciwstawnych oraz możliwość krwawienia z odgałęzień żyły wrotnej lub upośledzenie perfuzji dróg żółciowych. Opracowaliśmy technikę prawostronnej hemiepatektomii lub resekcji lewych segmentów bocznych z wewnątrz wątrobowym przecięciem pieńka, która pozostawia więzadło wątrobowo-dwunastnicze całkowicie nienaruszone.6Jeśli jednak podczas operacji wizualizacja lub palpacja więzadła sugerują naciekanie guza lub przerzuty do węzłów chłonnych, należy zbadać wnękę i przeprowadzić limfadenektomię.
Protokół
Technika chirurgiczna
- Pacjenta ułożono w pozycji grzbietnej w standardowych warunkach sali operacyjnej, a cały brzuch poddano dezynfekcji. Następnie pacjenta przykryto sterylnymi prześcieradłami.
- Po laparotomii w kształcie „odwróconej litery L” przeprowadzono rewizję jamy brzusznej w celu wykluczenia carcinomatosis peritonei. Następnie podwiązano i przecięto elektrokoagulacyjnie ligamentum teres oraz ligamentum falciforme.
- Po zbadaniu jamy brzusznej wykonano staranną dwuręczną palpację więzadeł wątroby, aby wykluczyć przerzuty do węzłów chłonnych pozawątrobowych. Struktury wnęki wątroby pozostają nienaruszone, jeśli wykluczone zostanie naciekanie guza w obszarze centralnym lub przerzuty do węzłów chłonnych wnęki.
- Badanie wątroby rozpoczęto od manualnej palpacji całej wątroby, po uprzednim przecięciu prawego więzadła trójkątnego wątroby. Następnie wykonano śródoperacyjne badanie USG Doppler w celu oceny rozprzestrzenienia się guza wewnątrz wątroby oraz jego relacji do głównych struktur naczyniowych wewnątrz wątroby, zwłaszcza żyły wątrobowej środkowej, a w konsekwencji w celu wyznaczenia i zaznaczenia linii przecięcia.
- Jeśli procedura radykalna wydaje się możliwa, prawą półwątrobę całkowicie zmobilizowano spod przepony oraz z tylnej części żyły głównej dolnej, przecinając tylne żyły wątrobowe pomiędzy klipsami lub szwami. Krok ten kontynuowano aż do uwolnienia prawej żyły wątrobowej. Po wyizolowaniu prawej żyły wątrobowej wprowadzono pętlę z mersylenu, aby umożliwić późniejsze uniesienie wątroby podczas transekcji miąższu.
- Następnie wykonano cholecystektomię retrospektrywną. Przewód pęcherzykowy przecięto pomiędzy klipsami tytanowymi.
- Następnie rozpoczęto dysekcję miąższu. Wątrobę delikatnie trzymano, symetrycznie uniesiono i rozestawiono za pomocą dwóch ręczników operacyjnych. Transekcję miąższu wykonano przy użyciu CUSA Dissector (Valleylab, Boulder-CO, USA). Małe naczynia uszczelniano bipolarnymi kleszczykami z nawadnianiem wodnym (Erbe, Tubingen, Niemcy), a większe naczynia lub przewody żółciowe przecinano pomiędzy podwiązkami, klipsami lub szwami. Resekcje przeprowadzano przy niskim centralnym ciśnieniu żylnym CVP (0 5 mm Hg), aby zminimalizować utratę krwi. Fazę tę kontynuowano do całkowitego uwolnienia prawego pęczka wewnątrz wątrobowego. Następnie wprowadzono pętlę z mersylenu w celu uniesienia pęczka i umożliwienia atraumatycznego wprowadzenia staplera naczyniowego (Autosuture TA firmy Tyco Healthcare Group, Norwalk-Connecticut, USA).
- Prawy pęczek przecięto staplerem, a następnie ostrożnie rozcięto nożem po jego prawej stronie.
- Następnie dokończono pozostałą część transekcji miąższu, jak opisano wcześniej, podwieszając wątrobę za pomocą wcześniej umieszczonej pętli z mersylenu.
- Następnie prawą żyłę wątrobową przecięto staplerem naczyniowym i usunięto prawy płat wątroby.
- Po tym wykonano staranną rewizję powierzchni cięcia oraz dokładną eksplorację w celu wykluczenia wycieków żółci. W razie potrzeby w tym momencie można przeprowadzić test białkowy (7).
- Ostatnim krokiem było anatomiczne utrwalenie pozostałego płata wątroby szwami przerywanymi, a następnie zamknięto jamę brzusną szwami ciągłymi.
- Po operacji pacjenci rutynowo przebywali przez jedną noc na oddziale intensywnej terapii. Jeśli przebieg pooperacyjny był niepowikłowany, z prawidłowym obrazem USG i funkcją wątroby, pacjentów przekazywano na oddział w celu dalszej rekonwalescencji.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Dyskusja
Hemihepatektomie są najczęściej przeprowadzane po przygotowaniu pozawątrobowych struktur wnęki w więzadle wątrobowo-dwunastniczym, nawet w przypadku łagodnych guzów lub przerzutów do wątroby.1-5 W różnych ośrodkach transekcja miąższu jest wykonywana pod całkowitym lub selektywnym zamknięciem naczyń wnęki. Głównymi wadami tych procedur są złożone przygotowanie wnęki z ryzykiem uszkodzenia struktur przeciwstronnych oraz możliwość krwawienia z odgałęzień żyły wrotnej lub upośledzenia ukrwienia przewodów żółciowyc...
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Bibliografia
- Belghiti, J., Noun, R., Zante, E. Portal triad clamping or hepatic vascular exclusion for major liver resection. A controlled study. Ann Surg. 224, 155-161 (1996).
- Man, K., Fan, S. T., Ng, I. O. Prospective evaluation of Pringle maneuver in hepatectomy for liver tumors by a randomized study. Ann Surg. 226, 704-711 (1997).
- Wu, C. C., Hwang, C. R., Liu, T. J. Effects and limitations of prolonged intermittent ischaemia for hepatic resection of the cirrhotic liver. Br J Surg. 83, 121-124 (1996).
- Figueras, J., Llado, L., Ruiz, D. Complete versus selective portal triad clamping for minor liver resections: a prospective randomized trial. Ann Surg. 241, 582-590 (2005).
- Lesurtel, M., Selzner, M., Petrowsky, H. How Should Transection of the Liver Be Performed? A Prospective Randomized Study in 100 Consecutive Patients: Comparing Four Different Transection Strategies. Ann Surg. 242, 814-823 (2005).
- Königsrainer, I., Steurer, W., Witte, M. Liver resection without hilus preparation and with selective intrahepatic hilus stapling for benign tumors and liver metastasis. Langenbecks Arch Surg. 392, 485-488 (2007).
- Nadalin, S., Li, J., Lang, H. The White test: a new dye test for intraoperative detection of bile leakage during major liver resection. Arch Surg. 143, 402-404 (2008).
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Przedruki i uprawnienia
