Method Article

Cewnikowanie wspomagane drutem prowadzącym i iniekcja kolorowego barwnika do mapowania naczyniowego bliźniaczych łożysk jednokosmówkowych

DOI:

10.3791/2837

⸱

September 5th, 2011

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Division of Pediatric and Fetal Surgery, Department of Surgery, University of California, San Francisco, 2Department of Pathology, University of Alberta, 3Department of Obstretics and Gynecology, University of California, San Francisco, 4Department of Radiology, University of California, San Francisco

In This Article

Summary

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Mapowanie naczyniowe łożysk bliźniąt jednokosmówkowych (MC) po urodzeniu dostarcza środków do szczegółowego wykazania połączeń naczyniowych między krążeniami bliźniąt. Uważa się, że brak równowagi tych połączeń odgrywa kluczową rolę w rozwoju powikłań bliźniaczych MC, w tym zespołu transfuzji między bliźniętami.

Abstract

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Ciąże bliźniacze jednokosmówkowe (MC) wiążą się ze znacznie wyższą zachorowalnością i śmiertelnością niż bliźniaczki dwukosmówkowe. W około 50% ciąż bliźniaczych MC rozwijają się powikłania wynikające ze wspólnego łożyska i związanych z nim połączeń naczyniowych1. Ciężki zespół bliźniaka (TTTS) odpowiada za około 20% tych powikłań2,3. Połączenia naczyniowe między bliźniętami występują w prawie wszystkich łożyskach MC i są związane z rokowaniem i wynikiem tych ciąż bliźniaczych wysokiego ryzyka. Liczba, rozmiar i rodzaj połączeń zostały związane z rozwojem TTTS i innych bliźniaczych schorzeń MC. Występują trzy rodzaje wzajemnych połączeń naczyniowych: 1) połączenia tętniczo-żylne (AV), w których tętnica rozgałęziająca się przenosząca odtlenioną krew z jednego bliźniaka biegnie wzdłuż płodowej powierzchni łożyska i zanurza się w liścieniu łożyska. Krew przepływa przez głęboką sieć naczyń włosowatych śródmiąższowych do żyły drenującej, która wyłania się na powierzchni płodu łożyska i dostarcza natlenioną krew w kierunku drugiego bliźniaka. Istnieje jednokierunkowy przepływ od bliźniaka zaopatrującego tętnicę doprowadzającą w kierunku bliźniaka otrzymującego żyłę odprowadzającą; 2) połączenia tętnica-tętnica (AA), w których tętnica odgałęziająca się od każdego bliźniaka spotyka się bezpośrednio na powierzchownej powierzchni łożyska, co powoduje powstanie naczynia z pulsacyjnym dwukierunkowym przepływem, oraz 3) połączenia żyła-żyła (VV), w których żyła odgałęziona od każdego bliźniaka spotyka się bezpośrednio na powierzchownej powierzchni łożyska, umożliwiając dwukierunkowy przepływ o niskim ciśnieniu. Ultrasonografia położnicza in utero z ukierunkowanym badaniem dopplerowskim została wykorzystana do identyfikacji obecności połączeń AV i AA4. Wykazano, że wykryte w okresie prenatalnym AA, które zostały potwierdzone w badaniach po urodzeniu wstrzyknięć łożyskowych, są związane z lepszym rokowaniem dla obu bliźniąt5. Co więcej, fetoskopowa ablacja laserowa połączeń międzynaczyniowych na powierzchni płodu wspólnego łożyska jest obecnie preferowaną metodą leczenia wczesnego, ciężkiego TTTS.

Badania nad poporodowymi iniekcjami łożyskowymi dostarczają cennej metody do potwierdzenia dokładności wyników prenatalnej ultrasonografii dopplerowskiej i skuteczności laseroterapii płodu6. Używając kolorowych barwników oddzielnie wstrzykiwanych ręcznie do krążenia tętniczego i żylnego każdego bliźniaka, technika podkreśla i wyznacza AV, AA i VV. Ta ostateczna demonstracja anatomii naczyń łożyskowych MC może być następnie skorelowana z wynikami USG Dopplera i wynikami noworodków, aby lepiej zrozumieć patofizjologię bliźniaków MC i jej następstw. Tutaj demonstrujemy naszą technikę iniekcji łożyskowej.

Protocol

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

1. Przygotowanie łożyska

  1. Łożysko powinno zostać pobrane z sali porodowej tak szybko, jak to możliwe po porodzie, aby zminimalizować tworzenie się skrzepów, wysuszenie i ogólne pogorszenie stanu tkanki.
  2. Należy dołożyć starań, aby łożysko nie było narażone na działanie formaliny lub innych utrwalaczy.
  3. Należy zachować standardowe środki ostrożności BSL2 dotyczące tkanek ludzkich, a personel powinien nosić maskę, fartuch, rękawiczki i ochraniacze na buty.
  4. Umieść łożysko w dużej plastikowej lub metalowej misce z wyciętymi otworami, aby umożliwić odpływ płynu. Miskę tę należy umieścić w większej misce ze stali nierdzewnej, aby zapobiec rozlaniu.
  5. Umyj łożysko ciepłą solą fizjologiczną.
  6. Aby uzyskać lepszą wizualizację łożyska, użyj nożyczek Metzenbaum, aby wyciąć między bliźniaczymi błonami owodniowymi, uważając, aby nie uszkodzić samego łożyska. Pozostaw 1/2 cm mankiet z membrany międzywarstwowej na miejscu. (Rysunek 1A).

2. Cewnikowanie naczyń łożyskowych

  1. Zidentyfikuj przewody odpowiednich bliźniąt. Położnicy zwykle identyfikują każde bliźnięta na podstawie liczby klamer umieszczonych na każdej pępowiny. Pamiętaj, aby potwierdzić, który przewód został dostarczony do prezentującego bliźniaka (bliźniaka A).
  2. Pojedynczo, śledząc, który przewód jest który, przeciąć każdy przewód tuż poniżej zacisków (Rysunek 1B). Delikatnie wytworzyć skrzep mleka z naczyń (ryc. 1C). Na przeciętej krawędzi sznura będzie jedna żyła i co najmniej jedna, zwykle dwie tętnice. Tętnice identyfikuje się na podstawie ich stosunkowo mniejszej średnicy (w porównaniu z żyłą) i otaczającego ją mankietu mięśniowego (ryc. 1D).
  3. Użyj standardowego drutu prowadzącego promieniową linię tętniczą o średnicy 0,46 mm i długości 80 cm (Arrow, Reading PA, USA) z miękką końcówką, aby uzyskać dostęp do otworu tętniczego na przeciętej krawędzi sznurka bliźniaczego A (rysunek 1E).
  4. Przewód doprowadzający należy umieścić w naczyniu co najmniej 3 cm. Delikatne przeciwprężenie na nienaczyniowej części ciętej krawędzi sznurka za pomocą zacisku Kelly'ego znacznie ułatwia przesuwanie drutu. Niewielkie obrócenie sznurka w celu wyprostowania krętych naczyń może pomóc w postępie drutu. Należy zachować ostrożność, aby uniknąć fałszywych pasaży.
  5. Stosując technikę Seldingera, nawlecz cewnik polietylenowy o średnicy wewnętrznej 0,6-1,19 mm o długości 20 cm (Intramedic, Batavia IL, USA) z tępo ściętym dystalnym końcem nad drutem do tętnicy (ryc. 1F). Należy uważać, aby nie przesunąć drutu podczas przesuwania cewnika. Usuń drut po umieszczeniu cewnika w naczyniu co najmniej 3 cm.
  6. Alternatywnie, niektóre grupy odniosły sukces bez użycia prowadnika i bezpośredniej kaniulacji naczyń pępowinowych za pomocą cewników do tętnic pępowinowych. Chociaż ta technika dobrze sprawdza się w naszych rękach, użycie prowadnika skróciło czas potrzebny nam na wykonanie zabiegu.
  7. Przymocuj igłę z końcówką 18 G (BD Biosciences, Franlik Lakes, NJ, USA) do bliższego końca rurki. Upewnij się, że cewnik jest prawidłowo umieszczony, wstrzykując niewielką ilość soli fizjologicznej do naczynia i obserwując udrażnienie dystalnych tętnic. Delikatne przesuwanie palcami po naczyniach podczas wstrzykiwania soli fizjologicznej może ułatwić przemieszczanie się wszelkich resztek skrzepów.
  8. Ostrożnie powtórzyć kroki od 2.3 do 2.6 dla żyły bliźniaka A, zwracając uwagę, aby uniknąć przemieszczenia cewnika tętniczego.
  9. Przywiąż kawałek taśmy pępowinowej 1 cm dystalnie do krawędzi cięcia wokół pępowiny i cewników. Upewnij się, że jest szczelnie uszczelniony, aby uniknąć przepływu wstecznego.
  10. Powtórz kroki od 2.3 do 2.9 dla pępowiny bliźniaka B (bliźniaka niebędącego obecnego) tak, aby w tętnicy pępowinowej i żyle każdego bliźniaka znajdowały się cewniki zabezpieczone taśmą pępowinową, a oba krążenia zostały wstrzyknięte solą fizjologiczną (ryc. 2).

3. Wstrzykiwanie kolorowego barwnika do naczyń łożyskowych

  1. Barwnik patologiczny, zawiesiny baru, żelatyna lub inne lepkie barwniki kolorowe mogą być używane do wizualizacji unaczynienia łożyska. Wybierz cztery kontrastujące kolory, za pomocą których chcesz wstrzyknąć tętnice i żyły bliźniąt A i B. Kolory tętnicy i żyły dla każdego bliźniaka powinny być łatwe do odróżnienia. Powierzchowne zespolenia powinny być wykrywalne przez zmieszanie barwnika i utworzenie innego (zmieszanego), łatwo wykrywalnego koloru.
  2. Za pomocą strzykawki o pojemności 3 ml ręcznie wstrzyknąć do tętnicy bliźniaczej A barwnik pod niskim ciśnieniem. Delikatnie przesuń jednym lub dwoma palcami wzdłuż naczyń w kierunku przepływu barwnika, aby zapewnić wypełnienie całego drzewa naczyniowego. W przypadku zidentyfikowania powierzchownego zespolenia naczyniowego można zastosować ręczną okluzję naczynia do karmienia, aby umożliwić wypełnienie reszty łożyska naczyniowego o wyższym oporze (ryc. 3A).
  3. Użyj oddzielnej strzykawki o pojemności 3 ml, aby ręcznie wstrzyknąć tętnicę bliźniaka B (Rycina 3B).
  4. Powtórzyć kroki 3.2 i 3.3 dla wstrzyknięć dożylnych.
  5. Jeśli barwnik wycieka z uszkodzonego naczynia, naprawę należy wykonać za pomocą cienkiego szwu i wkrętaka igłowego. Uważaj, aby nie zszyć podwiązki całego naczynia.
  6. Za pomocą aparatu cyfrowego o wysokiej rozdzielczości należy wykonać zdjęcie po każdym wstrzyknięciu. Po zakończeniu wszystkich wstrzyknięć należy wyjąć próbkę z miseczek, umieścić ją na neutralnym kolorystycznie tle i ponownie wykonać zdjęcie (ryc. 4). Udokumentuj liczbę i rodzaj połączeń zaobserwowanych między krążeniami bliźniąt.

4. Reprezentatywne wyniki:

Wykazano, że zespolenia tętnica-tętnica (AA) są "ochronne", ponieważ wiążą się ze znacznie zmniejszonym ryzykiem TTTS i lepszymi wynikami dla obu bliźniąt5. Rycina 4 przedstawia bliźniacze łożysko MC, któremu wstrzyknięto implant. AA zostało prospektywnie zidentyfikowane przez USG Doppler in utero. Odkrycie to zostało potwierdzone przez zmieszanie barwnika tętniczego bliźniaka A (żółty) i barwnika tętniczego bliźniaka B (niebieski) w komunikującej się strukturze tętniczej (zielony, strzałka). Uwidocznione jest również zespolenie przedsionkowo-komorowe z tętnicą z bliźniaka A (żółty) i żyłą z bliźniaka B (pomarańczowy) (grot strzałki). Ryciny 5 i 6 przedstawiają fotografie dwóch innych próbek łożyska, którym wstrzyknęliśmy implant.

figure-protocol-1
Rysunek 1. (A) Błona owodniowa jest ostrożnie usuwana z powierzchni płodu wspólnego łożyska MC za pomocą nożyczek Metzenbauma. (B) Czysta krawędź pępowiny bliźniaka A jest odsłonięta przez proksymalne przecięcie nożyczkami Metzenbauma. (C) Skrzep jest dojony ze sznura przez ręczne ściskanie. (D) Zidentyfikowano tętnice pępowinowe (groty strzałek) i żyłę (strzałkę) bliźniaka A. (E) Po umieszczeniu zacisku Kelly'ego na jałowej części przeciętej powierzchni sznura w celu ciągnięcia, drut prowadzący umieszcza się w tętnicy pępowinowej bliźniaka A i delikatnie przesuwa się przez kręte naczynie. (F) Mały cewnik jest następnie wprowadzany przez prowadnik do światła naczynia przy użyciu techniki Seldingera.

figure-protocol-2
Rysunek 2. Cewniki umieszczono w jednej tętnicy pępowinowej oraz w żyle pępowinowej każdego z bliźniąt. Cewniki te są zabezpieczone taśmą pępowinową wokół całej pępowiny. Potwierdzono prawidłowe ułożenie każdego cewnika, a skrzepy śródświetlne zostały usunięte przez wstrzyknięcie podgrzanej soli fizjologicznej.

figure-protocol-3
Rysunek 3. (A) Krążenie tętnicze bliźniaka A jest wstrzykiwane żółtym barwnikiem. Kontrast wyraźnie przechodzi przez równik naczyniowy do krążenia tętniczego bliźniaka B. (B) Krążenie tętnicze bliźniaka B jest wstrzykiwane niebieskim barwnikiem. Zmieszanie barwnika żółtego i barwnika niebieskiego powoduje powstanie barwnika zielonego w obrębie wykazanego zespolenia AA (strzałka).

figure-protocol-4
Rysunek 4. Żylna bliźniaka A (czerwona) i żyła bliźniaka B (pomarańczowa) zostały wstrzyknięte. Zaznaczono zespolenie AA (strzałka) i zespolenie przedsionkowo-komorowe, z przepływem skierowanym od bliźniaka A w kierunku bliźniaka B (grot strzałki).

figure-protocol-5
Rysunek 5. Przykład bliźniaczego łożyska MC, które zostało poddane laseroterapii po iniekcji poporodowej. Tętnica i żyła bliźniaka dawcy są odpowiednio w kolorze żółtym i zielonym. Tętnica i żyła biorcza są odpowiednio w kolorze niebieskim i pomarańczowym. Nie wykryto szczątkowych połączeń między obiegami.

figure-protocol-6
Rysunek 6. Przykład podwójnego łożyska MC po wstrzyknięciu. Tętnica i żyła bliźniaka po lewej stronie są odpowiednio w kolorze żółtym i czerwonym. Tętnica i żyła bliźniaka prawostronnego są odpowiednio w kolorze niebieskim i pomarańczowym. AA (grot strzałki) i VV (strzałka) są widoczne na powierzchni łożyska.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Discussion

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Mapowanie naczyń krwionośnych bliźniaczych łożysk MC za pomocą iniekcji barwnika jest cenną procedurą do oceny skomplikowanych, klinicznie leczonych przypadków i do dalszego pogłębiania naszej wiedzy na temat bliźniactwa MC. Kluczowe znaczenie ma koordynacja z zespołem położniczym w celu zapewnienia szybkiego pobrania nienaruszonej próbki łożyska. Wysuszenie lub przedłużone przechowywanie tkanki przed wstrzyknięciem może prowadzić do uszkodzenia naczynia i wynaczynienia barwnika. Należy unikać unieruchomienia łożyska, po...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Disclosures

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Nie stwierdzono konfliktu interesów.

Materials

List of materials used in this article
NameCompanyCatalog NumberComments
Perforowana miska z tworzywa sztucznegoQuickMedicalSprzęt i materiały medycznePolarware PA75Perforacje można wykonać za pomocą wiertła
Miska ze stali nierdzewnejNarang Medical LimitedHH517
Normalna sól fizjologicznaFisher Scientific 50983204
Rurka polietylenowa o średnicy wewnętrznej 0,6-1,9 mmIntramedic7436
Przewód prowadzący linię tętniczą ( 0,46 mm) Arrow InternationalPW-18080 Miękka końcówka
18 G igłyBD Biosciences305180
Taśma pępowinowaQC zasilanie140895
Nożyczki MetzenbaumCole-ParmerEW-10921-04
Zacisk KellyCole-ParmerEW-10918-20
Strzykawka 3 mlCovidien1180300555
Patologia DyeBradley ProductsAparat cyfrowy 7365-x
PanasonicLumix-TZ50

References

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Rand, L., Lee, H. Complicated monochorionic twin pregnancies: updates in fetal diagnosis and treatment. Clin Perinatol. 36, 417-430 (2009).
  2. Sebire, N., Talbert, D. Twin-to-twin transfusion syndrome results from dynamic asymmetrical reduction in placental anastomoses: a hypothesis. in Placenta. , (2001).
  3. Machin, G. A., Keith, L. G. An atlas of multiple pregnancy: biology and pathology. , Parthenon Pub. Group. New York. (1999).
  4. Machin, G. A., Feldstein, V. A., van Gemert, M. J., Keith, L. G., Hecher, K. Doppler sonographic demonstration of arterio-venous anastomosis in monochorionic twin gestation. Ultrasound Obstet Gynecol. 16, 214-217 (2000).
  5. Denbow, M. L., Cox, P., Taylor, M., Hammal, D. M., Fisk, N. M. Placental angioarchitecture in monochorionic twin pregnancies: Relationship to fetal growth, fetofetal transfusion syndrome, and pregnancy outcome. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 182, 417-426 (2000).
  6. Taylor, M. J. O. Doppler detection of arterio-arterial anastomoses in monochorionic twins: feasibility and clinical application. Human Reproduction. 15, 1632-1636 (2000).
  7. Bermúdez, C. Placental types and twin-twin transfusion syndrome. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 187, 489-494 (2002).
  8. Lewi, L. Intertwin anastomoses in monochorionic placentas after fetoscopic laser coagulation for twin-to-twin transfusion syndrome: is there more than meets the eye. Am J Obstet Gynecol. 194, 790-795 (2006).
  9. Wee, L. Y. Characterisation of deep arterio-venous anastomoses within monochorionic placentae by vascular casting. Placenta. 26, 19-24 (2005).
  10. Paepe, M. E. D. e, Burke, S., Luks, F. I., Pinar, H., Singer, D. B. Demonstration of placental vascular anatomy in monochorionic twin gestations. Pediatr Dev Pathol. 5, 37-44 (2002).

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Reprints and Permissions

Request permission to reuse the text or figures of this JoVE article

Request Permission

Tags

Monochorionic Twin PlacentaVascular Mapping TechniqueGuide Wire CatheterizationColored Dye InjectionInter twin Vascular ConnectionsArtery Vein AnastomosisArtery Artery AnastomosisVein Vein AnastomosisPlacental Injection StudyFetal Laser Therapy

Related Articles