Odwrócona całkowita endoprotezoplastyka barku

Summary

Odwrócona całkowita endoprotezoplastyka barku jest wskazana do leczenia schorzeń, które nie mogą być leczone konwencjonalną endoprotezoplastyką lub innymi procedurami. Należą do nich przede wszystkim stany zwyrodnieniowe i powodujące niezdolność do pracy z nieodwracalnym stożkiem rotatorów i utratą prawidłowego sprzężenia biomechanicznego barku.

Abstract

Odwrócona całkowita endoprotezoplastyka barku została początkowo zatwierdzona do stosowania w artropatii stożka rotatorów, a także w przewlekłym pseudoparaliżu bez zapalenia stawów u pacjentów, którzy nie nadawali się do rekonstrukcji transferu ścięgien. Tradycyjne opcje chirurgiczne dla tych pacjentów były ograniczone, a wyniki funkcjonalne były nieoptymalne, a czasami katastrofalne. Stwierdzono, że zastosowanie odwróconej endoprotezoplastyki barku skutecznie przywraca tym pacjentom funkcję i łagodzi objawy związane z ich chorobą. Zabieg można wykonać za pomocą dwóch podejść, naramiennego lub nadbocznego. Wskaźniki powikłań związanych z użytkowaniem protezy wahały się od 8 do 60%, przy czym nowsze doniesienia wykazywały tendencję spadkową w miarę zdobywania doświadczenia. Możliwości ratowania uszkodzonej protezy odwróconego barku są ograniczone i często wiążą się ze znaczną niepełnosprawnością. Wskazania do stosowania tej protezy są nadal oceniane, w tym jej zastosowanie do rewizyjnej endoprotezoplastyki, złamania bliższej części kości ramiennej i guza. Staranny dobór pacjentów jest niezbędny ze względu na znaczne ryzyko związane z zabiegiem.

Protocol

1. Wprowadzenie:

Staw ramienno-ramienny to złożona artykulacja. Ma minimalne ograniczenia kostne i opiera się na złożonej równowadze napięć między podtrzymującymi tkankami miękkimi w celu normalnego funkcjonowania. Ta istotna zależność pozwala ramieniu mieć duży funkcjonalny zakres ruchu. Kiedy ta równowaga jest rozłączona, występują różne stopnie dysfunkcji. Utrata funkcji stożka rotatorów, taka jak duże rozdarcie, może spowodować lepszą translację głowy kości ramiennej na panewkę. Zmienia to środek obrotu stawu ramienno-ramiennego, a co za tym idzie, napięcie i moment ramion pozostałej mięśni, zmniejszając funkcję. Dodatkowo zmiany położenia głowy kości ramiennej i wynikające z nich zmiany nacisków kontaktowych mogą prowadzić do postępującego uszkodzenia chrząstki stawowej i wynikającego z tego bolesnego zapalenia stawów. Zastosowanie standardowej endoprotezoplastyki stawu ramiennego w tych przypadkach przyniosło nieoptymalne, a czasem katastrofalne wyniki.

Odwrócona całkowita endoprotezoplastyka barku (RTSA) stanowi rozwiązanie dla tych złożonych problemów, zapewniając znaczną poprawę bólu, zakresu ruchu i funkcji. Konstrukcja RTSA pośredniczy środek obrotu i przenosi kość ramienną do bardziej podrzędnej pozycji. Ta zmiana w biomechanice przywraca napięcie w mięśniu naramiennym, brzuchu i funkcjonalnym ramieniu dźwigni, poprawiając zdolność mięśni naramiennych do poruszania ramieniem w przestrzeni. Dodatkowo bolesna chrząstka zwyrodnieniowa stawów jest usuwana wraz z procesem, co znacznie poprawia ból pacjenta.

2. Prezentacja przypadku:

Ten pacjent to 71-letnia, zdrowa kobieta, która piętnaście lat wcześniej miała historię "mini-otwartego" stożka rotatorów. W ciągu ostatniego roku doświadczyła zwiększonego bólu i osłabienia barku, co wiązało się ze zmniejszeniem zakresu ruchu. Jej aktywne odwodzenie wynosiło 30°, aktywne zgięcie do przodu 40°, aktywna rotacja zewnętrzna wynosiła 10°, a aktywna rotacja wewnętrzna do pośladka. Jej zmodyfikowany test uścisku niedźwiedzia wykazał minimalne osłabienie ścięgna podłopatkowego i miała ujemny objaw dmuchacza klaksonu i ujemny test opóźnienia. Jej pasywny zakres ruchu wykazał 75° zgięcia do przodu z pozytywnym wynikiem testu opadającego ramienia. Poza tym badanie nerwowo-naczyniowe było prawidłowe i nie stwierdzono żadnych oznak infekcji związanych z poprzednią naprawą stożka rotatorów.

3. Leczenie/diagnostyka:

Wstępna ocena radiologiczna tego pacjenta powinna obejmować widok ujścia łopatki, widok Grasheya i widok pachowy. W zależności od wyglądu panewki może być konieczne przeprowadzenie dalszych badań za pomocą tomografii komputerowej w celu oceny stopnia erozji kostnej, obecności dysplazji i dostępnego zasobu kostnego. U naszej pacjentki początkowe zdjęcia rentgenowskie wykazywały umiarkowane zmiany zwyrodnieniowe z większą migracją kości ramiennej, o czym świadczyło zmniejszenie odległości barkowo-ramiennej. Nie stwierdzono znaczącej utraty kości związanej z panewką. Połączenie wywiadu pacjenta, badania fizykalnego i analizy radiologicznej jest zgodne z artropatią stożka rotatorów z rzekomym paraliżem. Dalsze badania diagnostyczne u tego pacjenta nie byłyby wskazane.

Przed rozważeniem jakiejkolwiek poważnej endoprotezoplastyki u jakiegokolwiek pacjenta, należy podjąć działania zachowawcze. Powinny one obejmować leczenie lekami przeciwzapalnymi, wstrzyknięcia kortykosteroidów do komunikujących się przestrzeni podbarkowych i wewnątrztorebkowych oraz fizjoterapię w celu wzmocnienia i zakresu ruchu. Po tym kursie leczenia pacjent musi zostać oceniony pod kątem bólu, aktualnej funkcji, realistycznych potrzeb i pragnień funkcjonalnych, jakości życia i związanych z tym chorób współistniejących. Jeśli ryzyko związane z zabiegiem zostanie uznane za akceptowalne dla oczekiwanych korzyści pacjenta, można zastosować następującą technikę odwróconej całkowitej endoprotezoplastyki barku.

4. Odwrócona całkowita endoprotezoplastyka barku

1. Pacjent jest umieszczany w pozycji leżaka, a ramię jest przygotowywane i swobodnie układane w standardowy sposób.
2. Standardowe nacięcie i podejście naramienne wykonuje się odsłaniając stożek rotatorów i przestrzeń podbarkową. rozwarstwienie służy do uwolnienia dolnej powierzchni naramiennej od wszelkich zrostów do leżących poniżej tkanek.
3. Stożek rotatorów jest badany pod kątem rozdarcia i oceniany pod kątem możliwości naprawy. Jeśli tkanki wydają się być naprawialne, można rozważyć naprawę i konwencjonalną endoprotezoplastykę. W przeciwnym razie każdy bezużyteczny mankiet może zostać wycięty
4. Nerw pachowy jest identyfikowany i chroniony Ścięgno podłopatkowe jest identyfikowane i uwalniane z mniejszej guzowatości, a ścięgno jest uwalniane proksymalnie z wszelkich zrostów bez zwalniania źródła
5. Torebka dolna jest uwalniana z bliższej części kości ramiennej, a kość ramienna jest obracana na zewnątrz, co powoduje przemieszczenie głowy kości ramiennej ze stawu
6. Kanał szpikowy lokalizuje się za pomocą szydła wejściowego, które zastępuje się prowadnicą do resekcji głowy kości ramiennej, a nacięcie bliższej części kości ramiennej wykonuje się pod kątem 0° wersji. Prowadnica śródszpikowa będzie musiała zostać usunięta, aby zakończyć cięcie
7. Rozwiercanie przysady i trzonu wykonuje się w rozmiarze odpowiednim do anatomii pacjenta
8. Elementy próbne są następnie montowane i umieszczane w kości ramiennej w odpowiedniej wersji z naciętym ochraniaczem do przygotowania panewek
9. Obrąbek jest wycinany, przednia i dolna torebka są uwalniane z panewki i umieszczane są retraktory odsłaniające panewkę
10. Prowadnica wiertła służy do umieszczenia centralnego otworu za pomocą wiertła 6 mm
11. Glenoid jest rozwiercany w ramach przygotowań do płyty podstawy, tworząc rowek obwodowy
12. Centralny otwór jest następnie powiększany do 7,5 mm dla centralnego kołka 8 mm i umieszczana jest płyta podstawy, uderzająca równo z rozwierconym glenoidem
13. są następnie umieszczane w płycie podstawy z mocowaniem transkorowym. przednie i tylne mają łuk 30° do umieszczenia i są standardowymi korowymi. górne i dolne to stałe blokujące z łukiem 30° odpowiednio w płaszczyźnie górnej i dolnej
14. Glenosfera jest następnie uderzana w płytę podstawy, a środkowa śruba jest dokręcana mocując glenosferę
15. Następnie próbna wkładka jest umieszczana w próbnym trzpieniu kości ramiennej, a ramię jest zmniejszane. Następnie przeprowadza się badanie ROM i stabilności, a w razie potrzeby dokonuje się regulacji
16. Implanty próbne są następnie usuwane z kości ramiennej, końcowe elementy są montowane i wprowadzane oraz wbijane w kość ramienną w odpowiedniej wersji
17. Bark jest redukowany i wykonywane jest końcowe badanie ROM i stabilności
18. Ścięgno podłopatkowe jest następnie naprawiane do bliższej części kości ramiennej, a rana jest zamykana w standardowy sposób

5. Wyniki:

Po 6 miesiącach obserwacji ta pacjentka oceniła swój ból pooperacyjny na zero na dziesięć w Wizualnej Skali Analogowej. Jej aktywny zakres ruchu obejmował zgięcie do przodu do 140°, aktywną rotację zewnętrzną 25° i rotację wewnętrzną do pośladków. Pacjent ten nie miał powikłań śródoperacyjnych ani pooperacyjnych podczas ostatniej obserwacji.

6. Wniosek:

Z doświadczenia autora, RTSA zapewnia pacjentowi z artropatią stożka rotatorów niezawodną ulgę w bólu oraz poprawę zakresu ruchu i wyników funkcjonalnych. Ten pacjent był zadowolony z wyników tej operacji.

Discussion

Zastosowanie RTSA w artropatii stożka rotatorów zapewnia znaczną poprawę w zakresie bólu, zakresu ruchu i wyników funkcjonalnych. W aktualnym piśmiennictwie ogólna satysfakcja pacjentów waha się od 80 do 95%. Jak wszystkie procedury, RTSA nie jest pozbawiona ryzyka. Początkowe doniesienia o powikłaniach sięgały nawet 60%. Wraz z ulepszeniem technik zmniejszyły się wskaźniki powikłań.

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
Aequalis Odwrócone ramię	Tornier, Inc.	brak	Więcej informacji można znaleźć na stronie http://www.tornier-us.com/