Artykuł metodologiczny

Ablacja przezcewnikowa w połączeniu z zamknięciem uszka lewego przedsionka w leczeniu migotania przedsionków

35K wyświetleń

⸱

DOI:

10.3791/3818

⸱

26 lutego 2013

 ,  ,  ,  , 
1Department of Cardiology, St. Antonius Hospital, The Netherlands

W tym artykule

Podsumowanie

Ablacja cewnikowa została połączona z wszczepieniem urządzenia do zamykania uszka lewego przedsionka WATCHMAN w celu zapobiegania udarowi niedokrwiennemu u pacjenta z niemydłonowym migotaniem przedsionków.

Streszczenie

Migotanie przedsionków (AF) jest najczęstszą utrwaloną arytmią serca, która dotyka miliony osób na całym świecie 1-3. Szybka, nieregularna i zaburzona aktywność elektryczna w przedsionkach prowadzi do kołatań serca, zmęczenia, duszności, bólu w klatce piersiowej i zawrotów głowy z omdleniami lub bez 4, 5. Pacjenci z AF mają pięciokrotnie wyższe ryzyko wystąpienia udaru mózgu 6.

Doustna przeciwkrzepliwość (OAC) z użyciem warfaryny jest powszechnie stosowana w celu zapobiegania udarom u pacjentów z AF i wykazano, że zmniejsza ryzyko udaru o 64% 7. Terapia warfaryną ma jednak kilka istotnych wad, w tym krwawienia, nietolerancję, interakcje z innymi lekami i pokarmami, brak przestrzegania zaleceń oraz wąski zakres terapeutyczny 8-11. Problemy te, wraz ze słabą oceną stosunku korzyści do ryzyka, nieznajomością wytycznych lub brakiem ambulatoryjnej kliniki monitorowania OAC, mogą wyjaśniać, dlaczego lek ten jest przepisywany jedynie 30-60% pacjentów z AF 8.

Problemy związane ze stosowaniem warfaryny, w połączeniu z ograniczoną skutecznością i/lub poważnymi skutkami ubocznymi innych leków stosowanych w leczeniu AF 12,13, podkreślają potrzebę wprowadzenia skutecznych niefarmakologicznych metod leczenia. Jednym z takich podejść jest ablacja przezcewnikowa (CA), procedura polegająca na przyłożeniu prądu elektrycznego o częstotliwości radiowej do określonych obszarów serca w celu stworzenia niewielkich zmian ablacyjnych, które elektrycznie izolują potencjalne wyzwalacze AF 4. CA jest uznaną metodą leczenia objawów AF 14, 15, która może również zmniejszyć ryzyko wystąpienia udaru. Niedawne dane wykazały znaczący spadek względnego ryzyka udaru oraz przejściowego niedokrwiennego napadu niedokrwiennego u pacjentów poddanych ablacji w porównaniu z osobami leczonymi lekami przeciwarytmicznymi 16.

Ponieważ uszeko lewego przedsionka (LAA) jest źródłem zakrzepów u ponad 90% pacjentów z niemalewkowym migotaniem przedsionków 17, innym podejściem do zapobiegania udarom jest fizyczne zablokowanie wydostawania się skrzeplin z LAA. Jedną z metod okluzji LAA jest przezskórne wszczepienie urządzenia do zamknięcia LAA WATCHMAN. Urządzenie WATCHMAN przypomina mały spadochron. Składa się ono z nitinolowej ramy pokrytej tkaniną z politereftalanu etylenu, która zapobiega wydostawaniu się zatorów, ale nie krwi, podczas procesu gojenia. Kotwice mocujące rozmieszczone wokół obwodu stabilizują urządzenie w LAA (Rycina 1). Do tej pory WATCHMAN jest jedynym wszczepialnym urządzeniem przezskórnym, dla którego zgłoszono wyniki randomizowanego badania klinicznego. W badaniu tym stwierdzono, że implantacja urządzenia WATCHMAN była co najmniej tak samo skuteczna jak warfaryna w zapobieganiu udarom (wszystkie przyczyny) i zgonom (wszystkie przyczyny) 18. Urządzenie to otrzymało znak Conformité Européenne (CE) do stosowania w Unii Europejskiej u pacjentów kwalifikujących się do przyjmowania warfaryny oraz u osób z przeciwwskazaniami do terapii przeciwzakrzepowej 19.

Biorąc pod uwagę udowodnioną skuteczność CA w łagodzeniu objawów AF oraz obiecujące dane dotyczące redukcji zdarzeń zakrzepowo-zatorowych zarówno po CA, jak i po implantacji WATCHMAN, ma się nadzieję, że połączenie tych dwóch procedur pozwoli na dalsze zmniejszenie zapadalności na udary u pacjentów wysokiego ryzyka, przy jednoczesnym łagodzeniu objawów. Połączona procedura może w przyszłości umożliwić pacjentom implantację urządzenia WATCHMAN bez konieczności późniejszego leczenia warfaryną, ponieważ sama procedura CA redukuje liczbę zdarzeń zakrzepowo-zatorowych. Otworzyłoby to drogę do leczenia, która była wcześniej niedostępna dla pacjentów niekwalifikujących się do terapii warfaryną z powodu nawracających krwawień 20 lub innych problemów związanych z przyjmowaniem warfaryny.

Kombinowana procedura jest wykonywana w znieczuleniu ogólnym przy wsparciu fluoroskopii dwupłaszczyznowej oraz TEE. Ablacja cewnikowa jest następowana przez implantację urządzenia do zamknięcia uszka lewego przydaczka WATCHMAN. Dane z badania nierandomizowanego z udziałem 10 pacjentów wykazują, że procedura ta może być bezpiecznie przeprowadzona u pacjentów z wynikiem CHADS2 powyżej 1 21. W związku z tym uzasadnione jest przeprowadzenie dalszych badań w celu oceny skuteczności kombinowanej procedury w redukcji objawów AF oraz powiązanych z nią udarów.

Protokół

1. Przygotowanie przed procedurą

  1. Przed przeprowadzeniem procedury omów z pacjentem ryzyko i korzyści związane z zabiegiem oraz uzyskaj podpisaną zgodę. Dostosuj dawkę antagonistów witaminy K u pacjenta, aby uzyskać międzynarodowy wskaźnik INR w zakresie od 2,0 do 3,0. Kontynuuj leczenie lekami przeciwarytmicznymi aż do momentu wykonania procedury.
  2. W dniu poprzedzającym lub w dniu zabiegu wykonaj przezełykowe badanie echokardiograficzne (TEE), aby udokumentować brak zakrzepów w LAA, ocenić cechy i typ LAA oraz dobrać odpowiedni rozmiar urządzenia WATCHMAN do implantacji (więcej informacji znajduje się w artykule JoVE z 2012 roku autorstwa Mobius-Winkler i współpracowników)22.
  3. Przeprowadź połączoną procedurę ablacjiWhoever cewnikowej i implantacji urządzenia do zamknięcia LAA WATCHMAN w pracowni elektrofizjologii, dysponującej odpowiednim sprzętem diagnostycznym i obrazowym niezbędnym do wykonania zabiegu.
  4. Przy pacjencie w pozycji leżącej na plecach podaj znieczulenie zgodnie z protokołami instytucjonalnymi.

2. Ablacja przezcewnikowa

  1. Upewnij się, że system rejestracji elektrofizjologicznej (Bard Inc., Lowell, MA) wykorzystuje ustawienia filtrów od 100 do 500 kHz oraz wzmocnienie sygnału 5 000.
  2. Po pełnym znieczuleniu pacjenta podaj 20 ml 1% lidokainy jako znieczulenie miejscowe w okolicy pachwiny. Następnie niezwłocznie oczyść i przygotuj obszar pachwinowy do kaniulacji.
  3. Zlokalizuj żyłę udową i wprowadź pochewkę żylną 8 French (8F). Wprowadź cewnik czterobiegunowy do zatoki wieńcowej w celu stymulacji. Następnie wprowadź długi drut prowadzący i usuń pochewkę. Wprowadź standardową pochewkę do dostępu transseptalnego.
  4. Usuń długi drut prowadzący i wprowadź igłę Brockenbrough do punkcji transseptalnej RF (Baylis Medical Company Inc., Montreal, Quebec, Canada) z kierowalną pochewką o średnicy zewnętrznej 12,5F i wewnętrznej 9,5F (Channel, Bard, Lowell, MA), a następnie wykonaj punkcję transseptalną.
  5. Po przejściu przez przegrodę międzyprzedsionkową umieść cewnik typu pigtail w centrum lewego przedsionka i wykonaj trójwymiarową angiografię rotacyjną.
  6. Cewnik do ablacji żył płucnych (PVAC: Medtronic/Ablation Frontiers, Inc., Carlsbad, CA) to 9F, wprowadzany po drucie, kolisty, dziesięciobiegunowy cewnik do mapowania i ablacji z macierzą o średnicy 25 mm na dystalnym końcu. Nie stosowano dodatkowych systemów naprowadzania lub sterowania bez fluoroskopii. PVAC posiada dziesięć elektrod na stelażu z nitinolu, które umożliwiają mapowanie, ablację i weryfikację izolacji żył płucnych. Wprowadź drut prowadzący o średnicy 0,032 cala do PVAC.
  7. Następnie wprowadź cały system do pochewki żylnej. Informacje zebrane przez PVAC są wyświetlane na monitorze w celu wygenerowania obrazu 3D serca pacjenta z zaznaczonym położeniem cewnika.
  8. Podaj bolus 10 000 IE heparyny, aby zapobiec krzepnięciu krwi w wyniku zabiegu. Umieść drut w jednej z gałęzi żyły płucnej, a następnie wprowadź PVAC do przedsionka żyły płucnej.
  9. Wykorzystaj prowadzenie fluoroskopowe, elektrogramy oraz rekonstrukcję trójwymiarowego obrazowania sygnałów elektrycznych (ESI), aby ocenić położenie PVAC i skorygować je w celu uzyskania najlepszego kontaktu wszystkich elektrod.
  10. Po osiągnięciu satysfakcjonującego położenia cewnika rozpocznij ablację radiofrequency (RF), wybierając odpowiednie pary elektrod do podania energii RF.
  11. Ustaw generator tak, aby dostosować moc i osiągnąć docelową temperaturę 60 °C dla każdej elektrody w wybranych parach. W większości przypadków wszystkie pary elektrod zostaną aktywowane podczas pierwszych aplikacji w celu stworzenia nakładających się pierścieni zmian.
  12. Wykonuj ablację przez 60 s. Monitoruj warunki podczas ablacji. Jeśli temperatura nie wzrośnie powyżej 50 °C w ciągu 15 s, przerwij aplikację, skoryguj położenie elektrod i rozpocznij ponownie.
  13. Przesuwaj i obracaj cewnikiem PVAC, aby stworzyć okołobiegunowe zmiany w żyłach płucnych.
  14. Powtórz tę procedurę dla wszystkich żył płucnych.
  15. Po stworzeniu okołobiegunowych zmian dla wszystkich żył płucnych przywróć rytm zatokowy za pomocą konwersji prądem stałym (DCCV).
  16. Potwierdź izolację, sprawdzając brak potencjałów lokalnych (blok wejściowy i wyjściowy) za pomocą mapowania PVAC wewnątrz każdej żyły w połączeniu z manewrami stymulacyjnymi z zatoki wieńcowej.
  17. W przypadku potencjałów resztkowych na izolowanych parach elektrod, skieruj ablację tylko na tę i sąsiednie pary, aby ułatwić osiągnięcie docelowej temperatury.

3. Implantacja urządzenia WATCHMAN

  1. Po zakończeniu procedury ablacji cewnikowej implantuje się urządzenie WATCHMAN.
  2. Wprowadza się sztywny drut prowadzący 0,035" (np. Amplatz Super stiff 260 cm) do PVAC i pozycjonuje go w lewej górnej żyle płucnej. Wyjmuje się PVAC, utrzymując pozycję drutu prowadzącego.
  3. Jeśli przed implantacją nie wykonano ablacji, podaje się heparynę w dawce 100 IU/kg masy ciała, aby uzyskać czas krzepnięcia aktywnego (ACT) na poziomie 200-300 s. Należy sprawdzić poziom ACT, aby upewnić się, że nadal wynosi on 200-250 s. Należy kontynuować monitorowanie co 30 min w razie potrzeby.
  4. W warunkach jałowych wyjmuje się system dostępu WATCHMAN oraz dylatator z opakowania. Należy dokładnie sprawdzić je pod kątem uszkodzeń.
  5. Napełnia się strzykawkę 60 cm³ solą fizjologiczną i przepłukuje port boczny pochewki dostępu WATCHMAN. Pozostałą solą fizjologiczną przepłukuje się dylatator. Wprowadza się dylatator do pochewki dostępu WATCHMAN.
  6. Wprowadza się pochewkę dostępu WATCHMAN i dylatator po drucie prowadzącym do lewego przedsionka. Gdy pochewka dostępu WATCHMAN znajdzie się blisko centrum lewego przedsionka, należy przytrzymać dylatator i przesunąć pochewkę dostępu WATCHMAN tylko do pozycji początkowej w lewym przedsionku.
  7. Wyjmuje się dylatator i drut prowadzący. Przed dokręceniem zaworu hemostatycznego należy dopuścić do cofnięcia się krwi, aby zminimalizować ryzyko wprowadzenia powietrza. Przepłukuje się pochewkę dostępu WATCHMAN solą fizjologiczną.
  8. Dokręca się zawór na pochewce dostępu.
  9. Aby potwierdzić wymiary LAA, używa się TEE do pomiaru maksymalnych wymiarów LAA w 4 rzutach pod kątami 0°, 45°, 90° i 135°.
  10. Przepłukuje się cewnik pigtail solą fizjologiczną i wprowadza go po drucie przez pochewkę dostępu WATCHMAN. Następnie wyjmuje się drut prowadzący i podłącza do cewnika pigtail strzykawkę z kontrastem.
  11. Obserwując obraz TEE, obraca się pochewkę dostępu WATCHMAN przeciwnie do ruchu wskazówek zegara, aby ustawić ją bardziej przednio, a następnie wprowadza się cewnik pigtail do pożądanej pozycji w dystalnej części LAA.
  12. Po dotarciu cewnika pigtail do LAA wykonuje się angiografię w rzucie prawym przednio-skośnym (RAO) 20-30°, kudalnie 20-30°. Następnie wykonuje się TEE z przeskanowaniem w zakresie minimum 0-135°. Jest to szczególnie istotne, gdy pochewka jest przesunięta blisko ściany lub wierzchołka LAA oraz podczas przesuwania jej bardziej dystalnie w dowolnej anatomii.
  13. Ostrożnie wprowadza się pochewkę dostępu po cewniku pigtail do najwyższego płata: w angiografii jest to płat LAA położony około godziny 2:00 w rzucie prawym przednio-skośnym (RAO) 20-30°, kudalnie 20-30°, w TEE jest to najbardziej prawy płat LAA przy 135°.
  14. Pod kontrolą fluoroskopową wprowadza się pochewkę dostępu WATCHMAN na pożądaną głębokość w LAA, opierając się na znaczniku odpowiadającym odpowiedniemu rozmiarowi.
  15. Gdy cewnik pigtail znajduje się tak dystalnie, jak to możliwe, wstrzykuje się kontrast.
  16. Wybiera się odpowiedni rozmiar urządzenia WATCHMAN na podstawie maksymalnych wymiarów ujścia LAA i procedury doboru rozmiaru 22.
  17. W warunkach jałowych wyjmuje się urządzenie WATCHMAN z opakowania i sprawdza pod kątem uszkodzeń. Aby potwierdzić, że urządzenie jest przymocowane do drutu rdzeniowego, otwiera się zawór hemostatyczny i wycofuje urządzenie o około 1 cm.
  18. Ustawia się dystalną końcówkę urządzenia w linii z paskiem znacznikiem. Urządzenie WATCHMAN nie powinno wystawać.
  19. Podłącza się dużą strzykawkę 60 cm³ zawierającą sól fizjologiczną. System przepłukuje się kilka razy, aby usunąć powietrze. Następnie zanurza się końcówkę cewnika wprowadzającego w soli fizjologicznej i opukuje ją, aby usunąć pęcherzyki powietrza.
  20. Ponownie sprawdza się pozycję pochewki dostępu za pomocą angiografii. Luzuje się zawór pochewki dostępu i powoli wyjmuje cewnik pigtail z pochewki. Pozwala się na cofnięcie się krwi przez pochewkę.
  21. Aby uniknąć wprowadzenia powietrza, wstrzykuje się sól fizjologiczną przez port przepłukujący tak, aby kapała ona z cewnika wprowadzającego, a następnie wprowadza się system urządzenia WATCHMAN.
  22. Pod kontrolą fluoroskopową powoli wprowadza się cewnik wprowadzający do pochewki dostępu, aż najbardziej dystalny pasek znacznika na pochewce dostępu zrówna się z paskiem znacznika na cewniku wprowadzającym, a następnie stabilizuje się cewnik wprowadzający.
  23. Wycofuje się pochewkę dostępu i zatrzaskuje ją na cewniku wprowadzającym. Za pomocą fluoroskopii ponownie potwierdza się pozycję końcówki cewnika wprowadzającego. Nie wolno przesuwać pochewki dostępu po zatrzaśnięciu w niej systemu wprowadzającego.
  24. Jeśli wymagana jest zmiana pozycji, wyjmuje się system wprowadzający, ponownie wprowadza cewnik pigtail i przesuwa pochewkę dostępu do właściwej pozycji.
  25. Po ustawieniu systemu wprowadzającego luzuje się zawór na cewniku wprowadzającym WATCHMAN. Obserwuje się dystalny koniec urządzenia, aby upewnić się, że nie następuje jego przesunięcie do przodu ani zmiana pozycji względem ujścia.
  26. Następnie, aby rozwinąć urządzenie, unieruchamia się pokrętło rozwijające i powoli wycofuje zespół pochewki dostępu/cewnika wprowadzającego stabilnym ruchem w czasie od 3 do 5 s.
  27. Wycofuje się zespół pochewki dostępu/cewnika wprowadzającego o kilka centymetrów od urządzenia, aby wyrównać go z LAA, pozostawiając przymocowany drut rdzeniowy.
  28. Po rozwinięciu urządzenia ponownie wstrzykuje się kontrast. Następnie, za pomocą fluoroskopii i TEE, potwierdza się spełnienie kryteriów uwalniania urządzenia PASS (Position, Anchor, Size and Seal) w następujący sposób:
  29. Pozycja (Position): Potwierdza się prawidłowe ustawienie urządzenia, upewniając się, że płaszczyzna maksymalnej średnicy urządzenia obejmuje ujście LAA i znajduje się na poziomie lub tuż za ujściem LAA.
  30. Zakotwiczenie (Anchor): Potwierdza się zakotwiczenie urządzenia poprzez wycofanie zespołu pochewki dostępu/cewnika wprowadzającego o 1-2 cm od czoła urządzenia, a następnie delikatne wycofanie i zwolnienie pokrętła rozwijającego. LAA i urządzenie powinny poruszać się synchronicznie.
  31. Rozmiar (Size): Potwierdza się odpowiedni rozmiar urządzenia, mierząc płaszczyznę maksymalnej średnicy urządzenia za pomocą TEE w standardowych 4 rzutach 0°, 45°, 90° i 135°, upewniając się, że wkładka gwintowana jest widoczna. Urządzenie powinno stanowić 80-92% pierwotnego rozmiaru.
  32. Uszczelnienie (Seal): Za pomocą kolorowego Dopplera upewnia się, że wszystkie płaty dystalne względem urządzenia są uszczelnione. W pobliżu urządzenia nie powinno być wykrywanych przepływów w kolorze. Jeśli wokół urządzenia istnieje szczelina lub strumień większy niż 5 mm, urządzenie należy repozycjonować, całkowicie odzyskać i wymienić.
  33. Jeśli wszystkie kryteria uwalniania są spełnione, przesuwa się pochewkę dostępu/cewnik wprowadzający do czoła urządzenia i obraca pokrętło rozwijające 3-5 razy przeciwnie do ruchu wskazówek zegara, aby je uwolnić.
  34. Po uwolnieniu wykonuje się angiografię z kontrastem, aby udokumentować, że urządzenie nadal znajduje się na miejscu. Następnie, za pomocą TEE, ponownie sprawdza się rozmiar i uszczelnienie. Wyjmuje się zespół pochewki z lewego przedsionka.
  35. Jeśli urządzenie znajduje się zbyt dystalnie lub proksymalnie w LAA lub kryteria urządzenia nie zostały spełnione, konieczne może być częściowe lub całkowite odzyskanie urządzenia (szczegóły znajdują się w artykule JoVE z 2012 roku autorstwa Möbius-Winkler i współpracowników)22.

4. Po procedurze

  1. Po potwierdzeniu prawidłowego umiejscowienia urządzenia należy usunąć osłonkę. Następnie należy ucisnąć żyłę udową przez kilka godzin, a pacjent powinien być uważnie monitorowany przez co najmniej 6 hr, z kontrolą ciśnienia tętniczego oraz częstotliwości akcji serca.
  2. Należy w regularnych odstępach czasu sprawdzać obecność krwiaków i/lub krwawienia zgodnie z wytycznymi danej instytucji. Pacjentowi należy podać profilaktykę antybiotykową zgodnie z wytycznymi American Heart Association. UWAGA: Po zabiegu nie zaleca się podawania heparyny.
  3. Po przebudzeniu pacjenta należy przeprowadzić badanie neurologiczne.
  4. Pacjent powinien przyjmować warfarynę oraz 81 mg aspiryny przez minimum 45 dni po zabiegu implantacji (międzynarodowy wskaźnik INR = 2.0-3.0).
  5. Pacjent powinien pozostać w szpitalu na noc i zostać wypisany następnego dnia. Można wykonać echokardiografię przezklatkową (TTE) lub zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej w celu potwierdzenia braku wysięku w osierdziu.
  6. W 45. dniu należy ocenić położenie urządzenia WATCHMAN za pomocą TEE. Odstawienie warfaryny pozostaje w gestii lekarza, jeślit LAA jest całkowicie zamknięte i wykluczono obecność zakrzepu na urządzeniu. Jeśli stwierdzono przepływ wokół urządzenia większy niż 5 mm, należy rozważyć pozostawienie pacjenta na warfarynie do momentu, aż zmniejszy się on do mniej niż 5 mm.
  7. Pacjenci odstawiający warfarynę powinni zacząć przyjmować 75 mg klopidogrelu codziennie przez 6 miesięcy po implantacji i kontynuować codzienne przyjmowanie aspiryny bezterminowo.
  8. Należy przepisać odpowiednią profilaktykę przeciwko zapaleniu wsierdzia na okres 6 miesięcy po implantacji. Kontynuowanie profilaktyki przeciwko zapaleniu wsierdzia powyżej 6 miesięcy pozostaje w gestii lekarza.

Wyniki

W badaniu wstępnym dotyczącym implantacji urządzenia WATCHMAN u 10 pacjentów z wysokim ryzykiem udaru i krwawienia, 9 z nich otrzymało urządzenie po ablacji cewnikiem. Dane z tego badania zostały opublikowane w Netherlands Heart Journal i są tutaj przedstawione za zgodą wydawcy 21. Wszyscy pacjenci włączeni do badania zostali w pełni poinformowani o procedurze i podpisali formularz świadomej zgody. Badanie zostało zatwierdzone przez komisję etyczną szpitala, a wszystkie procedury przeprowadzono zgodnie ze standardami etycznymi szpitala oraz Deklaracją Helsińską z 1975 roku (znowelizowaną w 2008 roku).

Charakterystyka tych pacjentów została podsumowana w Tabeli 1. Wszyscy pacjenci mieli udokumentowane migotanie przedsionków (AF) z wysokim ryzykiem udaru (CHADS2 >1), a u wszystkich poza jednym z pacjentów stwierdzono udar w wywiadzie. Zamknięcie uszka lewego przedsionka (LAA) zostało wskazane jako alternatywa dla doustnej terapii przeciwkrzepliwej (OAC) z następujących powodów: udar podczas terapii OAC (3/10), ciężkie krwawienie podczas terapii OAC (2/10) oraz preferencja pacjenta (5/10). Przed zabiegiem wszyscy pacjenci przyjmowali antagonistę witaminy K. Mediana punktacji CHADS2 dla tej grupy wynosiła 3, przy medianie punktacji CHA2DS2-VASc równej 3,5 oraz medianie punktacji HAS-BLED równej 1,5. Przed zabiegiem wszyscy pacjenci zostali poddani przełykowej echokardiografii (TEE) w celu wykluczenia zakrzepicy LAA oraz wykluczenia strukturalnych wad serca. Średnica maksymalna LAA u pacjentów wynosiła średnio 20,2±2,2 mm przy średniej głębokości 27,9±5,4 mm. U 40% pacjentów stwierdzono wielopłatową budowę uszka przedsionka.

Tabela 2 przedstawia charakterystykę procedury. Urządzenie do zamknięcia uszka lewego przedsionka (LAA) WATCHMAN zostało pomyślnie umieszczone u wszystkich 10 pacjentów. Na podstawie anatomii pacjenta określonej podczas wstępnego TEE zastosowano trzy różne rozmiary urządzenia. Mediana całkowitego czasu procedury wyniosła 104 min (zakres 75-167 min), w tym mediana 56 min (zakres 38-137 min) na okluzję LAA. W trakcie procedury u jednego pacjenta wystąpił bezobjawowy zakrzep w cewniku. Zakrzep został odessany, a pacjent otrzymał dodatkową dawkę heparyny. Przedłużające się krwawienie z żyły udowej u tego pacjenta wymagało transfuzji krwi i przedłużonej hospitalizacji. Pozostali pacjenci zostali wypisani ze szpitala w dniu następującym po procedurze (Tabela 2). Terapię OAC kontynuowano co najmniej do czasu wykonania TEE w 45. dniu, kiedy to oceniono pozycję urządzenia oraz stopień zamknięcia.

Wyniki kontroli pacjentów po 45 dniach podsumowano w Tabeli 3. Pomyślną implantację urządzenia zdefiniowano jako długotrwałe uszczelnienie LAA, ocenione za pomocą TEE 45 dni po zabiegu, bez wystąpienia poważnych zdarzeń niepożądanych. Po zabiegu dopuszczalny był przepływ resztkowy (< 5 mm) wokół urządzenia (zgodnie z badaniem PROTECT-AF). Co istotne, nie wystąpiły żadne zakrzepowo-zatorowe zdarzenia mózgowe. Minimalny przepływ resztkowy zaobserwowano u 3 pacjentów. Badanie TEE wykazało bezobjawową embolizację urządzenia u jednego pacjenta, w związku z czym urządzenie usunięto drogą przezskórną przez żyłę udową. W żadnym przypadku nie stwierdzono obecności zakrzepu na urządzeniu. U jednego pacjenta 3 miesiące po pierwotnym zabiegu konieczne było powtórzenie ablacji, podczas której pomyślnie przeprowadzono izolację żył płucnych. Implantowane urządzenie LAA nie zostało przez to zabieg dotknięte i nie utrudniało jego przeprowadzenia. Trójka z 10 pacjentów mogła odstawić leczenie warfaryną w 45. dniu. W badaniach PROTECT-AF18 oraz Continues Access Registry29 embolizacja urządzenia wystąpiła u 3 z 1 002 pacjentów z implantem.

Rysunek 2 przedstawia zrzut ekranu z badania TEE u pacjenta przykładowego, u którego nie zaobserwowano przepływu resztkowego w LAA 45 dni po zabiegu. W przeciwieństwie do tego, u innego pacjenta, w badaniu kolorowego Dopplera widoczny jest przepływ wokół urządzenia (Rysunek 3).

Charakterystyka wyjściowa
Liczba, n10
Wiek (lata)61.6 +/9.6
Płeć (% kobiet)5 (50)
Mediana CHADS23 (2-4)
24 (40)
34 (40)
42 (20)
CHA2DS2-VASc3.5 (2-6)
HAS-BLED1.5 (1-4)
Antagonista witaminy K, n(%)10 (100)
Wskazanie, n(%)
Krwawienie przy OAC2 (20)
Udar przy stosowaniu OAC3 (30)
Preferencja pacjenta5 (50)
LAA, mm
Szerokość LAA20.2+/2.2
Długość LAA27.9+/-5.4
Wielopłatowy4 (40)

Tabela 1. Charakterystyka wyjściowa pacjentów włączonych do badania.Dane przedrukowane za zgodą Netherlands Heart Journal 21. Wszystkie dane przedstawiono jako średnia +/- odchylenie standardowe, liczbę z procentem (n(%)) lub medianę z zakresem dolnym i górnym; N=liczba, mm=milimetry, OAC=doustna terapia przeciwkrzepliwa, LAA=uшко uszka lewego przedsionka.

Charakterystyka procedury
PVAC, n(%)9 (90)
Rozmiar urządzenia (mm)24 (21-27)
211 (10)
248 (80)
271 (10)
Czas okluzji uszka lewego przedsionka (min)56 (38-137)
Całkowity czas trwania procedury (min)104 (75-167)
Urządzenia, n2 (1-3)
Powikłania, n(%)
Zakrzep cewnikowy1 (10)*
Krwawienie pachwinowe1 (10)*
Wysięk w worku osierdziowym0 (0)*
TEE
Pomyślna implantacja10 (100)
Przepływ szczątkowy1 (10)
Hospitalizacja, dni2 (2-7)

Tabela 2. Charakterystyka procedur. Dane przedrukowane za zgodą Netherlands Heart Journal 21. Wszystkie dane przedstawiono jako średnia +/- odchylenie standardowe, liczba z procentem (n(%)) lub mediana z zakresem dolnym i górnym, N=liczba, mm=milimetry, PVAC=cewnik do ablacji żył płucnych, TEE=przełykowe echo serca. *Oba u tego samego pacjenta.

Charakterystyka podczas wizyt kontrolnych w 45. dniu
Liczba, n (%)10
TEE, n (%) 
Przepływ resztkowy3 (33)
Embolizacja urządzenia1 (10)
Zakrzep na urządzeniu0 (0)
Antagoniści witaminy K, n(%)6 (67)
Powikłania w okresie obserwacji, n(%)
Zgon0 (0)
Udar lub TIA0 (0)
Krwawienie1 (10)

Tabela 3. Obserwacja po 45 dniach. Dane przedrukowane za zgodą Netherlands Heart Journal 21. Wszystkie dane przedstawiono jako średnia +/- odchylenie standardowe, liczba z procentem (n(%)) lub mediana z zakresem dolnym i górnym, N=liczba, mm=milimetry, TEE=przełykowe badanie echokardiograficzne, TIA=przemijający atak niedokrwienny.

Schemat urządzenia do zamykania przezcewnikowego; stosowane w nienastępnych operacyjnie naprawach wad serca, materiał z siatki.
Rycina 1. Urządzenie WATCHMAN. Urządzenie WATCHMAN to klatka z nitinolu pokryta membraną z polietylentereftalanu. Zaciski mocujące rozmieszczone wokół obwodu stabilizują urządzenie w LAA.

Kąty obrazowania w przełykowej echokardiografii 45, 90, 135 stopni; ocena funkcji serca.
Rycina 2. Całkowita izolacja lub okluzja LAA. TEE z kolorowym Dopplerem wykazujące prawidłowe ustawienie i okluzję 45 dni po zabiegu przy różnych kątach TEE u jednego pacjenta. Obrazowanie sondą TEE w zakresie 0-180 ° wykazuje brak przepływu w wyrostku oraz prawidłowe umiejscowienie urządzenia we wszystkich rzutach.

Analiza Dopplerowska USG pod kątami 0°, 60°, 90°, wizualizująca przepływ krwi w echokardiografii.
Rycina 3. Niepełna okluzja LAA. TEE z kolorowym Dopplerem 45 dni po zabiegu wykazująca przepływ (przeciek) wokół urządzenia. Podczas badania urządzenia sondą TEE w zakresie 0-180°, wokół urządzenia widoczna jest niewielka szczelina (<5 mm) z przepływem kolorowym. Wyniki te nadal mogą być zakwalifikowane jako skuteczne uszczelnienie. W związku z tym można zaprzestać stosowania OAC. Wszystkie obrazy pochodzą od tego samego pacjenta.

Dyskusja

Poprzedni tekst opisuje procedurę łączonej ablacji cewnikowej i okluzji uszka lewego przedsionka jako metodę leczenia migotania przedsionków (AF) oraz zapobiegania powiązanym zdarzeniom zakrzepowo-zatorowym. Wstępne dane wskazują, że procedurę tę można bezpiecznie przeprowadzić u pacjentów z wysokim ryzykiem udaru. Podczas wykonywania procedury łączonej nie napotkano żadnych trudności technicznych. Choć nie należy oczekiwać poprawy efektywności którejkolwiek z tych procedur, ponieważ nie wpływają one na siebie nawzajem, zabieg łączony może oferować kilka zalet w porównaniu do wykonywania tych procedur osobno. Procedura łączona umożliwia jednoczesne leczenie objawów AF i redukcję ryzyka udaru, co poprawia jakość życia osób cierpiących na AF. Może ona również stanowić opcję terapeutyczną dla pacjentów opornych na leczenie farmakologiczne, umożliwiając im implantację urządzenia WATCHMAN bez konieczności późniejszego stosowania warfaryny. Ponadto zmniejsza się potrzeba i związane z tym ryzyko ponownej interwencji w lewym przedsionku oraz ponownej punkcji przezprzedziałkowej w przypadku, gdy zamknięcie uszka lewego przedsionka stałoby się wskazane podczas obserwacji.

Choć CA jest uznaną metodą leczenia objawów AF, najnowsze dane sugerują, że jest ona również skuteczna w redukcji ryzyka udaru. W retrospektywnej analizie dopasowanych par pacjentów z AF, Reynolds i współpracownicy zaobserwowali istotny spadek względnego ryzyka wystąpienia udarów oraz przejściowych ataków niedokrwiennych u pacjentów poddanych ablacji w porównaniu z osobami leczonymi lekami antyarytmicznymi 16. Dane wskazują również, że amputacja LAA lub jej okluzja poprzez ligację chirurgiczną lub implantację urządzenia skutecznie zmniejsza liczbę zdarzeń zatorowych. Metody te wydają się obiecujące: w badaniu pacjentów poddawanych wymianie zastawki mitralnej u osób, u których wykonano ligację chirurgiczną, odnotowano znacznie mniej udarów (3% vs. 17%) 19, 23. Mniej inwazyjna ligacja torakoskopowa z użyciem pętli snare została pomyślnie przeprowadzona u 14 z 15 pacjentów, przy czym u 2 osób (4%) wystąpił udar w ciągu kolejnych 42 miesięcy 19,24.

Opracowano kilka urządzeń do przezskórnego cewnikowego zamykania uszka lewego przedsionka (LAA), w tym Amplatzer Cardiac Plug (AGA medical), Transcatheter Patch (Custom Medical Devices), system przezskórnego zamykania LAA (PLAATO) oraz urządzenie do zamykania LAA WATCHMAN. Obecnie badania kliniczne dotyczące bezpieczeństwa i skuteczności opublikowano jedynie dla systemu PLAATO (który nie jest już dostępny) oraz dla urządzenia WATCHMAN. System PLAATO wykazał bezpieczeństwo i skuteczność, stanowiąc dowód koncepcji zamykania LAA za pomocą urządzenia opartego na filtrze z nitinolu. Urządzenie to stanowiło samorozprężną klatkę z nitinolu pokrytą politetrafluoroetylenem, która zapobiegała przedostawaniu się krwi do LAA 25. Nierandomizowane badanie objęte 64 pacjentami z wynikiem CHADS2 >2 wykazało całkowite zamknięcie u ponad 98% pacjentów. Po 5 latach częstość występowania udarów/przemijających ataków niedokrwiennych zmniejszyła się do 3,8% w porównaniu z oczekiwanymi 6,6% w danej populacji 26.

Dane uzyskane w badaniu PROTECT AF 18, w którym porównano skuteczność urządzenia WATCHMAN z leczeniem warfaryną, stanowią dalsze poparcie dla podejścia opartego na urządzeniu do zamykania LAA. To randomizowane badanie wykazało, że implantacja urządzenia WATCHMAN nie ustępowała pod względem całkowitej liczby udarów oraz śmiertelności z wszystkich przyczyn u pacjentów kwalifikujących się do OAC, co otwiera możliwość, że procedura ta mogłaby w przyszłości być stosowana jako alternatywa dla przewlekłej terapii warfaryną u pacjentów opornych na leczenie 18. W badaniu opublikowanym w Netherlands Heart Journal w 2012 roku 21 z sukcesem zaimplantowaliśmy urządzenie u 10 pacjentów, z czego 9 poddało się jednoczesnemu CA. Należy zauważyć, że choć w 3 przypadkach podczas kontroli po 45 dniach stwierdzono przepływ szczątkowy, Viles-Gonzalez i współpracownicy wykazali, że taki przepływ szczątkowy wokół urządzenia nie wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zdarzeń zakrzepowo-zatorowych 27.

Choć dostępne dane potwierdzają, że zarówno CA, jak i okluzja LAA za pomocą urządzenia WATCHMAN są skutecznymi metodami leczenia AF, obie procedury wiążą się z powikłaniami. Globalne badanie CA z 2010 roku wykazało, że powikłania występują u 4,5% pacjentów 14. Do najistotniejszych powikłań należą: zgon, zdarzenia zakrzepowo-zatorowe w obrębie mózgu, pozaosierdziowe perforacje żył płucnych, tamponada, stenoza oraz nowo powstały (ijatrogenny) nietypowy trzepot 14, 15, 28. Powikłania proceduralne, które mogą wystąpić w wyniku implantacji urządzenia WATCHMAN, obejmują ciężki wysięk osierdziowy, embolizację urządzenia oraz udar związany z procedurą 18. W obu przypadkach stwierdzono, że częstość występowania powikłań zależy od doświadczenia operatora 15, 29.

W badaniu z 2012 roku dotyczącym procedury łączonej powikłania ograniczały się do jednego przypadku zatorowości urządzenia. U połowy pacjentów nie odnotowano nawrotu AF w kontroli po 3 miesiącach. Pozostała połowa pacjentów wymagała co najmniej jednej kardiowersji prądem stałym. U jednego pacjenta przeprowadzono powtórną ablację, która zakończyła się sukcesem 21. Chociaż badanie to objęło niewielką populację i nie zapewnia bezpośredniego porównania z innymi metodami leczenia, badania bezpieczeństwa dla każdej z niezależnych procedur 29, 30 sugerują, że potencjalne korzyści z leczenia przeważają nad zwiększonym ryzykiem w zakresie bezpieczeństwa. Dodatkowe kwestie bezpieczeństwa, które należy rozważyć, to dłuższy czas trwania procedury, konieczność zastosowania znieczulenia ogólnego oraz zwiększone ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego podczas monitorowania TEE, które musi towarzyszyć implantacji urządzenia WATCHMAN.

Choć opisana tutaj procedura przedstawia połączony proces implantacji urządzenia WATCHMAN oraz ablacji żył płucnych (PV CA), należy zaznaczyć, że implantacja WATCHMAN nie wyklucza strategii izolacji elektrycznej lewego przydatka serca (LAA). Niedawne badanie przeprowadzone przez Di Biase i współpracowników wykazało, że w wybranej grupie pacjentów z nawracającym migotaniem przedsionków (AF), u 27% stwierdzono ogniska wywodzące się z LAA po wstępnej ablacji, które leczono optymalnie poprzez całkowitą izolację obwodową LAA31. Ta grupa pacjentów może odnieść szczególną korzyść z zamknięcia LAA, ponieważ izolacja elektryczna LAA może prowadzić do zastoju krwi w przydatku nawet podczas rytmu zatokowego, co zwiększa jego trombogenność. U pacjentów, u których rozważana jest ablacja AF i zamknięcie LAA, można w pierwszej kolejności przeprowadzić badanie elektrofizjologiczne z próbami farmakologicznymi w celu wykrycia i ablacji ewentualnych wyzwalaczy w LAA przed implantacją urządzenia WATCHMAN 31.

Biorąc pod uwagę, że niniejsze badanie nie jest randomizowane i ogranicza się do 45-dniowej obserwacji 10 pacjentów z grupy wysokiego ryzyka, wiele kwestii wciąż wymaga wyjaśnienia: czy połączona procedura implantacji CA/WATCHMAN jest skuteczniejsza w zapobieganiu udarom i łagodzeniu objawów migotania przedsionków niż każda z tych metod stosowana osobno? Jak kształtują się korzyści z zabiegu, jeśli odwróci się kolejność procedur, wykonując najpierw okluzję LAA? Jak bezpieczeństwo tej procedury wypada w porównaniu do implantacji każdego z urządzeń lub samej procedury CA? Czy metoda ta jest skuteczna u pacjentów z niższym ryzykiem? Czy potrzeba przyszłych ablacji jest wpływana przez procedurę łączoną? Czy zabieg ten można przeprowadzić z równym sukcesem u pacjentów nieprzyjmujących warfaryny? Przyszłe badania będą obejmować randomizowane badanie kontrolne, aby sprawdzić, czy łączenie tych technik poprawia wyniki leczenia oraz jakość życia tych pacjentów.

Należy pamiętać, że podczas wykonywania tej procedury ważne jest dokładne ocenienie anatomii LAA przy wyborze rozmiaru urządzenia oraz skrupulatne sprawdzenie jego ułożenia przed zwolnieniem. Bardzo ważne jest również upewnienie się, że głębokość strefy osadzenia urządzenia jest równa lub większa niż maksymalna szerokość ujścia LAA. Kroki te są kluczowe dla bezpieczeństwa pacjenta i skuteczności procedury.

Oświadczenia

Oddział Kardiologii Szpitala St. Antonius (Nieuwegein, Holandia) otrzymuje wynagrodzenie za proktoring w ramach usług szkoleniowo-edukacyjnych od firmy Atritech/Boston Scientific.

Produkcja i bezpłatny dostęp do tego artykułu są sponsorowane przez Boston Scientific.

Podziękowania

Autorzy pragną podziękować Tedowi van de Beekowi z firmy Boston Scientific za wsparcie podczas przygotowywania niniejszego manuskryptu.

Bibliografia

  1. Wolowacz, S. E., Samuel, M., Brennan, V. K., Jasso-Mosqueda, J. G., Van Gelder, I. C. The cost of illness of atrial fibrillation: a systematic review of the recent literature. Europace : European pacing, arrhythmias, and cardiac electrophysiology. Journal of the Working groups on cardiac pacing, arrhythmias, and cardiac cellular electrophysiology of the European Society of Cardiology. 13, 1375-1385 (2011).
  2. Miyasaka, Y., et al. Secular trends in incidence of atrial fibrillation in Olmsted County, Minnesota, 1980 to 2000, and implications on the projections for future prevalence. Circulation. 114, 119-125 (2006).
  3. Psaty, B. M., et al. Incidence of and risk factors for atrial fibrillation in older adults. Circulation. 96, 2455-2461 (1997).
  4. Ames, A., Stevenson, W. G. Cardiology patient page. Catheter ablation of atrial fibrillation. Circulation. 113, e666-e668 (2006).
  5. Bin Salih, S. A., A, S., et al. Clinical characteristics of patients with atrial fibrillation at a tertiary care hospital in the central region of Saudi Arabia. J. Family Community Med. 18, 80-84 (2011).
  6. Lloyd-Jones, D. M., et al. Lifetime risk for development of atrial fibrillation: the Framingham Heart Study. Circulation. 110, 1042-1046 (2004).
  7. Hart, R. G., Pearce, L. A., Aguilar, M. I. Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann. Intern. Med. 146, 857-867 (2007).
  8. Nieuwlaat, R., et al. Atrial fibrillation management: a prospective survey in ESC member countries: the Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation. European Heart Journal. 26, 2422-2434 (2005).
  9. Gage, B. F., et al. Adverse outcomes and predictors of underuse of antithrombotic therapy in medicare beneficiaries with chronic atrial fibrillation. Stroke: A Journal of Cerebral Circulation. 31, 822-827 (2000).
  10. Hylek, E. M., Evans-Molina, C., Shea, C., Henault, L. E., Regan, S. Major hemorrhage and tolerability of warfarin in the first year of therapy among elderly patients with atrial fibrillation. Circulation. 115, 2689-2696 (2007).
  11. Sudlow, M., Thomson, R., Thwaites, B., Rodgers, H., Kenny, R. A. Prevalence of atrial fibrillation and eligibility for anticoagulants in the community. Lancet. 352, 1167-1171 (1998).
  12. Schweizer, P. A., Becker, R., Katus, H. A., Thomas, D. Dronedarone: current evidence for its safety and efficacy in the management of atrial fibrillation. Drug. 5, 27-39 (2011).
  13. Echt, D. S., et al. Mortality and morbidity in patients receiving encainide, flecainide, or placebo. The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial. The New England Journal of Medicine. 324, 781-788 (1991).
  14. Cappato, R., et al. Updated worldwide survey on the methods, efficacy, and safety of catheter ablation for human atrial fibrillation. Circulation. Arrhythmia and Electrophysiology. 3, 32-38 (2009).
  15. Kumagai, K. Catheter ablation of atrial fibrillation. Circ. J. 75, 2305-2311 (2011).
  16. Reynolds, M. R., et al. Health outcomes with catheter ablation or antiarrhythmic drug therapy in atrial fibrillation: results of a propensity-matched analysis. Circulation. Cardiovascular Quality and Outcomes. 5, 171-181 (2012).
  17. Blackshear, J. L., Odell, J. A. Appendage obliteration to reduce stroke in cardiac surgical patients with atrial fibrillation. The Annals of Thoracic Surgery. 61, 755-759 (1996).
  18. Holmes, D. R., et al. Percutaneous closure of the left atrial appendage versus warfarin therapy for prevention of stroke in patients with atrial fibrillation: a randomised non-inferiority trial. Lancet. 374, 534-542 (2009).
  19. Singh, I. M., Holmes, D. R. Left atrial appendage closure. Current Cardiology Reports. 12, 413-421 (2010).
  20. Velthuis, S., et al. Left Atrial Appendage Closure for Stroke Prevention in Patients with Atrial Fibrillation and Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia. Case Reports in Cardiology. 3, (2012).
  21. Swaans, M. J., Post, M. C., Rensing, B. J., Boersma, L. V. Percutaneous left atrial appendage closure for stroke prevention in atrial fibrillation. Netherlands Heart Journal: Monthly Journal of the Netherlands Society of Cardiology and the Netherlands Heart Foundation. 20, 161-166 (2012).
  22. Mobius-Winkler, S., et al. The WATCHMAN left atrial appendage closure device for atrial fibrillation. J. Vis. Exp. (60), e3671(2012).
  23. Garcia-Fernandez, M. A., et al. Role of left atrial appendage obliteration in stroke reduction in patients with mitral valve prosthesis: a transesophageal echocardiographic study. Journal of the American College of Cardiology. 42, 1253-1258 (2003).
  24. Blackshear, J. L., et al. Thoracoscopic extracardiac obliteration of the left atrial appendage for stroke risk reduction in atrial fibrillation. Journal of the American College of Cardiology. 42, 1249-1252 (2003).
  25. Block, P. C. Watching the watchman. Journal of the American College of Cardiology. 49, 1496-1497 (2007).
  26. Block, P. C., et al. Percutaneous left atrial appendage occlusion for patients in atrial fibrillation suboptimal for warfarin therapy: 5-year results of the PLAATO (Percutaneous Left Atrial Appendage Transcatheter Occlusion) Study. JACC. Cardiovascular. 2, 594-600 (2009).
  27. Viles-Gonzalez, J. F., et al. Incomplete occlusion of the left atrial appendage with the percutaneous left atrial appendage transcatheter occlusion device is not associated with increased risk of stroke. Journal of Interventional Cardiac Electrophysiology: An International Journal of Arrhythmias and Pacing. 33, 69-75 (2012).
  28. Cappato, R., et al. Worldwide survey on the methods, efficacy, and safety of catheter ablation for human atrial fibrillation. Circulation. 111, 1100-1105 (2005).
  29. Reddy, V. Y., Holmes, D., Doshi, S. K., Neuzil, P., Kar, S. Safety of percutaneous left atrial appendage closure: results from the Watchman Left Atrial Appendage System for Embolic Protection in Patients with AF (PROTECT AF) clinical trial and the Continued Access Registry. Circulation. 123, 417-424 (2011).
  30. Oral, H., et al. Pulmonary vein isolation for paroxysmal and persistent atrial fibrillation. Circulation. 105, 1077-1081 (2002).
  31. Biase, L. D. i, et al. Left atrial appendage: an underrecognized trigger site of atrial fibrillation. Circulation. 122, 109-118 (2010).

Przedruki i uprawnienia

Poproś o pozwolenie na ponowne wykorzystanie tekstu lub ilustracji tego artykułu JoVE

Poproś o pozwolenie

Tagi

Urz dzenie Watchmanzapobieganie udarompunkcja przezprzedzia kowaizolacja y p ucnychprowadzenie pod kontrol fluoroskopiiobrazowanie TEEimplantacja urz dzenia

Powiązane artykuły