Tutaj prezentujemy metodę stabilizacji złamań mostka za pomocą zablokowanych płytek tytanowych o niskim profilu. Wykonanie rozwarstwienia podokostnowego wzdłuż mostka przy jednoczesnym zmniejszeniu złamania, przy użyciu wiercenia o ograniczonej głębokości i zamocowania płytek zapewnia bezpieczny sposób chirurgiczny.
Artykuł metodologiczny
Chirurgiczne unieruchomienie złamań mostka: planowanie przedoperacyjne i bezpieczna technika chirurgiczna z wykorzystaniem zablokowanych płytek tytanowych i wiercenia o ograniczonej głębokości
W tym artykule
Podsumowanie
Streszczenie
Różne sposoby stabilizacji złamania mostka są opisane w literaturze. Szanując różne mechanizmy urazu, takie jak bezpośrednie uderzenie w przednią ścianę klatki piersiowej lub uraz zgięciowo-kompresyjny tułowia, istnieje potrzeba utrzymania każdego fragmentu mostka we właściwej pozycji, jednocześnie neutralizując siły ścinające mostek. Poszycie mostka przedniego zapewnia najlepszą stabilność i dlatego jest coraz częściej stosowane w większości przypadków. Jednak wielu chirurgów niechętnie wykonuje osteosyntezę mostka ze względu na możliwe powikłania, takie jak trudności w planowaniu przedoperacyjnym, poważne urazy narządów śródpiersia lub niepowodzenie zastosowanej metody.
Ten manuskrypt opisuje jeden z możliwych bezpiecznych sposobów stabilizacji różnych typów złamań mostka w instrukcji krok po kroku dotyczącej poszycia przedniego mostka przy użyciu niskoprofilowych płytek tytanowych blokujących. Przed rozpoczęciem leczenia chirurgicznego przeprowadza się szczegółowe badanie pacjenta oraz trójwymiarową zrekonstruowaną tomografię komputerową w celu uzyskania szczegółowych informacji na temat morfologii złamania. Dostęp chirurgiczny polega zwykle na nacięciu w linii środkowej. Jego położenie można opisać, mierząc odległość od górnej krawędzi mostka do złamania, a jego długość można przybliżyć przez zsumowanie 60 mm dla nacięcia podstawowego, grubości tkanki miękkiej przedmostkowej i największej odległości między fragmentami w przypadku złamań mnogich.
Przeprowadzanie sekcji podokostnowej wzdłuż mostka przy jednoczesnym zmniejszeniu złamania, przy użyciu wiercenia o ograniczonej głębokości i mocowaniu płytek zapobiega urazom narządów i naczyń śródpiersia.
Złamania poprzeczne i skośne na trzonie mostkowym są platerowane wzdłużnie, podczas gdy ukośne złamania brzucha, separacja mostkowo-żebrowa i wszelkie złamania podłużne muszą być stabilizowane przez poprzeczną płytkę od żebra do mostka do żebra. Zazwyczaj dużą wygodę pacjenta obserwuje się podczas obserwacji, a także precyzyjną rekonstrukcję morfologii mostka.
Wprowadzenie
Złamania mostka są rzadkie i występują u około 3-8% wszystkich ofiar urazów1. Zwykle złamania te są spowodowane urazem. Większość z nich można leczyć zachowawczo przy wystarczającym utrwaleniu złamania. Niektóre złamania wykazują przedłużone gojenie lub nawet brak konsolidacji, co prowadzi do rozwoju choroby zwyrodnieniowej stawów i utrzymującej się bolesnej niestabilności2,3. W takich przypadkach należy rozważyć stabilizację chirurgiczną. Szanując różne mechanizmy urazowe odpowiedzialne za złamania mostka, takie jak bezpośrednie uderzenie w przednią ścianę klatki piersiowej lub uraz zgięciowo-kompresyjny tułowia, należy rozważyć przede wszystkim stabilizację złamań4-6. Możliwymi wskazaniami do leczenia chirurgicznego są: silny lub uporczywy ból; niewydolność oddechowa lub uzależnienie od wentylacji mechanicznej; przesunięte, zachodzące na siebie lub dotknięte złamania, a także deformacja lub niestabilność mostka; Zgarbiona postawa i ograniczony ruch tułowia7.
Istnieje potrzeba utrzymania każdego fragmentu mostka we właściwej pozycji, przy jednoczesnym neutralizowaniu sił ścinających mostek, aby przywrócić anatomiczny kształt i normalną funkcję przedniej ściany klatki piersiowej. W tym kontekście poszycie mostka przedniego zapewnia najlepszą stabilność i dlatego jest coraz częściej stosowane w większości przypadków. Zaleta stabilności wynikająca z zastosowania płytki zamiast drutów została już opisana w przypadku zamknięcia mostka po sternotomii środkowej8. Stosowanie zablokowanych płytek zyskuje na znaczeniu ze względu na ich zalety w biologicznym utrwaleniu wewnętrznym. Zasada działania zablokowanej płytki polega na zamocowaniu między gwintowanym a gwintowanym otworem na w płycie. W ten sposób zablokowana płytka działa jak wewnętrzny stabilizator z zaletą zminimalizowanego kontaktu płytki z kością, zachowując dopływ krwi do okostnej poniżej płytki9.
Jednak wielu chirurgów niechętnie przeprowadza osteosyntezę mostka ze względu na możliwe komplikacje. Możliwymi przyczynami mogą być trudności w planowaniu przedoperacyjnym, poważne urazy narządów śródpiersia lub niepowodzenie zastosowanej metody10. Dla każdej procedury opisano tylko opisy przypadków lub małe serie. W tabeli 1 przedstawiono różne metody chirurgiczne oraz wybrane szlaki opisujące i analizujące je.
Rozdział| Technika OP | rok | autor | studiować | Liczba pacjentów z operacją | wynik |
| zablokowane mocowanie płytki | |||||
| Płyta kątowa 3,5/4,0 mm (LCP) | Rok 2010 | Gloyer i wsp. [10] Rozdział | Osteosynteza urazowych zwichnięć ręko-mostkowych i złamań mostka z płytką o stałym kącie 3,5/4,0 (LCP) | 3 | Bez ograniczeń funkcjonalnych, bez bólu |
| zablokowana płyta (TiFix) | Rok 2010 | Queitsch i wsp. [3] | Leczenie pourazowego zrostu mostka z zablokowaną płytką mostkowo-osteosyntezową (TiFix). | 12 | konsolidacja we wszystkich przypadkach |
| niskoprofilowa płyta tytanowa (MatrixRib) | Rok 2013 | Schulz-Drost i wsp. [11] Zob. | Chirurgiczne zespolenie złamań mostka: mocowanie płytki zablokowanej za pomocą niskoprofilowych płytek tytanowych - bezpieczeństwo chirurgiczne dzięki wierceniu o ograniczonej głębokości | 10 | po 12 tygodniach konsolidacja we wszystkich przypadkach, brak zwichnięcia, satysfakcja pacjenta 1,4, brak powikłań w obserwacji |
| Blokada SternaLock | Rok 2005 | Wu i wsp. [12] Zob. | Brak zrostu mostka: przegląd obecnych metod leczenia i nowa metoda sztywnego mocowania | cyfra arabska | dobry wynik funkcjonalny |
| Druty stalowe | |||||
| Druty ze stali nierdzewnej | Rok 2002 | Athanassiadi i wsp. [1] | Złamania mostka: retrospektywna analiza 100 przypadków | cyfra arabska | dobry wynik funkcjonalny |
| Druty ze stali nierdzewnej | Rok 2002 | Potaris i wsp. [13] Rozdział | Postępowanie w przypadku złamań mostka w 239 przypadkach | 4 | dobry wynik funkcjonalny |
| Drut mostkowy, przeszczep kostny | Rok 2002 | Coons i wsp. [15] | Brak zrostu mostka: opis przypadku | cyfra arabska | jeden pacjent bez zrostu |
| Druty stalowe | Rok 2009 | Abdul Rahman i wsp. [16] | Złamanie mostka Comminutes - zespolenie drutem sternotomijnym: opis 2 przypadków | cyfra arabska | dobry wynik funkcjonalny |
| Druty stalowe | Rok 2009 | Celik i wsp. [17] | Złamania mostka i skutki związanych z nimi urazów | cyfra arabska | dobry wynik funkcjonalny |
| nieblokująca tabliczka | |||||
| Ant. Płytka z 6 otworami, przeszczep kostny | Rok 2004 | Bonney i wsp. [18] | Złamania mostka: uzasadnienie poszycia przedniego | 3 | Usunięcie płytki po 12 miesiącach w przypadku rezonansów osobistych |
| Ant. Płytki szyjne z 4 otworami | Rok 2009 | Ciriaco i wsp. [6] Rozdział | Wczesna naprawa izolowanych urazowych złamań mostka z rozłączaniem systemu płytowego | 6 | Jedna płytka usunięta z powodu bólu mostka |
| Płytka z 3 po każdej stronie pęknięcia | Rok 1993 | Kitchensens i Richardson [19] | Otwarte zespolenie złamań mostka | cyfra arabska | dobry wynik funkcjonalny |
| Blacha stalowa kompresyjna w kształcie litery T, nieblokujące | Rok 2006 | Al-Kudah [20] | Leczenie operacyjne złamań mostka | 4 | Usunięto 2 tablice bez podania przyczyn |
| dwie 8-otworowe płyty rurowe w jednej trzeciej; Płyta H | Rok 2006 | Kälicke i wsp. [21] | Urazowe zwichnięcie ręko-mostkowe | cyfra arabska | Bez ograniczeń funkcjonalnych, bez bólu |
| inne urządzenia | |||||
| 2 gwintowane kołki Steinmanna, druty mostkowe | Rok 2005 | Molina [22] | Ocena i technika operacyjna naprawy izolowanych złamań mostka | 12 | Migracja kodu PIN u jednego pacjenta |
| Zszywki Blount | Rok 2011 | Abdelhalim El Ibrahimi i wsp. [23] Zob. | Urazowe zwichnięcie ręko-mostkowe: nowa metoda stabilizacji po redukcji | 1 | dobry wynik funkcjonalny |
| Tytanowe płytki żuchwy | Rok 2007 | Richardson i wsp. [24] Posłowie | Operacyjne zespolenie złamań ściany klatki piersiowej: zrozumiała praktyka? | 35 | Usunięto 3 płytki (1 kardiochirurgia, 1 odczucie kliknięcia, 1 powody ubezpieczenia) |
Tabela 1: Opcje fiksacji – wybór szlaków. Zmodyfikowany z HARSTON7.
Ostatnio opublikowane ankiety zazwyczaj opisują udane poszycie przedniego odcinka z dobrym wynikiem11.
Zastosowanie niskoprofilowych płytek tytanowych gwarantuje właściwą stabilizację przy wysokim komforcie pacjenta. Ponadto mocowanie tych płytek zapewnia bezpieczeństwo chirurgiczne, ponieważ stosuje się wiercenie o ograniczonej głębokości12.
Stąd, ten manuskrypt opisuje jedną z opcji stabilizacji różnych typów złamań mostka w przewodniku krok po kroku dotyczącym poszycia przedniego mostka za pomocą niskoprofilowych płytek tytanowych blokujących. Ponadto krok po kroku opisane jest planowanie przedoperacyjne.
Diagnoza, ocena i plan:
Każdy pacjent przyjęty na oddział ratunkowy jest przede wszystkim leczony zgodnie z regułami ABCDE, znanymi z Advanced Trauma Life Support, ATLS25. W związku z tym zagrażające życiu urazy powinny być wykrywane i natychmiast leczone lub wykluczone. Następnie należy przeprowadzić szczegółowe badanie całego pacjenta, aby wykryć wszelkie obrażenia. Jeśli pacjent cierpi na ból w klatce piersiowej lub nawet wykazuje niestabilną ścianę klatki piersiowej z paradoksalnymi ruchami oddechowymi, należy wykluczyć złamanie mostka.
Każdy pacjent z podejrzeniem złamania mostka otrzymuje spiralną tomografię komputerową klatki piersiowej. W przypadku podejrzenia współistniejących urazów, wszyscy pacjenci są badani za pomocą wielorzędowej tomografii komputerowej całego ciała. Trójwymiarowa rekonstrukcja danych z tomografii komputerowej może szczegółowo opisać morfologię złamania6. Należy opisać dotknięty obszar, a także kierunek złamania i możliwe przemieszczenie fragmentów.
Jako wskazania do leczenia chirurgicznego należy wziąć pod uwagę niestabilną przednią ścianę klatki piersiowej, jak również przemieszczenie złamania i utrzymującą się, bolesną niestabilność trwającą dłużej niż siedem dni7,12. Po podjęciu decyzji o operacji złamania mostka należy przeprowadzić ponowną ocenę wszelkich współistniejących urazów, aby ułożyć leczenie wielu urazów w odpowiedniej kolejności.
Poniższy protokół pokazuje jeden z możliwych standardów leczenia chirurgicznego (izolowanych) złamań mostka, przy czym w tym miejscu należy podkreślić możliwość leczenia zachowawczego w większości typów złamań. W przypadku współistniejących złamań żeber konieczne stają się dodatkowe względy, które nie zostały tutaj przedstawione.
Protokół
UWAGA: Poniższe procedury zostały zatwierdzone przez kierownika oddziału i spełniają wszystkie pozostałe wymogi instytucjonalne.
1. Przedoperacyjna tomografia komputerowa
UWAGA: Przed rozpoczęciem protokołu, zgodnie z lokalnymi standardami, wykonuje się spiralną tomografię komputerową całej klatki piersiowej.
Rycina 1: Przedoperacyjne badanie CT. (a) Widok osiowy pokazuje złamania skośne i podłużne. (b) Widok strzałkowy wykazuje zwichnięcie przednio-tylne lub załamanie mostka. (c) Widok czołowy zapewnia ogólny przegląd złamań skośnych i podłużnych. (d) Technika renderowania objętościowego (VRT) przedstawia przekrój całej przedniej ściany klatki piersiowej, ukazując złamania żeber oraz złamanie manubrium i corpus sterni
- Przeskanuj ścianę klatki piersiowej w poszukiwaniu obrażeń. Obejrzyj całą przednią ścianę klatki piersiowej, w tym zbadaj tkanki miękkie, chrząstki i kości.
- Poszukaj złamań kości w obrębie manubrium, corpus sterni oraz sąsiednich żeber od I do VII po obu stronach. Zwróć uwagę na uszkodzenia chrząstki. Należy pamiętać o uszkodzeniach chrząstki i oddzieleniu mostkowo-żebrowym, aby nie przeoczyć żadnej przyczyny niestabilności.
- Przeprowadź ocenę trójwymiarową. Przejrzyj całą ścianę klatki piersiowej w trybie obrazów rekonstruowanych trójwymiarowo, szczegółowo oceniając każdy obraz w płaszczyźnie osiowej, czołowej i strzałkowej.
- Zlokalizuj złamanie:
- Zmierz odległość od górnej krawędzi mostka (jugulum) do złamania. Do pomiaru wykorzystaj widok strzałkowy.
- W przypadku złamania skośnego lub złamań wieloodłamowych zmierz obie odległości do jugulum: do krawędzi kranialnej i kaudalnej złamań. Oblicz odległość między tymi krawędziami. W tym przypadku pomocne może być dodatkowe wykorzystanie obrazów czołowych.
- Określ grubość tkanek miękkich przedmostkowych. Oceń i zmierz grubość tkanek miękkich przedmostkowych w miejscu złamania.
- Oszacuj długość ewentualnego cięcia chirurgicznego, wykonanego w linii środkowej.
UWAGA: Podstawowe dojście musi wynosić co najmniej 60 mm plus grubość tkanek miękkich przedmostkowych, aby uzyskać odpowiedni dostęp do złamania poprzecznego.- W przypadku złamania skośnego lub złamań wieloodłamowych dodaj do podstawowego dojścia odległość między kranialną a kaudalną krawędzią złamań.
UWAGA: U pacjentów otyłych, w przypadku obecności blizn w określonym obszarze lub z innych przyczyn, może być konieczne wykonanie dłuższego cięcia.
- W przypadku złamania skośnego lub złamań wieloodłamowych dodaj do podstawowego dojścia odległość między kranialną a kaudalną krawędzią złamań.
2. Leczenie chirurgiczne
Rycina 2: Dostęp chirurgiczny. (a) Ułożenie pacjenta na plecach zapewnia dostęp do całej przedniej ściany klatki piersiowej i obu pach; w tym przypadku obustronnie wprowadzono już dreny klatki piersiowej. (b) Po wyznaczeniu punktów orientacyjnych, takich jak dołek nadmostkowy i stawy mostkowo-obojczykowe (powyżej), identyfikuje się linię środkową i wykonuje nacięcie. Mięsień piersiowy został oddzielony od przedniej części mostka. Podokostnowo wprowadza się raspatoryum. (c) Zastosowany dostęp zapewnia pełny dostęp do każdego zidentyfikowanego złamania. W tym przypadku pokazano dwa złamania poprzeczne.
2.1) Wstępne procedury chirurgiczne:
- Zabieg należy przeprowadzić w znieczuleniu ogólnym zgodnie z lokalnymi standardami przy intubowanym pacjencie. Pacjenta należy ułożyć w pozycji na plecach. Ramiona powinny spoczywać na podpórkach, które muszą być ustawione pod kątem mniejszym niż 90° względem osi ciała i znajdować się na poziomie podłogi. Może to być przydatne w przypadku konieczności wprowadzenia drenu do klatki piersiowej.
- Przed zastosowaniem środków antyseptycznych należy usunąć powierzchowne zanieczyszczenia, odłamki, biżuterię oraz mikroorganizmy przejściowe. W miarę możliwości należy pozostawić owłosienie w miejscu operacyjnym.
- Dezynfekcję należy rozpocząć zgodnie z lokalnymi standardami. Należy zacząć od obszaru najczystszego, zazwyczaj miejsca operacyjnego i/lub nacięcia, a następnie posuwać się koncentrycznie w stronę obszaru najmniej czystego. Należy pozwolić roztworowi dezynfekującemu wyschnąć całkowicie w sposób naturalny. Należy upewnić się, że roztwór antyseptyczny pozostaje w kontakcie ze skórą przez wymagany czas zalecany przez producenta.
- Należy zapewnić swobodny dostęp przynajmniej do dołka nadmostkowego, pępka oraz osi pachowej po obu stronach. Za pomocą sterylnego pisaka należy zaznaczyć punkty orientacyjne, takie jak stawy mostkowo-obojczykowe po obu stronach, górną krawędź mostka w dołku nadmostkowym, dolną krawędź mostka i wyrostek mieczykowaty, siódme żebro obustronnie oraz pępek.
- Wyznaczyć teraz linię środkową między dołkiem nadmostkowym a pępkiem i zaznaczyć kranialną oraz kaudalną krawędź złamań zmierzonych w kroku 1.2. Dodać połowę szerokości podstawowego dostępu kranialnie i drugą połowę kaudalnie do krawędzi złamanego obszaru mostka.
- Należy dwukrotnie sprawdzić poprawność położenia złamania/złamań oraz linii środkowej, a następnie wykonać nacięcie w linii środkowej, respektując warstwy anatomiczne tkanek miękkich.
- Krwiak przedmostkowy należy usunąć poprzez nacięcie pionowe wzdłuż długości krwiaka i wypłukać go w maksymalnym możliwym zakresie roztworem 0.9% soli fizjologicznej.
- Należy ostrożnie odsunąć mięśnie piersiowe obustronnie, zaczynając od linii środkowej do brzegu mostka, z zachowaniem warstw anatomicznych. Należy zwrócić uwagę na krwawienie z mniejszych naczyń i je zatamować. Zidentyfikować złamanie.
- Odsłonić krawędzie międzyżebrowe mostka, zarówno kranialnie, jak i kaudalnie od złamania. Wykonać nacięcie okostnej mostka podłużnie wzdłuż przedniej krawędzi mostka. Ostrożnie odseparować okostną od kości bocznie i na powierzchni tylnej mostka za pomocą elewatora lub raspatory.
UWAGA: Bardzo precyzyjne przygotowanie w bezpośrednim sąsiedztwie kości podczas tej procedury jest niezwykle ważne, aby zapobiec uszkodzeniu sąsiednich naczyń piersiowych wewnętrznych oraz śródpiersia. - Odsłonić złamanie i ostrożnie je oczyścić. Zazwyczaj w tym momencie pojawi się krwiak zakostny, który należy wypłukać w maksymalnym możliwym zakresie roztworem 0.9% soli fizjologicznej.
Rysunek 3: Bezpieczeństwo chirurgiczne. (a) Pomiar grubości mostka i wprowadzenie urządzenia do odsuwania tkanek. (b, c) Wiercenie z ogranicznikiem głębokości.
- Zmierz grubość mostka za pomocą tępego narzędzia. Nie używaj zwykłej sondy („lot”) ze względu na możliwe obrażenia za mostkiem. Przygotuj wiertarkę z wiertłem o długości odpowiadającej grubości mostka lub krótszym, jeśli nie jest ona dokładnie określona.
- Nastaw fragmenty kostne, unosząc odciśnięte do tyłu fragmenty za pomocą zgłębnika, który można wprowadzić poprzez to samo podejście podokostnowe, przedstawione w kroku 2.1.7. Fragmenty przemieszczone bocznie należy złożyć poprzez kompresję boczną. W razie potrzeby użyj ostrych kleszczy kulistych, zacisku Wellera lub drutów kompresyjnych.
Rysunek 4: Opcje fiksacji płytek. (a) Złamanie poprzeczne w obrębie corpus sterni: fiksacja za pomocą kleszczy kulistych i śrub blokujących. (b) Złamanie skośne w obrębie manubrium: repozycja za pomocą drutów kompresyjnych, pierwsza płytka została już utrwalona. (c) Wieloodłamowe złamanie poprzeczne; fiksacja płytki za pomocą drutów kompresyjnych w obrębie manubrium (powyżej) i kleszczy kulistych (poniżej).
2.2) Złamania poprzeczne i skośne trzonu mostka:
- Zaznaczyć linię środkową mostka za pomocą pisaka lub elektrokoagulatora.
- Wprowadzić małe kleszczyki kuliste z ostrzem na tylną powierzchnię mostka, korzystając z przestrzeni międzyżebrowej obok złamania, ponownie trzymając się bardzo blisko kości mostka. W pierwszej kolejności należy wykorzystać przestrzeń międzyżebrową przy fragmencie zapadniętym.
- Umieścić płytkę podłużną obok linii środkowej i ustabilizować ją kleszczykami kulistymi z ostrzem.
UWAGA: Przynajmniej trzy otwory na śruby w płytce powinny obejmować główny fragment kranialny oraz kaudalny. W przypadku pojedynczego złamania odpowiednią stabilizację zapewnia płytka siedmio- lub ośmiootworowa. Stosowanie dłuższych płytek jest konieczne przy złamaniach wieloodłamowych, gdzie wymagana jest stabilizacja na dłuższym odcinku.
- Umieścić płytkę podłużną obok linii środkowej i ustabilizować ją kleszczykami kulistymi z ostrzem.
- Utrwalić płytkę za pomocą śrub blokowanych, wiercąc każdy otwór przy użyciu prowadnicy i wiertła wybranego w kroku 2.1.9, co zapewni wiercenie z ograniczeniem głębokości oraz zabezpieczoną blokadę każdej śruby w płytce. Ponownie, każdy główny fragment należy utrwalić co najmniej trzema śrubami.
- Umieścić drugą płytkę po przeciwnej stronie linii środkowej i powtórzyć kroki 2.2.2-2.2.3.
2.3) Złamania podłużne, złamania skośne manubrium oraz rozłączenia mostkowo-żebrowe:
- Wykonaj repozycję złamania zgodnie z instrukcją w kroku 2.1.10.
- Wprowadź po jednej małej szczypczykach kulistych z ostrym końcem na tylną powierzchnię mostka po każdej stronie, korzystając z przestrzeni międzyżebrowej sąsiadującej ze złamaniem, ponownie trzymając się bardzo blisko kości mostka. Umieść płytkę poprzeczną od żebra do żebra, obejmując mostek wraz z jego odłamkami, i utrwal ją za pomocą szczypczyków kulistych. Rozmieść co najmniej trzy otwory na śruby bocznie od każdego złamania.
UWAGA: W przypadku pojedynczego złamania odpowiednią stabilizację zapewnia płytka siedmio- lub ośmiotworowa. Stosowanie dłuższych płytek staje się zazwyczaj konieczne przy złamaniach wieloodłamkowych. - Ustabilizuj płytkę za pomocą śrub blokowanych; użyj prowadnicy do wiercenia oraz wiertła wybranego w kroku 2.1.9, aby zapewnić wiercenie z ograniczeniem głębokości. Ponownie utrwal każdy z głównych odłamków za pomocą co najmniej trzech śrub.
- W celu przeprowadzenia osteosyntezy każdego uszkodzonego poziomu powtórz kroki 2.3.1-2.3.3.
Rycina 5: Wyniki operacyjne. (a) Długie płyty równoległe, każdy fragment został utrwalony 3 śrubami. (b) Pooperacyjny rentgen klatki piersiowej pokazujący podłużną płytę mostka oraz trzy płyty poprzeczne stabilizujące skośne złamanie manubrium, oddzielenie mostkowo-żebrowe drugiego żebra oraz złamanie trzeciego żebra po prawej stronie. (c) Widok boczny w RTG pokazuje prawidłowe ułożenie dwóch równoległych płyt stabilizujących złamanie zlokalizowane w trzonie mostka.
- Ponownie sprawdź prawidłowe ułożenie wszystkich płyt. Oceń stabilność przedniej ściany klatki piersiowej. Sprawdź, czy nie występuje krwawienie i w razie potrzeby je zatamuj. Wyklucz uszkodzenia opłucnej. Jeśli uszkodzenie opłucnej jest widoczne lub podejrzewane, wprowadź dren do jamy opłucnej po stronie objętej uszkodzeniem, stosując dostęp pachowy.
- W razie potrzeby wprowadź drenaż podskórny. Umieść dren przed mostkiem i wyprowadź go przezskórnie w odległości około 5 cm od dolnej krawędzi rany.
- Zamknij ranę z zachowaniem warstw anatomicznych. Zaszyj nacięcia okostnej, aby zachować ukrwienie mostka. Zaleca się zbliżenie mięśnia piersiowego do linii środkowej, aby zapewnić odpowiednie pokrycie implantów tkanką miękką.
- Po zabiegu chirurgicznym wykonaj zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej w celu wykluczenia odmy i hemotoraksu. Dodatkowa projekcja boczna pozwoli ocenić położenie fragmentów mostka oraz implantów.
Wyniki
Przedoperacyjnie wykonana tomografia komputerowa dostarcza szczegółowego badania całego mostka i przyległych żeber. Wykorzystanie różnych okien danych CT pozwala na szczegółową analizę kości, a także przyległych chrząstek żeber i otaczających tkanek. Należy wykryć wszystkie złamania uszkodzonej przedniej ściany klatki piersiowej. Zdjęcia osiowe pokazują urazy chrząstki w okienku tkanek miękkich i przerwanie stawów mostkowo-żebrowych. Ponadto w okienku kostnym widoczne są podłużne i skośne złamania mostka, podczas gdy złamania poprzeczne rzadko są wykrywane w tej płaszczyźnie. Zdjęcia zrekonstruowane koronalnie opisują kierunek złamania z podobnego punktu widzenia, jak podczas leczenia chirurgicznego. Przemieszczenie fragmentów w stosunku do linii środkowej można opisać prawidłowo. Widok strzałkowy pokazuje przemieszczenie fragmentów w kierunku przód – tył. Możliwe zaburzenie angulus sterni, synchodroza między manubrium a corpus sterni jest najlepiej pokazana na tej płaszczyźnie. Kroki te pokazano na rysunku 1a-d.
Postępowanie zgodnie z krokami 1.2-1.4 pozwala na zwięzłe zaplanowanie podejścia chirurgicznego. Ułożenie w pozycji leżącej umożliwia pełny dostęp do przedniej ściany klatki piersiowej i obu osi (ryc. 2a). Oznaczenie punktów orientacyjnych upraszcza identyfikację linii środkowej, jak pokazano w kroku 2.3 (Rysunek 2b).
Wszystkie uszkodzone części mostka i przyległych żeber można bez problemu dotrzeć podczas wykonywania podejścia środkowego zgodnie z krokami wymienionymi powyżej (Rysunek 2c).
Wykonanie nacięcia okostnej mostka wzdłuż przedniej krawędzi mostka i wstawienie urządzenia podnoszącego do tylnej powierzchni pozwala na zmniejszenie przemieszczonego fragmentu i zapobiega urazom sąsiednich wewnętrznych naczyń piersiowych i śródpiersia, jak pokazano na rysunku 4a. Co więcej, wiercenie z ograniczoną głębokością można przeprowadzić, mierząc najpierw grubość mostka (rysunek 3a) i wybierając wiertło o odpowiedniej długości (rysunek 3b, c).
Wprowadzenie spiczastych kleszczy kulkowych może być trudne w niektórych przypadkach, np. w manubrium. W takich przypadkach druty uciskowe umieszczone z przodu (długość = maksymalna grubość mostka) pomogą zmniejszyć złamanie i tymczasowo zamocować płytkę (ryc. 4a-c).
Unieruchomienie każdego fragmentu za pomocą co najmniej trzech zazwyczaj pokazuje właściwą stabilizację zarówno dla pęknięć poprzecznych, jak i skośnych i podłużnych (Rysunek 5a, b). Mocowanie oddzielonych żeber do mostka można również wykonać za pomocą posiewu mostkowo-żebrowego, co prowadzi do stabilnego połączenia26 (ryc. 5b).
W tym czasie, wszystkie niestabilne części przedniej ściany klatki piersiowej są przymocowane za pomocą płytek. Przednia ściana klatki piersiowej wygląda jak stabilny zrost mostkowo-żebrowy z fizjologicznym ruchem oddechowym. Respektując warstwy anatomiczne, uzyskuje się najbardziej precyzyjne zamknięcie rany; Powikłania rany są zwykle rzadkie.
Pooperacyjne zdjęcia rentgenowskie klatki piersiowej w dwóch płaszczyznach pokazują prawidłową redukcję złamania i prawidłowe ułożenie implantów, które zostały podane (Rysunek 5c). W 6-tygodniowej obserwacji zwykle widać pierwszy modzel otaczający złamanie, a po dwunastu tygodniach zwykle można zaobserwować konsolidację.
Dyskusja
Chociaż większość złamań mostka jest leczona zachowawczo, czasami konieczne staje się chirurgiczne unieruchomienie. Anatomia mostka i stabilność przedniej ściany klatki piersiowej są przywracane przez stabilne stabilizowanie za pomocą osteosyntezy płytki zamkniętej. Zastosowanie bardzo cienkich płytek (o grubości 1,5 mm lub 2,0 mm) zapewnia z jednej strony odpowiednią stabilność, a z drugiej dużą wygodę dla pacjenta12. Bardzo dobre wyniki opisano również dla aplikacji dowolnej płytki zablokowanej, na przykład systemu LCP lub płytek opracowanych dla innych kości, takich jak kręgosłup szyjny lub dystalna kość promieniowa6,27.
Uważa się, że płytki zamknięte mają tę zaletę, że fiksacja biologiczna jest funkcjonalna jako stabilizator wewnętrzny ze znacznie zmniejszonym tarciem między płytką a kością9. Umieszczenie takiego wewnętrznego stabilizatora na przedniej powierzchni mostka zapewnia wystarczające unieruchomienie wypukłej powierzchni złamania, a tym samym zmniejszenie sił trakcyjnych do złamania. W tym samym czasie każdy ruch oddechowy wywołuje ucisk na wewnętrzną korę mostka i złamanie, stymulując w ten sposób gojenie się kości. Każda śruba musi być bezpiecznie zablokowana, aby umożliwić działanie stabilizatora wewnętrznego.
Ponieważ zalecamy mocowanie każdego fragmentu za pomocą co najmniej trzech, w przypadku bardzo krótkich fragmentów mogą wystąpić ograniczenia. Możliwymi rozwiązaniami są mostkowanie tych fragmentów i zastosowanie specjalnych płyt, które umożliwiają mocowanie wzdłużne i poprzeczne zwinięte w jedną. W przyszłości tabliczki w kształcie litery "T" lub "H" mogą być pomocne w takich sytuacjach.
Niektórzy chirurdzy wykazują niechęć do operowania ściany klatki piersiowej, prawdopodobnie z powodu braku doświadczenia w tym konkretnym obszarze. Istnieje zapotrzebowanie na prostą i bezpieczną metodę stabilizacji mostka1,12. Opisana powyżej metoda stanowi jeden z możliwych standardów i zmniejsza ryzyko powikłań związanych z zabiegiem operacyjnym poprzez precyzyjne planowanie przedoperacyjne, podokostnowe rozwarstwienie tkanek miękkich oraz wiercenie z ograniczoną głębokością. Na tym polega różnica w zastosowaniu innych płytek, które nie dają możliwości wiercenia z ograniczeniem głębokości (tab. 1), podczas gdy planowanie przedoperacyjne, etapy przygotowania i redukcji złamania można przeprowadzić analogicznie do opisanego w niniejszym manuskrypcie.
Ponieważ trójwymiarowa zrekonstruowana tomografia komputerowa pozwala na rozpoznanie złamań mostka i współistniejących złamań z dużą czułością, chirurg uzyskuje szczegółowe informacje o urazie28,29. Tomografia komputerowa pokazuje konkretne położenie i kierunek złamania, a także ewentualne zwichnięcie. Te ważne informacje upraszczają planowanie przedoperacyjne zamierzonego podejścia chirurgicznego, jak pokazano w krokach 1.1-1.5. Ponadto umożliwia precyzyjne zaplanowanie liczby i konstrukcji płytek, które powinny być użyte do mocowania, jak pokazano w krokach 2.2-2.3. Możliwe ograniczenie tomografii komputerowej polega na trudnościach z uwidocznieniem niezwichniętych złamań i przerwania chrząstki, chociaż mogą one przyczynić się do niestabilności ściany klatki piersiowej.
Rozwarstwienie podokostnowe i wiercenie z ograniczeniem głębokości to dwa najważniejsze kroki dla bezpieczeństwa chirurgicznego.
Zredukowanie fragmentów mostka do ich anatomicznej pozycji zwykle wymaga podejścia do tylnej ściany mostka. Zabieg ten może spowodować uszkodzenie narządów śródpiersia, otaczających naczyń krwionośnych i ukrwienia mostka7,18. Wykonanie ściśle podokostnowej sekcji wokół mostka, jak pokazano w kroku 2.1.7, zminimalizuje ryzyko powikłań. W przypadku złamań, które wykazują zwichnięcie boczne, ich fragmenty mogą przemieszczać się bardzo blisko wewnętrznych naczyń sutkowych. W takich przypadkach chirurg musi być świadomy wszelkich urazów tych naczyń, które mogą spowodować silne krwawienie. W momencie zidentyfikowania krwawienia w tym konkretnym obszarze chirurg musi je natychmiast zatrzymać poprzez dostęp międzyżebrowy do wewnętrznego naczynia sutkowego. Rozwarstwienie mięśni międzyżebrowych i wprowadzenie rozpieracza w dotkniętą przestrzeń międzyżebrową zapewnia szybki i prawidłowy dostęp do uszkodzonego naczynia.
Należy unikać wiercenia zbyt głęboko, ponieważ może to spowodować zagrażające życiu obrażenia śródpiersia. Jest to zapewnione dzięki wierceniu o ograniczonej głębokości w połączeniu z pomiarem grubości mostka i wyborem wiertła o odpowiedniej długości12.
Podsumowując omówioną procedurę i możliwe ograniczenia, należy oczekiwać, że wykonanie poszycia mostka przedniego za pomocą niskoprofilowych zablokowanych płytek tytanowych zakończy się sukcesem, jeśli zostanie przeprowadzone planowanie przedoperacyjne za pomocą tomografii komputerowej, rozwarstwienia podkostnego i wiercenia o ograniczonej głębokości.
Oświadczenia
Pierwszy autor posiada umowę konsultanta z Synthes CMF. W związku z prezentowanym badaniem nie otrzymano żadnych środków finansowych. Współautorzy nie są uwikłani w żaden konflikt interesów.
Podziękowania
Ten artykuł jest dedykowany specjaliście chirurgii dziecięcej, profesorowi Dr. R.T. Carbonowi (Erlangen, Niemcy) z serdeczną wdzięcznością za jego edukacyjny wpływ. Dziękujemy Instytutowi Radiologicznemu Szpitala Uniwersyteckiego w Erlangen (dyrektor: prof. Michael Uder) za udostępnienie zdjęć rentgenowskich i tomografii komputerowej.
Materiały
| Nazwa | Firma | Numer katalogowy | Komentarze |
|---|---|---|---|
| MatrixRIB | DePuySynthes CMF | ||
| LCP Forefood/Middlefood 2.4/2.7 | DePuySynthes CMF | stosowane są tylko druty kompresyjne |
Bibliografia
- Athanassiadi, K., Gerazounis, M., Moustardas, M., Metaxas, E. Sternal fractures: retrospective analysis of 100 cases. World J. Surg. 26 (10), 1243-1246 (2002).
- Severson, E. P., Thompson, C. A., Resig, S. G., Swiontkowski, M. F. Transverse sternal nonunion, repair and revision: a case report and review of the literature. J. Trauma. 66 (5), 1485-1488 (2009).
- Queitsch, C., et al. Treatment of posttraumatic sternal non-union with a locked sternumosteosynthesis plate (TiFix). Injury. 42 (1), 44-46 (2011).
- Fowler, A. W. Flexion-compression injury of the sternum. J. Bone Joint Surg Br. 39 (3), 487-497 (1957).
- Bailey, J., et al. Thoracic hyperextension injury with complete 'bony disruption' of the thoracic cage: Case report of a potentially life-threatening injury. World J. Emerg Surg. 7 (1), 14(2012).
- Ciriaco, P., et al. Early surgical repair of isolated traumatic sternal fractures using a cervical plate system. J. Trauma. 66 (2), 462-464 (2009).
- Harston, A., Roberts, C. Fixation of sternal fractures: a systematic review. J. Trauma. 71 (6), 1875-1879 (2011).
- Fawzy, H., et al. Sternal plating for primary and secondary sternal closure; can it improve sternal stability. J. Cardiothorac Surg. 4, 19(2009).
- Murphy, W. M. AO Principles of Fracture Management. , Thieme. New York, NY. 25-165 (2000).
- Mayberry, J. C., Ham, L. B., Schipper, P. H., Ellis, T. J., Mullins, R. J. Surveyed opinion of American trauma, orthopedic, and thoracic surgeons on rib and sternal fracture repair. J. Trauma. 66 (3), 875-879 (2009).
- Gloyer, M. A., Frei, H. C., Hotz, T. K., Käch, K. P. Osteosynthesis of traumatic manubriosternal dislocations and sternal fractures with a 3.5/4.0 mm fixed-angle plate (LCP). Arch. Orthop. Trauma Surg. 131 (9), 1261-1266 (2011).
- Schulz-Drost, S., Mauerer, A., Grupp, S., Hennig, F. F., Blanke, M. Surgical fixation of sternal fractures: locked plate fixation by low-profile titanium plates--surgical safety through depth limited drilling. Int. Orthop. 38 (1), 133-139 (2014).
- Wu, L. C., Renucci, J. D., Song, D. H. Sternalnonunion: a review of currenttreatments and a newmethod of rigidfixation. Ann. Plast. Surg. 54 (1), 55-58 (2005).
- Potaris, K., et al. Management of sternal fractures: 239 cases. Asian Cardiovasc. Thorac. Ann. 10 (2), 145-149 (2002).
- Coons, D. A., Pitcher, J. D., Braxton, M., Bickley, B. T. Sternal nonunion, case report. Orthopedics. 25, 89-91 (2002).
- Abdul-Rahman, M. R., et al. Comminuted sternal fracture—a sternotomy wire fixation: report of 2 cases. Heart Surg. Forum. 12 (3), E184-E186 (2009).
- Celik, B., Sahin, E., Nadir, A., Kaptanoglu, M. Sternum fractures and effects of associated injuries. Thorac. Cardiovasc. Surg. 57 (8), 468-471 (2009).
- Bonney, S., Lenczner, E., Harvey, E. J. Sternal fractures: anterior plating rationale. J. Trauma. 57 (6), 1344-1346 (2004).
- Kitchens, J., Richardson, J. D. Open fixation of sternal fracture. Surg. Gynecol. Obstet. 177 (4), 423-424 (1993).
- Al-Qudah, A. Operative treatment of sternal fractures. Asian Cardiovasc. Thorac. Ann. 14 (8), 399-401 (2006).
- Frangen, T. M., Müller, E. J., Muhr, G., Hopf, F. Traumatic manubriosternal dislocation. Arch. Orthop. Trauma Surg. 126 (6), 411-416 (2006).
- Molina, J. E. Evaluation and operative technique to repair isolated stemal fracture. J Thorac Cardiovasc Surg. 130 (2), 445-448 (2005).
- El Ibrahimi, A., et al. Traumatic manubriosternal dislocation: A new method of stabilization postreduction. J. Emerg. Trauma Shock. 4 (2), 317-319 (2011).
- Richardson, J. D., Franklin, G. A., Heffley, S., Seligson, D. Operative fixation of chest wall fractures: an underused procedure. Am. Surg. 73 (6), 591-596 (2007).
- Münzberg, M., Mahlke, L., Bouillon, B., Paffrath, T., Matthes, G., Wölfl, C. G. Six years of Advanced Trauma Life Support (ATLS) in Germany: the 100th provider course in Hamburg. Unfallchirurg. 113 (7), 561-566 (2010).
- Schulz-Drost, S., Syed, J., Besendoerfer, M., Carbon, R. T. Sternocostal Dislocation Following Open Correction of Pectus Excavatum-'Stairway Phenomenon': Complication Management by Means of Sternocostal Locking Titanium Plate Osteosynthesis. Thorac Cardiovasc Surg. 62 (3), 245-252 (2013).
- Ergene, G., Tulay, C. M., Anasız, H. Sternal fixation with nonspecific plate. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 19 (5), 364-367 (2012).
- Kehdy, F., Richardson, J. D. The utility of 3-D CT scan in the diagnosis and evaluation of sternalfractures. J. Trauma. 60 (3), 635-636 (2006).
- Alkadhi, H., Wildermuth, S., Marincek, B., Boehm, T. J. Accuracy and time efficiency for the detection of thoracic cage fractures: volume rendering compared with transverse computed tomography images. Comput. Assist. Tomogr. 28 (3), 378-385 (2004).
Przedruki i uprawnienia
