U osób, które przeżyły zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS) oraz stany krytyczne, często rozwija się długotrwała słabość mięśniowa. Manualne badanie siły mięśni (MMT) jest wystandaryzowanym badaniem klinicznym powszechnie stosowanym do pomiaru siły obwodowych grup mięśni szkieletowych. Niniejszy materiał wideo prezentuje procedurę MMT z wykorzystaniem 6-stopniowej skali Medical Research Council.
Subskrypcja JoVE jest wymagana do oglądania tego materiału. Zaloguj się lub rozpocznij bezpłatny okres próbny.
Artykuł metodologiczny
Manualne badanie siły mięśni: metoda pomiaru siły mięśni kończyn zastosowana u pacjentów w stanie krytycznym
W tym artykule
Podsumowanie
Streszczenie
Osoby, które przeżyły zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS) lub inne stany krytyczne, często po wypisie ze szpitala wykazują uogólnioną słabość, obniżoną tolerancję wysiłku oraz trwałe uszkodzenia nerwów i mięśni.1-6 Przy zastosowaniu wyraźnego protokołu z ustrukturyzowanym podejściem do treningu i zapewnienia jakości pracy personelu badawczego, manualne badanie siły mięśni (MMT) jest wysoce wiarygodną metodą oceny siły, wykorzystującą standaryzowane badanie kliniczne u pacjentów po ARDS; może być ona przeprowadzona u pacjentów wentylowanych mechanicznie, którzy tolerują siedzenie w łóżku i są w stanie wykonywać polecenia dwuetapowe.7, 8
Niniejszy materiał wideo prezentuje protokół MMT, który został przekazany ≥43 pracownikom badawczym, którzy przeprowadzili >800 ocen u >280 osób, które przeżyły ARDS. Uwzględniono modyfikacje dla pacjentów leżących. Każdy mięsień jest badany przy użyciu specyficznych technik pozycjonowania, stabilizacji, oporu oraz palpacji dla każdego stopnia 6-stopniowej ordynalnej skali Medical Research Council.7,9-11 W tym protokole oceniane są trzy mięśnie kończyny górnej i trzy mięśnie kończyny dolnej: odwodziciele barku, zginacze łokcia, prostowniki nadgarstka, zginacze biodra, prostowniki kolana oraz zginacze grzbietowe stawu skokowego. Mięśnie te wybrano w oparciu o standardowe podejście do oceny pacjentów pod kątem osłabienia nabytego na OIT, stosowane w poprzednich publikacjach.1,2.
Protokół
1. Wstęp
Podczas manualnego testowania mięśni (MMT) każda grupa mięśniowa jest badana obustronnie. W celach demonstracyjnych w tym filmie dla każdej z 6 grup mięśniowych badana jest tylko jedna strona. Jedna ręka badacza stawia opór lub palpuje mięsień bądź ścięgno w celu sprawdzenia skurczu, podczas gdy druga ręka stabilizuje badaną kończynę, aby utrzymać ją w pozycji testowej. Test jest powtarzany, jeśli pacjent nie rozumie instrukcji lub nie wkłada w badanie maksymalnego wysiłku.
2. Stopniowanie odbywa się zgodnie z systemem Medical Research Council (MRC) (Tabela 1).1
Rysunek 1 przedstawia algorytm systemu oceny siły mięśniowej MRC. Jeśli u badanego brakuje kończyny, znajduje się ona w gipsie lub nie można go umieścić w odpowiedniej pozycji testowej, siłę mięśni ocenia się jako „niemożliwą do oceny”. Jeśli pacjent ma przykurcz utrwalony, ale w pozostałym zakresie może wykonać test, mięsień zostaje oceniony. Urządzenia medyczne, takie jak cewniki i dreny, a także wentylacja mechaniczna zazwyczaj nie utrudniają badania mięśni, chyba że staw jest unieruchomiony w celu zapewnienia prawidłowego funkcjonowania urządzenia.
Rysunek 1. Algorytm manualnego testowania mięśni
3. Procedura
- W przypadku każdego badanego mięśnia egzaminator staje po stronie badanej, a pacjent siedzi wyprostowany w pozycji umożliwiającej pełny zakres ruchu w stawie przeciwko grawitacji. Egzaminator demonstruje pożądany ruch przeciwko grawitacji, a następnie prosi pacjenta o powtórzenie tego ruchu.
- Jeśli pacjent jest w stanie wykonać ruch w pożądanym zakresie przeciwko grawitacji, badający próbuje zastosować opór w pozycji testowej, mówiąc:„Przytrzymaj to, nie pozwól mi tego docisnąć” lub „Przytrzymaj to, nie pozwól mi tego zgiąć”(Rycina 2). Jeśli pacjent nie stawia żadnego oporu, siłę mięśniową ocenia się jako stopień 3. Jeśli pacjent stawia niewielki opór, ocena wynosi stopień 4, a w przypadku pełnego oporu – stopień 5.
- Jeśli pacjent nie jest w stanie wykonać ruchu przeciwko sile grawitacji, zmienia się jego pozycję tak, aby umożliwić ruch kończyny w pozycji z wyeliminowaniem wpływu grawitacji. Podczas podtrzymywania kończyny badający nie udziela pacjentowi pomocy ani nie stawia oporu przy ruchach dobrowolnych. Pozycja z wyeliminowaniem wpływu grawitacji jest różna dla każdego badanego mięśnia. Jeśli pacjent nie jest w stanie wykonać co najmniej częściowego zakresu ruchu w pozycji z wyeliminowaniem wpływu grawitacji, obserwuje się i/lub palpuje mięsień lub ścięgno w celu stwierdzenia skurczu.
- W przypadku pacjenta leżącego, który nie może usiąść w łóżku ustawionym w pozycji krzesła ani nie może usiąść na krawędzi łóżka, w niniejszym protokole uwzględniono alternatywne pozycje do badania kończyn dolnych.
4. Odwodzenie barku
- Pozycja testowa – ramię odwiedzione do boku na poziomie barku. Badający demonstruje ruch, a następnie mówi: „Unieś ramię do boku do poziomu barku.”. Dłoń stawiająca opór jest ułożona wzdłuż ramienia pacjenta tuż nad łokciem. Druga ręka stabilizuje bark powyżej stawu ramiennego. Badający mówi: „Utrzymaj ramię, nie pozwól mi go opuścić.”. W celu oceny stopni 3, 4 lub 5 należy zapoznać się z sekcją 3.2 powyżej.
- Jeśli siła jest mniejsza niż w stopniu 3, pacjent leży na plecach z ramionami wzdłuż ciała. Badający podtrzymuje ramię tuż nad łokciem oraz w nadgarstku, aby upewnić się, że bark nie rotuje się na zewnątrz (nie obraca się na zewnątrz). Pacjent próbuje odwieść ramię do boku. Badający mówi: „Spróbuj odsunąć ramię do boku”. Stopień 2 przypisuje się, jeśli pacjent wykonuje ruch przy wyeliminowaniu wpływu grawitacji.
- Jeśli siła jest mniejsza niż w stopniu 2, badający mówi: „Spróbuj odsunąć ramię do boku” i palpacyjnie sprawdza skurcz mięśnia naramiennego w jego części środkowej, zgodnie z demonstracją, a następnie ocenia wynik jako stopień 1 lub 0 zgodnie z wcześniejszą definicją.
- MMT barku można przeprowadzić przy obecności cewników żylnych centralnych (np. podobojczykowych i szyjnych), w tym tych używanych do dializy. (Rysunek 2)
Pozostałe oceny zostaną przeprowadzone w podobny sposób jak opisano powyżej, z zastosowaniem określonych pozycji dla pacjenta i badającego oraz szczegółowych instrukcji dotyczących ruchu pacjenta.
5. Zgięcie w stawie łokciowym
- Pozycja testowa – przedramię w supinacji i zgięte nieco bardziej niż 90 stopni. Polecenie słowne: „Zegnij łokieć nieco bardziej niż 90 stopni”. Dłoń stawiająca opór jest ułożona wzdłuż powierzchni zginaczy przedramienia, proksymalnie względem nadgarstka. Druga ręka badającego wywiera przeciwsiłę, obejmując dłonią przednio-górną część barku. Następnie badający mówi: „Utrzymaj to. Nie pozwól mi go opuścić” i ocenia siłę na stopień 3, 4 lub 5 zgodnie z wcześniejszym opisem.
- Jeśli siła jest mniejsza niż stopień 3, bark zostaje odwiedziony do 90 stopni. Badający podtrzymuje ramię pod łokciem, a w razie potrzeby również pod nadgarstkiem. Przedramię jest obrócone kciukiem w stronę sufitu. Przy wyprostowanym łokciu pacjent próbuje go zgiąć. Badający mówi: „Spróbuj zgiąć łokieć”. Stopień 2 zostaje przypisany, jeśli pacjent jest w stanie zgiąć łokieć.
- Jeśli siła jest mniejsza niż stopień 2, przedramię zostaje ustawione w supinacji wzdłuż ciała przy zgięciu łokciowym wynoszącym około 45 stopni. Badający mówi „Spróbuj zgiąć łokieć”, palpuje ścięgno bicepsa i ocenia siłę na stopień 1 lub 0.
6. Prostowanie nadgarstka
- Pozycja testowa – ramię opuszczone wzdłuż ciała, łokieć zgięty pod kątem 90 stopni, przedramię w pronacji, a nadgarstek w pełnym wyproście. Instrukcje słowne: „Zegnij nadgarstek w górę tak mocno, jak to możliwe”. Dłoń badającego, stawiająca opór, zostaje umieszczona na grzbiecie dłoni pacjenta, tuż za nadgarstkiem (dystalnie). Druga dłoń badającego podtrzymuje przedramię pacjenta. Następnie badający mówi: „Utrzymaj to. Nie pozwól mi go opuścić” i ocenia siłę na stopień 3, 4 lub 5.
- Jeśli siła jest mniejsza niż w stopniu 3, łokieć zostaje zgięty pod kątem 90 stopni, a przedramię obrócone kciukiem do góry. Przedramię i nadgarstek są podtrzymywane przez badającego. Badający mówi: „Zegnij dłoń w moją stronę”. Stopień 2 zostaje przypisany, jeśli pacjent jest w stanie wyprostować nadgarstek.
- Jeśli siła jest mniejsza niż w stopniu 2, badający mówi „Zegnij nadgarstek w moją stronę” i palpuje dwa ścięgna prostowników, po jednym z każdej strony nadgarstka, zgodnie z pokazem, a następnie ocenia siłę na stopień 1 lub 0. Badający uważa, aby nie palpować ścięgien w środkowej części nadgarstka.
- Test ten nie jest wykonywany w przypadku obecności cewnika tętnicy promieniowej po tej samej stronie.
7. Zgięcie w stawie biodrowym
- Pozycja testowa – siedząca, z biodrem w pełnym zgięciu i zgiętym kolanem. Pacjent może oprzeć dłonie o łóżko lub stół dla zachowania stabilności. Instrukcje słowne: „Podnieś kolano tak wysoko, jak tylko możesz”. Dłoń badającego stawiająca opór jest umieszczona na górnej części uda, bezpośrednio proksymalnie względem kolana. Druga ręka stabilizuje pacjenta z boku biodra. Badający mówi następnie: „Utrzymaj tę pozycję. Nie pozwól mi go opuścić” i ocenia siłę na stopień 3, 4 lub 5.
- Jeśli siła jest mniejsza niż stopień 3, pacjent kładzie się na boku przeciwległym do testowanego. Na przykład pacjent kładzie się na prawym boku, aby przetestować lewe biodro. Badający stoi za pacjentem, obejmując jedną ręką testowaną nogę, przy czym dłoń podtrzymuje kolano. Przeciwna dłoń utrzymuje wyrównanie tułowia na wysokości biodra. Badający mówi: „Przyciągnij kolano w stronę klatki piersiowej”. Stopień 2 jest przypisywany, jeśli pacjent jest w stanie zgiąć biodro.
- Jeśli siła jest mniejsza niż stopień 2, pacjent przyjmuje pozycję na plecach. Badający pyta: „Czy mogę dotknąć tutaj Pana/Pani nogi?” (wskazując na wewnętrzną stronę stawu biodrowego). Za zgodą pacjenta badający mówi: „Zgnij biodro” i palpuje ścięgno mięśnia biodrowo-lędźwiowego, zgodnie z pokazem, a następnie ocenia siłę na stopień 1 lub 0.
- U pacjenta leżącego stopnie 5, 4 i 3 są testowane przy łóżku ustawionym w pozycji fotela lub z wezgłowiem podniesionym tak wysoko, jak to możliwe. Pod kolanem umieszcza się poduszki, aby zgiąć biodro do 90 stopni. Badający upewnia się, że stopa jest uniesiona nad łóżko, prosząc pacjenta o podniesienie kolana. Stopnie 2 i 1 są oceniane zgodnie z wcześniejszym opisem.
- Ten test można przeprowadzić u pacjentów z prawidłowo osadzonymi i zabezpieczonymi cewnikami naczyniowymi w tętnicy udowej.
8. Prostowanie kolana
- Pozycja testowa – siedząca, z kolanem w pełnym wyproście do 0 stopni. Należy unikać przeprostu w stawie kolanowym. Instrukcje słowne: „Wyprostuj kolano”. Dłoń stawiająca opór jest ułożona na górnej powierzchni nogi, tuż powyżej kostki. Druga dłoń jest umieszczona pod udem, powyżej kolana. Badacz mówi następnie: „Utrzymaj to. Nie pozwól mi go zgiąć” i ocenia siłę na stopień 3, 4 lub 5.
- Jeśli siła jest mniejsza niż stopień 3, pacjent kładzie się na boku przeciwległym do strony badanej. Badacz stoi za pacjentem na wysokości kolana. Noga niebadana może być zgięta w celu stabilizacji. Jedno ramię podtrzymuje badaną nogę w okolicy uda, a dłoń wspiera spód kolana. Druga dłoń trzyma nogę tuż powyżej kostki. Badacz mówi: „Wyprostuj kolano”. Stopień 2 jest przypisywany, jeśli pacjent jest w stanie wyprostować kolano (Rysunek 3).
- Jeśli siła jest mniejsza niż stopień 2, pacjent leży na plecach, a badacz mówi: „Dociśnij dół podkolanowy w dół” lub „Napnij rzepkę”, a następnie palpuje ścięgno mięśnia czworogłowego i ocenia siłę na stopień 1 lub 0.
- W przypadku pacjenta leżącego, przy ocenie stopni 3, 4 i 5, pacjent jest ustawiony w ten sam sposób co przy zgięciu w stawie biodrowym i oceniany zgodnie z powyższym opisem dla wyprostu w stawie kolanowym (Rysunek 4).
9. Zgięcie grzbietowe stawu skokowego
- Pozycja testowa – siedząca, z piętą opartą o podłoże, stopą w pełnym zgięciu grzbietowym, bez butów i skarpetek. Instrukcje słowne: „Zegnij stopę w górę tak mocno, jak to możliwe”. Palce stopy pozostają rozluźnione podczas testu. Dłoń stawiająca opór jest ułożona w kształt miseczki na górnej powierzchni stopy, proksymalnie względem palców. Druga dłoń obejmuje przednią część nogi tuż nad kostką. Następnie badający mówi: „Utrzymaj to, nie pozwól mi jej opuścić” i ocenia siłę na stopień 3, 4 lub 5.
- Jeśli siła jest mniejsza niż w stopniu 3, ale występuje częściowy zakres ruchu przeciwko grawitacji, przypisuje się stopień 2.
- Jeśli siła jest mniejsza niż w stopniu 2, należy zbadać palpacyjnie ścięgno mięśnia piszczelowego przedniego i ocenić siłę na stopień 1 lub 0.
- Pacjenta leżącego bada się w pozycji na plecach, z wyprostowaną nogą i poduszką umieszczoną pod kolanem.
- Test ten można zazwyczaj przeprowadzić przy zachowanym i zabezpieczonym wewnątrznaczowym cewniku w stopie. Należy uważać, aby nie przesunąć cewnika.
10. Reprezentatywne wyniki:
MMT przeprowadzane zgodnie z tym protokołem wykazuje doskonałą niezawodność międzyoceniającą w przypadku osób, które przeżyły ARDS, a także w badaniach na pacjentach symulowanych. Kontrola jakości przeprowadzona wśród 19 stażystów badających 12 grup mięśniowych wykazała współczynnik korelacji wewnątrzklasowej (95% przedział ufności [CI]) na poziomie 0,99 (0,97-1,00).8 Zgodność (kappa; 95% CI) w wykrywaniu klinicznie istotnej słabości (tj. złożony wynik MRC <80% maksimum) wyniosła 1,00 (0,55-1,00). Poprzednie badania wykazały wysoką niezawodność międzyoceniającą w przypadku pacjentów po udarach, z bocznym stwardnieniem zanikowym (ALS), zespołem Guillaina-Barrégo oraz innych pacjentów w stanie krytycznym.12-14
Rysunek 2. Pacjent na OIOM z przykurczem odwodceniem lewego barku. MMT z linią tętnicy promieniowej lewej, monitorowaniem kardiologicznym i ciągłą dializą poprzez cewnik żyły szyjnej wewnętrznej prawej. Pacjent jest ułożony do MMT odwodzenia barku w stopniach 3, 4 i 5.
Rycina 3. Pacjent unieruchomiony w łóżku na OIT z cewnikiem w prawej żyle szyjnej wewnętrznej do ciągłej dializy. Pacjent jest ułożony na prawym boku w celu przeprowadzenia MMT wyprostu kolana stopień 2.
Rycina 4. Pacjent unieruchomiony w łóżku na OIT z przykurczem zgięciowym w lewym stawie kolanowym. Pacjent znajduje się w pozycji na plecach z poduszką pod kolanem w celu przeprowadzenia MMT wyprostu kolana dla stopni 3, 4 i 5.
| Tabela 1. Manualne badanie siły mięśni 3 | |
| Stopień | Manualne badanie siły mięśni |
| 5 | Ruch przeciwko grawitacji z pełnym oporem |
| 4 | Ruch przeciwko grawitacji z częściowym oporem |
| 3 | Pełny dostępny zakres ruchu przeciwko grawitacji, ale bez tolerancji oporu |
| 2 | Pacjent wykonuje pełny lub częściowy zakres ruchu przy wyeliminowaniu wpływu grawitacji |
| 1 | Lekka kurczliwość bez widocznego ruchu |
| 0 | Brak oznak kurczliwości (całkowity paraliż) |
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Dyskusja
W zależności od kryteriów diagnostycznych od 9 do 87% pacjentów na oddziałach intensywnej terapii (OIT) rozwija powikłania nerwowo-mięśniowe, które wiążą się z przedłużoną wentylacją mechaniczną, dłuższym pobytem w szpitalu i czasem rehabilitacji, a potencjalnie również ze zwiększoną śmiertelnością.1,2,16-18 Okresowa ponowna ocena siły mięśniowej, z wykorzystaniem wiarygodnej metody minimalizującej zmienność między obserwatorami, jest pomocna w wykrywaniu zmian w czasie. Istotnym ograniczeniem MMT z wykorzysta...
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Oświadczenia
Nie zadeklarowano żadnych konfliktów interesów.
Podziękowania
Wspierane przez grant NIH nr R01HL088045. Dr Eddy Fan oraz dr Michelle Kho otrzymali wsparcie w ramach stypendiów przyznanych przez Canadian Institutes of Health Research.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Bibliografia
- De Jonghe, B. Paresis acquired in the intensive care unit: a prospective multicenter study. JAMA. 288, 2859-2867 (2002).
- Ali, N. A. Acquired weakness, handgrip strength, and mortality in critically ill patients. Am J Respir Crit Care Med. 178, 261-268 (2008).
- Angel, M. J., Bril, V., Shannon, P., Herridge, M. S. Neuromuscular function in survivors of the acute respiratory distress syndrome. Can. J. Neurol. Sci. 34, 427-432 (2007).
- Cheung, A. M. Two-year outcomes, health care use, and costs of survivors of acute respiratory distress syndrome. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 174, 538-544 (2006).
- Stevens, R. D. Neuromuscular dysfunction acquired in critical illness: a systematic review. Intensive Care Med. 33, 1876-1891 (2007).
- Herridge, M. S. One-year outcomes in survivors of the acute respiratory distress syndrome. N. Engl. J. Med. 348, 683-693 (2003).
- Medical Research Council. Aids to the Investigation of the Peripheral Nervous System. , Her Majesty's Stationary Office. London. (1976).
- Fan, E. Inter-rater reliability of manual muscle strength testing in ICU survivors and simulated patients. Intensive Care Med. 34, 1038-1043 (2010).
- Hislop, H. J., Montgomery, J. M. Daniels and Worthingham's Muscle Testing. , Saunders Elsevier. St. Louis, Missouri. (2007).
- Reese, N. B. Muscle and Sensory Testing. , Saunders Elsevier. St. Louis, Missouri. (2005).
- Kendall, F. P. Muscles; Testing and Function with Posture and Pain. , Lippincott Williams and Wilkins. Baltimore, Maryland. (2005).
- Lieu, B. K., Hough, C. L. Assessment of Weakness in Critically Ill Patients Using Physical Examination. Am J Respir Crit Care Med. 175, A218-A218 (2007).
- Gregson, J. M. Reliability of measurements of muscle tone and muscle power in stroke patients. Age Ageing. 29, 223-228 (2000).
- Great Lakes ALS Study Group. . A comparison of muscle strength testing techniques in amyotrophic lateral sclerosis. Neurology. 61, 1503-1507 (2003).
- Kleyweg, R. P., van der Meche, F. G., Schmitz, P. I. Interobserver agreement in the assessment of muscle strength and functional abilities in Guillain-Barre syndrome. Muscle Nerve. 14, 1103-1109 (1991).
- Zink, W., Kollmar, R., Schwab, S. Critical illness polyneuropathy and myopathy in the intensive care unit. Nat. Rev. Neurol. 5, 372-379 (2009).
- Sharshar, T. Presence and severity of intensive care unit-acquired paresis at time of awakening are associated with increased intensive care unit and hospital mortality. Crit. Care Med. 37, 3047-3053 (2009).
- Griffiths, R. D., Hall, J. B. Intensive care unit-acquired weakness. Crit. Care Med. 38, 779-787 (2010).
- Bohannon, R. W. Measuring knee extensor muscle strength. Am J Phys Med Rehabil. 80, 13-18 (2001).
- Needham, D. M. Mobilizing patients in the intensive care unit: improving neuromuscular weakness and physical function. JAMA. 300, 1685-1690 (2008).
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Przedruki i uprawnienia
