Artykuł metodologiczny

Metoda badawcza wykrywania przemijającego niedokrwienia mięśnia sercowego u pacjentów z podejrzeniem ostrego zespołu wieńcowego za pomocą ciągłej analizy odcinka ST

DOI:

10.3791/50124

⸱

28 grudnia 2012

 ,  ,  , 
1Orvis School of Nursing, University of Nevada, Reno, 2St. Joseph's Medical Center, 3Strong Memorial Hospital, University of Rochester Medical Center

W tym artykule

Podsumowanie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Ciągłe monitorowanie elektrokardiograficzne (EKG) z 12 odprowadzeniami może zidentyfikować przejściowe niedokrwienie mięśnia sercowego, nawet gdy przebiega bezobjawowo, wśród pacjentów z podejrzeniem ostrego zespołu wieńcowego (OZW). W tym artykule opisujemy naszą metodę inicjowania monitorowania pacjenta za pomocą urządzenia holterowskiego, pobierania danych EKG do analizy off-line oraz sposobu wykorzystania oprogramowania EKG do identyfikacji przejściowego niedokrwienia.

Streszczenie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Każdego roku, około 785 000 Amerykanów będzie miało nowy atak wieńcowy, czyli ostry zespół wieńcowy (ACS). Patofizjologia OZW polega na pęknięciu blaszki miażdżycowej; W związku z tym leczenie ma na celu stabilizację płytki nazębnej w celu zapobieżenia śmierci komórkowej. Jednak wśród klinicystów toczy się poważna dyskusja na temat tego, która ścieżka leczenia jest najlepsza: wczesna inwazyjna z zastosowaniem przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI/stent), gdy jest to wskazane, czy podejście zachowawcze (tj. leczenie PCI/stentem tylko w przypadku wystąpienia nawracających objawów).

Istnieją trzy rodzaje ACS: zawał mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST (STEMI), MI bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI) i niestabilna dławica piersiowa (UA). Spośród tych trzech typów, NSTEMI/UA jest prawie cztery razy bardziej powszechny niż STEMI. Decyzje dotyczące leczenia NSTEMI/UA opierają się w dużej mierze na objawach i elektrokardiogramach spoczynkowych lub wysiłkowych (EKG). Jednak ze względu na dynamiczny i nieprzewidywalny charakter blaszki miażdżycowej, metody te często nie wykrywają niedokrwienia mięśnia sercowego, ponieważ objawy są niewiarygodne i/lub nie zastosowano ciągłego monitorowania EKG.

Ciągłe monitorowanie 12-odprowadzeniowego EKG, które jest zarówno tanie, jak i nieinwazyjne, może zidentyfikować przejściowe epizody niedokrwienia mięśnia sercowego, prekursora zawału mięśnia sercowego, nawet gdy przebiega bezobjawowo. Jednak ciągłe monitorowanie 12-odprowadzeniowego EKG nie jest powszechną praktyką szpitalną; Zazwyczaj monitorowane są tylko dwa przewody. Informacje uzyskane za pomocą 12-odprowadzeniowego monitorowania EKG mogą dostarczyć przydatnych informacji przy podejmowaniu decyzji o najlepszym leczeniu OZW.

Cel. W związku z tym, wykorzystując 12-odprowadzeniowe monitorowanie EKG, badanie COMPARE (elektroCardiograficzne ocenaOn z ischeMia comParing invAsive to phaRmacological trEatment) zostało zaprojektowane w celu oceny częstości i konsekwencji klinicznych przemijającego niedokrwienia mięśnia sercowego u pacjentów z NSTEMI/UA leczonych wczesną inwazyjną PCI/stentem lub leczonych zachowawczo (leki lub PCI/ stent po nawracających objawach). Celem niniejszego artykułu jest opisanie metodologii zastosowanej w badaniu COMPARE.

Metoda. Pozwolenie na przeprowadzenie tego badania uzyskano od Instytucjonalnej Komisji Rewizyjnej szpitala i uniwersytetu. Pielęgniarki badawcze identyfikują hospitalizowanych pacjentów z oddziału ratunkowego i oddziału telemetrii z podejrzeniem OZW. Po wyrażeniu zgody zakładany jest 12-odprowadzeniowy monitor holterowski EKG, który pozostaje na miejscu przez cały pobyt pacjenta w szpitalu. Pacjenci są również podłączeni do rutynowego systemu monitorowania EKG przy łóżku pacjenta zgodnie z protokołem szpitalnym. Analiza EKG off-line jest wykonywana przy użyciu zaawansowanego oprogramowania i starannego nadzoru człowieka.

Wprowadzenie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Według najnowszych statystyk American Heart Association, choroba wieńcowa (CAD) była odpowiedzialna za 1,2 miliona pobytów w szpitalu i była najdroższym leczonym schorzeniem. 1 Ponad połowa pobytów w szpitalu z powodu choroby wieńcowej dotyczyła pacjentów, którzy podczas pobytu otrzymali również przezskórną interwencję wieńcową (PCI) lub pomostowanie aortalno-wieńcowe (CABG). Ze względu na rozpowszechnienie choroby wieńcowej lekarze pracujący w szpitalach często spotykają się z tymi pacjentami. Celem niniejszej pracy jest opisanie zastosowania i metodologii analizy EKG zastosowanej w badaniu COMPARE (elektroCardiograficzna ocenaOn z ischeMia comParing invAsive to phaRmacological trEatment; (R21 NR-011202), który może być wykorzystany przez inne badania badające ten problem kliniczny.

Każdego roku, prawie 700 000 Amerykanów będzie miało nowy atak wieńcowy, czyli ostry zespół wieńcowy (ACS). 1 Patofizjologia OZW polega na pęknięciu blaszki miażdżycowej; W związku z tym leczenie ma na celu stabilizację płytki nazębnej w celu zapobieżenia śmierci komórkowej. Jednak wśród klinicystów toczy się poważna dyskusja na temat tego, która ścieżka leczenia jest najlepsza: wczesna inwazyjna z zastosowaniem przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI/stent), gdy jest to wskazane, czy podejście zachowawcze (tj. tylko leki lub PCI/stent w przypadku wystąpienia nawracających objawów). 2-5

Istnieją trzy rodzaje ACS: zawał mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST (STEMI), MI bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI) i niestabilna dławica piersiowa (UA). 6 Spośród tych trzech typów, NSTEMI/UA występuje prawie cztery razy częściej niż STEMI. 7,8 Decyzje dotyczące leczenia NSTEMI/UA opierają się głównie na objawach i elektrokardiogramach spoczynkowych lub wysiłkowych (EKG). Jednak ze względu na dynamiczny i nieprzewidywalny charakter blaszki miażdżycowej, metody te często nie wykrywają niedokrwienia mięśnia sercowego, ponieważ objawy są niewiarygodne i/lub nie zastosowano ciągłego monitorowania EKG.

Objawy NSTEMI/UA mogą obejmować (1) objawy (ból w klatce piersiowej, ramionach, szczęce lub szyi, pocenie się, nudności), (2) uwolnienie biomarkerów sercowych w przypadku NSTEMI (troponina I, troponina T lub kinaza kreatyninowa-MB) i (3) zmiany elektrokardiograficzne (przerywane uniesienie/depresja odcinka ST lub odwrócenie załamka T). Chociaż objawy mogą wystąpić w OZW, jest dobrze udokumentowane, że przejściowe epizody niedokrwienia wykrytego w EKG są klinicznie ciche u ponad 70% pacjentów. 9-12 Co ważne, wiele badań wykazało, że pacjenci z niedokrwieniem wykrytym przez EKG, w porównaniu z pacjentami, u których nie wystąpiły takie zdarzenia, byli bardziej narażeni na niekorzystne wyniki zarówno w krótkim okresie11-13, jak i długoterminowym. 14-16 W związku z tym objawy są niewiarygodnym wskaźnikiem niedokrwienia w NSTEMI/UA, co jest problematyczne, ponieważ decyzje dotyczące leczenia wczesną strategią inwazyjną lub początkową strategią leczenia są często podyktowane objawami pacjenta. 2-5 Co więcej, biomarkery identyfikują pacjentów z NSTEMI/UA zbyt późno, ponieważ ich obecność w surowicy wskazuje, że śmierć komórkowa już nastąpiła.

Zmiany elektrokardiograficzne wskazujące na niedokrwienie pojawiają się w ciągu kilku sekund od zmniejszonego przepływu krwi w naczyniach wieńcowych. 10,17 Część kompleksu EKG, która zmienia się podczas ostrego niedokrwienia, to odcinek ST, który jest mierzony w jednym z trzech punktów; (1) punkt J, (2) punkt J plus 60 milisekund (ms) lub (3) punkt J plus 80 (ms) (rysunek 1).

12-odprowadzeniowe EKG ma ważne zalety zarówno w stosunku do objawów, jak i biomarkerów w identyfikacji zawału mięśnia sercowego, ponieważ jest nieinwazyjne, niedrogie, a jeśli jest utrzymywane w sposób ciągły, może zidentyfikować przejściowe niedokrwienie, nawet jeśli jest klinicznie ciche. Podczas gdy monitorowanie 12-odprowadzeniowego EKG jest idealne, ponieważ ocenianych jest wiele obszarów serca, typowa praktyka szpitalna obejmuje monitorowanie za pomocą tylko dwóch odprowadzeń EKG. Dwa odprowadzenia EKG najczęściej monitorowane przez pielęgniarki w warunkach szpitalnych to odprowadzenia V1 i II. 18 Niestety, te dwa przewody nie są czułe na wykrywanie przemijającego niedokrwienia u wielu pacjentów z OZW. 10,19 W związku z tym niedokrwienie występujące poza tymi dwoma monitorowanymi odprowadzeniami zostanie pominięte.

Korzystając z 12-odprowadzeniowego monitorowania EKG, badanie COMPARE ma na celu ocenę częstości i konsekwencji klinicznych przemijającego niedokrwienia mięśnia sercowego u pacjentów z NSTEMI/UA leczonych wczesną inwazyjną PCI/stentem w porównaniu do pacjentów leczonych początkowym podejściem zachowawczym, które obejmuje same leki, z przejściem na PCI/stent po nawracających objawach. W naszym badaniu ciągły 12-odprowadzeniowy rejestrator holterowski EKG służy do wychwytywania niedokrwienia. Celem niniejszego badania opisowego jest ocena częstości występowania i konsekwencji klinicznych przemijającego niedokrwienia mięśnia sercowego u pacjentów z NSTEMI/UA leczonych wczesnym inwazyjnym PCI/stentem lub leczonych zachowawczo (leki lub PCI/stent po nawracających objawach).

Wyzwania metodologiczne

Podczas gdy wspomagane komputerowo oprogramowanie segmentu ST działa dobrze do wykrywania przejściowego niedokrwienia, dokładna analiza wymaga starannego, fachowego nadzoru ludzkiego. Ważne czynniki, które należy wziąć pod uwagę podczas analizy, obejmują (1) artefakt, (2) spójność i dokładność rozmieszczenia elektrod, (3) zmiany pozycji ciała, (4) działanie leku oraz (5) nagłe zmiany kształtu fali. 20 Każdy z tych czynników zostanie omówiony poniżej.

Artefakt: Ponieważ klinicznie istotne zmiany w segmencie ST są tak małe jak 100 mikrowoltów (jedna mała ramka na papierze EKG), zaszumiony sygnał z artefaktu mięśniowego może znacznie utrudnić analizę. Większość artefaktów jest związana z niewłaściwym przygotowaniem skóry. 21 Problem ten można łatwo rozwiązać, starannie przygotowując skórę tułowia pacjenta na początku monitorowania i w razie potrzeby przez cały okres monitorowania. 21-23 Przygotowanie skóry powinno obejmować usunięcie owłosienia w miejscach elektrod, energiczne usunięcie sebum/zanieczyszczeń ze skóry oraz użycie wacika nasączonego alkoholem i/lub myjki. Pytania z dnia 23,24

na drugi guzik

Spójność i dokładność umieszczania elektrod: Fałszywie dodatnie zmiany segmentu ST mogą wystąpić, gdy elektrody są przesuwane lub usuwane podczas monitorowania. 20 Można temu zaradzić, oznaczając każde miejsce elektrody niezmywalnym tuszem na początku monitorowania, aby upewnić się, że elektrody zostaną ponownie nałożone we właściwe miejsce, jeśli odpadną lub zostaną usunięte do zabiegów (np. echokardiogramu, zdjęć rentgenowskich). 25 Zalecamy ocenę tułowia pacjenta co najmniej co 4 godziny, aby upewnić się, że elektrody skórne znajdują się na klatce piersiowej.

Zmiany pozycji ciała: Badania wykorzystujące ciągłe monitorowanie odcinka ST wykazały, że niektórzy pacjenci mogą wykazywać współistniejące zmiany amplitudy QRS i odcinka ST podczas zmian pozycji ciała (tj. leżenia po lewej lub prawej stronie), które mogą być mylone z niedokrwieniem mięśnia sercowego. 26,27 Nasz zespół badawczy odkrył, że zmiany pozycji ciała były najczęstszą przyczyną fałszywie dodatnich alarmów odcinka ST. 20 Korzystając z echokardiografii, Feldman i współpracownicy28 odkryli, że gdy pacjenci przechodzili z pozycji leżącej na plecach do pozycji leżącej na lewym boku, lewa komora przesuwała się bliżej bocznej ściany klatki piersiowej. Miało to bezpośredni wpływ na odległość lewej komory od elektrod klatki piersiowej i spowodowało wzrost amplitudy załamka R w odprowadzeniach EKG nad tym obszarem mięśnia sercowego. Zmiany te zostały potwierdzone przez innych. 26,27 Ogólnie rzecz biorąc, zmiany położeniowe EKG podejrzewa się, gdy amplituda krzywej EKG wzrasta wraz z towarzyszącymi zmianami odcinka ST. Pomocną strategią jest uzyskanie "matrycy EKG" z pacjentami przyjmującymi pozycje leżące na wznak, po lewej i prawej stronie po rozpoczęciu monitorowania, w celu późniejszego porównania podczas analizy.

Efekty farmakologiczne: Nawet w dawkach terapeutycznych leki mogą wpływać na przebiegi EKG. Leki, które zmieniają odcinek ST, są szczególnie ważne, ponieważ prowadzą do błędnego rozpoznania niedokrwienia mięśnia sercowego. 29 Leki te obejmują naparstnicę, leki przeciwarytmiczne i fenotiazyny. "Efekt naparstnicy" jest używany do opisania charakterystycznych zmian w segmencie ST i załamku T, które mogą wystąpić w przypadku tego leku, w tym depresji "zakręconego" odcinka ST, spłaszczonego załamka T i krótkiego odstępu QTc. 30 Inne leki, takie jak leki przeciwarytmiczne (tj. chinidyna, sotalol i amiodaron)30 oraz fenotiazyna, stosowane w leczeniu schizofrenii/zaburzeń psychotycznych, zwiększają odstęp QTc i zmniejszają amplitudę załamka T. Rozdział 31

Niemniej jednak, pacjenci przyjmujący te leki mogą być monitorowani pod kątem ostrych zmian w segmencie ST, które mogą wskazywać na ostre niedokrwienie mięśnia sercowego. Nieprawidłowości wyjściowe obserwowane podczas stosowania leków są przewlekłe; w związku z tym każde odchylenie odcinka ST (depresja lub uniesienie), które występuje w stosunku do wyjściowego poziomu odcinka ST pacjenta, powinno być oceniane pod kątem ostrego niedokrwienia.

Nagłe zmiany przebiegu: Przejściowe warunki, takie jak arytmie, blok prawej lub lewej odnogi pęczka Hisa (BBB) i przerywane uderzenia w tempie komorowym, mogą zniekształcić odcinek ST i prowadzić do fałszywie dodatniej diagnozy niedokrwienia. 20

Podsumowując, ciągłe monitorowanie odcinka ST jest doskonałym narzędziem do identyfikacji przejściowego niedokrwienia mięśnia sercowego u pacjentów z podejrzeniem OZW. Jednak ta metoda wymaga starannego nałożenia elektrod i przewodów na początku i przez cały czas monitorowania. Ta metoda wymaga również starannego nadzoru człowieka w celu wyeliminowania fałszywie dodatnich zmian w segmencie ST.

Metodologia krok po kroku

W badaniu COMPARE używany jest cyfrowy rejestrator Holtera (H12+, Mortara Instruments, Milwaukee, WI), który rejestruje potencjały elektryczne próbkowane w odstępach 4 ms przez okres 10 sekund, aby zidentyfikować medianę dudnienia. Wszystkie 12 odprowadzeń EKG (I, II, III, aVR, aVL, aVF, V1-V6) jest jednocześnie rejestrowanych z cyfrową częstotliwością próbkowania 1000 próbek na sekundę na kanał, która jest przechowywana na kompaktowej karcie pamięci flash. Dodatkowo H12+ posiada pomiar impedancji elektrod, aby zapewnić odpowiednie przygotowanie skóry przed rozpoczęciem zapisu Holtera. Wyświetlacz wskazuje, czy przewód EKG został odłączony, a także zapewnia wewnętrzny zegar do rejestrowania wydarzeń z dziennika. Dane z fiszki monitora holterowskiego są następnie pobierane do H-Scribe, systemu analizy holterowskiej off-line (Mortara Instruments, Milwaukee, WI). Oprogramowanie umożliwia analizę ciągłych zapisów EKG w celu określenia jakości sygnału, obecności arytmii i niedokrwienia.

Asystenci naukowi z doświadczeniem w pracy z populacją pacjentów kardiologicznych zbierają dane Holtera EKG. Na początku badania zaplanowano sesję szkoleniową w celu zapewnienia jakości i spójności protokołu badania. Przeprowadzono sesję szkoleniową obejmującą procedurę monitorowania EKG, w tym sposób stosowania sprzętu do monitorowania EKG, inicjowania/utrzymywania monitorowania EKG oraz pobierania danych Holtera EKG na komputer badawczy. Przeprowadzono demonstracje powrotu, a wiarygodność między oceniającymi jest dokonywana przez cały czas trwania badania poprzez losową ocenę 10% aktualnie włączonych uczestników. Odbywające się co dwa tygodnie spotkania zespołu badawczego zapewniają realizację celów rekrutacyjnych, omawianie wyzwań i udostępnianie wyników testów rzetelności między oceniającymi.

Metodologia badawcza zastosowana w badaniu COMPARE składa się z dwóch ważnych etapów: przygotowania pacjenta i analizy EKG off-line. Obie te metody zostaną wyjaśnione krok po kroku w następnej sekcji.

Protokół

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

1. Przygotowanie pacjenta

  1. Uzyskanie świadomej zgody.
  2. Zidentyfikuj znaki lądowe na klatce piersiowej, aby dokładnie umieścić ołów. W celu zminimalizowania artefaktów EKG i szumów stosuje się konfigurację elektrod Masona-Likara, w której elektrody ołowiane kończyn są umieszczane na tułowiu, a nie na dystalnych kończynach (ryc. 2). 23
  3. Przygotuj skórę tułowia za pomocą gazików nasączonych alkoholem i energicznie osusz gazikami, aby zapewnić optymalny kontakt z elektrodami skórnymi.
  4. W razie potrzeby przypnij włosy na klatce piersiowej w określonych miejscach tułowia, aby zapewnić odpowiedni kontakt z elektrodą skórną. Należy zachować ostrożność, ponieważ wielu pacjentów z tej populacji pacjentów otrzymuje terapię przeciwzakrzepową i dlatego jest podatnych na krwawienia.
  5. Użyj niezmywalnego tuszu, jeśli to możliwe, aby oznaczyć miejsca elektrod skóry, aby upewnić się, że elektrody zostaną zwrócone we właściwe miejsce w przypadku odpadnięcia lub usunięcia do zabiegów (np. echokardiogramów, prześwietlenia klatki piersiowej itp.).
  6. U kobiet elektroda V3 powinna być umieszczona na górze tkanki piersi, a elektrody V4 i V5 powinny być umieszczone bezpośrednio pod obwisłą piersią, tak aby pierś leżała na elektrodzie, aby zapewnić dokładne umieszczenie i zapobiec artefaktom ruchu.
  7. W tym badaniu stosuje się podwójne monitorowanie, szpitalny monitor przyłóżkowy i badawczy rejestrator holterowski. W związku z tym do tułowia przykładane są dwie elektrody skórne EKG.
  8. Podłącz przewody odprowadzające EKG do elektrod skórnych przed umieszczeniem elektrod na klatce piersiowej pacjenta, aby zapobiec niepotrzebnemu uciskowi na klatkę piersiową. Elektrody skórne przezierne dla promieni rentgenowskich stosuje się w celu uniknięcia ich usunięcia w przypadku zabiegów radiologicznych.
  9. Wprowadź do holtera unikalny numer identyfikacyjny badania pacjenta (zanonimizowany) i rozpocznij monitorowanie EKG.
  10. Umieść rejestrator holterowski w pokrowcu na monitor i umieść go za pomocą smyczy na szyi lub umieść w kieszeni fartucha.
  11. Uzyskaj ułożeniowe EKG do wykorzystania podczas analizy danych EKG w trybie off-line. Trzy pozycje, które należy uwzględnić, to: 1) leżąca na wznak, 2) prawa strona i 3) lewa strona leżąca.
  12. Oceniaj pacjenta co najmniej co 2 godziny, gdy personel badawczy jest obecny w szpitalu i na koniec dziennej zmiany, aby zapewnić monitorowanie przez całą noc. Szkolenie personelu pielęgniarskiego i personelu pomocniczego (tj. techników rentgenowskich, echokardiograficznych i cewnikowania) ma na celu zapewnienie wymiany elektrod skórnych w przypadku ich usunięcia przed zabiegiem. Schemat tułowia z prawidłowym umieszczeniem elektrod jest pozostawiany przy łóżku pacjenta jako zasób, aby personel mógł w razie potrzeby wymienić elektrody skórne, a także dodatkowe elektrody skórne.
  13. Jeśli pacjent udaje się do pracowni cewnikowania serca, należy podłączyć przewody światłoprzezroczyste do elektrod skóry, aby można było utrzymać monitorowanie EKG podczas procedury cewnikowania, aby zapewnić ciągłe monitorowanie.
  14. Po zakończeniu monitorowania sprzęt jest czyszczony chusteczkami antybakteryjnymi.

2. Procedura analizy EKG

  1. Po zakończeniu monitorowania (może mieć różny czas trwania) załaduj kompaktową fiszkę z rejestratora Holtera EKG do czytnika fiszek komputera badawczego H-Scribe.
  2. Przygotuj dane do analizy, identyfikując i oznaczając każdy zespół QRS jako normalny, komorowy, nadkomorowy lub artefaktowy za pomocą oprogramowania do analizy arytmii H-Scribe.
  3. Wstępna ocena danych EKG jest przeprowadzana bez znajomości danych klinicznych, aby zminimalizować błąd systematyczny.
  4. Oprogramowanie H-Scribe jest zaprogramowane do identyfikacji przejściowego niedokrwienia mięśnia sercowego przy użyciu standardowej definicji; Odchylenie odcinka ST (uniesienie lub depresja) ≥ 100 mikrowoltów w ≥ 2 odprowadzeń EKG trwających ≥ 60 sek.32 W tym badaniu odchylenie odcinka ST jest mierzone po 60 ms po punkcie J.
  5. Zmiany w segmencie ST spełniające te kryteria są identyfikowane i oznaczane przez H-Scribe oraz wskazywane w podsumowaniu analizy. Nadzór człowieka w celu sprawdzenia, czy występuje niedokrwienie, musi być wykonywany dla każdego zdarzenia generowanego komputerowo, aby zapewnić prawidłową identyfikację fałszywie dodatnich zmian w segmencie ST. Proces ten zostanie opisany poniżej.
  6. Trendy w segmencie ST są oceniane pod kątem zmian sugerujących ostre niedokrwienie, co jest skuteczną metodą oceny godzin ciągłych danych EKG (ryc. 3).
  7. Aby zidentyfikować prawdziwe niedokrwienie mięśnia sercowego, każdy trend sugerujący ostre niedokrwienie ocenia się poprzez uzyskanie trzech EKG:
    1. Wyjściowe EKG przed zmianami w odcinku ST, zidentyfikowane jako "EKG przed zdarzeniem"
    2. EKG w maksymalnym punkcie odchylenia odcinka ST, określanym jako "EKG o maksymalnym zdarzeniu"
    3. EKG, gdy odchylenie odcinka ST całkowicie ustąpiło, zidentyfikowane jako "EKG po zdarzeniu"
  8. Oceń każde z trzech EKG, aby upewnić się, że zmiany w odcinku ST nie są spowodowane fałszywie dodatnimi zmianami (np. przyspieszonym rytmem komorowym, przerywanym rytmem stymulacji komorowej, przerywanym blokiem odnogi pęczka Hisa lub zmianami pozycji ciała). 20
  9. Z analizy wyklucza się brakujące dane EKG, dane o niewystarczającej jakości i fałszywie dodatnie zmiany w odcinku ST. Problemy te zostaną zminimalizowane dzięki zastosowaniu kilku strategii. Obejmują one (1) stosowanie przezroczystych dla promieni rentgenowskich elektrod EKG, eliminujących konieczność usuwania elektrod do badań rentgenowskich; (2) wysokiej jakości przygotowanie skóry przez pielęgniarki prowadzące badania kliniczne na początku monitorowania; (3) zaokrąglanie co 2 godziny u pacjentów przez cały dzień; oraz (4) dostępność telefoniczną w celu udzielenia odpowiedzi na wątpliwości lub pytania personelu pielęgniarskiego i medycznego. Dodatkowo zespół badawczy na bieżąco komunikuje się zarówno z personelem pielęgniarskim, jak i medycznym.
  10. Po przeanalizowaniu danych EKG dokumentacja medyczna pacjenta jest wykorzystywana do identyfikacji dat/godzin zabiegów, leków i objawów w okresie monitorowania.
  11. Weryfikacja analizy EKG jest zapewniona dzięki temu, że drugi ekspert analizuje dane EKG przy użyciu tej samej metodologii opisanej powyżej w wyznaczonej proporcji próby. Nasz zespół robi to dla 20% pacjentów włączonych do badania.
  12. Do celów badawczych zarchiwizuj zanonimizowane dane EKG na zewnętrznym dysku twardym i/lub na dysku sieciowym, aby upewnić się, że dane są odpowiednio zapisane.

Wyniki

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Wstępna analiza danych EKG obejmuje ocenę trendów odcinka ST w każdym z 11 odprowadzeń przy użyciu oprogramowania H-Scribe. Należy zauważyć, że odprowadzenie aVR nie jest wyświetlane w analizie trendów, ponieważ jest to odprowadzenie odwrócone i nie uznaje się go za użyteczne w analizie trendów; jest ono jednak widoczne na wydruku 12-odprowadzeniowego EKG. Metoda ta stanowi szybką i łatwą ocenę stosowaną w celu analizy wielogodzinnych danych EKG pod kątem obecności możliwego przejściowego niedokrwienia mięśnia sercowego. Zmiana trendu odcinka ST wymaga dalszej, pogłębionej analizy wydruków 12-odprowadzeniowych EKG wykonanych przed, w trakcie i po zmianie trendu, co zostanie omówione poniżej.

Schemat elektrokardiogramu przedstawiający załamki PQRST, pomiar napięcia i czasu oraz analizę cyklu serca.
Rycina 1. Panel A przedstawia prawidłowy odcinek ST, który jest płaski w porównaniu z odcinkiem PR; B przedstawia uniesienie odcinka ST, co zazwyczaj wskazuje na całkowite zamknięcie tętnicy wieńcowej; a C przedstawia obniżenie odcinka ST, co zazwyczaj wskazuje na częściowe zamknięcie tętnicy wieńcowej. Odchylenie odcinka ST można zmierzyć w punkcie J, punkcie J + 60 msec lub punkcie J + 80 msec. (Źródło: Pelter, M. & Carey, M. w AACN Procedure Manual for Critical Care (red. Wiegand Lynn McHale DJ) 511-518 (Elsevier Saunders, 2011 za zgodą).

Schemat rozmieszczenia elektrod dla odprowadzeń EKG na tułowiu człowieka.
Rycina 2. Schemat tułowia przedstawiający lokalizację odprowadzeń stosowanych w konfiguracji elektrod Mason-Likar. Prawe ramię (RA): dołek nadobojczykowy blisko prawego barku; Lewe ramię (LA): dołek nadobojczykowy blisko lewego barku; Prawa noga (RL): prawy dolny odcinek brzucha poniżej pępka; Lewa noga (LL): lewy dolny odcinek brzucha poniżej pępka; V1: 4. przestrzeń międzyżebrowa po prawej stronie brzegu mostka; V2: 4. przestrzeń międzyżebrowa po lewej stronie brzegu mostka; V3: w połowie drogi między V2 a V4; V4: 5. przestrzeń międzyżebrowa w linii środkowobojczykowej; V5: w linii prostej od V4 w linii przedniej pachowej; V6: w linii prostej od V4 w linii pachowej środkowej. (Źródło: Pelter, M. & Carey, M. w AACN Procedure Manual for Critical Care (red. Wiegand Lynn McHale DJ) 511-518 (Elsevier Saunders, 2011, za zgodą).

Wykres EKG; trendy odcinka ST, arytmia, tętno, odstępy RR; analiza danych kardiologicznych.
Rysunek 3. Przedstawia „normalny”, czyli nieischemiczny trend odcinka ST u pacjenta poddanego monitorowaniu odcinka ST przez 23,5 h. Na osi Y znajduje się 11 odprowadzeń EKG, z odprowadzeniem V1 na górze i odprowadzeniem III na dole. Wartość 0,0 na osi Y oznacza prawidłowy lub izoelektryczny odcinek ST. Oś X przedstawia okres 24 h. W tym przykładzie monitorowanie EKG rozpoczęto tuż przed godziną 09:00, a zakończono o 08:00 następnego dnia. Odcinki ST u tego pacjenta pozostają na poziomie 0,0 przez cały okres monitorowania (linia ciągła), co wskazuje na brak przesunięć odcinka ST świadczących o przejściowym niedokrwieniu mięśnia sercowego. EKG 12-odprowadzeniowe można uzyskać z dowolnego punktu czasowego w trakcie monitorowania, wybierając konkretną godzinę i drukując zapis EKG. Istnieje możliwość zapisania dowolnych zapisów EKG w formacie raportu do dokumentacji badawczej. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększony rysunek.

Schemat EKG przedstawiający analizę arytmii, trendy odstępów RR i ocenę odcinka ST w kardiologii.
Rycina 4. Na tym przykładzie zilustrowano przejściowe zdarzenie z uniesieniem odcinka ST. Monitorowanie rozpoczęto tuż przed 12:00 i prowadzono w sposób ciągły do godziny 10:00 następnego dnia (oś X). O godzinie 12:30, mniej niż 1 h po rozpoczęciu monitorowania, widoczne jest uniesienie odcinka ST w odprowadzeniach II, aVF i III (patrz dolne trzy trendy odcinka ST). 4A, 4B i 4C to zapisy EKG 12-odprowadzeniowe wydrukowane przed zdarzeniem, podczas maksymalnych zmian odcinka ST oraz po zdarzeniu; wykazują one gwałtowne uniesienie odcinka ST w odprowadzeniach II, aVF i III, co sugeruje całkowite zamknięcie tętnicy wieńcowej i ustępuje po 1 h. Należy zauważyć, że pacjent ten był bezobjawowy, a zmiany odcinka ST nie zostały wykryte przez personel szpitalny. Trend odcinka ST wykazuje również dwie dodatkowe, niewielkie, ale krótkotrwałe zmiany odcinka ST w tych samych odprowadzeniach o godzinie 15:00 oraz tuż przed 18:00. Ponieważ zmiany te nie przekroczyły progu 100 µV wymaganego dla zdarzenia ST, nie zostały zaliczone jako przejściowe zdarzenia niedokrwienne. Następnego ranka o 08:00 pacjent ten został skierowany do pracowni hemodynamiki na podstawie objawów i poziomu troponiny (2,5 μg/L). W prawej tętnicy wieńcowej stwierdzono znamię 90% i wszczepiono stent. Uniesienie odcinka ST pod koniec okresu monitorowania wystąpiło podczas zabiegu przezskórnej interwencji wieńcowej, w tym podczas implantacji stentu, i ustąpiło po procedurze. 4A. EKG przed wystąpieniem przejściowego zdarzenia niedokrwiennego. 4B. Maksymalne uniesienie ST podczas zdarzenia niedokrwiennego. Zauważalne uniesienie odcinka ST o 200 µV w odprowadzeniach II, III i aVF. 4C. EKG 12-odprowadzeniowe po zdarzeniu niedokrwiennym. Zauważalne ustąpienie uniesienia odcinka ST w odprowadzeniach II, III i aVF (strzałki). Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną rycinę.

Odcinek ST, trendy arytmii, wykres EKG, analiza tętna, wizualizacja danych medycznych.
Rysunek 5. Na tym rysunku przedstawiono dwa problemy, które mogą wystąpić podczas monitorowania metodą Holtera: przerwanie ciągłego monitorowania spowodowane (1) odłączeniem przewodów odprowadzających lub elektrod skórnych oraz (2) artefaktami ruchowymi. W obu przypadkach dane EKG nie są dostępne do analizy. Tuż przed godziną 14:00 trend odcinka ST znika we wszystkich odprowadzeniach w momencie odłączenia elektrody prawej nogi (elektrody uziemiającej). Po ponownym podłączeniu elektrody o godzinie 16:00 monitorowanie zostało wznowione. Niestety, ten sam problem wystąpił tuż po godzinie 01:00 i trwał do końca zapisu. Kliknij tutaj, aby wyświetlić większy rysunek.

Na tej ilustracji pokazano również gwałtowną zmianę trendu odcinka ST w momencie wznowienia monitorowania tuż przed godziną 16:00. Podobny wzorzec nieregularnych zmian trendu odcinka ST widoczny jest około godziny 12:00 oraz od 18:30 do 20:00. 5A przedstawia artefakty ruchowe jako przyczynę zmian odcinka ST, które były również źródłem pozostałych nieregularnych zmian trendu. Generalnie gwałtowne i/lub nieregularne zmiany trendu odcinka ST często wskazują na artefakty ruchowe i/lub zmiany pozycji ciała, a nie na niedokrwienie mięśnia sercowego. Niemniej jednak, zapisy EKG sprzed, w trakcie i po zmianach trendu odcinka ST powinny zostać wydrukowane i dokładnie ocenione pod kątem ewentualnego niedokrwienia.

Wykres EKG analizujący odcinek ST, arytmię, rytm, trendy odstępu RR, analiza danych kardiologicznych.
Rysunek 6. Ten trend odcinka ST pokazuje fałszywie dodatnie zmiany odcinka ST spowodowane przerywanym stymulowaniem komór. Tuż przed 01:00 trend odcinka ST ulega zmianie, wykazując uniesienie odcinka ST w odprowadzeniach V3, V4, V5, II, aVF i III. 6A to zapis EKG w 12 odprowadzeniach uzyskany o 00:51:02 tuż przed zmianą trendu. Należy zwrócić uwagę na impulsy stymulacji przedsionkowej widoczne w ostatnich 4 zespołach 10-sekundowego zapisu rytmu w odprowadzeniu II (patrz dół rysunku). Zauważalne jest obniżenie odcinka ST w odprowadzeniach II, III, aVF, V5 i V6, prawdopodobnie spowodowane przyjmowaniem przez pacjenta cyfrowisów. Zmiany te mają charakter przewlekły i występowały przez cały okres monitorowania. 6B przedstawia EKG uzyskane o 01:20:39, gdzie obecnie występuje stymulacja komór, widoczna jest również stymulacja przedsionkowa. Wynikiem stymulacji komór jest zmiana odcinka ST z przeważnie ujemnego na przeważnie dodatni w odprowadzeniach V3, V4, V5, II, aVF, co skutkuje uniesieniem odcinka ST. Jednakże zmiany te nie wynikają z niedokrwienia, lecz z nieprawidłowej depolaryzacji i repolaryzacji związanej ze stymulatorem komór. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększony rysunek.

Dyskusja

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

W artykule opisano metodologię badań z wykorzystaniem zapisów holterowskich, które rejestrują ciągłe 12-odprowadzeniowe zapisy EKG. Podczas gdy wspomagane komputerowo oprogramowanie segmentu ST działa dobrze w wykrywaniu przejściowego niedokrwienia, dokładna analiza wymaga starannego, fachowego nadzoru człowieka. Ważne czynniki, które należy wziąć pod uwagę podczas analizy, obejmują (1) artefakt, (2) spójność i dokładność rozmieszczenia elektrod, (3) zmiany pozycji ciała, (4) działanie leku oraz (5) nagłe zmiany kształtu fali. 20

Podsumowując, ciągłe 12-odprowadzeniowe monitorowanie EKG, które jest zarówno niedrogie, jak i nieinwazyjne, może zidentyfikować przejściowe epizody niedokrwienia mięśnia sercowego, prekursora zawału mięśnia sercowego, nawet gdy przebiega bezobjawowo. 10,12,33,34 Jednak monitorowanie 12-odprowadzeniowego EKG nie jest powszechną praktyką szpitalną; Zazwyczaj monitorowane są tylko dwa przewody. Informacje uzyskane za pomocą 12-odprowadzeniowego monitorowania EKG mogą dostarczyć użytecznych informacji przy podejmowaniu decyzji o najlepszym leczeniu u pacjentów z OZW. Jednak randomizowane badania kliniczne oceniające reakcje klinicystów na niedokrwienie są potrzebne do określenia wartości tej technologii w identyfikacji pacjentów wysokiego ryzyka, którzy mogą odnieść korzyści z bardziej agresywnych strategii leczenia podczas OZW.

Oświadczenia

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Autorzy nie mają żadnych konkurencyjnych interesów finansowych, które mogliby zadeklarować.

Podziękowania

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

To badanie zostało sfinansowane z grantu National Institutes for Nursing Research R21 NR-011202 (MMP); R21 NR-009716 (MGC).

Autorzy chcieliby podziękować Debbie Ganchan, RN, BSN za jej staranne i przemyślane zbieranie danych. Chcielibyśmy również podziękować Szpitalowi Najświętszej Marii Panny, a także pielęgniarkom i lekarzom ze szpitala, którzy hojnie zaoferowali swoją pomoc w badaniu.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule
NazwaFirmaNumer katalogowyKomentarze
< strong>Skin Elektrody: < / strong>Bio ProTech Foam Radiotranslucent ElectrodeCardiac DirectSKU: T716C
Radiolucious LeadwiresAdvantage medyczneLW-3090R48/5A
Holter Recorder: 12-odprowadzeniowy rejestrator Holtera H12++, wersja 3.12, 24-godzinna karta Compact Flash, 10-przewodowy pacjent LeadForm American Heart Association Mortara Instrument, Inc. Milwaukee, WIH12PLUS-AAA-XXXXX
strong>H-Scribe Holter System analizy EKG Holter, wersja 3.71 Mortara Instrument, Inc. Milwaukee, WIHSCRIBE - BAA - AACXX
<

Bibliografia

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics Update. , Dallas, TX. (2012).
  2. Bavry, A. A., Kumbhani, D. J., Rassi, A. N., Bhatt, D. L., Askari, A. T. Benefit of early invasive therapy in acute coronary syndromes: a meta-analysis of contemporary randomized clinical trials. J. Am. Coll. Cardil. 48, 1319-1325 (2006).
  3. de Winter, R. J., et al. Early invasive versus selectively invasive management for acute coronary syndromes. N. Engl. J. Med. 353, 1095-1104 (2005).
  4. Hirsch, A., et al. Long-term outcome after an early invasive versus selective invasive treatment strategy in patients with non-ST-elevation acute coronary syndrome and elevated cardiac troponin T (the ICTUS trial): a follow-up study. Lancet. 369, 827-835 (2007).
  5. Mehta, S. R., et al. Routine vs selective invasive strategies in patients with acute coronary syndromes: a collaborative meta-analysis of randomized trials. Jama. 293, 2908-2917 (2005).
  6. Rosamond, W., et al. Heart disease and stroke statistics--2007 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation. 115, e69-e171 (2007).
  7. dos Santos, E. S., S, E., et al. Acute coronary syndrome registry at a cardiology emergency center. Arq Bras Cardiol. 87, 597-602 (2006).
  8. Thom, T., et al. Heart disease and stroke statistics--2006 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation. 113, e85-e151 (2006).
  9. Adams, M. G., Pelter, M. M., Wung, S. F., Taylor, C. A., Drew, B. J. Frequency of silent myocardial ischemia with 12-lead ST segment monitoring in the coronary care unit: are there sex-related differences? Heart Lung. 28, 81-86 (1999).
  10. Drew, B. J., et al. 12-lead ST-segment monitoring vs single-lead maximum ST-segment monitoring for detecting ongoing ischemia in patients with unstable coronary syndromes. Am. J. Crit Care. 7, 355-363 (1998).
  11. Gottlieb, S. O., Weisfeldt, M. L., Ouyang, P., Mellits, E. D., Gerstenblith, G. Silent ischemia as a marker for early unfavorable outcomes in patients with unstable angina. N. Engl. J. Med. 314, 1214-1219 (1986).
  12. Pelter, M. M., Adams, M. G., Drew, B. J. Transient myocardial ischemia is an independent predictor of adverse in-hospital outcomes in patients with acute coronary syndromes treated in the telemetry unit. Heart Lung. 32, 71-78 (2003).
  13. Goodman, S. G., et al. Randomized trial of low molecular weight heparin (enoxaparin) versus unfractionated heparin for unstable coronary artery disease: one-year results of the ESSENCE Study. Efficacy and Safety of Subcutaneous Enoxaparin in Non-Q Wave Coronary Events. J. Am. Coll. Cardiol. 36, 693-698 (2000).
  14. Amanullah, A. M., Lindvall, K. Prevalence and significance of transient--predominantly asymptomatic--myocardial ischemia on Holter monitoring in unstable angina pectoris, and correlation with exercise test and thallium-201 myocardial perfusion imaging. Am. J. Cardiol. 72, 144-148 (1993).
  15. Betriu, A., et al. Recurrent ischemia after thrombolysis: importance of associated clinical findings. GUSTO-I Investigators. Global Utilization of Streptokinase and t-PA [tissue-plasminogen activator] for Occluded Coronary Arteries. J. Am. Coll. Cardiol. 31, 94-102 (1998).
  16. Bugiardini, R., et al. Relation of severity of symptoms to transient myocardial ischemia and prognosis in unstable angina. J. Am. Coll. Cardiol. 25, 597-604 (1995).
  17. Krucoff, M. W. Electrocardiographic monitoring and coronary occlusion. Fingerprint pattern analysis in dimensions of space, time, and mind. J. Electrocardiol. , Suppl 22. 232-237 (1989).
  18. Drew, B. J., Ide, B., Sparacino, P. S. Accuracy of bedside electrocardiographic monitoring: a report on current practices of critical care nurses. Heart Lung. 20, 597-607 (1991).
  19. Drew, B. J., Adams, M. G., Pelter, M. M., Wung, S. F. ST segment monitoring with a derived 12-lead electrocardiogram is superior to routine cardiac care unit monitoring. Am. J. Crit. Care. 5, 198-206 (1996).
  20. Drew, B. J., Wung, S. F., Adams, M. G., Pelter, M. M. Bedside diagnosis of myocardial ischemia with ST-segment monitoring technology: measurement issues for real-time clinical decision making and trial designs. J. Electrocardiol. 30, 157-165 (1998).
  21. Clochesy, J. M., Cifani, L., Howe, K. Electrode site preparation techniques: a follow-up study. Heart Lung. 20, 27-30 (1991).
  22. Medina, V., Clochesy, J. M., Omery, A. Comparison of electrode site preparation techniques. Heart Lung. 18, 456-460 (1989).
  23. Pelter, M., Carey, M. AACN Procedure Manual for Critical Care. Wiegand Lynn McHale, D. J. , Elsevier Saunders. 511-518 (2011).
  24. Pelter, M. M. Electrocardiographic monitoring in the medical-surgical setting: clinical implications, basis, lead configurations, and nursing implications. Medsurg Nurs. 17, 421-428 (2008).
  25. Carey, M., Pelter, M. AACN Procedure Manual for Critical Care. Carlson, K. K., Wiegand Lynn McHale, D. J. , Elsevier Saunders. 430-437 (2010).
  26. Adams, M. G., Drew, B. J. Body position effects on the ECG: implication for ischemia monitoring. J. Electrocardiol. , Suppl 30. 285-291 (1997).
  27. Adams, M. G., Drew, B. J. Efficacy of 2 strategies to detect body position ST-segment changes during continuous 12-lead electrocardiographic monitoring. J. Electrocardiol. 35, 193-200 (2002).
  28. Feldman, T., Borow, K. M., Neumann, A., Lang, R. M., Childers, R. W. Relation of electrocardiographic R-wave amplitude to changes in left ventricular chamber size and position in normal subjects. Am J Cardiol. 55, 1168-1174 (1985).
  29. Carey, M. G., Ponivas, S. J., Pelter, M. M. Differentiating ST-Segment Strain Pattern From Acute Ischemia. Am. J. Crit. Care. 15, 321-322 (2006).
  30. Wagner, G. S. Marriott's Practical Electrocardiography. , Lippincott Williams & Wilkins. 232-238 (2008).
  31. Timour, Q., et al. Sudden death of cardiac origin and psychotropic drugs. Front Pharmacol. 3, 76(2012).
  32. Drew, B. J., et al. AHA scientific statement: practice standards for electrocardiographic monitoring in hospital settings: an American Heart Association Scientific Statement from the Councils on Cardiovascular Nursing, Clinical Cardiology, and Cardiovascular Disease in the Young: endorsed by the International Society of Computerized electrocardiology and the American Association of Critical-Care Nurses. J. Cardiovasc. Nurs. 20, 76-106 (2005).
  33. Drew, B. J., et al. Frequency, duration, magnitude, and consequences of myocardial ischemia during intracoronary ultrasonography. Am. Heart J. 134, 474-478 (1997).
  34. Drew, B. J., Pelter, M. M., Adams, M. G. Frequency, characteristics, and clinical significance of transient ST segment elevation in patients with acute coronary syndromes. Eur. Heart J. 23, 941-947 (2002).

Przedruki i uprawnienia

Poproś o pozwolenie na ponowne wykorzystanie tekstu lub ilustracji tego artykułu JoVE

Poproś o pozwolenie

Tagi

Ci g e EKG 12 odprowadzeniowemonitor Holtera EKGanaliza EKG offlinewykrywanie niedokrwienia mi nia sercowegorozmieszczenie elektrod EKGodchylenie odcinka STweryfikacja z nadzorem ludzkim

Powiązane artykuły