Nowy jednokomorowy implantowalny kardiowerter-defibrylator z funkcją detekcji przedsionkowej: praktyczna prezentacja detekcji i łatwości implantacji

Podsumowanie

Dwukomorowe implantowalne kardiowertery-defibrylatory (ICD) mogą poprawić wykrywanie migotania przedsionków oraz różnicowanie tachykardii. Zaleta ta jest jednak niwelowana przez powikłania związane z drugą elektrodą, która jest wymagana w konwencjonalnych urządzeniach dwukomorowych. W związku z tym firma BIOTRONIK opracowała nową elektrodę o nazwie Linox^SMART S DX, która stosowana wraz z ICD Lumax DX zapewnia detekcję dwukomorową bez ryzyka związanego z drugą elektrodą.

Streszczenie

Kardiowertery-defibrylatory implantowalne (ICD) z wysoką skutecznością przerywają częstoskurcz komorowy (VT) oraz migotanie komór (VF) i mogą chronić pacjentów przed nagłym śmiercią sercową (SCD). Jednakże, w przypadku błędnej diagnozy częstoskurczów, mogą wystąpić nieuzasadnione wyładowania. Nieuzasadnione wyładowania są szkodliwe i pogarszają jakość życia pacjenta. Ryzyko nieuzasadnionej terapii wzrasta przy niższych zaprogramowanych w ICD progach detekcji. Detekcja jednokomorowa niesie ze sobą większe ryzyko błędnej diagnozy w porównaniu z urządzeniami dwukomorowymi, które dają korzyść w postaci dodatkowych informacji z przedsionka. Jednak stosowanie urządzenia dwukomorowego wyłącznie w celu detekcji jest zazwyczaj nieakceptowalne, ponieważ ryzyko związane z drugą elektrodą może przewyższać korzyści z detekcji. W związku z tym firma BIOTRONIK opracowała elektrodę komorową Linox^SMART S DX, która umożliwia detekcję sygnałów przedsionkowych z dwóch elektrod umieszczonych w części przedsionkowej elektrody komorowej. Urządzenie to zawiera dwie elektrody pierścieniowe; jedną, która styka się ze ścianą przedsionka w miejscu połączenia z żyłą główną górną (SVC), oraz jedną umieszczoną w wolno zawieszonej części elektrody w przedsionku. Doskonałą jakość sygnału można osiągnąć jedynie dzięki specjalnemu ustawieniu filtra w ICD (Lumax 540 i 740 VR-T DX, BIOTRONIK). W niniejszym materiale zostanie zademonstrowana łatwość implantacji tego systemu.

Protokół

1. Wstęp

Kardiowertery-defibrylatory implantowalne (ICD) zapobiegają nagłemu zatrzymaniu krążenia (SCD) u pacjentów, którzy przeżyli SCD lub są w grupie ryzyka wystąpienia SCD z powodu upośledzonej funkcji lewej komory. Istnieje jednak wysokie ryzyko zastosowania nieprawidłowej terapii, szczególnie w urządzeniach jednokomorowych. Te zbędne wyładowania elektryczne mogą być szkodliwe i pogarszać jakość życia pacjenta. Detekcja aktywności przedsionkowej może poprawić działanie urządzenia i zmniejszyć ryzyko nieprawidłowego wstrząsu.^1,2 Jednak detekcja przedsionkowa wymaga elektrody przedsionkowej, która sama w sobie wiąże się ze znacznym ryzykiem.³ Jeden z producentów, firma BIOTRONIK, opracowała jednokomorową elektrodę komorową z możliwością detekcji przedsionkowej. Pierwszą taką elektrodą była Kainox A+, która wykazała doskonałe możliwości detekcji.⁴ Nie była ona jednak powszechnie stosowana ze względu na sztywność elektrody i dużą średnicę (3,5 mm, 10,5 F). Dalszy rozwój tej elektrody doprowadził do stworzenia elektrody Linox^smart S DX, która ma mniejszą średnicę (2,6 mm, 7,8 F), wykazuje doskonałe właściwości implantacyjne oraz możliwości detekcji.⁵ Niniejsza praca przedstawia sposób umieszczenia tej elektrody, aby podkreślić dane z badania głównego oraz zademonstrować zarówno łatwość implantacji, jak i doskonałe możliwości detekcji tej elektrody.

2. Prezentacja przypadku

1. Pacjentką była 40-letnia kobieta paląca papierosy z historią choroby wieńcowej (CAD), nawracającym przednim zawałem mięśnia sercowego (AMI) po przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI), upośledzoną funkcją lewej komory (LVEF= 25%), hipercholesterolemią i napadowym migotaniem przedsionków (PAF).
2. Cztery miesiące temu rozpoczęto farmakologiczną terapię niewydolności serca. Schemat leczenia obejmował beta-blokery, inhibitory ACE i diuretyki; jednak nie odnotowano poprawy funkcji lewej komory.
3. Ze względu na znacznie upośledzoną funkcję lewej komory, pacjentka była narażona na wysokie ryzyko nagłego śmierci sercowej (SCD).
4. W momencie przyjęcia u pacjentki stwierdzono rytm zatokowy z utratą załamków R w odprowadzeniach przedsercowych. 24-godzinne monitorowanie Holtera wykazało 32-minutowy epizod migotania przedsionków.
5. Podjęto decyzję o implantacji jednokomorowego ICD z możliwością detekcji przedsionkowej, aby monitorować kolejne epizody migotania przedsionków i uniknąć niewłaściwej terapii u pacjentki, która w pozostałych aspektach była bardzo aktywna.

3. Diagnoza, ocena i plan

1. Plan leczenia zakładał implantację defibrylatora Lumax VR-T DX z elektrodą BIOTRONIK Linox^smart S DX w znieczuleniu regionalnym w laboratorium elektrofizjologicznym.
2. Przed implantacją wykonano echokardiografię przezklatkową w celu ponownej oceny frakcji wyrzutowej lewej komory oraz wykluczenia zakrzepicy komory, która mogłaby uniemożliwić testowanie defibrylatora podczas zabiegu.

4. Procedura implantacji

1. Przygotowanie okołozabiegowe obejmowało jednorazową dożylną dawkę antybiotyku profilaktycznego oraz heparynę podskórnie. Terapia przeciwtrombotyczna została utrzymana, ponieważ ryzyko wystąpienia zdarzenia wieńcowego przeważało nad ryzykiem krwawienia podczas procedury
2. Pacjent został odpowiednio przygotowany i obłożony sterylnymi obłożami.
3. Pacjent został poddany sedacji umiarkowanej przy odpowiednim monitorowaniu, w tym ciągłym monitorowaniu elektrycznym pracy serca, ciągłej pulsoksymetrii oraz nieinwazyjnym pomiarze ciśnienia tętniczego krwi.
4. Zastosowana sedacja składała się z dożylnego midazolamu, fentanylu i propofolu wraz z rozważnym zastosowaniem znieczulenia miejscowego.
5. Implantację rozpoczęto od nakłucia lewej żyły podobojczykowej przez nieuszkodzoną skórę i wprowadzenia prowadnika do żyły głównej dolnej (IVC). Położenie potwierdzono w badaniu RTG. To nietypowe podejście zastosowano, ponieważ większość elektrofizjologów interwencyjnych posiada większe doświadczenie w tej metodzie przezskórnej niż w podejściu bardziej boczny polegającym na nakłuciu żyły z kieszonki.
6. Skórę nacięto skalpelem około 2cm poniżej obojczyków, równolegle do nich. Po przygotowaniu kieszonki na urządzenie poniżej lewego obojczyka, prowadnik w żyle został wciągnięty do kieszonki i przy użyciu techniki Seldingera wprowadzono osłonkę 8 French.
7. Następnie przez osłonkę do prawego przedsionka wprowadzono elektrodę do SVC. Po wprowadzeniu zakrzywionego stiletu (S 65-K, Biotronik) do elektrody, pchnięto ją przez zastawkę trójdzielną do drogi odpływu prawej komory.
8. Następnie do elektrody wprowadzono stilet prosty (S 65-C, Biotronik). Elektroda opadła do dolnej części prawej komory i została skierowana do wierzchołka prawej komory. Położenie końcówki elektrody, a także ogólne położenie dwóch elektrod w przedsionku, monitorowano za pomocą RTG. Dwie pierścieniowe elektrody przedsionkowe umieszczono na połączeniu SVC i prawego przedsionka.
9. Po odpowiednim ustawieniu elektrody wykonano pomiary sygnałów przedsionkowych i komorowych.
10. Zmierzono próg stymulacji dla elektrody komorowej (Czas w wideo = „7:27”). Sygnał przedsionkowy zmierzono w przedziale od 6,5 do 8mv (Czas w wideo = „7:56”). Sygnał przedsionkowy został trzykrotnie wzmocniony za pomocą ustawienia filtra w urządzeniu. Sygnał komorowy zmierzono w przedziale od 8,4 do 9,5 mV. Przy takich progach detekcji i stymulacji elektrodę zamocowano przy wejściu do żyły podobojczykowej.
11. Następnie elektrodę podłączono do defibrylatora.
12. Wszystkie parametry sprawdzono ponownie, a migotanie komór wywołano za pomocą szoku w fazie fali T przez defibrylator, co zostało automatycznie przerwane przez urządzenie. (Czas w wideo = „11:01”)
13. Pacjent został przekazany na oddział i pozostał w szpitalu do następnego dnia. W 1. dobie po operacji wykonano zdjęcie RTG w celu potwierdzenia położenia elektrody i wykluczenia odmy opłucnowej. Ponownie sprawdzono progi detekcji i stymulacji, które były zbliżone do pomiarów śródoperacyjnych. Pacjent był obserwowany przez około 4 godziny w sali wybudzeń i monitorowany również po implantacji. Ogólnie implantacja przebiegła pomyślnie, a pacjent został wypisany ze szpitala następnego dnia. Pierwsze trzy miesiące obserwacji nie wykazały żadnych zdarzeń, a sygnały detekcji pozostały stabilne w tym okresie.

Dyskusja

Implantacja nowej elektrody Linox^SMART S DX wraz z ICD Lumax DX firmy Biotronik była tak samo prosta, jak umieszczenie dowolnego jednokomorowego ICD. Doświadczenie to jest poparte danymi z niepublikowanego badania głównego DX-trial. ⁵ Elektroda Linox^SMART S DX oferuje zaletę wykrywania aktywności przedsionków bez wad związanych z obecnością elektrody przedsionkowej. Sygnał przedsionkowy u naszego pacjenta był stabilny w czasie, co zostało wykazane w badaniu DX-trial. ⁵

Urządzenia dwujamowe wykazały wyższość nad detekcją jednojamową w tylko jednym prospektywnym badaniu randomizowanym, zwanym badaniem 1+1.¹ W badaniu tym pacjentom z wolnymi VT wszczepiono dwujamowy ICD, który zaprogramowano na detekcję dwujamową lub jednojamową. Złożonym punktem końcowym była liczba niewłaściwych terapii w odpowiedzi na SVT oraz VT poniżej częstotliwości detekcji. W odniesieniu do tego punktu końcowego badanie 1+1 wykazało istotną wyższość detekcji dwujamowej (DCH) z długim interwałem detekcji tachykardii (TDI) w porównaniu z konwencjonalnie zaprogramowaną detekcją jednojamową (SCH). Wynik ten został ponownie przeanalizowany przez Deisenhofera i wsp., którzy losowo przydzielili pacjentów do implantacji ICD DCH lub SCH. Jednak ich badanie nie odnosiło się w szczególności do pacjentów z wolnymi VT, ponieważ średni interwał detekcji tachykardii wynosił 368 ms, i wyciągnięto wniosek, że urządzenia jedno- i dwujamowe są równie skuteczne w terapii zagrażających życiu komorowych tachiarytmii. Wykazano, że urządzenia DCH charakteryzują się lepszą klasyfikacją rytmu, ale nie różnią się od urządzeń SCH pod względem minimalizacji niewłaściwych terapii podczas SVT. ⁶ Pomimo zalet dwujamowego ICD w diagnostyce i różnicowaniu tachykardii, koncepcja jego implantacji wyłącznie w celu detekcji jest zazwyczaj nieakceptowana, ponieważ poprawiona detekcja jest równoważona przez zwiększone ryzyko powikłań związanych z elektrodami, a także zwiększoną śmiertelność i zachorowalność.^2,7,8 Dlatego konieczna jest poprawa techniki implantacji lub zastosowanie systemu VDD do detekcji dwujamowej.^9,10. Elektroda Linox^SMART S DX w połączeniu z ICD Lumax DX oferuje taką zaletę. Możliwości detekcji są podobne do urządzeń dwujamowych, a częstość powikłań jest tak niska, jak w przypadku konwencjonalnych jednojamowych ICD. ⁵

Wnioski

Wykazano, że urządzenie Lumax VR-T DX niezawodnie wykrywa sygnały przedsionkowe i gromadzi cenne informacje umożliwiające wczesne wykrywanie arytmii przedsionkowych. Co więcej, urządzenie oferuje dyskryminację AV za pomocą funkcji SMART w celu bezpiecznej redukcji wyładowań. Dostępny kanał IEGM przedsionka pozwala zdiagnozować zasadność detekcji i terapii ICD, co redukuje liczbę nieuzasadnionych wyładowań i dostarcza informacji niezbędnych do optymalizacji programowania urządzenia.