Śródoperacyjne wykrywanie subtelnej endometriozy: nowy paradygmat diagnostyki i leczenia bólu miednicy związanego z utratą integralności otrzewnej

Podsumowanie

Utrata integralności otrzewnej stanowi nowy paradygmat w rozumieniu i leczeniu przewlekłego bólu miednicy u kobiet z łagodnymi postaciami endometriozy i może być łatwo wykryta poprzez śródoperacyjne podanie barwnika podczas laparoskopii.

Streszczenie

Endometrioza jest powszechną chorobą dotykającą od 40 do 70% kobiet w wieku rozrodczym z chronicznym bólem miednicy (CPP) i/lub niepłodnością. Celem niniejszego badania była demonstracja zastosowania niebieskiego barwnika (błękitu metylenowego) do barwienia powierzchni otrzewnej podczas laparoskopii (L/S) w celu wykrycia utraty integralności otrzewnej u pacjentek z bólem miednicy i podejrzeniem endometriozy. W tym badaniu pilotażowym oceniono czterdzieści kobiet z CPP oraz 5 kobiet bez bólu. Podczas L/S stężony barwnik był rozpylany na powierzchnie otrzewnej, a następnie odsysany i płukany roztworem Ringera z mleczanem. Obszary miejscowego wchłaniania barwnika oceniano pod kątem obecności widocznych zmian endometriozowych. Obszary intensywnego zabarwienia otrzewnej zostały wycięte, a niektóre utrwalone w 2,5% buforowanym glutaraldehydzie i zbadane za pomocą skaningowej mikroskopii elektronowej (SEM). Wchłanianie niebieskiego barwnika występowało częściej u kobiet z endometriozą i chronicznym bólem miednicy niż w grupie kontrolnej (85% vs. 40%). Wycięcie obszarów zabarwionych na niebiesko ujawniło w badaniu SEM endometriozę oraz utratę kontaktu międzykomórkowego w obrębie otrzewnej w porównaniu z normalną, niezabarwioną otrzewną. Zmiany w otrzewnej wiązały się z widocznymi implantami endometriozowymi u większości, choć nie u wszystkich pacjentek. Subiektywną ulgę w bólu zgłosiło 80% badanych. Na podstawie skaningowej mikroskopii elektronowej wyciągnięto wniosek, że komórki endometrium rozprzestrzeniają się daleko poza widoczne implanty endometriozy i wydają się uszkadzać leżące pod nimi mezotelium. Subtelne zmiany endometriozy mogą zatem powodować ból miednicy poprzez zaburzenie integralności otrzewnej, umożliwiając krew menstruacyjną lub owulacyjną oraz powiązane czynniki bólowe dostęp do głębiej położonych nerwów czuciowych. Całkowita resekcja zmienionej otrzewnej może zapewnić lepsze długoterminowe leczenie endometriozy i CPP. Ta prosta technika wydaje się poprawiać wykrywalność subtelnej lub niemal niewidocznej endometriozy u kobiet z CPP i minimalnymi znaleziskami wizualnymi podczas L/S i może służyć do zwiększenia dokładności diagnostycznej endometriozy podczas laparoskopii.

Protokół

1. Wybór pacjentów

1. Kobiety z przewlekłym bólem miednicy poddawane są wywiadowi oraz badaniu przedmiotowemu.
2. Odnotowuje się i rejestruje lokalizację bólu, jego występowanie w odniesieniu do cyklu menstruacyjnego oraz objawy towarzyszące, w tym dolegliwości związane z zespołem jelita drażliwego lub pęcherzem.
3. Kobiety poddawane laparoskopii wyrażają zgodę na ewentualną resekcję endometriozy oraz wykorzystanie pobranych tkanek do celów badawczych.

2. Techniki laparoskopowe

1. Laparoskopię przeprowadza się przy użyciu standardowych technik poprzez pępekowy port 5 mm oraz dodatkowe porty 5 mm w dolnej części brzucha.
2. Przeprowadzana jest dokładna inspekcja miednicy, aby powiązać wszelkie znaleziska dotyczące endometriozy z przedoperacyjną lokalizacją bólu wskazaną przez pacjentkę.
3. Barwnik błękit metylenowy miesza się w stosunku 1:200 z solą fizjologiczną i wstrzykuje na powierzchnie miednicy za pomocą igły aspiracyjnej.
4. Wykonuje się irygację z odsysaniem w celu usunięcia nadmiaru barwnika i przepłukania powierzchni otrzewnej.
5. Dokonuje się inspekcji miednicy i rejestruje obszary wchłaniania niebieskiego barwnika.
6. W miarę możliwości przeprowadza się resekcję zajętych obszarów otrzewnej.

3. Skaningowa mikroskopia elektronowa

1. Przekroje otrzewnej przyszywa się do sterylnej płytki telfa, aby spłaszczyć preparat i zachować jego orientację (stroną wewnątrzbrzuszną do góry), a następnie umieszcza w utrwalaczu z aldehydem glutarowym (Sigma, St. Louis, MO) w celu przygotowania do SEM.
2. Próbki zorientowano i poddano post-fiksacji w 1% buforowanym czwartotlenku osmu przez 1 h, a następnie odwodniono przy użyciu sekwencyjnych stężeń etanolu.
3. Próbki wysuszono za pomocą ciekłego dwutlenku węgla i zamontowano na aluminiowych uchwytach do skaningowego mikroskopu elektronowego za pomocą pasty z koloidalnego srebra, a następnie napylono stopem złoto:platyna do grubości 20 nM.
4. Skaningową mikroskopię elektronową przeprowadzono przy użyciu mikroskopu skaningowego JEOL Model JSM-6400, a fotomikrografie wykonano z 12 losowo wybranych obszarów.

Wyniki

Przykład subtelnej, niemal niewidocznej endometriozy przedstawiono na Rysunku 1A. Przed zastosowaniem niebieskiego barwnika, dzięki odbiciu światła laparoskopowego, zauważono nieregularny obszar kropkowanego otrzonowia. Na Rysunku 1B wygląd tego samego obszaru po barwieniu wykazuje ten sam nieregularny wzór nad pęcherzem moczowym (Rysunek 1B). Po wycięciu tej części otrzonowia (Rysunek 1C) poddano ją badaniu SEM, które wykazało obecność komórek endometri...

Dyskusja

Przewlekły ból miednicy u kobiet jest kosztownym i słabo zrozumianym problemem ¹. Dysmenorrhea jest najczęstszą postacią bólu miednicy, dotykającą 60% kobiet ² i 72% nastolatek ³. Endometrioza jest stanem zapalnym, który dotyka 5% zdrowych kobiet, ale występuje u nawet 70% kobiet z bólem miednicy. Choć endometrioza przyczynia się do powstawania przewlekłego bólu miednicy (CPP), mechanizm, w jaki zmiany chorobowe wywołują ból, pozostaje niepewny ⁴. Paradoksalnie nasilenie bólu n...

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
Błękit metylenowy	American Reagent	NDC0517-0310-110	Wymieszany 1:200 w soli fizjologicznej