Ocena i ewaluacja noworodka wysokiego ryzyka: Skala Neurobehawioralna NICU Network

Podsumowanie

Skala Neurobehawioralna dla Noworodków z Oddziałów Intensywnej Terapii (NICU Network Neurobehavioral Scale, NNNS) została opracowana jako narzędzie oceny niemowląt z grupy ryzyka. Celem niniejszego artykułu jest opisanie skali NNNS, przedstawienie w materiałach wideo przykładów procedur NNNS oraz omówienie sposobów wykorzystania tego badania.

Streszczenie

Od dawna istnieje duże zainteresowanie oceną spójności neurobehawioralnej noworodka. Skala Neurobehawioralna Sieci NICU (NNNS) została opracowana jako narzędzie oceny niemowląt z grupy ryzyka. Są to niemowlęta, u których występuje zwiększone ryzyko niekorzystnych wyników rozwojowych z powodu uszkodzeń podczas rozwoju prenatalnego, takich jak ekspozycja na substancje psychoaktywne lub przedwczesność, bądź czynników takich jak ubóstwo, złe odżywianie lub brak opieki prenatalnej, co może mieć niekorzystny wpływ na środowisko wewnątrzmaciczne i oddziaływać na rozwijający się płód. NNNS ocenia pełen zakres funkcjonowania neurobehawioralnego niemowląt, w tym spójność neurologiczną, funkcjonowanie behawioralne oraz oznaki stresu/zespołu odstawiennego. NNNS jest nieinwazyjnym narzędziem oceny noworodków o udowodnionej trafności jako predyktora nie tylko wyników medycznych, takich jak diagnoza mózgowego porażenia dziecięcego, nieprawidłowości neurologiczne i choroby zagrażające mózgowi, ale także wyników rozwojowych, takich jak funkcjonowanie psychiczne i motoryczne, problemy z zachowaniem, gotowość szkolna oraz IQ. NNNS pozwala zidentyfikować niemowlęta z wysokim ryzykiem nieprawidłowego rozwoju i jest istotnym narzędziem klinicznym, które umożliwia badaczom medycznym i praktykom ochrony zdrowia rozpoznanie tych dzieci oraz opracowanie programów interwencyjnych w celu optymalizacji ich rozwoju tak wcześnie, jak to możliwe. Wideo przedstawia procedury NNNS, prezentuje przykłady prawidłowego i nieprawidłowego funkcjonowania oraz różne grupy kliniczne, w których badanie to może być stosowane.

Wprowadzenie

Od dawna istnieje duże zainteresowanie oceną integralności neurobehawioralnej noworodków. Z punktu widzenia naukowego badanie neurobehawioru noworodków może dostarczyć informacji dla modeli dotyczących rozwojowego pochodzenia późniejszych efektów behawioralnych. Z punktu widzenia praktycznego wczesne wykrywanie niemowląt z niekorzystnym rokowaniem rozwojowym umożliwiłoby badanie interwencji zapobiegawczych, które mogłyby złagodzić lub zmniejszyć nasilenie długotrwałych deficytów rozwojowych.

Skala Neurobehawioralna dla Noworodków w Oddziałach Intensywnej Terapii (NICU Network Neurobehavioral Scale, NNNS)¹ została opracowana jako narzędzie oceny niemowląt z grupy ryzyka i jest stosowana w badaniach oraz praktyce klinicznej. Są to niemowlęta, u których występuje zwiększone ryzyko niekorzystnych wyników rozwojowych z powodu uszkodzeń podczas rozwoju prenatalnego, takich jak ekspozycja na substancje psychoaktywne lub przedwczesny rozwój, bądź czynników takich jak ubóstwo, niedożywienie lub brak opieki prenatalnej, które mogą mieć niekorzystny wpływ na środowisko wewnątrzmaciczne i oddziaływać na rozwijający się płód. Jej opracowanie oparto jednak na perspektywie rozwojowej, kładąc nacisk na normatywne zachowania neurologiczne i ich zmienność, a także na efekty zaburzające wywołane przez warunki ryzyka. W związku z tym NNNS miała mieć szerokie zastosowanie. Ocenia ona pełen zakres funkcjonowania neurobehawioralnego niemowlęcia, w tym integralność neurologiczną, funkcjonowanie behawioralne oraz oznaki stresu/zespołu odstawiennego. Komponent neurologiczny obejmuje napięcie aktywne i pasywne, odruchy pierwotne oraz elementy odzwierciedlające integralność ośrodkowego układu nerwowego i dojrzałość niemowlęcia.^{2, 3} Komponent behawioralny adaptuje elementy ze Skali Oceny Behawioralnej Noworodków (Neonatal Behavioral Assessment Scale, NBAS).⁴ Komponent stresu/zespołu odstawiennego jest listą kontrolną elementów z odpowiedziami „tak” lub „nie”, uporządkowaną według układów narządowych na podstawie prac Finnegana⁵ oraz obserwacji oznak behawioralnych w populacjach niemowląt z grupy ryzyka, takich jak wcześniaki. Elementy neurobehawioralne te są ujęte w koncepcji stanów organizacji behawioralnej (od snu do stresu) ze względu na ich moderujący wpływ na zachowanie oraz fakt, że one same i ich dynamika stanowią wskaźnik integralności ośrodkowego układu nerwowego. Dzięki włączeniu oceny klasycznych odruchów, napięcia, postawy, kompetencji społecznych i samoregulacyjnych, a także oznak stresu i odstawienia oraz organizacji stanów, badanie NNNS jest wrażliwe na szeroki zakres zachowań prezentowanych przez niemowlęta wysokiego ryzyka i może być stosowane u różnych niemowląt oraz u dzieci w różnym wieku gestacyjnym.

Badanie należy przeprowadzić u niemowląt w stanie stabilnym medycznie, znajdujących się w otwartym inkubatorze/lojce. Metoda ta prawdopodobnie nie jest odpowiednia dla niemowląt poniżej 28–32 tygodnia wieku ciążowego; górna granica wieku może się również różnić, przy czym rozsądnym limitem górnym jest 46 tygodni (skorygowany o wiek poczęciowy, t.j. tygodnie wieku ciążowego w chwili urodzenia plus liczba tygodni od narodzin).

W badaniu NNNS elementy są realizowane w pakietach, z których każdy rozpoczyna się od zmiany punktu skupienia lub pozycji. Kolejność przeprowadzania badania jest stosunkowo niezmienna. Poniżej przedstawiamy podsumowanie egzaminu, a następnie protokół zaprezentowany w filmie. Podczas Obserwacji Przedegzaminacyjnej niemowlę śpi, leży na brzuchu, jest rozbierane i przykryte. Stan Początkowy jest oceniany zgodnie z tradycyjnymi kryteriami 1-6 opisanymi przez Prechtla.² Elementy Spadku Reakcji (habituacja) są przeprowadzane, gdy niemowlę znajduje się w stanie 1 lub 2, i kodowane według skal obejmujących kryteria momentu, w którym niemowlę przestaje reagować („wyłączenie”), oraz kryteria przerwania badania danego elementu. Podczas Rozwijania i Pozycji na Plecach obserwuje się postawę, kolor skóry oraz ruchy niemowlęcia i ocenia je według skal, które w zależności od potrzeb zawierają kryteria dla reakcji prawidłowej, hiporeaktywności i hiperreaktywności. Tekstura skóry jest również oceniana pod kątem występowania określonych schorzeń. Siedem odruchów kończyn dolnych, dziewięć odruchów kończyn górnych, cztery reakcje w pozycji pionowej i trzy reakcje w pozycji na brzuchu są przeprowadzane, gdy niemowlę znajduje się w stanie 3, 4 lub 5; obejmują one klasyczne odruchy, pomiary napięcia i kątów, oceniane według skal zawierających, gdzie to stosowne, kryteria dla reakcji prawidłowej, hiporeaktywności i hiperreaktywności. Niemowlę, w stanie 4 lub 5, jest podnoszone i tulone, a następnie oceniane oddzielnie pod kątem tuli się w ramionach i na ramieniu. Następnie przeprowadza się sześć elementów orientacji, gdy niemowlę wciąż znajduje się w stanie 4 lub 5, siedząc na kolanach badającego. Rodzaje procedur manipulacyjnych stosowanych w celu utrzymania niemowlęcia w stanie 4 lub 5 podczas pakietu orientacji są oceniane wraz z reakcjami orientacyjnymi. Niemowlę jest podnoszone do wykonania elementów przedsionkowych, przenoszone z powrotem do łóżeczka na ostatni zestaw odruchów, a następnie obserwowane w okresie poegzaminacyjnym.

Protokół

1. Obserwacja przedbadawcza

1. Obserwacja stanu początkowego. Badanie rozpoczyna się, gdy niemowlę jest przykryte i śpi w stanie snu 1 lub 2.
2. Zapisz stan początkowy niemowlęcia jako sen spokojny lub aktywny, senność, czuwanie spokojne, czuwanie aktywne lub płacz.

2. Habituacja

1. Zmierz spadek reakcji na powtarzające się prezentacje światła, grzechotki i dzwonka.
2. Zapisz liczbę prób, po których niemowlę przestaje reagować na każdy z bodźców.

3. Rozwinięcie i ułożenie na plecach

1. Rozwiń i rozbierz niemowlę, a następnie ułóż je w pozycji na plecach.
2. Postawa: Zapisz postawę niemowlęcia jako pełne wyprostowanie, częściowe zgięcie, pełne zgięcie lub nieprawidłową.
3. Kolor skóry: Zapisz kolor skóry jako prawidłowy, blady, siny lub marmurkowaty.
4. Tekstura skóry: Zapisz wszystkie zaobserwowane oznaki tekstury skóry z następujących: złuszczanie lub łuszczenie, otarcia, luźna skóra lub głębokie fałdy wokół oczu i nosa.
5. Ruch: Zapisz bazową aktywność motoryczną jako bardzo małą lub żadną, prawidłową lub nadmierną.
6. Spadek reakcji na stymulację stopy: Zapisz liczbę prób, po których niemowlę przestaje reagować na ucisk pięty.

4. Odruchy kończyn dolnych

1. Ułóż niemowlę na plecach i chwyć jego nogę tuż poniżej kolana, dbając o to, aby kończyna była rozluźniona.
2. Chwyt podeszwowy: Przyciśnij kciuk do przeciwstawnej części stopy niemowlęcia.
3. Zapisz wynik jako: brak odpowiedzi, słaby, prawidłowy lub nadmierny.
4. Odruch Babinskiego: Przejedź paznokciem po bocznej krawędzi stopy niemowlęcia.
5. Zapisz wynik jako: brak odpowiedzi, słaby, prawidłowy lub nadmierny.
6. Klonus stawu skokowego: Kilkukrotnie wykonaj zgięcie grzbietowe w przedniej części stopy niemowlęcia.
7. Zapisz wynik jako: brak klonusu, jeden, dwa lub więcej, bądź uderzenia utrwalone.
8. Powtórz badanie chwytu podeszwowego, odruchu Babinskiego oraz klonusu stawu skokowego na drugiej nodze.
9. Opór i odbicie nogi: Chwyć jedną ręką obie stopy niemowlęcia w okolicy kostek, umieszczając palec wskazujący pomiędzy stopami. W pełni zgnij biodra i kolana, a następnie wyprostuj uda i nogi i puść.
10. Zapisz opór przy wyproście jako: brak, mały, umiarkowany lub silny oraz odnotuj prędkość i zakres odbicia uda i podudzia.
11. Siła czynnych ruchów kończyn dolnych: Chwyć poruszającą się stopę niemowlęcia powyżej kostki między palcem wskazującym a środkowym i zastosuj delikatny opór.
12. Zapisz czynne ruchy przeciwko grawitacji jako: brak, minimalne, umiarkowane lub silne.
13. Kąt podkolanowy: Chwyć palcami piętę niemowlęcia. Jednym płynnym ruchem przyciągnij kolano niemowlęcia do brzucha, a następnie wyprostuj nogę. Powtórz czynność z drugą nogą niemowlęcia.
14. Zapisz kąt utworzony w kolanie przez udo i podudzie dla nogi lewej i prawej.

5. Odruchy kończyn górnych i twarzy

1. Objaw szalika: Jedną ręką ułóż ramię niemowlęcia tuż nad klatką piersiową. Drugą rękę połóż na tułowiu niemowlęcia, aby zapobiec jego rotacji, kładąc kciuk w okolicy łokcia. Delikatnie pchnij łokieć w stronę klatki piersiowej tak, aby ramię spoczęło na szyi niczym szalik. Powtórz czynność z drugim ramieniem niemowlęcia.
2. Odnotuj punkt na klatce piersiowej, do którego łokieć przemieszcza się swobodnie przed wystąpieniem znaczącego oporu.
3. Opór i cofnięcie przedramienia: Chwyć oba ramiona niemowlęcia za nadgarstki i w pełni zginaj je w łokciach. Wyprostuj przedramiona i zwolnij jedno ramię w czasie 1 sec , a drugie ramię 1 sec później.
4. Zapisz stopień oporu przedramienia oraz prędkość i zakres cofnięcia.
5. Siła aktywnych ruchów ramion: Chwyć nadgarstek ruchomej dłoni pomiędzy palec wskazujący a środkowy i zastosuj delikatny opór przeciwko ruchowi niemowlęcia.
6. Oceń ruchy aktywne przeciwko grawitacji jako: brak, minimalne, umiarkowane lub silne.
7. Odruch szukania: Jedną ręką przytrzymaj dłonie niemowlęcia przy jego klatce piersiowej. Drugą ręką gładź skórę w kącikach ust niemowlęcia.
8. Odnotuj reakcję jako: brak, odwrócenie głowy w przeciwną stronę, słaby, pełny lub przesadny skręt głowy w stronę stymulowaną.
9. Chwyt dłoni: Umieść palec wskazujący w dłoni niemowlęcia i uciśnij powierzchnię dłoniową, nie dotykając grzbietu dłoni. Powtórz czynność z drugą dłonią niemowlęcia.
10. Zapisz reakcję jako: brak, słaba, silna lub przedłużona.
11. Napięcie tułowia: Umieść jedną dłoń pod pośladkami niemowlęcia, a drugą przytrzymaj tył głowy w okolicy karku. Podnieś niemowlę na kilka cali nad powierzchnię łóżeczka, tak aby pośladki nie dotykały podłoża. Delikatnie zgnij tułów niemowlęcia, przesuwając głowę do przodu i doprowadzając niemowlę do pozycji siedzącej.
12. Oceń napięcie tułowia jako: brak napięcia, niewielkie napięcie, dobre napięcie lub napięcie przesadne.
13. Przeciąganie do siadu: Chwyć nadgarstki/przedramiona niemowlęcia dłońmi. Przy wyprostowanych ramionach niemowlęcia, przeciągnij je do pozycji siedzącej.
14. Podczas przeciągania do siadu zaobserwuj, czy występuje opór mięśniowy przy rozciąganiu szyi oraz czy niemowlę próbuje ustawić głowę w linii środkowej tułowia, równolegle do ciała.

6. Reakcje w pozycji pionowej

1. Odruch stawiania stopy: Przytrzymaj niemowlę w pozycji pionowej, obejmując je obiema rękami pod pachami i wokół klatki piersiowej. Kciukami wspieraj ruchy głowy niemowlęcia. Podnieś dziecko tak, aby grzbiet stopy został pogłaskany i delikatnie docciśnięty w dół do krawędzi łóżeczka lub blatu stołu. Powtórz czynność z drugą stopą.
2. Obserwuj, czy stopa zostaje uniesiona, a następnie wyprostowana w celu „postawienia”.
3. Odruch chodzenia: Przytrzymaj niemowlę w pozycji pionowej, obejmując je obiema rękami pod pachami i wokół klatki piersiowej. Kciukami wspieraj ruchy głowy niemowlęcia. Pozwól, aby podeszwy stóp dotknęły powierzchni i przesuwaj niemowlę do przodu w miarę wykonywania kroków.
4. Zapisz reakcję jako: brak, niewielkie, wyraźne lub przesadne kroki. Jeśli odruch chodzenia nie wystąpił, odnotuj, czy niemowlę potrafi utrzymać ciężar ciała, czy nogi sztywnieją lub czy stopy krzyżują się w wzorze nożycowym.
5. Podwieszenie brzuszne: Nad łóżeczkiem podwieś niemowlę w powietrzu w pozycji na brzuchu, kładąc dłoń pod klatką piersiową i brzuchem dziecka.
6. Zapisz końcową pozycję głowy, kończyn i tułowia niemowlęcia.
7. Odruch wygięcia bocznego: Powoli opukuj lub gładź linię bokiem kciuka w odległości kilku centymetrów od kręgów, kierując się w dół od barku do pośladków. Powtórz czynność po drugiej stronie.
8. Zapisz reakcję tułowia, który zgina się bocznie w łuk wklęsły po stronie stymulowanej, jako: brak, słabą, w pełni rozwiniętą lub przesadną.

7. Niemowlę w pozycji na brzuchu

1. Pełzanie: Zarówno punkt 7.1, jak i 7.3 są oceniane na podstawie następującego manewru. Ułożenie niemowlęcia na brzuchu, z głową w linii środkowej i ramionami blisko głowy, dłońmi skierowanymi w dół. Jeśli niemowlę nie pełza samoistnie, sprowokuj odpowiedź, delikatnie naciskając dłońmi na podeszwy stóp.
2. Zapisz odpowiedź jako brak pełzania, pełzanie słabe, skoordynowane lub przedłużone oraz zaznacz, czy zastosowano stymulację.
3. Unoszenie głowy w pozycji na brzuchu: Z powyższej pozycji zapisz unoszenie głowy jako brak reakcji, obracanie głową, krótkotrwałe uniesienie, utrzymujące się uniesienie lub odpowiedź przesadna, np. przeprost szyi.

8. Podniesienie niemowlęcia

1. Przytulanie w ramionach: Trzymaj niemowlę w pozycji przytulonej w ramionach. Nie kołysz niemowlęcia i nie mów do niego. Stosuj przytulanie tylko w przypadku braku aktywnego uczestnictwa ze strony niemowlęcia.
2. Przytulanie na ramieniu: Trzymaj niemowlę w pozycji przytulonej na ramieniu.
3. Zapisz zdolność niemowlęcia do rozluźnienia się lub dopasowania, wtulenia się i trzymania się, a także wszelki opór przed przytulaniem.

9. Orientacja/Uwaga

Przeprowadź testy orientacji, siedząc na krześle z niemowlęciem spoczywającym na Twoich kolanach. Utrzymuj niemowlę pod lekkim kątem w górę.

1. Bodziec wzrokowy nieożywiony: Trzymaj czerwoną piłkę w odległości około 10-12 cali od oczu niemowlęcia. Poruszaj piłką, aby określić zakres ogniskowania wzroku dziecka. Następnie powoli przesuwaj piłkę poziomo z jednej strony na drugą. Jeśli oczy i głowa podążają za obiektem przynajmniej w jedną stronę, przesuwaj piłkę pionowo oraz po łuku, aby sprawdzić, czy niemowlę nadal będzie śledzić obiekt.
2. Bodziec wzrokowy i słuchowy nieożywiony: Delikatnie potrząśnij czerwoną grzechotką w odległości około 10-12 cali od oczu niemowlęcia. Powoli przesuwaj grzechotkę poziomo z jednej strony na drugą. Jeśli oczy i głowa podążają za obiektem przynajmniej w jedną stronę, przesuwaj grzechotkę pionowo oraz po łuku, aby sprawdzić, czy niemowlę nadal będzie śledzić obiekt.
3. Bodziec wzrokowy ożywiony: Umieść twarz w odległości 12-18 cali przed twarzą niemowlęcia. Powoli przesuwaj się z jednej strony na drugą. Jeśli oczy i głowa podążają za Tobą przynajmniej w jedną stronę, przesuwaj twarz pionowo oraz po łuku, aby sprawdzić, czy niemowlę nadal będzie śledzić ruch.
4. Bodziec wzrokowy i słuchowy ożywiony: Mów cichym, nieco wyższym głosem, trzymając twarz w odległości 12-18 cali przed twarzą niemowlęcia. Powoli przesuwaj się z jednej strony na drugą. Jeśli oczy i głowa podążają za Tobą przynajmniej w jedną stronę, przesuwaj twarz pionowo oraz po łuku, aby sprawdzić, czy niemowlę nadal będzie śledzić ruch.
5. W punktach 9.1, 9.2, 9.3 oraz 9.4 odnotuj zdolność niemowlęcia do przejścia w stan czuwania, skupienia uwagi na obiekcie, śledzenia go oczami i głową w poziomie lub pionie oraz koordynacji ruchów głowy i oczu.
6. Bodziec słuchowy nieożywiony: Potrząśnij grzechotką w sposób ciągły w odległości 6-12 cali od ucha niemowlęcia, poza jego polem widzenia. Powtórz czynność tak, aby przeprowadzić dwie próby z każdej strony.
7. Bodziec słuchowy ożywiony: Mów cicho do jednego z uszu niemowlęcia, trzymając twarz poza linią wzroku dziecka, w odległości około 6-12 cali. Powtórz czynność tak, aby przeprowadzić dwie próby z każdej strony.
8. W punktach 9.6 i 9.7 odnotuj zdolność niemowlęcia do przejścia w stan czuwania, odwrócenia głowy i/lub spojrzenia w stronę bodźca.

10. Wirowanie dla niemowląt

1. Toniczne odchylenie głowy i oczu: Trzymaj niemowlę w pozycji pionowej przodem do siebie, podtrzymując je obiema rękami pod pachami, z kciukami opartymi na klatce piersiowej i palcami obejmującymi plecy dziecka. Użyj palców, aby podeprzeć podstawę głowy. Wykonaj obrót tułowia o półkola. Następnie obróć się w przeciwnym kierunku.
2. Obserwuj ruchy oczu i głowy niemowlęcia oraz obecność lub brak nystagmusu.

11. Niemowlę w pozycji na plecach w łóżeczku

1. Ruchy obronne: Przy głowie niemowlęcia w pozycji środkowej, przytrzymaj małą ściereczkę nad oczami i nosem dziecka, nie zasłaniając jednak nozdrzy.
2. Zapisz poziom aktywności niemowlęcia oraz występowanie nieskierowanych lub skierowanych ruchów zamachowych rąk w stronę ściereczki.
3. Asymetryczny odruch toniczny szyi (ATNR): Powoli odwróć twarz niemowlęcia na jedną stronę i przytrzymaj przez chwilę w tej pozycji, tak aby żuchwa znajdowała się nad ramieniem. Poczekaj, aż niemowlę się uspokoi i dostosuje postawę. Powtórz czynność po drugiej stronie.
4. Zapisz stopień wyprostu ramienia i nogi niemowlęcia po stronie, w którą odwrócona jest twarz.
5. Odruch Moro: Nad łóżeczkiem utrzymaj niemowlę w pozycji na plecach w dłoniach, jedną ręką podtrzymując głowę, a drugą plecy i pośladki. Kontynuując podtrzymywanie głowy, gwałtownie opuść dziecko.
6. Zapisz odwodzenie i przywodzenie ramion niemowlęcia.

12. Stres/Abstynencja

1. Każdy objaw stresu/abstynencji należy ocenić jako „tak”, jeśli wystąpił podczas badania.

Elementy podsumowania

Przez cały czas trwania badania należy obserwować i zapisywać następujące parametry: jakość czujności i reaktywności niemowlęcia, ogólny napięcie mięśniowe, dojrzałość motoryczną, wymagane manewry uspokajające, poziom pobudzenia, drażliwość, aktywność spontaniczną i wywołaną, liczbę drżeń i reakcji przestrachu, labilność kolorytu skóry i stanu ogólnego, stan dominujący, próby wkładania rąk do ust oraz próby samouspokajania.

Wyniki zbiorcze

Analiza NNNS opiera się na wcześniej ustalonych wynikach zbiorczych¹ lub skalach mierzących habituację, uwagę, potrzebę kontaktu, jakość ruchu, samoregulację, odruchy nieoptymalne, odruchy asymetryczne, pobudzenie, hipertonię, hipotonię, pobudliwość, letarg oraz stres/zespół odstawienny. Wymagane właściwości psychometryczne tych skal zostały dobrze udokumentowane, w tym niezawodność międzybadaczami, spójność wewnętrzna, trafność różnicująca, teoretyczna i prognostyczna¹, w tym normy dla zdrowych noworodków urodzonych w terminie.^{6, 7} Wyniki zbiorcze zostały również skonsolidowane w profile lub typologie (opisane poniżej), które klasyfikują niemowlęta do odrębnych kategorii.^8-10

Wyniki

Przegląd zastosowań badawczych i klinicznych NNNS

Badania

W niniejszej sekcji przedstawiamy podsumowanie opublikowanych badań z wykorzystaniem NNNS w badaniach nad szerokim zakresem populacji niemowląt. Niemowlęta z prenatalną ekspozycją na szeroki wachlarz substancji konsekwentnie wykazują gorsze wyniki w teście NNNS. Nielegalne i legalne substancje nadużywane obejmują kokainę,^{1, 12} opiaty,¹ metamfetaminę,^{13, 14} marihuanę,¹⁵ alkohol,¹ oraz tytoń.^16-18 Zarówno prenatalna ekspozycja na tytoń, jak i postnatalna ekspozycja na dym tytoniowy (bierne palenie) były powiązane z gorszymi wynikami NNNS oraz etnicznością.¹⁹ Niemowlęta z prenatalną ekspozycją na kokainę i opiaty wykazują niską arytmię zatokową oddechową podczas uwagi wizualnej w teście NNNS.²⁰ Badanie to jest również czułe na bardziej subtelne ekspozycje prenatalne, takie jak bisfenol A, ftalany i chemikalia stosowane w produkcji materiałów syntetycznych występujące w populacjach normalnych.²¹

Inne badania nad ekspozycją prenatalną są badaniami nad leczeniem. Niemowlęta wymagające farmakologicznego leczenia NAS (zespołu abstynencyjnego noworodków lub objawów odstawiennych) wykazywały w skali NNNS większe rozregulowanie behawioralne niż niemowlęta bez NAS.^{22, 23} Niemowlęta leczone z powodu NAS opiatami i fenobarbitalem uzyskały lepsze wyniki w skali NNNS niż te leczone wyłącznie opiatami.²⁴ Wyniki w skali NNNS były lepsze u niemowląt z NAS w grupie, w której podczas ciąży matki uzależnione od heroiny były leczone buprenorfiną w porównaniu z metadonem.^{23, 24} Depresja matki w czasie ciąży jest często leczona inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny (SRI), co skutkuje negatywnymi wynikami w badaniu NNNS.²⁵ W ten sposób NNNS jest w stanie wykrywać nie tylko silne (np. działania leków opioidowych, ale także subtelne efekty działania leków, rozróżniając niemowlęta, u których rozwija się NAS, od tych, u których go nie rozwinie, niemowlęta wykazujące łagodniejsze objawy przypominające zespół odstawienny (SRIs), a także wpływ substancji chemicznych występujących w normalnym środowisku.

U wcześniaków problemy medyczne skutkują upośledzeniem funkcji neurobehawioralnych podczas badania.²⁶ Nawet w przypadku braku problemów medycznych, wcześniaki w terminowym wieku gestacyjnym wykazują deficyty w skali NNNS w porównaniu z noworodkami urodzonymi w terminie.²⁷ W badaniu obrazowania mózgu u wcześniaków z obniżoną objętością regionalną mózgu stwierdzono deficyty w NNNS.²⁸ Lepsza opieka rozwojowa na oddziale intensywnej terapii noworodka (NICU) poprawia wyniki rozwojowe w NNNS u wcześniaków w momencie wypisu ze szpitala.²⁹ Ponadto wyniki NNNS u wcześniaków krótko przed wypisem z NICU są bardziej pozytywne, gdy stosowana jest w większym stopniu opieka skoncentrowana na rodzinie, opieka rozwojowa, a rodzice są bardziej usatysfakcjonowani i występują mniejsze nasilenia depresji matki oraz stresu rodzicielskiego.³⁰ Skala NNNS może być użyteczna w wdrażaniu modeli opieki rozwojowej w NICU oraz w identyfikacji niemowląt, które mogą być w grupie wysokiego ryzyka niekorzystnego wyniku rozwojowego, nawet przy braku problemów medycznych. To drugie jest potwierdzone długoterminową trafnością predykcyjną NNNS.

Długoterminowa trafność prognostyczna NNNS została opisana w kilku badaniach. U wcześniaków wyniki NNNS wiązano z efektami w sferze psychicznej i motorycznej w 18. miesiącu życia³¹, stanem motorycznym w 24. miesiącu życia²⁸ oraz z późniejszym rozwojem mózgowego porażenia dziecięcego i upośledzeniem funkcji motorycznych.³² U niemowląt eksponowanych na działanie leków³ oceny motoryczne w NNNS pozwalały przewidzieć efekty motoryczne w 18. miesiącu życia. W modelu ścieżkowym prenatalna ekspozycja na substancje była powiązana z gorszymi wynikami neurobehawioralnymi w NNNS, co z kolei wiązało się z problemami behawioralnymi w wieku 3 i 7 lat.³⁴

Wyniki podsumowujące NNNS można przekształcić w profile, które następnie mogą służyć do prognoz długoterminowych. Każdemu niemowlęciu przypisuje się wzajemnie wykluczający się profil lub kategorię na podstawie wzorca wyników w poszczególnych obszarach podsumowujących. Rysunek 1A przedstawia pięć profili zidentyfikowanych w próbie ponad 120 niemowląt z grupy ryzyka ze względu na czynniki takie jak prenatalna ekspozycja na substancje psychoaktywne i przedwczesność, w której wyniki podsumowujące przedstawiono jako wyniki standaryzowane (jednostki odchylenia standardowego).⁸ Niemowlęta w profilu 5 wykazywały nieprawidłowy wzorzec. Dzieci te charakteryzowały się słabą uwagą wymagającą intensywnego kontaktu, słabą regulacją, wysokim poziomem pobudzenia i pobudliwością, niską jakością ruchów oraz licznymi oznakami stresu. Jak pokazano na Rysunku 1B, niemowlęta z profilem 5 częściej wykazywały nieprawidłowości w wieku od 2 do 4,5 roku w skalach Bayley’a, problemy behawioralne w kwestionariuszu Child Behavior Checklist (CBCL), deficyty w gotowości szkolnej (DIAL-R) oraz niskie IQ. Profile NNNS były również wykorzystywane do przewidywania wyników rozwojowych w próbie niskiego ryzyka⁹ i są powiązane ze zmianami epigenetycznymi w genach łożyska.¹⁰ Badania te otwierają możliwość wykorzystania NNNS do identyfikacji niemowląt o najwyższym ryzyku niekorzystnych wyników oraz opracowania interwencji wystarczająco wcześnie, aby zapobiec lub zmniejszyć nasilenie późniejszych deficytów.

Rysunek 1. W badaniach nad innymi populacjami grup ryzyka wykazano, że NNNS jest czuły na intrauterine growth restriction (opóźnienie wzrostu płodu).³⁵ chirurgia serca,³⁶ depresja matczyna u matek, które zażywały kokainy w trakcie ciąży,²⁵ oraz niemowlęta matek w wieku dojrzewania.³⁷ Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.

Chociaż udało nam się powiązać czynniki prenatalne z neurobehawiorystyką noworodków, nie znamy mechanizmów odpowiedzialnych za te efekty. Jedną z możliwości są mechanizmy epigenetyczne, takie jak metylacja DNA, które regulują ekspresję genów. Na przykład zmniejszona aktywność genu receptora glukokortykoidowego w łożysku spowodowana metylacją DNA może zwiększyć ekspozycję płodu na kortyzol i zmienić neurobehawiorystykę noworodka. W niedawnych badaniach wyniki NNNS powiązano z zaburzeniami epigenetycznymi kilku genów kandydackich w łożysku,^{10, 38-40} a także z efektami epigenetycznymi w całym genomie.⁴¹ Ograniczenie wzrostu⁴² oraz depresja matki w czasie ciąży⁴³ są również powiązane z zaburzeniami epigenetycznymi w genach łożyska, co z kolei wpływa na wyniki NNNS. Badania te dostarczają wglądu w mechanizmy molekularne związane z neurobehawiorystyką noworodków, które mogą mieć długofalowe skutki dla rozwoju behawioralnego,^{30, 44, 45} w tym dla rozwoju zaburzeń zdrowia psychicznego.^{46, 47}

Skalę NNNS stosowano również u zdrowych niemowląt w celu zbadania kwestii metodologicznych^{7, 48} oraz opisania zakresu zmienności neurobehawioralnej noworodków w tej populacji.^{6, 7} Badania te dostarczają danych normatywnych służących do porównań z innymi populacjami. Są one również kluczowe, ponieważ wykazują, że zdrowe niemowlęta nie stanowią homogenicznej populacji, a ich organizacja neurobehawioralna jest modulowana przez czynniki środowiskowe, których zazwyczaj nie wiąże się z ryzykiem. W innych próbkach normatywnych badanie to wykorzystywano w odniesieniu do zachowania płodu⁴⁹ oraz temperamentu niemowląt.^{50, 51} Zatem, choć skala NNNS została zaprojektowana dla niemowląt z grup wysokiego ryzyka, wydaje się ona być wrażliwa na zmienność neurobehawioralną również w populacjach niskiego ryzyka.

Zastosowania kliniczne

W warunkach klinicznych, takich jak oddziały noworodkowe w szpitalach, kliniki obserwacji noworodków, programy leczenia odwykowego i programy wczesnej interwencji, badanie NNNS może być wykorzystywane w celu wsparcia opieki i planowania rozwoju niemowlęcia oraz poinformowania opiekunów o specyficznych mocnych stronach i podatnościach noworodków wysokiego ryzyka. W naszym szpitalu (Women and Infants Hospital of Rhode Island), a coraz częściej także w innych placówkach, badanie to stanowi element standardowej opieki na oddziałach NICU, a niektóre szpitale, w tym nasz, stosują tę ocenę jako standard w opiece nad niemowlętami z zespołem odstawiennym noworodków wynikającym z przyjmowania opiatów przez matkę w czasie ciąży. Znaczenie NNNS dla pielęgniarstwa zostało szczegółowo opisane przez Sullivan et al.⁵² Autorzy zauważają, że ocena noworodka stała się bardziej krytyczna w związku ze zwiększoną ostrością stanu klinicznego i złożoną opieką niezbędną zwłaszcza na oddziałach NICU. Dostępne są sugestie dotyczące interpretacji klinicznej wyników zbiorczych NNNS,³⁴ wraz z różnymi formatami raportowania obserwacji klinicznych. Wyniki zbiorcze mogą być obliczane i porównywane z wartościami centylowymi i/lub opisane w narracji klinicznej wraz z zaleceniami terapeutycznymi. Wstępne obserwacje NNNS stanowią punkt wyjścia do opracowania zorientowanego na objawy planu opieki, co pomaga w prowadzeniu niemowlęcia i wspiera kompetencje wychowawcze opiekuna. Badanie to daje specjalistom doskonałą okazję do współpracy z rodzicami w obserwowaniu kompetencji i potrzeb niemowlęcia oraz w formułowaniu planu interwencji rozwojowej. Zatem konsultacja w oparciu o NNNS jest procesem kolaboracyjnym, kierowanym przez funkcjonowanie neurobehawioralne niemowlęcia. Ponieważ stan medyczny i neurobehawioralny dziecka ewoluuje, zaleca się powtarzanie badania NNNS w czasie lub przeprowadzanie sesji konsultacyjnych w regularnych odstępach. Badanie wykonane przed wypisem ze szpitala może być szczególnie pomocne dla rodzin, ponieważ są one lepiej przygotowane do zabrania niemowlęcia do domu, gdy rozumieją jego mocne strony i obszary podatności. Pomaga im to odczytywać sygnały i znaki dziecka, zwiększa pewność siebie w roli rodzica i wspiera rozwój relacji rodzic-dziecko. Badanie przeprowadzone w tym czasie jest również przydatne przy planowaniu wypisu z zaleceniami dla klinik obserwacyjnych, pediatrów środowiskowych i programów wczesnej interwencji.⁵³

Dyskusja

Około 5 do 10% populacji pediatrycznej wykazuje niepełnosprawność rozwojową.⁵⁴ NNNS pozwala na identyfikację niemowląt znajdujących się w grupie wysokiego ryzyka wystąpienia nieprawidłowych wyników rozwojowych i stanowi istotne narzędzie kliniczne, które umożliwia badaczom medycznym oraz pracownikom ochrony zdrowia rozpoznanie tych niemowląt i opracowanie programów interwencyjnych w celu optymalizacji ich rozwoju tak wcześnie, jak to możliwe.

NNNS jest nieinwazyjnym narzędziem oceny noworodków, które wykazało wysoką czułość w odniesieniu do szerokiego zakresu populacji, w tym w przypadku ryzyka niekorzystnych wyników rozwojowych, wpływu leczenia, jakości opieki rozwojowej na oddziale intensywnej terapii noworodka (NICU), zmian epigenetycznych oraz zmienności w prawidłowym rozwoju neurobehawioralnym noworodka. Badanie to posiada wartość prognostyczną nie tylko w odniesieniu do wyników medycznych, takich jak porażenie mózgowe, anomalie neurologiczne i choroby stwarzające ryzyko dla mózgu, ale także w zakresie wyników rozwojowych, takich jak funkcjonowanie psychiczne i motoryczne, problemy behawioralne, gotowość szkolna oraz IQ.

Amerykańska Akademia Pediatrii wezwała do kierowania na wczesną interwencję lub edukację specjalną po uzyskaniu pozytywnego wyniku badania przesiewowego. Do takiego skierowania nie jest wymagana diagnoza.⁵⁵ Profile NNNS określają deficyty neurobehawioralne związane ze złymi rokowaniami, które mogą służyć jako zachowania docelowe w opracowywaniu interwencji zapobiegawczych mających na celu zmniejszenie lub łagodzenie tych deficytów. Profile NNNS pozwalają zidentyfikować, spośród szerszej grupy niemowląt znajdujących się już w grupie ryzyka, które z nich są najbardziej zagrożone, co pozwala na lepsze wykorzystanie coraz bardziej ograniczonych zasobów.