Głęboka blokada nerwowo-mięśniowa prowadzi do większej objętości wewnątrzbrzusznej podczas laparoskopii

Podsumowanie

W artykule przedstawiono metodę pomiaru objętości roboczej brzucha podczas miomektomii laproskopowej za pomocą chwytaka chirurgicznego i zastosowano tę technikę do uzyskania danych pilotażowych dotyczących tego, czy głęboka blokada nerwowo-mięśniowa (NMB) może umożliwić zastosowanie niższego ciśnienia wdmuchiwania. Wykazano, że zmniejszone ciśnienie wdmuchiwania podczas operacji laprosopowej zmniejsza ból pooperacyjny, a zatem zastosowanie NMB podczas operacji może umożliwić poprawę wyników leczenia pacjentów.

Streszczenie

Ból barku jest często zgłaszanym objawem po zabiegach laparoskopowych, takich jak miomektomia czy histerektomia, a ostatnie badania wykazały, że obniżenie ciśnienia podczas operacji może zmniejszyć ryzyko bólu pooperacyjnego. W tym badaniu pilotażowym przedstawiono metodę pomiaru przestrzeni wewnątrzbrzusznej dostępnej dla chirurga podczas laproskopii, w celu zbadania, czy rozluźnienie wywołane głęboką blokadą nerwowo-mięśniową może zwiększyć przestrzeń roboczą na tyle, aby umożliwić zmniejszenie ciśnienia wdmuchiwania CO₂. Za pomocą chwytaka laproskopowego mierzy się odległość od cypla do skóry przy dwóch różnych ciśnieniach wdmuchiwania: 8 mm Hg i 12 mm Hg. Po wstępnych pomiarach pacjentowi podaje się środek blokujący przewodnictwo nerwowo-mięśniowe (rokuronium) i ponownie mierzy objętość w jamie brzusznej. Dane pilotażowe zebrane od 15 pacjentów pokazują, że przestrzeń wewnątrzbrzuszna przy 8 mm Hg z blokadą jest porównywalna z przestrzenią wewnątrzbrzuszną mierzoną przy 12 mm Hg bez blokady. Wpływ blokady nerwowo-mięśniowej nie był skorelowany ze wzrostem, masą ciała, BMI i wiekiem pacjenta. W związku z tym zastosowanie blokady nerwowo-mięśniowej w celu utrzymania stałej objętości przy jednoczesnym zmniejszeniu ciśnienia wdmuchiwania może przynieść lepsze wyniki leczenia pacjentów.

Wprowadzenie

Środki blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe są powszechnie stosowane w celu ułatwienia intubacji tchawicy oraz, podczas znieczulenia, w celu ułatwienia operacji. Stosowanie środków farmakologicznych w celu osiągnięcia głębokiego relaksu podczas procedury laparoskopowej pozwala chirurgom na postępowanie na tym samym poziomie wdmuchiwania_CO2, korzystając z lepszych warunków chirurgicznych, lub obniżenie ciśnienia wdmuchiwania w celu zmniejszenia ryzyka powikłań chirurgicznych. Kilka badań wykazało pozytywny wpływ obniżenia ciśnienia roboczego ^5,6,7. Jednym z objawów, który często obserwuje się po laparoskopowej histerektomii, jest ból barku, który często jest określany jako poważny problem i najważniejszy problem podczas rozmowy z pacjentką podczas wizyty kontrolnej. ⁸

Laproskopowa miomektomia lub histerektomia jest zwykle zalecana, gdy bardziej konserwatywne metody nie są w stanie kontrolować objawów spowodowanych przez mięśniaki macicy. W naszej placówce zabiegi te wykonywane są przy wdmuchiwanym ciśnieniu CO₂ wynoszącym 12 mm Hg. Wszystkie przypadki ginekologiczne wykonuje dwóch doświadczonych ginekologów. Wszystkie nasze przypadki są znieczulane propofolem i remifentanylem, a intubacja jest często ułatwiona przy użyciu niskiej dawki rokuronium (15 mg).

Na podstawie naszej codziennej pracy klinicznej zidentyfikowaliśmy ból barku jako jeden z najbardziej niepokojących skutków ubocznych po laparoskopowej histerektomii, co potwierdza literatura ⁸. Badania wykazały, że zmniejszenie ciśnienia w jamie brzusznej może również zmniejszyć ból barku. Starając się zmniejszyć ciśnienie wdmuchiwania CO₂ , jedną z naszych wcześniejszych obaw było to, czy pole operacyjne i widoczność podczas zabiegu zostaną naruszone. Próbując ustalić przegląd podczas zabiegu, ustaliliśmy metodę porównywania przestrzeni roboczej w jamie brzusznej. Jednak monitorowanie dokładnej objętości w jamie brzusznej u pacjenta podczas operacji może być bardzo trudne. W badaniu przeprowadzonym w Belgii opisano zależność między objętością a ciśnieniem, ale autorzy badania doszli do wniosku, że istnieją poważne różnice między osobnikami ⁹. Aby uzyskać bardziej wiarygodne stwierdzenie przestrzeni wewnątrzbrzusznej, jako metryki używamy odległości od cypla do skóry.

Protokół

1. Prezentacja przypadku

1. Pacjentka jest umawiana na wizytę w poradni ginekologicznej, często z powodu wystąpienia zaburzeń krzepnięcia. Przeprowadzane jest badanie fizykalne.
   1. Jeśli uzna to za stosowne, pacjentka jest planowana na histerektomię. Przygotowywana jest dokumentacja, a pacjent otrzymuje premedykację na dzień zabiegu.
   2. Pacjenci w wieku 60 lat i starsi muszą najpierw dostarczyć próbki krwi i monitorować je za pomocą elektrokardiografii (lub EKG) przed zabiegiem.
2. W dniu zabiegu pacjent nie może spożywać niczego doustnie przez sześć godzin przed przyjęciem.
   1. Wyjątek stanowią słodkie, klarowne napoje bez miąższu, które są dozwolone do dwóch godzin przed przyjęciem.
   2. Pacjent przyjmuje premedykację (t.Paracetemol 1 g + t.Etodolac 300 mg + t.D.Dexamethason 8 mg) z ostatnim napojem.
3. Pacjent przyjmowany jest na godzinę przed planowaną godziną zabiegu.
   1. Pielęgniarka oddziałowa w pierwszej kolejności przygotowuje pacjenta do zabiegu.
   2. Anestezjolog bada pacjenta i przygotowuje dokumenty do znieczulenia.
4. Gdy sala operacyjna jest już przygotowana, a zespół jest gotowy, ginekolog przewozi pacjentkę na salę operacyjną.
   1. Pacjent kładzie się na stole operacyjnym i przykrywany jest kocem operacyjnym.
   2. W lewej ręce umieszcza się linię dożylną i uruchamia się 1000 ml soli fizjologicznej. Sprzęt monitorujący jest dołączony.
   3. Znieczulenie jest indukowane propofolem i remifentanylem do momentu wystąpienia utraty przytomności (LOC) i utrzymywane za pomocą TOF.
   4. W celu ułatwienia intubacji podaje się niewielką dawkę rokuronium (15 mg).
   5. Wykonywana jest laryngoskopia bezpośrednia. Jeśli trudno jest uwidocznić strunę głosową, stosuje się wideolaryngoskop McGratha. Następnie przeprowadzana jest intubacja.
5. Wdmuchiwanie jamy brzusznej rozpoczyna się przy stężeniu 12 mm Hg CO₂ .
   1. Porty są umieszczone.
   2. Procedura jest rozpoczęta.
   3. Chirurdzy są informowani, kiedy stosunek Train Of Four (TOF) wynosi > 90%, co odpowiada blokadzie nerwowo-mięśniowej.
   4. Na szyi chwytaka zaznaczona jest odległość od cypla do powierzchni skóry przy pępku.
   5. Chwytak umieszcza się na stole operacyjnym. Za pomocą taśmy mierniczej zaznacza się odległość między końcem chwytaka a szyjką chwytaka (na palcu chirurga), a następnie oblicza się odległość w centymetrach.
6. Ciśnienie wdmuchiwania CO₂ zostaje obniżone do 8 mm Hg.
   1. Na szyi chwytaka zaznaczona jest odległość od cypla do powierzchni skóry przy pępku.
   2. Chwytak umieszcza się przy stole. Za pomocą taśmy mierniczej zaznaczona odległość jest interpretowana w centymetrach.
7. Ciśnienie wdmuchiwania CO₂ jest dostosowane do 12 mm Hg.
   1. Głęboka blokada nerwowo-mięśniowa jest stosowana do liczby po tężcu (PTC) < 2.
   2. Na szyi chwytaka zaznaczona jest odległość od cypla do powierzchni skóry przy pępku.
   3. Chwytak umieszcza się przy stole. Za pomocą taśmy mierniczej zaznaczona odległość jest mierzona z dokładnością do centymetrów.
8. Ciśnienie wdmuchiwania CO₂ obniża się do 8 mm Hg.
   1. Na szyi chwytaka zaznaczona jest odległość od cypla do powierzchni skóry przy pępku.
   2. Na szyi chwytaka zaznaczona jest odległość od cypla do powierzchni skóry przy pępku.
9. Procedura jest zakończona.
   1. Wlewy propofolu i remifentanylu zostają przerwane.
   2. Pacjent jest budzony i przenoszony do swojego łóżka.
   3. Pacjent zostaje przeniesiony na Salę Pooperacyjną.

Wyniki

To badanie pilotażowe z udziałem 15 pacjentów zostało przeprowadzone w celu oceny wpływu głębokiej blokady nerwowo-mięśniowej podczas operacji laparoskopowych.

Metoda przedstawiona w niniejszym materiale została wykorzystana do pomiaru przestrzeni wewnątrzbrzusznej u pacjentek poddawanych histerektomii laparoskopowej (Rycina 1). U każdej pacjentki pomiary przestrzeni wewnątrzbrzusznej przeprowadzano w następujących warunkach: przy ciśnieniu 12 mm Hg bez głębokiej blokady nerwo...

Dyskusja

Bezpośrednie obliczenie objętości roboczej dostępnej dla operacji laproskopowej jest trudne, ale związek między wdmuchiwaniem CO₂ a objętością brzucha jest łatwiejszy do zmierzenia⁹. W tym miejscu przedstawiamy metodę wykorzystania chwytaka chirurgicznego do oszacowania przestrzeni w obrębie jamy brzusznej podczas wdmuchiwania, jako alternatywę dla metody rejestracji objętości wdmuchiwanego_CO2. Pomiary te wykazały, że możliwe jest utrzymanie stałej objętości przy obniżan...