Izolacja żył płucnych (PVI) za pomocą cewnika ablacyjnego jest metodą leczenia migotania przedsionków (AF). Zrobotyzowane systemy cewnikowania mają na celu poprawę sterowalności cewnika. W tym miejscu przedstawiono procedurę z użyciem nowego systemu cewnika robotycznego. Celem zabiegu jest blokada elektryczna między żyłą płucną a lewym przedsionkiem.
Artykuł metodologiczny
Zrobotyzowana ablacja migotania przedsionków
W tym artykule
Podsumowanie
Streszczenie
Tło: Izolacja żył płucnych (PVI) jest uznaną metodą leczenia migotania przedsionków (AF). Podczas PVI powstaje blok przewodnictwa elektrycznego między żyłą płucną (PV) a lewym przedsionkiem (LA). Ten blok przewodzenia zapobiega migotaniu przedsionków, które jest wyzwalane przez nieregularną aktywność elektryczną pochodzącą z PV. Wymagane są jednak zmiany przezścienne przedsionków, które mogą być trudne. Ponowne przewodzenie i nawrót migotania przedsionków występują w 20 - 40% przypadków. Zrobotyzowane systemy cewnikowania mają na celu poprawę sterowalności cewnika. W tym miejscu przedstawiono procedurę z użyciem nowego systemu zdalnego cewnika (RCS). Celem artykułu jest przedstawienie możliwości zastosowania zrobotyzowanej ablacji AF za pomocą nowatorskiego systemu. Materiał i metody: Po nakłuciu międzyprzedsionkowym przegrodowym wykonuje się je za pomocą długiej osłonki i igły pod kontrolą fluoroskopową. Igła jest usuwana, a drut doprowadzający jest umieszczany w lewym górnym PV. Następnie cewnik ablacyjny jest umieszczany w LA, używając osłonki i drutu jako prowadnicy do LA. Angiografia LA jest wykonywana przez osłonkę. Okrągły cewnik mapujący jest umieszczany przez długą osłonę w LA i wykonywana jest trójwymiarowa (3-D) anatomiczna rekonstrukcja LA. Uchwyt cewnika ablacyjnego zostaje umieszczony w ramieniu robota systemu Amigo i rozpoczyna się procedura ablacji. Podczas zabiegu ablacji operator manipuluje cewnikiem ablacyjnym za pomocą ramienia robota za pomocą pilota. Ablacja polega na tworzeniu punktowych zmian wokół lewej i prawej ujścia PV. Siła nacisku jest mierzona na końcówce cewnika, aby zapewnić informację zwrotną o kontakcie cewnika z tkanką. Blok przewodzenia jest potwierdzany poprzez rejestrację potencjałów fotowoltaicznych na kołowym cewniku mapującym oraz poprzez manewry stymulacji. Podczas ablacji operator pozostaje poza polem promieniowania. Wniosek: Nowatorski system cewników umożliwia ablację z wysoką stabilnością przy niskiej ekspozycji operatora na fluoroskopię.
Wprowadzenie
AF to najczęstsza arytmia serca z częstością występowania 1 - 2% w populacji ogólnej. Objawy obejmują kołatanie serca, zawroty głowy, duszność i zmniejszoną wydolność wysiłkową. Ponadto ryzyko udaru mózgu jest znacznie zwiększone u pacjentów z migotaniem przedsionków. W ciągu ostatniej dekady PVI stała się uznaną opcją leczenia dla pacjentów cierpiących na migotanie przedsionków1,2.
Podstawową zasadą PVI jest zastosowanie okrągłych uszkodzeń wokół ujścia PV za pomocą energii o częstotliwości radiowej (RF) w celu stworzenia bloku przewodnictwa elektrycznego między PV a lewym przedsionkiem. Ten blok przewodzenia zapobiega migotaniu przedsionków, które jest wywoływane przez nieregularną aktywność elektryczną pochodzącą z PV. Jednak zmiany przezścienne są wymagane do uzyskania bloku przewodzenia, a zastosowanie zmian przezściennych może być trudne. Ponowne prowadzenie i nawrót migotania przedsionków po ablacji cewnika występuje w 20 - 40% przypadków1,2.
Jak wykazano ostatnio, wystarczający kontakt cewnika z tkanką i stabilność cewnika są warunkiem koniecznym skutecznego leczenia zmian ablacyjnych3,4. Opracowano liczne techniki i podejścia do ablacji w celu poprawy stabilności cewnika, podatności na uszkodzenia i kontaktu cewnika z tkanką. Szczególnym zainteresowaniem cieszą się m.in. systemy zrobotyzowane. Zalety i zasady ablacji robotycznej zostały omówione przed5-7. Systemy te mogą nie tylko poprawić stabilność cewnika poprzez zminimalizowanie artefaktów związanych z ręczną manipulacją cewnikiem, ale także mają tę zaletę, że zmniejsza ekspozycję operatora na fluoroskopię, ponieważ system jest obsługiwany za pomocą pilota spoza pola promieniowania. Niedawno wprowadzono nowatorski system robotyczny ze zdalnym sterowaniem cewnikiem. Wykonalność i skuteczność tego systemu w przypadku PVI i innych procedur elektrofizjologicznych, takich jak tachkardia węzłowa przedsionkowo-komorowa, drogi dodatkowe lub trzepotanie przedsionków oraz częstoskurcze przedsionkowe lub komorowe zostały ocenione7-9. Wykazano znaczne zmniejszenie ekspozycji operatora na fluoroskopię w porównaniu z ablacją ręczną, podczas gdy wszystkie inne parametry zabiegowe i wskaźnik powodzenia w 12-miesięcznej obserwacji nie różniły się istotnie 7.
Procedura mapowania lewego przedsionka i PVI z wykorzystaniem tego nowego systemu zdalnego cewnika jest przedstawiona tutaj.
Po uzyskaniu dostępu naczyniowego przez żyłę udową, międzyprzedsionkowe nakłucie przezprzegrodowe jest wykonywane przy użyciu długiej osłonki trans-przegrody i igły przezprzegrodowej pod kontrolą fluoroskopową. Po nakłuciu przezprzegrodowym igła jest usuwana i przez osłonkę przegrodową wprowadza się drut prowadzący w lewej górnej żyle płucnej. Następnie osłonka jest wciągana z powrotem do żyły głównej dolnej i cewnik ablacyjny jest umieszczany w LA, używając drutu jako prowadnicy do dołu owalnego i LA (technika "jednego nakłucia, podwójnego dostępu"). Gdy cewnik ablacyjny wejdzie do LA, osłonka jest również przesuwana do przodu w kierunku LA, drut prowadnikowy jest usuwany, a cewnik ablacyjny jest umieszczany w lewej komorze. Angiografia lewego przedsionka jest wykonywana nad osłonką, podczas gdy cewnik ablacyjny jest używany do stymulacji komorowej o dużej szybkości w celu zwiększenia zmętnienia kontrastowego. Po zakończeniu angiografii LA wprowadza się do LA okrągły cewnik mapujący przez długą osłonę i rekonstrukcję anatomiczną 3D, jeśli LA jest wykonywana przy użyciu systemu mapowania. Okrągły cewnik mapujący jest umieszczony w prawym górnym ogniwie fotowoltaicznym, aby rejestrować potencjały fotowoltaiczne i potwierdzać blok przewodzenia po PVI. Cewnik ablacyjny jest wciągany z powrotem z lewej komory do lewego przedsionka, a uchwyt cewnika ablacyjnego jest umieszczany w ramieniu robota systemu amigo. Podczas zabiegu ablacji operator manipuluje cewnikiem ablacyjnym za pomocą ramienia robota za pomocą pilota. Ablacja polega na tworzeniu punktowych zmian wokół lewej i prawej ujścia PV. Blok przewodzenia jest potwierdzany poprzez rejestrację potencjałów fotowoltaicznych na kołowym cewniku mapującym oraz poprzez manewry stymulacji.
PREZENTACJA PRZYPADKU
Wykonaj tę procedurę u pacjenta z objawowym napadowym migotaniem przedsionków opornym na leki, bez poważnych chorób współistniejących i bez wcześniejszej operacji kardiochirurgicznej. Wykonaj testy wstępnej diagnostyki, które opisano poniżej.
DIAGNOZA, OCENA I PLAN
Diagnoza migotania przedsionków jest potwierdzana przez powtarzające się zapisy EKG holtera, w tym korelację migotania przedsionków z objawami (kołatanie serca, duszność, zmniejszona wydolność wysiłkowa). Jeśli migotanie przedsionków zostanie zarejestrowane, a objawy zostaną zgłoszone pomimo leczenia co najmniej 1 lekiem przeciwarytmicznym, PVI jest wskazany w leczeniu objawowego migotania przedsionków opornych na leki zgodnie z aktualnymi wytycznymi. PVI jest zaplanowany i uzyskuje się pisemną świadomą zgodę pacjenta. Przed badaniem fizykalnym PVI wykonuje się badania laboratoryjne, echokardiografię przezprzełykową i przezklatkową w celu wykluczenia skrzepliny w lewym przedsionku i ciężkiej strukturalnej choroby serca. Zabieg PVI wykonywany jest na czczo w głębokiej sedacji. Antagoniści witaminy K odstawia się na 5 dni przed ablacją, heparynę drobnocząsteczkową rozpoczyna się, gdy międzynarodowy znormalizowany stosunek wynosi <2.
Protokół
Przedstawiony tutaj protokół jest standardowym podejściem do ablacji cewnika robota RCS na oddziale kardiologii, Charité – Universitätsmedizin Berlin, Campus Virchow. Protokół i analiza procedur oraz wyników leczenia pacjentów zostały zatwierdzone przez lokalną komisję bioetyczną Charité - Universitätsmedizin Berlin
.1. System zdalnego cewnika (RCS)
- Przymocuj ramię robota do stołu operacyjnego, jak opisano wcześniej7 (Rysunek 1).
UWAGA: RCS składa się ze zdalnego manipulatora cewnika, który jest ramieniem robota, które można przesuwać za pomocą pilota. - Umieść cewnik ablacyjny w stacji dokującej RCS. Manipuluj cewnikiem za pomocą pilota zdalnego sterowania, podczas gdy lekarz operujący pozostaje poza polem promieniowania7. Przesuwanie, wysuwanie, obracanie i odchylanie cewnika za pomocą RCS.
2. Przygotowanie do wstępnej ablacji
- Ułożyć pacjenta na stole operacyjnym i wywołać głęboką sedację za pomocą midazolamu (0,03 mg/kg w bolusie) i propofolu (wlew ciągły 4 mg/kg mc./godz.).
- Umieść sondę temperatury w przełyku, aby zmierzyć temperaturę przełyku i zapobiec uszkodzeniom przełyku.
- Podłącz 12-odprowadzeniowe elektrody EKG i elektrody powierzchniowe systemu mappingu 3D do ciała pacjenta.
- Przed rozpoczęciem procedury upewnij się, że następujący materiał jest gotowy.
- Igła transseptalna (71 cm) i osłonka 8,5 F SL0 z prowadnikiem. Pochwa 6 F i 7 F o długości 25 cm. Dziesięciobiegunowy i okrągły cewnik diagnostyczny z możliwością streerable. Cewnik ablacyjny z otwartym irygacją i generator ablacji.
- Dodatkowo upewnij się, że strzykawka z kontrastem i taca do perikardiocentezy są dostępne do leczenia ostrych powikłań.
- Umieść ramię robota systemu w sterylnej serwecie i jest gotowe do użycia. Przymocuj ręczny pilot zdalnego sterowania do ramienia robota (Rysunek 1).
- Uzyskaj dostęp żylny przez obustronne nakłucie żylne z osłonką 6 F, 7 F i 8,5 F i umieść dekapolarny cewnik diagnostyczny w zatoce wieńcowej (CS).
- Wykonaj nakłucie przezprzegrodowe pod kontrolą fluoroskopową za pomocą osłonki SLO o długości 8,5 F i igły transseptalnej 71 cm.
- Po nakłuciu przezprzegrodowym należy wyjąć igłę i wprowadzić prowadnik przez osłonkę przezprzegrodową w lewej górnej żyle płucnej. Następnie odciągnij osłonkę w żyle głównej dolnej.
- Umieść osłonę SRO o długości 8,5 F z drutem w lewym przedsionku (LA), używając drutu jako prowadnicy do dołu owalnego i LA (technika "jednego nakłucia, podwójnego dostępu"). Wprowadzić cewnik ablacyjny z otwartym irygacją z końcówką 3,5 mm z pomiarem siły nacisku przez osłonę SR0 do LA.
- Heparynę należy podawać w dawce 15 j.m./kg mc./godz. po bolusie 140 j.m./kg w celu utrzymania czasu krzepnięcia po aktywacji (ACT) między 300 a 350 sekund przez cały czas trwania zabiegu.
- Gdy cewnik ablacyjny dostanie się do LA, należy również wprowadzić osłonkę do LA. Usunąć drut doprowadzający i rozszerzacz osłonki SLO i umieścić cewnik ablacyjny w lewej komorze. Wykonaj angiografię LA nad osłonką, używając cewnika ablacyjnego do stymulacji komorowej o dużej szybkości w celu zwiększenia zmętnienia kontrastu (angiografia LA pokazano na rycinie 2A).
- Wprowadzić okrągły cewnik do mapowania przez długą osłonę do LA (okrągły cewnik mapujący pokazany na rysunku 2B).
- Wykonaj rekonstrukcję anatomiczną 3D LA z wykorzystaniem systemu mapowania i cyrkulacyjnego cewnika do mapowania. Stwórz anatomiczną rekonstrukcję 3D LA, przesuwając okrągły cewnik po wewnętrznej powierzchni LA, wszystkich czterech PV i uszku lewego przedsionka, używając skomputeryzowanego systemu mapowania do rejestracji ruchu w stosunku do elektrody referencyjnej (pełna mapa 3D pokazano na ryc. 2C i D).
- Umieść okrągły cewnik mapujący w prawym górnym PV, aby zarejestrować potencjały PV i potwierdzić blok przewodzenia po PVI. Odciągnąć cewnik ablacyjny od lewej komory do lewego przedsionka (docelowa pozycja obu cewników pokazana na rysunku 2B).
- Ułóż RCS sterylną pokrywą. Umieścić uchwyt cewnika ablacyjnego w ramieniu robota systemu amigo.
3. Procedura ablacji
- Wykonać ablację cewnika jako szeroką antralną ablację obwodową (WACA) przy maksymalnej temperaturze 43 °C i maksymalnej mocy odpowiednio 35 W (przegroda) lub 25 W (ściana tylna) przy natężeniu przepływu 17 ml/min. Manipulować cewnikiem ablacyjnym za pomocą ramienia robota za pomocą pilota zdalnego sterowania spoza pola promieniowania.
- Wykonaj ablację, tworząc zmiany punkt po punkcie wokół lewej i prawej ujścia PV. Zmierz siłę nacisku podczas ablacji. Jako punkty końcowe ablacji należy zastosować miejscową redukcję amplitudy elektrogramu zapisaną na końcówce cewnika ablacyjnego, eliminację lub dysocjację elektrogramów PV na cewniku kołowym oraz blok wejścia/wyjścia.
- Zaznacz każdy punkt ablacji na rekonstrukcji 3D.
- Potwierdź blok przewodzenia dla każdego pojedynczego PV, rejestrując potencjały na okrągłym cewniku mapującym wewnątrz PV (blok wejściowy) oraz poprzez stymulację od wewnątrz PV bez przechwytywania przedsionka (blok wyjściowy).
4. Procedura po ablacji i rekonwalescencja pacjenta
- Należy przerwać infuzję propofolu i usunąć wszystkie cewniki.
- Zmierz czas krzepnięcia po aktywacji (ACT) i podaj 3,000 IE protaminy, jeśli ACT >300 sekund przed usunięciem osłonek. Zdjąć osłonki i wykonywać ręczny ucisk w miejscu nakłucia przez 10 minut do momentu ustania krwawienia. Założyć opatrunek uciskowy w pachwinie i zalecić pacjentowi, aby leżał nieruchomo przez 8 godzin.
- Przenieś pacjenta na jednostkę obniżającą i monitoruj przez 4 godziny do momentu pełnej reakcji.
- Podawać heparynę drobnocząsteczkową jako antykoagulant aż do wypisu. Doustne leczenie przeciwzakrzepowe (warfaryna lub bezpośredni doustny antykoagulant) należy rozpocząć następnego dnia po zabiegu.
- Echokardiografię przezklatkową należy wykonać następnego dnia po zabiegu, zgodnie z opisem powyżej17. Wyklucz wysięk osierdziowy i określ czynność zastawek oraz frakcję wyrzutową lewej komory17.
Wyniki
Celem procedury jest całkowita izolacja elektryczna wszystkich żył płucnych (PV). Niedawno w badaniu z udziałem 119 pacjentów wykazano, że parametry i wyniki procedur z zastosowaniem RCS (n = 40) nie różniły się znacząco w porównaniu do standardowego podejścia manualnego (n = 79). Analiza statystyczna (test U Manna-Whitneya) nie wykazała istotnych różnic w czasie trwania procedury (159,1 ± 45,4 vs. 146 ± 30,1 min, p = 0,19), całkowitej dostarczonej energii (78146,3 ± 26992,4 vs. 87963,9 ± 79202,1 Ws, p = 0,57) oraz całkowitym czasie fluoroskopii (21,2 ± 8,6 vs. 23,9 ± 5,4 min, p = 0,15). Jednakże ekspozycja operatora na promieniowanie fluoroskopowe była znacznie mniejsza w grupie RCS (13,4 ± 6,1 vs. 23,9 ± 5,4 min, p < 0,001) 7.
Dodatkowo przeprowadzono analizę pierwszych 21 pacjentów poddanych PVI z użyciem RCS. Charakterystyka pacjentów oraz dane kliniczne przedstawiono w Tabeli 1. Analiza ta reprezentuje doświadczenie jednego ośrodka. Przeanalizowano dane z serii 20 pacjentów z PVI (dane jednego pacjenta były niedostępne z przyczyn technicznych). Analizę statystyczną parametrów proceduralnych wykonano przy użyciu testu U Manna-Whitneya. Wyniki przedstawiono jako średnią ± odchylenie standardowe (SD) dla zmiennych ciągłych oraz jako liczby i procenty dla zmiennych dyskretnych. Całkowity czas trwania procedury wynosił 137,3 ± 24,2 min, całkowity czas fluoroskopii 26,1 ± 6,1 min, a ekspozycja operatora na promieniowanie fluoroskopowe 14,8 ± 6,1 min. Izolację żył płucnych (PVs) osiągnięto u wszystkich pacjentów przy użyciu systemu zdalnego. Przeprowadzono porównanie czasu trwania procedury, całkowitego czasu fluoroskopii oraz czasu ekspozycji operatora na promieniowanie fluoroskopowe w celu analizy usprawnienia procedury wraz z rosnącym doświadczeniem w stosowaniu techniki. Średni czas trwania przypadków 11–20 był istotnie krótszy w porównaniu do przypadków 1–10 (125,5 ± 18,1 vs. 149 ± 24,6 min, p = 0,029), podczas gdy skrócenie całkowitego czasu fluoroskopii (23,1 ± 6,4 vs. 28,7 ± 9,3 min, p = 0,21) oraz czasu ekspozycji operatora na promieniowanie fluoroskopowe (12,9 ± 5,35 vs. 17 ± 6,48 min, p = 0,2) nie osiągnęło istotności statystycznej (Ryciny 3 i 4). Nie mierzono siły kontaktu. Nie wystąpiły żadne powikłania.
Te wstępne wyniki sugerują, że mapowanie lewego przedsionka oraz PVI są wykonalne i skuteczne. Izolację żył płucnych osiągnięto we wszystkich przypadkach. Krzywa uczenia się była krótka, z istotną redukcją czasu trwania procedury w przypadkach11-20. Ekspozycja operatora na promieniowanie fluoroskopowe została znacznie zredukowana.
Rycina 1. Zdalny system cewnikowy. Ramię robota przymocowane do stołu cewnikowego przed (A i B) oraz po (C) wprowadzeniu cewnika ablacyjnego. Ręczny kontroler zdalny (D i E). Aby zobaczyć powiększoną wersję tej ryciny, kliknij tutaj.
Rysunek 2. Obrazy lewego przedsionka. Angiografia lewego przedsionka w projekcji lewej skośnej przedniej z użyciem osłonki SLO do angiografii oraz cewnika do ablacji w celu stymulacji komór z wysoką częstotliwością (A). Kolisty cewnik mapujący umieszczony w prawej górnej żyle płucnej (B). Rekonstrukcja 3-D lewego przedsionka. Kolisty cewnik mapujący widoczny w prawej górnej żyle płucnej. Lewy przedsionek przedstawiony w projekcji przednio-tylnej (C) oraz prawej bocznej (D). Abl = cewnik do ablacji, CS = cewnik zatoki wieńcowej, LAA = uszko lewego przedsionka, LA = lewy przedsionek, LIPV = lewa dolna żyła płucna, LSPV = lewa górna żyła płucna, RIPV = prawa dolna żyła płucna, RSPV = prawa górna żyła płucna. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.
Rysunek 3. Dane proceduralne dla procedur 1–10 vs. 11–20. Czas trwania procedury (A), całkowity czas fluoroskopii (B) oraz czas ekspozycji operatora na fluoroskopię (C) dla procedur 1–10 i 11–20. * istotność statystyczna.
Rysunek 4. Czas trwania zabiegu oraz całkowity czas fluoroskopii dla procedur 1 - 20.
| Charakterystyka wyjściowa | |
| Liczba pacjentów | 21 |
| Wiek (lata) (SD) | 64.1 (8.5) |
| Mężczyźni (%) | 17 (81) |
| BMI (SD) | 28.1 (4.1) |
| Napadowe migotanie przedsionków (%) | 14 (66.7) |
| Nadciśnienie tętnicze (%) | 16 (76.2) |
| CAD (%) | 5 (23.8) |
| LVEF (%) (SD) | 56.9 (4.6) |
| średnica LA (mm) (SD) | 42.4 (4.9) |
Tabela 1. Charakterystyka i dane kliniczne pacjentów.Charakterystyka i dane kliniczne pierwszych 20 pacjentów poddanych ablacji AF z wykorzystaniem zdalnego systemu cewnikowego w naszym ośrodku. AF = migotanie przedsionków, CAD = choroba wieńcowa, LA = lewy przedsionek, LVEF = frakcja wyrzutowa lewej komory
Dyskusja
Grupa Haissaguerre doniosła, że antralne PVI jest leczeniem napadowego AF1,2,10. Nowsze dane porównały PVI z leczeniem napadowym migotania przedsionków i wykazały niższy odsetek nawrotów migotania przedsionków po PVI w porównaniu z leczeniem przeciwarytmicznym po 2 latach obserwacji11. Jednak, jak podsumowują autorzy badania RAAFT-2, wskaźniki nawrotów po obu rodzajach leczenia są wysokie11. Dlatego konieczna jest poprawa techniki.
Omówiono wcześniej, że ręczna kontrola cewnika może skutkować niedokładnymi ruchami cewnika5,7. W związku z tym ma znaczenie kliniczne, jeśli ablacja z użyciem ramienia robota jest możliwa i skuteczna. Z drugiej strony, zwiększona stabilność może prowadzić do poważnych powikłań, takich jak perforacja ściany serca i uszkodzenie sąsiednich struktur. We wcześniej opublikowanym badaniu wykazano, że mapowanie lewego przedsionka i PVI z RCS jest wykonalne i skuteczne. Nie zaobserwowano większych powikłań7, co potwierdza wcześniej opublikowane wyniki dotyczące bezpieczeństwa ablacji robotycznej12,13. Ekspozycja operatora na fluoroskopię jest znacznie niższa bez spadku wskaźników powodzenia zabiegu7.
Pierwszym krytycznym krokiem jest nakłucie przezprzegrodowe. Istnieje znaczne ryzyko perforacji ściany przedsionka i tamponady serca, a także uszkodzenia aorty. Nakłucie należy wykonać w dole owalnym pod kontrolą fluoroskopową i z cewnikiem CS jako punktem orientacyjnym, aby zminimalizować ryzyko. Kolejnym krytycznym krokiem jest rekonstrukcja 3D. Dokładność obrazu 3D zależy od anatomii pacjenta, stabilności cewnika i unieruchomienia pacjenta. Dlatego wystarczająca sedacja pacjenta ma kluczowe znaczenie, aby uniknąć artefaktów ruchowych i stworzyć wiarygodny obraz. Trzecim krytycznym krokiem jest zastosowanie zmian ablacyjnych. Należy osiągnąć optymalną stabilność cewnika i kontakt ze ścianą.
Jedną z głównych zalet RCS (w porównaniu z innymi systemami robotycznymi) jest to, że możliwe jest przejście na ablację manualną podczas zabiegu i powrót do ablacji robotycznej. Może to być bardzo pomocne w przypadku nieprawidłowości anatomicznych lub trudnych struktur (np. wspólne ujście lewych PV). Operator może wykonać ablację ręcznie w trudnych miejscach i użyć RCS dla pozostałych miejsc ablacji. Dlatego przejście z ablacji robotycznej na manualną może być rozwiązaniem w trudnych sytuacjach podczas zabiegu.
Jak wspomniano wcześniej, pomiar siły nacisku może dostarczyć cennych informacji dla operatora7. W przedstawionym przypadku oceniana jest siła nacisku oraz kontakt tkanki cewnika z wykorzystaniem systemu mapowania. Mapowanie siły kontaktowej może jeszcze bardziej zwiększyć skuteczność i bezpieczeństwo procedury14.
Należy zauważyć, że pomimo zastosowania RCS niektóre etapy procedury nadal muszą być wykonywane ręcznie, takie jak nakłucie przezprzegrodowe i umieszczenie okrężnego cewnika mapującego wewnątrz żył płucnych. Jednak te kroki można na ogół przeprowadzić szybko i nie wymagają długiego czasu fluoroskopii.
Ponadto podczas ablacji cewnika zrobotyzowanego brakuje dotykowego sprzężenia zwrotnego. Lekarz musi polegać na fluoroskopii, rekonstrukcji 3D i pomiarze siły kontaktowej. Badania nad zastosowaniem pomiaru siły nacisku podczas ablacji AF wykazały, że dotykowe sprzężenie zwrotne ma bardzo ograniczoną wartość dla oszacowania siły nacisku15. Dlatego pomiar siły nacisku jest uważany za lepszy od dotykowego sprzężenia zwrotnego pod względem skuteczności. Jednak wartość dotykowego sprzężenia zwrotnego dla punktów końcowych bezpieczeństwa (np. zapobiegania perforacji ściany przedsionków) jest mniej jasna, ponieważ częstość występowania perforacji jest znacznie niższa niż częstość nawrotu migotania przedsionków w wyniku ponownego połączenia PV. Teoretycznie pomiar siły nacisku powinien również zapobiegać zbyt dużej sile i perforacji ścianki. Jedno z wcześniejszych badań wykazało stosunkowo wysoką częstość występowania zmian w przełyku po zrobotyzowanej ablacji AF16. Mimo że użyto innego systemu robotycznego i nie zmierzono siły nacisku, wyniki badania przeprowadzonego przez Tilza i wsp. mogą przynajmniej częściowo odnosić się do RCS zastosowanego w naszym protokole. Brakuje dużych randomizowanych badań prospektywnych, ale liczne badania dotyczące początkowych doświadczeń z RCS potwierdzają pogląd, że ablacja robotyczna za pomocą RCS jest bezpieczna7-9.
Przedstawiamy tutaj protokół robotycznej ablacji migotania przedsionków. W przeciwieństwie do poprzednich badań, stosujemy cewnik z pomiarem siły kontaktowej w celu zwiększenia bezpieczeństwa i skuteczności zabiegu. Ekspozycja operatora na fluoroskopię może być znacznie zmniejszona. Stabilność cewnika jest najprawdopodobniej zwiększona, a wyniki są porównywalne z ablacją manualną. Dodatkowo, przełączanie między manualną a robotyczną ablacją jest łatwe, co jest unikalnym aspektem RCS. Podsumowując, ablacja z wykorzystaniem RCS może w przyszłości zoptymalizować procedury PVI, zmniejszyć narażenie operatora na promieniowanie i zwiększyć dokładność techniki. Dlatego ablacja robotyczna za pomocą RCS jest obiecującym podejściem w leczeniu migotania przedsionków.
Oświadczenia
Bezpłatny dostęp do tego artykułu był sponsorowany przez Catheter Robotics, Inc. Alexander Wutzler otrzymał umiarkowane honoraria za wykłady od Biotronik i stypendia podróżne od Boston Scientific. Leif-Hendrik Boldt otrzymał umiarkowane honoraria za wykłady od Catheter Robotics, St. Jude Medical i Boston Scientific.
Podziękowania
Autorzy nie mają żadnych podziękowań.
Materiały
| Nazwa | Firma | Numer katalogowy | Komentarze |
|---|---|---|---|
| System zdalnego cewnika Amigo | Cewnik Robotics/Boston Scientific | System robotyczny | |
| Igła transseptalna BRK (71 cm) | Igła medyczna | do nakłucia przegrodnego | |
| 8,5 F Osłona SR0 | Długa osłona Swartz/St Jude Medical | zapewniająca dostęp do lewego przedsionka i zapewniająca stabilność cewnika ablacyjnego | |
| Osłona 8,5 F SL0 | Swartz/St Jude Medical | długa osłona zapewniająca dostęp do lewego przedsionka i zapewniająca stabilność cewnika LASSO | |
| Cewnik LASSO + | Cewnik do mapowania Biosense Webster | (7 plików) do pomiaru aktywności elektrycznej w żyłach płucnych | |
| Zapytanie IBI cewnik dekapolarny + | St Jude Medical | Cewnik do zatok wieńcowych | |
| Thermocool SmartTouch | Biosense Webster | cewnik ablacyjny z otwartym irygacją (7,5 F) z końcówką 3,5 mm i pomiarem siły nacisku, końcówka jest podgrzewana w celu nałożenia zmian termicznych w lewym mięśniu sercowym | |
| heparyny | Braun | 1. heparynizowany roztwór do irygacji do przygotowania osłonki,2. dożylnie niefrakcjonowana heparyna do zabiegowej antykoagulacji | |
| Propofol | Fresenius | Sedacja proceduralna | |
| Midazolam | Roche | Sedacja proceduralna | |
| Roztwór NaCl | Braun | Roztwór do irygacji cewnika ablacyjnego | |
| CARTO | Biosense Webster | Mapowanie System i pomiar siły nacisku; system ten umożliwia rekonstrukcję 3D lewego przedsionka i nawigację ruchomego cewnika | |
| UHS-20 | Biotronik | Stymulator elektryczny do stymulacji tkanki serca za pomocą końcówki katezynowej cewnika LASSO-, CS lub cewnika ablacyjnego | |
| EP Shuttle | Stockert | Generator ablacji do aplikacji energii i zmian termicznych przez końcówkę cewnika | |
| Osłona 6 F | Terumo | zapewniająca dostęp do kości udowej | |
| Defibrylator Lifepack 15 Defibrylator | Physio Control | Defibrylator/urządzenie monitorujące | |
| Zestaw perikardiocentezy | różny | Zestaw ratunkowy |
Bibliografia
- Camm, A. J., et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: An update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation * Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association. Eur Heart J. 33 (21), 2719-2747 (2012).
- Calkins, H., et al. HRS/EHRA/ECAS expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation: recommendations for patient selection, procedural techniques, patient management and follow-up, definitions, endpoints, and research trial design. J Interv Card Electrophysiol. 33, 171-257 (2012).
- Ouyang, F., et al. Recovered pulmonary vein conduction as a dominant factor for recurrent atrial tachyarrhythmias after complete circular isolation of the PVs: lessons from double Lasso technique. Circulation. 111, 127-135 (2005).
- Reddy, V. Y., et al. Low catheter-tissue contact force results in late pv reconnection—initial results from. EFFICAS I. Heart Rhythm. 8, S26(2011).
- Nguyen, B. L., Merino, J. L., Gang, E. S. Remote Navigation for Ablation Procedures – A New Step Forward in the Treatment of Cardiac Arrhythmias. European Cardiology. 6, 50-56 (2010).
- Malcolme-Lawes, L. C., et al. Robotic assistance and general anaesthesia improve catheter stability and increase signal attenuation during atrial fibrillation ablation. Europace. 15 (1), 41-47 (2013).
- Wutzler, A., et al. Robotic ablation of atrial fibrillation with a new remote catheter system. J Interv Card Electrophysiol. 40 (3), 215-219 (2014).
- Datino, T., et al. Comparison of the safety and feasibility of arrhythmia ablation using the Amigo Robotic Remote Catheter System versus manual ablation. Am J Cardiol. 113 (5), 827-831 (2014).
- Khan, E. M., et al. First experience with a novel robotic remote catheter system: Amigo™ mapping trial. J Interv Card Electrophysiol. 37 (2), 121-129 (2013).
- Hocini, M., et al. Prevalence of pulmonary vein disconnection after anatomical ablation for atrial fibrillation: consequences of wide atrial encircling of the pulmonary veins. Eur Heart J. 26 (7), 696-704 (2005).
- Morillo, C. A., et al. Radiofrequency ablation vs antiarrhythmic drugs as first-line treatment of paroxysmal atrial fibrillation (RAAFT-2): a randomized trial. JAMA. 311 (7), 692-700 (2014).
- Rillig, A., et al. Persistent iatrogenic atrial septal defect after a single-puncture, double-transseptal approach for pulmonary vein isolation using a remote robotic navigation system: results from a prospective study. Europace. 12 (3), 331-336 (2010).
- Hlivák, P., Mlčochová, H., Peichl, P., Cihák, R., Wichterle, D., Kautzner, J. Robotic navigation in catheter ablation for paroxysmal atrial fibrillation: midterm efficacy and predictors of postablation arrhythmia recurrences. J Cardiovasc Electrophysiol. 22 (5), 534-540 (2011).
- Saliba, W., et al. Atrial fibrillation ablation using a robotic catheter remote control system: initial human experience and long-term follow-up results. J Am Coll Cardiol. 51 (25), 2407-2411 (2008).
- Haldar, S., et al. Contact force sensing technology identifies sites of inadequate contact and reduces acute pulmonary vein reconnection: a prospective case control study. Int J Cardiol. 168 (2), 1160-1166 (2013).
- Tilz, R. R., et al. Unexpected high incidence of esophageal injury following pulmonary vein isolation using robotic navigation. J Cardiovasc Electrophysiol. 21 (8), 853-858 (2010).
- Hahn, R. T., et al. Guidelines for Performing a Comprehensive Transesophageal Echocardiographic Examination: Recommendations from the American Society of Echocardiography and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists. Anesth Analg. (1), 21-68 (2014).
Przedruki i uprawnienia
