Odwrócona endoproteza stawu ramiennego

Podsumowanie

Odwrócona całkowita alloplastyka stawu ramiennego jest wskazana w leczeniu schorzeń, których nie można leczyć za pomocą konwencjonalnej artroplastyki lub innych procedur. Zaliczają się do nich przede wszystkim uchybiające sprawności stany degeneracyjne z nieoperacyjnym uszkodzeniem stożka rotatorów oraz utratą prawidłowego sprzężenia biomechanicznego barku.

Streszczenie

Odwrócona całkowita artroplastyka stawu ramiennego została początkowo zatwierdzona do stosowania w artropatii stożka rotatorów, a także w chronicznej pseudoparaliżach bez zapalenia stawów u pacjentów, u których rekonstrukcje z transferem ścięgien nie były wskazane. Tradycyjne opcje chirurgiczne dla tych pacjentów były ograniczone, a wyniki funkcjonalne suboptimalne, a niekiedy wręcz katastrofalne. Stwierdzono, że zastosowanie odwróconej artroplastyki stawu ramiennego skutecznie przywraca sprawność tych pacjentów i łagodzi objawy związane z ich chorobą. Procedurę można przeprowadzić za pomocą dwóch dostępów: deltowpiersiowego lub superolateralnego. Częstość występowania powikłań związanych z zastosowaniem protezy wahała się od 8-60%, przy czym nowsze raporty wykazują tendencję spadkową wraz z nabywaniem doświadczenia. Opcje ratunkowe w przypadku niepowodzenia odwróconej protezy barku są ograniczone i często wiążą się ze znaczną niepełnosprawnością. Wskazania do stosowania tej protezy są nadal oceniane, w tym jej wykorzystanie w artroplastyce rewizyjnej, złamaniach proksymalnych końców kości ramiennej oraz w przypadku nowotworów. Staranny dobór pacjentów jest niezbędny ze względu na znaczne ryzyko związane z tą procedurą.

Protokół

1. Wstęp:

Staw ramienny jest złożonym połączeniem stawowym. Posiada on minimalne ograniczenia kostne i w celu prawidłowego funkcjonowania opiera się na złożonej równowadze napięć między wspierającymi go tkankami miękkimi. Ta kluczowa zależność pozwala barkowi na uzyskanie szerokiego funkcjonalnego zakresu ruchu. W przypadku naruszenia tej równowagi dochodzi do dysfunkcji o różnym stopniu nasilenia. Utrata funkcji stożka rotatorów, na przykład w wyniku rozległego przerwania, może spowodować przesunięcie głowy kości ramiennej w kierunku górnym względem panewki łopatki. Zmienia to centrum obrotu stawu ramiennego, a w konsekwencji napięcia i ramiona momentu pozostałej muskulatury, co prowadzi do spadku sprawności funkcjonalnej. Dodatkowo zmiany położenia głowy kości ramiennej i wynikające z nich zmiany nacisku w punktach styku mogą prowadzić do postępującego uszkodzenia chrząstki stawowej i w konsekwencji do bolesnego stanu zapalnego stawów. Zastosowanie standardowej artroplastyki barku w takich przypadkach przynosiło suboptymalne, a niekiedy katastrofalne wyniki.

Odwrócona całkowita artroplastyka stawu ramiennego (RTSA) stanowi rozwiązanie tych złożonych problemów, zapewniając znaczną poprawę w zakresie dolegliwości bólowych, zakresu ruchu oraz funkcji kończyny. Konstrukcja RTSA przesuwa środek obrotu przyśrodkowo i sprowadza kość ramienną do pozycji bardziej dolnej. Ta zmiana w biomechanice przywraca napięcie w brzuścu mięśnia naramiennego oraz funkcjonalne ramię dźwigni, zwiększając zdolność mięśnia naramiennego do poruszania ramieniem w przestrzeni. Dodatkowo podczas tego procesu usuwana jest bolesna chrząstka objęta zmianami zwyrodnieniowymi, co znacząco redukuje ból u pacjenta.

2. Prezentacja przypadku:

Pacjentka to 71-letnia, zdrowa kobieta z historią zabiegu „mini-open” obręczy rotatora sprzed piętnastu lat. W ciągu ostatniego roku odczuwała nasilony ból i osłabienie w obrębie barku, którym towarzyszyło zmniejszenie zakresu ruchomości. Aktywne odwodzenie wynosiło 30°, aktywne zgięcie w przód 40°, aktywna rotacja zewnętrzna 10°, a aktywna rotacja wewnętrzna sięgała pośladka. Zmodyfikowany test „bear-hug” wykazał minimalne osłabienie ścięgna mięśnia podłopatkowego; objaw „horn-blower” oraz test lag były ujemne. Bierny zakres ruchomości wykazał 75° zgięcia w przód przy dodatnim wyniku testu opadającej ręki (drop arm test). Badanie neurologiczne i naczyniowe było w pozostałym zakresie prawidłowe i nie stwierdzono oznak infekcji związanych z poprzednią naprawą obręczy rotatora.

3. Procedura terapeutyczna/diagnostyczna:

Wstępna ocena radiologiczna tego pacjenta powinna obejmować projekcję otworu łopatki, projekcję Grasheya oraz projekcję pachową. W zależności od wyglądu glenoidu, do oceny stopnia erozji kostnej, obecności dysplazji i dostępnej masy kostnej może być potrzebne dalsze badanie za pomocą tomografii komputerowej (CT). U naszego pacjenta wstępne zdjęcia rentgenowskie wykazały umiarkowane zmiany zwyrodnieniowe z migracją końca górnego kości ramiennej ku górze, co objawiało się zmniejszoną odległością akromio-humeralną. Nie stwierdzono istotnej utraty tkanki kostnej w obrębie glenoidu. Połączenie wywiadu pacjenta, badania fizykalnego i analizy radiologicznej jest spójne z rozpoznaniem artropatii stożka rotatorów z pseudoparaliżem. Dalsze badania diagnostyczne nie były w przypadku tego pacjenta wskazane.

Przed rozważeniem przeprowadzenia jakiejkolwiek poważnej artroplastyki u pacjenta należy zastosować zestaw środków zachowawczych. Powinny one obejmować leczenie farmakologiczne lekami przeciwzapalnymi, iniekcje kortykosteroidów do komunikujących się przestrzeni podbarkowej i wewnątrzstawkowej oraz fizykoterapię w celu wzmocnienia mięśni i poprawy zakresu ruchu. Po zakończeniu tego etapu leczenia pacjent musi zostać oceniony pod kątem dolegliwości bólowych, aktualnej sprawności, realistycznych potrzeb i oczekiwań funkcjonalnych, jakości życia oraz współistniejących schorzeń. Jeśli stwierdzono, że ryzyko związane z zabiegiem jest akceptowalne w stosunku do spodziewanych korzyści dla pacjenta, można zastosować poniższą technikę odwróconej całkowitej artroplastyki stawu ramiennego.

4. Odwrócona totalna artroplastyka stawu ramiennego

1. Pacjenta ustawia się w pozycji „beachchair”, a rękę przygotowuje i sterylnie izoluje w sposób standardowy.
2. Wykonuje się standardowe cięcie i dojście deltopektoralne, odsłaniając stożek rotatorów oraz przestrzeń podbarkową. Do uwolnienia dolnej powierzchni mięśnia naramiennego z przyległości do tkanek podścielnych stosuje się tępe rozczepianie.
3. Badane jest stożek rotatorów pod kątem pęknięć i oceniana jest możliwość ich naprawy. Jeśli tkanki wydają się możliwe do naprawienia, można rozważyć naprawę i konwencjonalną artroplastykę. W przeciwnym razie każdą nieużyteczną część stożka należy wyciąć.
4. Identyfikuje się i chroni nerw pachowy. Identyfikuje się ścięgno mięśnia podłopatkowego i uwalnia je z guzka mniejszego, a następnie ścięgno uwalnia się proksymalnie z wszelkich przyległości, nie uwalniając jego przyczepu.
5. Dolna torebka zostaje uwolniona od proksymalnej części kości ramiennej, a kość ramienną rotuje się zewnętrznie, doprowadzając do zwichnięcia głowy kości ramiennej ze stawu.
6. Kanał szpikowy lokalizuje się za pomocą szydła wejściowego, które zostaje zastąpione prowadnicą do resekcji głowy kości ramiennej, a następnie wykonuje się proksymalne cięcie kości ramiennej przy 0° rotacji. Prowadnicę śródszpikową należy usunąć, aby dokończyć cięcie.
7. Wykonuje się rozwiertanie metafyzy i diafizy w rozmiarze dostosowanym do anatomii pacjenta.
8. Następnie montuje się komponenty próbne i umieszcza je w kości ramiennej z odpowiednią rotacją, stosując osłonę cięcia do przygotowania panewki.
9. Wycinany jest obrąbek stawowy, przednia i dolna torebka zostają uwolnione od panewki, a następnie umieszcza się retraktory, odsłaniając panewkę.
10. Do wykonania centralnego otworu wiertniczego przy użyciu wiertła 6mm stosuje się prowadnicę wiertła.
11. Panewkę rozwiertuje się w celu przygotowania do osadzenia płyty podstawowej, tworząc bruzdę obwodową.
12. Następnie otwór centralny powiększa się do 7,5mm dla trzpienia centralnego 8mm i umieszcza płytę podstawową, wbijając ją na równo z rozwiertloną panewką.
13. W płycie podstawowej umieszcza się śruby z fiksacją przezkorową. Śruby przednia i tylna mają 30° kąt wprowadzenia i są standardowymi śrubami korowymi. Śruby górna i dolna to blokowane śruby z kątem 30° odpowiednio w płaszczyźnie górnej i dolnej.
14. Następnie na płytę podstawową wbija się glenosferę i dokręca śrubę centralną, zabezpieczając glenosferę.
15. W próbny trzpień ramienny wkłada się próbny wkład (liner) i następuje nastawienie stawu barkowego. Wykonuje się badanie zakresu ruchomości (ROM) i stabilności, a następnie wprowadza się niezbędne korekty.
16. Implanty próbne usuwa się z kości ramiennej, montuje finalne komponenty, a następnie wprowadza i wbija je do kości ramiennej z odpowiednią rotacją.
17. Staw barkowy zostaje nastawiony, a następnie wykonuje się końcowe badanie zakresu ruchomości (ROM) i stabilności.
18. Ścięgno mięśnia podłopatkowego zostaje przyszyte do proksymalnej części kości ramiennej, a ranę zamyka się w sposób standardowy.

5. Wyniki:

Podczas wizyty kontrolnej po 6 miesiącach pacjentka oceniła ból pooperacyjny na zero w skali od zero do dziesięciu w wizualnej skali analogowej (VAS). Jej czynny zakres ruchu obejmował zgięcie do przodu do 140°, czynną rotację zewnętrzną o 25° oraz rotację wewnętrzną do poziomu mięśnia pośladkowego. U pacjentki nie wystąpiły żadne powikłania śródoperacyjne ani pooperacyjne podczas ostatniej wizyty kontrolnej.

6. Podsumowanie:

Według doświadczeń autora, RTSA zapewnia pacjentowi z artropatią stożka rotatorów niezawodną ulgę w bólu oraz poprawę zakresu ruchu i wyników funkcjonalnych. Pacjent ten był zadowolony z efektów tego zabiegu.

Dyskusja

Zastosowanie RTSA w leczeniu artropatii stożka rotatorów zapewnia znaczną poprawę w zakresie dolegliwości bólowych, zakresu ruchu oraz wyników funkcjonalnych. Ogólne zadowolenie pacjentów w aktualnej literaturze przedmiotu waha się od 80% do 95%. Podobnie jak wszystkie procedury, RTSA nie jest pozbawiona ryzyka. W początkowych raportach odsetek powikłań sięgał aż 60%. Wraz z udoskonaleniem technik operacyjnych częstość występowania powikłań uległa zmniejszeniu.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
Aequalis Reversed Shoulder	Tornier, Inc.	brak	Aby uzyskać więcej informacji, odwiedź http://www.tornier-us.com/