Łuszczyca jest przewlekłą, immunologiczną chorobą zapalną skóry. Schemat Goeckermana, opracowany do leczenia łuszczycy, polega na ekspozycji na światło ultrafioletowe B (UVB) i zastosowaniu surowej smoły węglowej (CCT). Poniższy protokół dotyczy podawania terapii Goeckermana w leczeniu łuszczycy o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego.
Subskrypcja JoVE jest wymagana do oglądania tego materiału. Zaloguj się lub rozpocznij bezpłatny okres próbny.
Artykuł metodologiczny
Schemat Goeckermana stosowany w leczeniu łuszczycy o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego
W tym artykule
Podsumowanie
Streszczenie
Łuszczyca jest przewlekłą, immunologiczną chorobą zapalną skóry, dotykającą około 2-3% populacji. Schemat Goeckermana polega na ekspozycji na światło ultrafioletowe B (UVB) i zastosowaniu surowej smoły węglowej (CCT). Terapia Goeckermana jest niezwykle skuteczna i stosunkowo bezpieczna w leczeniu łuszczycy oraz w poprawie jakości życia pacjenta. W poniższym artykule przedstawiamy nasz protokół terapii Goeckermana, który jest stosowany w szczególności na Uniwersytecie Kalifornijskim w San Francisco. Protokół ten szczegółowo opisuje przygotowanie zapasów, podawanie fototerapii i stosowanie miejscowych substancji smolistych. Protokół ten opisuje również, w jaki sposób codziennie oceniać pacjenta, monitorować działania niepożądane (w tym świąd i pieczenie) oraz dostosowywać leczenie w oparciu o odpowiedź pacjenta. Chociaż jest to jedna z najstarszych dostępnych terapii łuszczycy, nie ma żadnych opublikowanych filmów szczegółowo demonstrujących ten proces. Film jest korzystny dla pracowników służby zdrowia, którzy chcą prowadzić terapię, dla stażystów, którzy chcą dowiedzieć się więcej o tym procesie, oraz dla potencjalnych pacjentów, którzy chcą poddać się leczeniu choroby skóry.
Wprowadzenie
Łuszczyca jest przewlekłą, immunologiczną chorobą zapalną skóry, dotykającą około 2-3% populacji. 1 Jedna trzecia pacjentów doświadcza uogólnionej łuszczycy, która powoduje wyniszczające skutki fizyczne i psychiczne. Schemat Goeckermana, po raz pierwszy opublikowany w 1925 roku w leczeniu uogólnionej łuszczycy, polega na ekspozycji na światło ultrafioletowe B (UVB) i zastosowaniu surowej smoły węglowej (CCT). 2 Chociaż nowsze leki wewnętrzne, takie jak leki biologiczne, poprawiły leczenie łuszczycy, terapia Goeckermana pozostaje niezwykle skuteczną opcją, zapewniając jednocześnie długi czas remisji. 3,4 W opublikowanym badaniu przeprowadzonym na UCSF 100% pacjentów leczonych Goeckermanem osiągnęło PASI75 (75% poprawa wskaźnika nasilenia łuszczycy [PASI] w stosunku do wartości wyjściowej) w ciągu 3 miesięcy. 5 Dla porównania (choć nie w), pacjenci przyjmujący najsilniejsze leki biologiczne osiągnęli tylko 67-68% PASI75 w ciągu 3 miesięcy. 6 Schemat Goeckermana ma szybki początek i jest z powodzeniem stosowany u pacjentów z łuszczycą oporną na leczenie, oporną na fototerapię lub leki wewnętrzne. 7 Schemat Goeckermana ma również wyjątkowo bezpieczny profil toksyczności i zasadniczo nie ma wewnętrznych skutków ubocznych, które stanowią poważniejsze ryzyko związane z innymi metodami leczenia łuszczycy. Ponadto wykazano, że terapia ma znaczący i pozytywny wpływ na jakość życia pacjentów z łuszczycą uogólnioną. 8
Schemat Goeckermana był wcześniej podawany 24 godziny na dobę w placówce szpitalnej, dopóki pacjent nie został oczyszczony z łuszczycy. Jednak ze względu na zmiany w zakresie zwrotu kosztów i opieki zarządzanej, pacjenci są obecnie leczeni w placówkach opieki dziennej przez co najmniej 4-8 godzin dziennie i 5 dni w tygodniu, dopóki choroba nie ustąpi. Terapia Goeckermana została początkowo opracowana do leczenia łuszczycy, ale ostatnio zmodyfikowana wersja jest z powodzeniem stosowana w leczeniu innych chorób skóry, takich jak egzema. Poniższy protokół jest stosowany w UCSF specjalnie w przypadku łuszczycy, ale niewielkie zmiany w procedurach mogą być dostosowane do egzemy, uogólnionego świądu, świądu guzkowego, łupieżu liszawego szypułkowego, erytrodermy i innych powiązanych chorób skóry. 9
Chociaż jest to jedna z najstarszych dostępnych terapii łuszczycy, nie ma żadnych opublikowanych filmów demonstrujących ten proces. Film może mieć szerokie zastosowanie, ponieważ może być wykorzystany jako źródło informacji dla lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej (lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej i dermatologów), aby zrozumieć proces i czuć się komfortowo, zalecając terapię. Film demonstrujący proces Goeckermana będzie również pomocny w edukacji rezydentów i studentów medycyny, którzy nie są narażeni na ten schemat, ponieważ pozostało tylko kilka instytucji, które nadal zapewniają ten rodzaj intensywnej terapii. Film będzie również korzystny dla potencjalnych pacjentów, którzy są zainteresowani terapią Goeckermana.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Protokół
1. Ocena i przygotowanie
- Wykonaj pełny wywiad i badania fizykalne przed rozpoczęciem terapii. W wywiadzie i fizycznie udokumentuj ważne informacje, takie jak obecne/przeszłe leki, odpowiedź na wcześniejsze terapie łuszczycy, historia niepożądanych reakcji na światło słoneczne otoczenia lub fototerapię, nasilenie świądu i jakość snu.
- Skonfiguruj salę kliniczną ze wszystkimi niezbędnymi materiałami do skórnego nakładania leków i okluzji [patrz sekcja Materiały i rysunek 1]. Umieść również inne materiały w pokoju, takie jak rękawiczki, folia, skarpetki i fartuchy/fartuchy od piżamy.
- Przed rozpoczęciem leczenia należy ocenić pacjenta pod kątem rozlanego i intensywnego rumienia.
- Jeśli pacjent wykazuje rozległy lub intensywny rumień, należy wykonać zabieg "schładzania" (patrz poniżej), aż rumień zostanie znacznie zmniejszony. Jeśli nie widać rozległego lub intensywnego rumienia, przejdź do etapu "fototerapia + smoła".
2. Ochłonąć (jeśli jest to potrzebne)
- Zastosuj miejscowe kortykosteroidy na dotknięte obszary. Nałóż triamcynolon 0,1% maści na tułów i kończyny, dezonid 0,05% kremu/maści na twarz/pachy/pachwiny, a fluocynolon 0,01% oleju lub triamcynolonu 0,1% balsamu na skórę głowy. Zarezerwuj maść clobetasol 0,05% na obszary o najbardziej intensywnym stanie zapalnym.
- Leki miejscowe należy stosować za pomocą folii na tułów i kończyny, nieprzepuszczalnych rękawiczek na rękę i czepków kąpielowych w skarpetkach na stopy oraz czepka na skórę głowy.
- Schłodzić pacjenta, aż rumień ulegnie znacznemu zmniejszeniu (zakres od 3-14 dni).
3. Fototerapia + Smoła
- Po zakończeniu okresu schładzania należy podawać fototerapię codziennie rano przed zastosowaniem surowej smoły węglowej [ryc. 2]. Opcje fototerapii obejmują wąskopasmowe UVB (najczęściej stosowane w łuszczycy) lub szerokopasmowe UVB (najczęściej stosowane w egzemie). Początkową dawkę fototerapii należy określić w zależności od typu skóry wg Fitzpatricka [patrz Tabela 1 i Tabela 2].
- Powoli zwiększaj kolejne dawki fototerapii w miarę tolerancji. Schemat dawkowania i harmonogram muszą być zindywidualizowane w oparciu o reakcję pacjenta na fototerapię.
- Po fototerapii nałóż miejscowo 2% surowej smoły węglowej (CCT) w aquaforze na dotknięte obszary ciała [Ryc. 3]. Jeśli pacjent ma zajęcie skóry głowy, należy nałożyć 20% płynny carbonis detergens (LCD) w nutradermie na skórę głowy.
- Początkowo użyj 2% CCT (najniższa moc). W kolejnych dniach kuracji należy zwiększyć tolerowaną przez pacjenta siłę smoły z 2% do 5%, a następnie do 10%, aby osiągnąć lepsze efekty.
- W przypadku zagęszczonych obszarów łuszczycy użyj smoły zmieszanej z kwasem salicylowym (2%/5%/10% kwasu salicylowego), aby zmniejszyć łuszczenie się i stwardnienie blaszek. Początkowo należy stosować preparaty z 2% kwasem salicylowym z 10% CCT, a w kolejnych dniach zwiększać zawartość procentową kwasu salicylowego zgodnie z tolerancją pacjenta. Kwas salicylowy może być przeciwwskazany u pacjentów z cukrzycą lub wrzodami żołądka.
- Miejscową warstwę smolistą należy zatkać w taki sam sposób, jak opisano w kroku 2.2 procedury schładzania.
- Trzymaj miejscowe leki na skórze przez co najmniej 4 godziny. Po upływie co najmniej 4 godzin usuń materiały okluzyjne i zmyj smołę pod prysznicem olejem mineralnym i mydłem [Rysunek 4].
- Daj pacjentowi 20% LCD w aquaphor i 20% LCD w nutraderm do nałożenia odpowiednio na ciało i skórę głowy w domu.
- Pacjenci z egzemą mają zwykle wrażliwą skórę. Początkowo stosuj 2% CCT u pacjentów z egzemą. Zachowaj ostrożność podczas miareczkowania do 5% CCT, ponieważ pacjenci z egzemą mają zwykle wrażliwą skórę. Nie należy stosować 10% CCT (ani żadnego procentu CCT wyższego niż 5%) oraz nie stosować żadnych preparatów z kwasem salicylowym.
4. Codzienna ocena
- Każdego dnia przeprowadzaj ocenę i oceń skórę pacjenta oraz odpowiedź na leczenie. Oceń w szczególności pod kątem uczucia pieczenia, które może wskazywać na niezdolność pacjenta do tolerowania terapii światłem lub swędzenie, które może wskazywać na podrażnienie spowodowane smołą i/lub plastikową folią.
- Jeśli pacjent wykazywał oznaki pieczenia (uczucie pieczenia, znaczny wzrost rumienia lub rzadko nasilony świąd jako zwiastun zbliżającego się oparzenia, jeśli dozymetria zostanie jeszcze bardziej zwiększona), zmniejsz dawkę fototerapii lub nie stosuj fototerapii tego dnia, ponieważ mogło to być spowodowane reakcją fototoksyczną na poprzednią dawkę światła UV.
- Nierzadko zdarza się, że pacjenci mają różne regionalne reakcje anatomiczne i tolerancję na fototerapię. Aby uzyskać optymalne leczenie, dostosuj ilość dawki fototerapii wystawionej na różne obszary ciała w zależności od odpowiedzi pacjenta. Na przykład, jeśli pacjent odczuwa łagodne pieczenie tułowia, najpierw potraktuj całe ciało obniżoną dawką fototerapii, a następnie przykryj tułów i daj dodatkowe światło kończynom.
5. Planowanie i konserwacja absolutorium
- Terapię Goeckermana należy kontynuować do momentu ustąpienia choroby i gotowości pacjenta do wypisu.
- Umieść pacjentów w programie podtrzymującym, który może obejmować ambulatoryjną fototerapię i leki miejscowe
- Fototerapię ambulatoryjną należy stosować trzy razy w tygodniu (przez co najmniej pierwszy miesiąc). Ostatecznie częstotliwość jest stopniowo zmniejszana do dwóch razy w tygodniu, a następnie raz w tygodniu)
- Ambulatoryjne leki miejscowe obejmują: triamcynolon krem/maść do ciała dwa razy dziennie, Clobetasol do opornych zmian (w razie potrzeby) dwa razy dziennie, 20% LCD w aquaphor do ciała i 20% LCD w nutraderm do skóry głowy.
- W ciągu miesiąca od wypisu ze szpitala należy umówić się na wizytę kontrolną u pacjenta w celu monitorowania stanu choroby.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Wyniki
W badaniu przeprowadzonym w naszym ośrodku na University of California San Francisco, odpowiedź PASI75 (poprawa o 75% w indeksie PASI – Psoriasis Assessment Severity Index) została osiągnięta u 100% pacjentów otrzymujących terapię Goeckermana (n = 25) w okresie 3 miesięcy.5 24 z 25 pacjentów potrzebowało jedynie 2 miesięcy, aby osiągnąć PASI75, natomiast pozostały pacjent uzyskał odpowiedź PASI75 w 3. miesiącu. W innym badaniu Menter et al. zastosowali schemat Goeckermana u 300 pacjentów i u 100% z ni...
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Dyskusja
Opisany powyżej protokół Goeckerman Regimen jest stosowany w UCSF i może być zmieniany na wiele sposobów, w zależności od odpowiedzi pacjenta na terapię. Ponieważ pacjent jest codziennie widziany i badany, protokół może być zindywidualizowany dla każdego pacjenta, aby zapewnić maksymalną skuteczność. Tradycyjna terapia Goeckermana polegała wyłącznie na zastosowaniu fototerapii CCT i UVB. 2 Schemat leczenia został jednak zmodyfikowany w celu uwzględnienia stosowania miejscowych kortykosteroidów (a czasami innyc...
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Oświadczenia
Dr Koo jest prelegentem dla firm Abbott, Leo i Stiefel-GSK. Dr Koo prowadzi badania dla firm Amgen, Janssen, Novartis, Photomedex, Galderma i Pfizer. Dr Koo nie posiada żadnych akcji, zatrudnienia ani członkostwa w zarządzie żadnej firmy farmaceutycznej. Brak ujawnionych konfliktów interesów w przypadku innych autorów.
Podziękowania
Chcielibyśmy podziękować personelowi Centrum Leczenia Łuszczycy i Skóry UCSF za ich pracę, szczególnie naszej Koordynatorce Goeckerman, Sarah Hulse R.N.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Materiały
| Nazwa | Firma | Numer katalogowy | Komentarze |
|---|---|---|---|
| 2% Surowa smoła węglowa w białej wazelinie lub cetafelu | zmieszana w aptece | ||
| 5% surowa smoła węglowa w białej wazelinie lub cetafilu | zmieszana w aptece | ||
| 10% surowa smoła węglowa w białym wazelinie +/- 2/5/10% kwas salicywalny | zmieszany w aptece | ||
| 10% surowa smoła węglowa w Cetaphil | zmieszana w aptece | ||
| 20% płynny Carbonis Detergenis w Nutraderm | złożony w aptece | ||
| 20% płynny Carbonis Detergenis w Aquaphor lub Cetaphil | złożony w aptece | ||
| Triamcynolon 0,1% maść / krem / balsam | Leki na receptę - Generyczny | ||
| Dezonid 0,05% krem / maść | Leki na receptę - Generyczny | ||
| Fluocinolone 0,01% oleju | Leki na receptę - Generyczny | ||
| Clobetasol 0,05% maść/krem | Leki na receptę - Generyczna | ||
| maść hydrofilowa | bez recepty - Generyczny | ||
| olej mineralny | bez recepty - Generyczna | ||
| jednostka fototerapii wąskopasmowej | National Biologic Corporation | ||
| Zakład Fototerapii Szerokopasmowej National | Biologic Corporation |
Bibliografia
- Parisi, R., Symmons, D. P., Griffiths, C. E., Ashcroft, D. M. Global Epidemiology of Psoriasis: A Systematic Review of Incidence and Prevalence. The Journal of Investigative Dermatology. , (2012).
- H, G. W. The treatment of psoriasis. Northwest Med. 24, 229-230 (1925).
- Koo, J., Lebwohl, M. Duration of remission of psoriasis therapies. Journal of the American Academy of Dermatology. 41, 51-59 (1999).
- Menter, A., Cram, D. L. The Goeckerman regimen in two psoriasis day care centers. Journal of the American Academy of Dermatology. 9, 59-65 (1983).
- Lee, E., Koo, J. Modern modified 'ultra' Goeckerman therapy: a PASI assessment of a very effective therapy for psoriasis resistant to both prebiologic and biologic therapies. The Journal of Dermatological Treatment. 16, 102-107 (2005).
- Kim, I. H., West, C. E., Kwatra, S. G., Feldman, S. R., O'Neill, J. L. Comparative efficacy of biologics in psoriasis: a review. American journal of clinical dermatology. 13, 365-374 (2012).
- Serrao, R., Davis, M. D. Goeckerman treatment for remission of psoriasis refractory to biologic therapy. Journal of the American Academy of Dermatology. 60, 348-349 (2009).
- Chern, E., et al. Positive effect of modified Goeckerman regimen on quality of life and psychosocial distress in moderate and severe psoriasis. Acta Dermato-venereologica. 91, 447-451 (2011).
- Dennis, M., Bhutani, T., Koo, J., Liao, W. Goeckerman therapy for the treatment of eczema: a practical guide and review of efficacy. The Journal of Dermatological Treatment. , (2011).
- Papp, K. A., et al. Biologic therapy in psoriasis: perspectives on associated risks and patient management. Journal of Cutaneous Medicine and Surgery. 16, 153-168 (2012).
- Menter, A., et al. Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriatic arthritis: Section 5. Guidelines of care for the treatment of psoriasis with phototherapy and photochemotherapy. Journal of the American Academy of Dermatology. 62, 114-135 (2010).
- de Miguel, R., el-Azhary, R. Efficacy, safety, and cost of Goeckerman therapy compared with biologics in the treatment of moderate to severe psoriasis. International Journal of Dermatology. 48, 653-658 (2009).
- Busse, K., Koo, J. Introducing the delayed retinoid burn: a case report and discussion of this potential risk of retinoid-phototherapy combination management. Journal of the American Academy of Dermatology. 64, 1011-1012 (2011).
- Maughan, W. Z., Muller, S. A., Perry, H. O., Pittelkow, M. R., O'Brien, P. C. Incidence of skin cancers in patients with atopic dermatitis treated with ocal tar. A 25-year follow-up study. Journal of the American Academy of Dermatology. 3, 612-615 (1980).
- Pittelkow, M. R., Perry, H. O., Muller, S. A., Maughan, W. Z., O'Brien, P. C. Skin cancer in patients with psoriasis treated with coal tar. A 25-year follow-up study. Archives of Dermatology. 117, 465-468 (1981).
- Roelofzen, J. H., et al. No increased risk of cancer after coal tar treatment in patients with psoriasis or eczema. The Journal of Investigative Dermatology. 130, 953-961 (2010).
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Przedruki i uprawnienia
