Mapowanie naczyniowe łożysk bliźniąt jednojajowych (MC) po porodzie umożliwia szczegółowe wykazanie połączeń naczyniowych między układami krążenia bliźniąt. Uważa się, że niezrównoważenie tych połączeń odgrywa kluczową rolę w rozwoju powikłań związanych z bliźnięciem MC, w tym zespołu przetoczenia bliźniąt.
Subskrypcja JoVE jest wymagana do oglądania tego materiału. Zaloguj się lub rozpocznij bezpłatny okres próbny.
Artykuł metodologiczny
Cewnikowanie z wykorzystaniem drutu prowadzącego i wtryskiwanie barwnika do mapowania naczyniowego łożysk w bliзняtach jednołożyskowych
W tym artykule
Podsumowanie
Streszczenie
Ciąże bliźniacze jednochorionowe (MC) wiążą się ze znacznie wyższym wskaźnikiem zachorowalności i śmiertelności niż w przypadku bliźniąt dwuchorionowych. Około 50% ciąż bliźniaczych MC rozwija powikłania wynikające ze wspólnej łożyska i związanych z nim połączeń naczyniowych1. Zgłasza się, że ciężki zespół transfuzji płodowo-płodowej (TTTS) odpowiada za około 20% tych powikłań2,3. Połączenia naczyniowe między bliźniętami występują w prawie wszystkich łożyskach MC i są powiązane z rokowaniem oraz wynikiem tych wysokiego ryzyka ciąż bliźniaczych. Liczba, wielkość i rodzaj połączeń są implikowane w rozwoju TTTS oraz innych stanów towarzyszących bliźniętom MC. Występują trzy rodzaje połączeń naczyniowych między bliźniętami: 1) połączenia tętnica-żyła (AV), w których tętnica odgałęziona niosąca odtlenowaną krew od jednego bliźnięcia przebiega wzdłuż powierzchni płodowej łożyska i wnika do kotyledonu łożyskowego. Krew przepływa przez głęboką wewnątrzmiąższową sieć kapilarną do żyły odprowadzającej, która wyłania się na powierzchni płodowej łożyska i przenosi utlenowaną krew w stronę drugiego bliźnięcia. Przepływ jest jednokierunkowy, od bliźnięcia dostarczającego krew przez tętnicę doprowadzającą do bliźnięcia otrzymującego krew przez żyłę odprowadzającą; 2) połączenia tętnica-tętnica (AA), w których tętnice odgałęzione od każdego z bliźniąt łączą się bezpośrednio na powierzchownej powierzchni łożyska, co skutkuje naczyniem o pulsującym przepływie dwukierunkowym, oraz 3) połączenia żyła-żyła (VV), w których żyły odgałęzione od każdego z bliźniąt łączą się bezpośrednio na powierzchownej powierzchni łożyska, umożliwiając dwukierunkowy przepływ niskociśnieniowy. In utero sonografia położnicza z ukierunkowanym badaniem Dopplerowskim jest wykorzystywana do identyfikacji obecności połączeń AV i AA4. Wykazano, że połączenia AA wykryte prenatalnie i potwierdzone po porodzie badaniami z wstrzykiwaniem kontrastu do łożyska wiążą się z lepszym rokowaniem dla obu bliźniąt5. Ponadto fetoskopowa ablacja laserowa połączeń naczyniowych między bliźniętami na powierzchni płodowej wspólnego łożyska jest obecnie preferowaną metodą leczenia wczesnego, ciężkiego TTTS.
Badania nad postnatalnymi wstrzyknięciami do łożyska stanowią cenną metodę potwierdzania dokładności prenatalnych wyników Dopplera w badaniu USG oraz skuteczności laserowej terapii płodu6. Dzięki zastosowaniu barwników wstrzykiwanych ręcznie, osobno do krążenia tętniczego i żylnego każdego z bliźniąt, technika ta pozwala uwidocznić i wyznaczyć połączenia tętniczo-żylne (AV), tętniczo-tętnicze (AA) oraz żylno-żylne (VV). Ta definitywna demonstracja anatomii naczyniowej łożyska w bliźniętach jednojajstowych z monochorialnym implantowaniem (MC) może następnie zostać skorelowana z wynikami badania Doppler USG oraz stanem noworodków, aby pogłębić nasze zrozumienie patofizjologii bliźniąt MC i ich następstw. W niniejszej procedurze prezentujemy naszą technikę wstrzyknięć do łożyska.
Protokół
1. Przygotowanie łożyska
- Łożysko należy pobrać z sali porodowej jak najszybciej po porodzie, aby zminimalizować tworzenie się skrzepów, wysychanie i ogólną degradację tkanki.
- Należy dopilnować, aby łożysko nie miało kontaktu z formaliną ani innymi utrwalaczami.
- Należy przestrzegać standardowych środków ostrożności BSL2 dla tkanek ludzkich, a personel powinien nosić maseczkę, fartuch, rękawiczki i ochraniacze na obuwie.
- Umieścić łożysko w dużej plastikowej lub metalowej misce z wcześniejszymi nacięciami otworów, umożliwiającymi odpływ płynu. Miskę tę należy umieścić w większej misce ze stali nierdzewnej, aby zapobiec rozlaniu płynów.
- Przemyć łożysko ciepłą solą fizjologiczną.
- W celu lepszej wizualizacji łożyska, użyć nożyczek Metzenbauma do wycięcia błon owodniowych między bliźniętami, dbając o to, aby nie uszkodzić samego łożyska. Pozostawić mankiet błony między bliźniętami o szerokości ½ cm (Rycina 1A).
2. Kaniulacja naczyń łożyska
- Zidentyfikuj pępowiny odpowiednich bliźniąt. Położnicy zazwyczaj identyfikują każde z bliźniąt na podstawie liczby zacisków umieszczonych na każdej pępowinie. Należy upewnić się, która pępowina należała do bliźnięcia prezentującego (bliźnięcie A).
- Przecinaj kolejno każdą pępowinę tuż poniżej zacisków (Rysunek 1B), pamiętając, która pępowina jest którą. Delikatnie wyciśnij skrzep z naczyń (Rysunek 1C). Na krawędzi cięcia pępowiny znajduje się jedna żyła i co najmniej jedna, zazwyczaj dwie, tętnice. Tętnice rozpoznaje się po relatywnie mniejszej średnicy (w porównaniu do żyły) oraz otaczającej je mankiet mięśniowy (Rysunek 1D).
- Użyj standardowego drutu prowadzącego do kaniulacji tętnicy promieniowej o średnicy 0,46 mm i długości 80 cm (Arrow, Reading PA, USA) z miękkim końcem, aby uzyskać dostęp do otworu tętnicy na krawędzi cięcia pępowiny bliźnięcia A (Rysunek 1E).
- Drut prowadzący należy wprowadzić na co najmniej 3 cm do naczynia. Delikatne naprężenie nienaczyniowej części krawędzi cięcia pępowiny za pomocą zacisku Kelly'ego znacznie ułatwia posuwanie drutu. Lekkie obracanie pępowiny w celu wyprostowania krętych naczyń może pomóc w przesuwaniu drutu. Należy zachować ostrożność, aby uniknąć powstania fałszywych kanałów.
- Stosując technikę Seldingera, wprowadź przez drut do tętnicy cewnik polietylenowy o długości 20 cm i średnicy wewnętrznej 0,6-1,19 mm (Intramedic, Batavia IL, USA) z tępym, ściętym końcem dystalnym (Rysunek 1F). Należy uważać, aby nie wysunąć drutu podczas wprowadzania cewnika. Usuń drut po osadzeniu cewnika na głębokość co najmniej 3 cm w naczyniu.
- Alternatywnie, niektóre grupy odnosiły sukcesy bez użycia drutu prowadzącego, stosując bezpośrednią kaniulację naczyń pępowinowych za pomocą cewników tętnicy pępowinowej. Chociaż technika ta sprawdza się w naszej praktyce, użycie drutu prowadzącego skróciło czas wykonywania przez nas procedury.
- Do proksymalnego końca drenu przymocuj igłę o rozmiarze 18 G z tępym końcem (BD Biosciences, Franlik Lakes, NJ, USA). Potwierdź prawidłowe umieszczenie cewnika, wstrzykując niewielką ilość soli fizjologicznej do naczynia i obserwując udrożnienie tętnic dystalnych. Delikatne masowanie naczyń palcem podczas wstrzykiwania soli fizjologicznej może pomóc w usunięciu ewentualnych pozostałych skrzepów.
- Uważnie powtórz kroki 2.3 do 2.6 dla żyły bliźnięcia A, dbając o to, aby nie wysunąć cewnika tętniczego.
- Zawiąż kawałek taśmy pępowinowej wokół pępowiny i cewników 1 cm dystalnie od krawędzi cięcia. Zapewnij szczelne zamknięcie, aby uniknąć cofania się płynu.
- Powtórz kroki 2.3 do 2.9 dla pępowiny bliźnięcia B (bliźnięcia nieprezentującego) w taki sposób, aby w tętnicy i żyle pępowinowej każdego z bliźniąt znajdowały się cewniki zabezpieczone taśmą pępowinową, a oba układy krążenia zostały przepłukane solą fizjologiczną (Rysunek 2).
3. Wstrzykiwanie barwnika do naczyń łożyska
- Do wizualizacji naczyń łożyska można użyć barwników patomorfologicznych, zawiesin baru, żelatyny lub innych lepkich barwników kolorowych. Należy wybrać cztery kontrastujące kolory do wstrzyknięcia do tętnic i żył bliźniąt A i B. Kolory tętnicy i żyły dla każdego z bliźniąt powinny być łatwo rozróżnialne. Powierzchowne anastomozy powinny być wykrywalne poprzez mieszanie się barwników i powstanie innego (mieszanego), łatwo zauważalnego koloru.
- Używając strzykawki 3 ml, należy ręcznie wstrzyknąć barwnik do tętnicy bliźnięcia A pod niskim ciśnieniem. Delikatnie przesuwać jednym lub dwoma palcami wzdłuż naczyń w kierunku przepływu barwnika, aby zapewnić wypełnienie całego drzewa naczyniowego. W przypadku zidentyfikowania powierzchownej anastomozy naczyniowej można zastosować ręczną okluzję naczynia doprowadzającego, aby umożliwić wypełnienie pozostałej części łożyska naczyniowego o wyższym oporze (Rycina 3A).
- Używając oddzielnej strzykawki 3 ml, należy ręcznie wstrzyknąć barwnik do tętnicy bliźnięcia B (Rycina 3B).
- Powtórzyć kroki 3.2 i 3.3 w przypadku wstrzyknięć do żył.
- Jeśli barwnik wycieka z uszkodzonego naczynia, należy przeprowadzić naprawę za pomocą cienkiej nici chirurgicznej i igłotrzymacza. Należy uważać, aby nie podwiązać całego naczynia.
- Za pomocą cyfrowego aparatu o wysokiej rozdzielczości należy wykonać zdjęcie po każdym wstrzyknięciu. Po zakończeniu wszystkich wstrzyknięć należy wyjąć preparat z miseczek, umieścić go na neutralnym kolorystycznie tle i ponownie sfotografować (Rycina 4). Należy udokumentować liczbę i rodzaj połączeń widocznych między układami krążenia bliźniąt.
4. Reprezentatywne wyniki:
Wykazano, że anastomozy tętniczo-tętnicze (AA) działają „ochronnie”, ponieważ wiążą się ze znacznym zmniejszeniem ryzyka wystąpienia TTTS oraz z lepszymi wynikami dla obu bliźniąt5. Rycina 4 przedstawia łożysko monochorialne (MC) po wstrzyknięciu barwnika. AA zidentyfikowano prospektywnie za pomocą dopplerowskiego badania USG in utero. Znalezisko to potwierdzono poprzez zmieszanie się barwnika tętniczego bliźnięcia A (żółty) i bliźnięcia B (niebieski) w komunikującej się strukturze tętniczej (zielony, strzałka). Przedstawiono również anastomozę tętniczo-żylną (AV) z tętnicą bliźnięcia A (żółta) i żyłą bliźnięcia B (pomarańczowa) (grot strzałki). Ryciny 5 i 6 przedstawiają fotografie dwóch innych wstrzykniętych preparatów łożyska.
Rycina 1. (A) Błona owodniowa jest ostrożnie usuwana z powierzchni płodowej wspólnego łożyska MC za pomocą nożyczek Metzenbauma. (B) Czysty brzeg pępowiny bliźniaka A zostaje odsłonięty poprzez proksymalne przecięcie nożyczkami Metzenbauma. (C) Skrzep jest usuwany z pępowiny poprzez kompresję manualną. (D) Zidentyfikowano tętnice pępowinowe (groty strzałek) oraz żyłę pępowinową (strzałka) bliźniaka A. (E) Po umieszczeniu kleszczy Kelly'ego na beznaczyniowej części przekroju pępowiny w celu uzyskania trakcji, w tętnicy pępowinowej bliźniaka A umieszcza się drut prowadzący i ostrożnie przesuwa go przez kręte naczynie. (F) Następnie, przy użyciu techniki Seldingera, niewielki cewnik jest wprowadzany po drucie prowadzącym do światła naczynia.
Rysunek 2. W jednej tętnicy pępowinowej oraz w żyle pępowinowej każdego z bliźniąt umieszczono cewniki. Cewniki te zostały unieruchomione za pomocą wiązań z taśmy pępowinowej wokół całej pępowiny. Poprawne umiejscowienie każdego cewnika zostało potwierdzone, a skrzepy wewnątrzświatłowe usunięto poprzez wstrzyknięcie ogrzanej soli fizjologicznej.
Rycina 3. (A) Krążenie tętnicze bliźniaka A zostało wypełnione żółtym barwnikiem. Kontrast wyraźnie przechodzi przez równik naczyniowy do krążenia tętniczego bliźniaka B. (B) Krążenie tętnicze bliźniaka B zostało wypełnione niebieskim barwnikiem. Mieszanie się żółtego i niebieskiego barwnika skutkuje powstaniem koloru zielonego w obrębie wykazanego anastomozy AA (strzałka).
Rycina 4. Zastrzyknięto żyłę bliźniaka A (czerwona) oraz żyłę bliźniaka B (pomarańczowa). Wyznaczono anastomozę AA (strzałka) oraz anastomozę AV z przepływem skierowanym od bliźniaka A w stronę bliźniaka B (grot strzałki).
Rycina 5. Przykład łożyska w przypadku bliźniąt z MC, które poddano terapii laserowej po wstrzyknięciu postnatalnym. Tętnica i żyła bliźnięcia-donora są odpowiednio w kolorze żółtym i zielonym. Tętnica i żyła bliźnięcia-biorcy są odpowiednio w kolorze niebieskim i pomarańczowym. Nie wykryto żadnych pozostałych połączeń między układami krążenia.
Rycina 6. Przykład łożyska bliźniąt monochorialnych (MC) po wstrzyknięciu. Tętnica i żyła bliźnięcia po lewej stronie są zaznaczone odpowiednio kolorem żółtym i czerwonym. Tętnica i żyła bliźnięcia po prawej stronie są zaznaczone odpowiednio kolorem niebieskim i pomarańczowym. Na powierzchni łożyska widoczne są AA (grot strzałki) oraz VV (strzałka).
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Dyskusja
Mapowanie naczyniowe łożysk bliźniąt jednojajowych (MC) poprzez wstrzykiwanie barwnika jest wartościową procedurą służącą do oceny skomplikowanych przypadków leczonych klinicznie oraz do dalszego pogłębiania naszej wiedzy na temat bliźniąctwa MC. Kluczowa jest koordynacja z zespołem położniczym, aby zapewnić szybkie pozyskanie nienaruszonego okazu łożyska. Wysuszenie lub przedłużone przechowywanie tkanki przed wstrzyknięciem barwnika może doprowadzić do uszkodzenia naczyń i wycieku barwnika poza naczynia. Należy unikać u...
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Oświadczenia
Nie zadeklarowano żadnych konfliktów interesów.
Materiały
| Nazwa | Firma | Numer katalogowy | Komentarze |
|---|---|---|---|
| Perforowana miska plastikowa | QuickMedicalMedical Equipment and Supplies | Polarware PA75 | Perforacje można wykonać wiertarką |
| Miska ze stali nierdzewnej | Narang Medical Limited | HH517 | |
| Sól fizjologiczna | Fisher Scientific | 50983204 | |
| Przewód polietylenowy o średnicy wewnętrznej 0,6-1,9 mm | Intramedic | 7436 | |
| Drut prowadzący do kaniulacji tętnicy (0,46 mm) | Arrow International | PW-18080 | Miękka końcówka |
| Tępe igły 18 G | BD Biosciences | 305180 | |
| Taśma pępowinowa | QC supply | 140895 | |
| Nożyczki Metzenbauma | Cole-Parmer | EW-10921-04 | |
| Kleszczyki Kelly'ego | Cole-Parmer | EW-10918-20 | |
| Strzykawka 3 ml | Covidien | 1180300555 | |
| Barwnik patomorfologiczny | Bradley Products | 7365-x | |
| Aparat cyfrowy | Panasonic | Lumix-TZ50 |
Bibliografia
- Rand, L., Lee, H. Complicated monochorionic twin pregnancies: updates in fetal diagnosis and treatment. Clin Perinatol. 36, 417-430 (2009).
- Sebire, N., Talbert, D. Twin-to-twin transfusion syndrome results from dynamic asymmetrical reduction in placental anastomoses: a hypothesis. in Placenta. , (2001).
- Machin, G. A., Keith, L. G. An atlas of multiple pregnancy: biology and pathology. , Parthenon Pub. Group. New York. (1999).
- Machin, G. A., Feldstein, V. A., van Gemert, M. J., Keith, L. G., Hecher, K. Doppler sonographic demonstration of arterio-venous anastomosis in monochorionic twin gestation. Ultrasound Obstet Gynecol. 16, 214-217 (2000).
- Denbow, M. L., Cox, P., Taylor, M., Hammal, D. M., Fisk, N. M. Placental angioarchitecture in monochorionic twin pregnancies: Relationship to fetal growth, fetofetal transfusion syndrome, and pregnancy outcome. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 182, 417-426 (2000).
- Taylor, M. J. O. Doppler detection of arterio-arterial anastomoses in monochorionic twins: feasibility and clinical application. Human Reproduction. 15, 1632-1636 (2000).
- Bermúdez, C. Placental types and twin-twin transfusion syndrome. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 187, 489-494 (2002).
- Lewi, L. Intertwin anastomoses in monochorionic placentas after fetoscopic laser coagulation for twin-to-twin transfusion syndrome: is there more than meets the eye. Am J Obstet Gynecol. 194, 790-795 (2006).
- Wee, L. Y. Characterisation of deep arterio-venous anastomoses within monochorionic placentae by vascular casting. Placenta. 26, 19-24 (2005).
- Paepe, M. E. D. e, Burke, S., Luks, F. I., Pinar, H., Singer, D. B. Demonstration of placental vascular anatomy in monochorionic twin gestations. Pediatr Dev Pathol. 5, 37-44 (2002).
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Przedruki i uprawnienia
