Niefluoroskopowe śledzenie cewnika w celu zmniejszenia fluoroskopii w elektrofizjologii interwencyjnej

Podsumowanie

Narażenie na promieniowanie jest niedocenianym ryzykiem w skomplikowanych procedurach ablacji. W tym miejscu opisujemy protokół mający na celu znaczne skrócenie czasu i dawki fluoroskopowej zarówno dla pacjenta, jak i personelu laboratoryjnego dzięki zastosowaniu nowatorskiego systemu wizualizacji cewnika bez fluoroskopii.

Streszczenie

Niedawno wprowadzono platformę technologiczną (MediGuide) do niefluoroskopowego śledzenia cewnika. W kilku badaniach wykazaliśmy, że zastosowanie tego niefluoroskopowego systemu wizualizacji cewnika (NFCV) skraca czas i dawkę fluoroskopii o 90-95% w różnych procedurach elektrofizjologicznych (EP). Może to mieć znaczenie nie tylko dla pacjentów, ale także dla pielęgniarek i lekarzy pracujących w laboratorium EP. Ponadto, w podgrupie wskazań, takich jak częstoskurcz nadkomorowy, NFCV umożliwia całkowicie niefluoroskopową procedurę i umożliwia personelowi laboratoryjnemu pracę bez noszenia ołowianych fartuchów. Dzięki temu protokołowi wykazaliśmy, że nawet złożone procedury, takie jak ablacje migotania przedsionków, które zwykle wiążą się z czasem fluoroskopii wynoszącym >30 minut w konwencjonalnych warunkach, mogą być bezpiecznie wykonywane ze zmniejszeniem ekspozycji na fluoroskopię o >90% dzięki dodatkowemu zastosowaniu NFCV.

Wprowadzenie

Ablacja cewnika stała się standardową terapią w leczeniu wielu zaburzeń rytmu serca. Chociaż zaproponowano różne strategie ablacji i są one obecnie stosowane, wszystkie procedury ablacji mają jedną wspólną cechę polegającą na konieczności użycia fluoroskopii do wizualizacji cewników. Duże uzależnienie od stosowania promieniowania rentgenowskiego na żywo w procedurach ablacji zostało złagodzone w latach 90. wraz z pojawieniem się systemów mapowania elektroanatomicznego 3D (EAMS), które pomogły znacznie skrócić czas i dawkę promieniowania. Wykazano, że integracja obrazowania serca za pomocą rezonansu magnetycznego (MRI) i tomografii komputerowej (CT) jeszcze bardziej zmniejsza ekspozycję na fluoroskopię podczas zabiegów ablacji¹. Niedawno wprowadzono nową technologię wizualizacji cewnika, zwaną technologią MediGuide-(MG), która może jeszcze bardziej ułatwić zmniejszenie narażenia na promieniowanie^2,3. Szczegóły zostały wcześniej opisane^4,5. Krótko mówiąc, czujniki z pojedynczą cewką osadzone w końcówce cewnika mogą być dokładnie zlokalizowane przez pole elektromagnetyczne. Informacje o położeniu i orientacji 3D narzędzi są następnie przesyłane do systemu fluoroskopowego i służą do wizualizacji końcówki cewnika w wirtualnym widoku dwupłaszczyznowym wyświetlanym na 2 nagranych wcześniej pętlach filmowych. Wcześniej wykazano, że zastosowanie technologii MG może prowadzić do znacznego zmniejszenia obciążenia fluoroskopowego poprzez zastosowanie cewników diagnostycznych w trzepotaniu przedsionków⁴ oraz poprzez zastosowanie cewników diagnostycznych i ablacyjnych w kilku przypadkach częstoskurczu nadkomorowego (SVT)⁶ i migotania przedsionków (AF)⁷. Mogą istnieć obawy, że zastosowanie technologii niefluoroskopowej wizualizacji cewnika (NFCV) może zwiększyć ryzyko zabiegowe w przypadku braku wizualizacji trzonu cewnika i lokalizacji cewnika, która opiera się wyłącznie na lokalizacji końcówki cewnika. Wykazano, że odsetek powikłań jest równy lub nawet niższy w przypadku zabiegów wykonywanych przy użyciu konwencjonalnych narzędzi¹⁴. Można to wytłumaczyć ograniczeniem konwencjonalnych procedur: tylko w pewnym odsetku zabiegów cewniki będą "widoczne". Zmieniło się to dzięki zastosowaniu technologii NFCV, ponieważ cewniki będą widoczne podczas całej procedury w tym wirtualnym widoku dwupłaszczyznowym.

W tym protokole przeprowadzamy ablację migotania przedsionków u pacjenta z napadowym, opornym na leki i wysoce objawowym migotaniem przedsionków. Celem tego protokołu jest osiągnięcie tych samych punktów końcowych, co w konwencjonalnej procedurze, tj. izolacja wszystkich żył płucnych z udowodnionym blokiem dwukierunkowym, oraz zmniejszenie ekspozycji pacjenta na fluoroskopię o >90% w porównaniu z konwencjonalnymi ustawieniami poprzez dodatkowe zastosowanie technologii NFCV.

Protokół

Wszyscy pacjenci podpisali formularz świadomej zgody po wyjaśnieniu wszystkich typowych powikłań procedury ablacji, takich jak wysięk osierdziowy, powikłania naczyniowe w miejscu dostępu, udar/TIA i przetoka przełykowo-przedsionkowa. Spełniło to wymagania lokalnej komisji etycznej. Nie trzeba było wykluczać żadnej podgrupy pacjentów (np. pacjentów z rozrusznikami serca lub ICD); Należało zająć się jedynie ogólnymi przeciwwskazaniami do zabiegów ablacji migotania przedsionków (np. przeciwwskazaniami do leczenia przeciwzakrzepowego, nadczynności tarczycy, zastawkowego migotania przedsionków itp.).

1. Konfiguracja pacjenta

1. W dniu przyjęcia do szpitala należy wykonać rutynowe badanie fizykalne, w tym EKG spoczynkowe, analizę krwi, echo przezprzełykowe i tomografię komputerową serca serca ze wzmocnieniem kontrastowym. Międzynarodowy współczynnik znormalizowany (INR) powinien wynosić od 2 do 3.
2. W przypadku stosowania nowych leków przeciwzakrzepowych należy pominąć 1 dawkę (rywaroksaban) lub 2 dawki (dabigatran i apiksaban) przed zabiegiem.

2. Procedura ablacji

1. Umieść plastry 3D EAMS na pacjencie zgodnie z instrukcjami producenta na klatce piersiowej (przód i tył; po lewej i prawej stronie), szyi i brzuchu. Monitoruj nasycenie tlenem za pomocą klipsa na palec, a także nieinwazyjne ciśnienie krwi. Wykonaj dezynfekcję okolicy pachwiny.
2. Należy podawać midazolam (2-3 mg dożylnie) i fentanyl (0,025 mg dożylnie) jako premedykację w celu lekkiego uspokojenia pacjenta i podania pewnych środków przeciwbólowych podczas nakłucia naczyń udowych.
3. Procedurę należy rozpocząć od wstrzyknięcia 40 ml 1% mepiwakainy w lewą i prawą okolicę pachwiny.
4. Wykonaj nakłucia naczyń udowych. Nakłucie do dostępu żylnego należy rozpocząć 1 cm przyśrodkowo do tętnicy udowej, 1 cm poniżej połączenia między spojeniem a crista iliaca anterior superior. Wykonaj nakłucie tętnicze 1 cm powyżej miejsc dostępu żylnego.
   1. Wykonaj dwa nakłucia 7F w lewej żyle udowej w celu umieszczenia dwóch cewników diagnostycznych: 1 sterowanego cewnika dekapolarnego do zatoki wieńcowej (CS) i 1 sterowanego cewnika dekapolarnego do wierzchołka prawej komory. Po udanym nakłuciu naczyń należy przesunąć prowadnik, wyjąć igłę do nakłuwania i umieścić osłonę na drucie zgodnie z techniką Seldingera.
   2. Następnie należy wykonać 2 nakłucia po stronie prawej: nakłucie 4F w prawej tętnicy udowej w celu inwazyjnych pomiarów ciśnienia krwi oraz nakłucie 11F w prawej żyle udowej w osłonce transseptalnej. Przed włożeniem osłonki 11F należy kontrolować wewnątrznaczyniowe położenie drutu za pomocą fluoroskopii, a następnie umieścić osłonkę.
5. Podawać heparynę (100 j.m./kg dożylnie) w leczeniu przeciwzakrzepowym.
6. Sprawdzaj czas krzepnięcia po aktywacji (ACT) co 20 minut; celem dla antykoagulacji jest ACT między 250 a 350 sekund. W razie potrzeby podać bolusy heparyny zgodnie z pomiarami ACT.
7. Podczas zabiegu należy utrzymywać pacjenta w głębokiej analgosedacji za pomocą midazolamu (2-5 mg), fentanylu (0,05-0,1 mg) i propofolu (bolus 0,5 mg/kg i stała dawka podstawowa 0,5 mg/kg/h).
8. Uzyskaj 2 fluoroskopii na żywo lub pętle filmowe za pomocą systemu fluoroskopii rentgenowskiej w prawej przedniej projekcji skośnej (RAO 15 °) i lewej przedniej projekcji skośnej (LAO 50 °), każda o długości około 3 sekund (Ryc. 3 i Wideo 1)^7,14,15.
   UWAGA: NFCV wyświetla końcówki cewnika na tych nagranych wcześniej pętlach cine, umożliwiając niefluoroskopowe umieszczenie cewników diagnostycznych.
9. Umieść jeden z cewników diagnostycznych w CS, najpierw przesuwając końcówkę cewnika do żyły głównej górnej (SVC), a następnie powoli odciągając go do tyłu i odchylając, aby zbliżyć go do wiązki Jego.
   1. Odchyl cewnik do maksymalnej dopuszczalnej krzywizny i wykonaj obrót zgodnie z ruchem wskazówek zegara, aby doprowadzić końcówkę do ujścia CS. Przesuń cewnik tak głęboko, jak to możliwe w CS, aby uzyskać stabilną pozycję. Następnie umieść punkt orientacyjny na końcówce cewnika za pomocą systemu NFCV, aby oznaczyć lokalizację.
   2. Użyj drugiego cewnika diagnostycznego, aby umieścić punkty orientacyjne dla żyły głównej górnej (SVC), żyły głównej dolnej (IVC) i dołu owalnego (patrz rycina 1).
10. Wykonać nakłucie przegrody międzyprzedsionkowej za pomocą długiej, sterowanej osłony⁸.
    1. Włóż długi prowadnik do SVC i sprawdź położenie za pomocą fluoroskopii. Przesuń sterowalną osłonę przez drut do połączenia między SVC a prawym przedsionkiem (RA). Włóż długą igłę do rozszerzacza, odciągnij osłonkę, aż "wskoczy" do dołu owalnego.
    2. Wykonaj nakłucie, przesuwając igłę i wstrzykując barwnik kontrastowy (15 ml Ultravist 300) w celu sprawdzenia prawidłowego położenia osłonki w lewym przedsionku (LA).
    3. Gdy końcówka igły znajdzie się w LA, przesuń rozszerzacz do LA, odłącz go od osłonki i wsuń osłonkę nad rozszerzaczem do LA. Odchylić osłonę i powoli wyjąć igłę i rozszerzacz z pochwy.
    4. Pobrać 10 ml krwi z pochwy i ostrożnie przepłukać osłonkę heparynizowanym roztworem soli fizjologicznej. Przepłukiwać osłonę heparynizowaną solą fizjologiczną w sposób ciągły z szybkością przepływu 2 ml/godz.
       UWAGA: Cewnik diagnostyczny służy do elektroanatomicznej rekonstrukcji LA i anatomii żyły płucnej. Cewnik do zatoki wieńcowej pozostaje na swoim miejscu i służy jako cewnik referencyjny dla systemu mapowania 3D.
11. Wprowadzić długą osłonkę do górnych żył płucnych i wykonać 2 nowe fluoroskopii lub pętle cine w RAO 15° (prawe PV) i LAO 50° (lewe PV) podczas wstrzykiwania 15 ml barwnika kontrastowego (Ultravist 300)^7,14,15.
12. Wykonaj fuzję mapy elektroanatomicznej ze zrekonstruowaną anatomią 3D CT. Dokładnie zmapuj anatomiczne punkty orientacyjne w Los Angeles i wykorzystaj je w tym procesie wspólnej rejestracji.
    1. Na przykład użyj połączenia lewej dolnej żyły płucnej (LIPV) z ciałem LA. Weź co najmniej 10 - 15 punktów dla procesu fuzji, a następnie dwukrotnie sprawdź i zoptymalizuj proces korejestracji z cewnikiem wędrującym. Po zakończeniu segmentowy model tomografii komputerowej jest umieszczany w anatomicznie poprawnej pozycji w przestrzeni 3D.
13. Umieść sondę temperatury z 3 termoparami przezustnie, aby zmierzyć temperaturę wewnątrzprzełykową w świetle na poziomie LA.
14. Wprowadzić cewnik ablacyjny przez osłonkę transseptalną.
15. Wykonaj ablację wokół ipsilateralnych żył płucnych, używając ustawień mocy 35 W (przednia) i 25 W (tylna) przy szybkości irygacji 17 ml/min.
16. Jeśli temperatura wewnątrz światła przekroczy 39 °C, natychmiast przerwij ablację i dostosuj ustawienia mocy, obniżając minimalną moc do 20 W. W przypadku wzrostu temperatury pomimo zmniejszenia ustawień energii, rozważ modyfikację ustawienia zmiany, aby była bardziej antralna, jeśli znajduje się zbyt blisko przełyku.
    1. Jeśli temperatura nadal przekracza 41 °C, należy wykonać ezofagoskopię następnego dnia po ablacji, aby wykluczyć termiczne uszkodzenie błony śluzowej, które mogłoby przekształcić się w przetokę przełykowo-przedsionkową¹⁰.
17. Sprawdź kompletność izolacji żyły płucnej za pomocą dziesięciobiegunowego cewnika kołowego, wykonując manewry stymulacji z maksymalną mocą (zwykle 10 mA/ms) ze wszystkich bibiegunów cewnika spiralnego. Upewnij się, że bodziec nie przechwytuje LA, sprawdzając sygnały na cewniku CS. Sprawdź, czy w żadnej z żył płucnych nie ma wychwytu LA.
    1. W razie potrzeby wykryj i zamknij "luki" w zestawie zmian: przesuwaj cewnik ablacyjny wokół zmian obwodowych i stymuluj z maksymalną wydajnością z końcówki cewnika ablacyjnego. Jeśli przedsionek zostanie przechwycony, rozpocznij ablację, aż miejscowe przechwycenie zniknie¹⁶. Zastosuj tę technikę "tempa i ablatu" wokół wszystkich żył płucnych.
18. Po zakończeniu linii izolacyjnej wokół żył płucnych wykonaj mapę napięcia lewego przedsionka, aby określić zdrowy przedsionek (pokazany na fioletowo) lub przedsionek zwłóknieniowy (pokazany na niebiesko, żółto i szaro) [patrz ryc. 1 i 2]¹⁷. Użyj wartości odcięcia 0.5 mV dla normalnej tkanki i 0.2 mV dla tkanki bliznowatej¹⁷.
    1. Użyj cewnika ablacyjnego lub cewnika diagnostycznego i zacznij od antrum żyły płucnej. Upewnij się, że jest wystarczający kontakt z końcówką cewnika i zarejestruj lokalną amplitudę sygnału do systemu mapowania 3D. W przypadku LA o normalnej wielkości weź punkty obejmujące całą bryłę LA i antrum PV (100-150 punktów).
19. Wykonać test indukowalności z 20-sekundowym impulsem impulsowym od zatoki wieńcowej o długości cyklu 300 ms, 250 ms i 200 ms lub do czasu oporności na leczenie przedsionków. Jeśli wywołany jest stabilny częstoskurcz przedsionkowy lub trzepotanie przedsionków, należy odpowiednio zmapować i przeprowadzić ablację.
20. W przypadku wywołania migotania przedsionków należy wykonać kardiowersję elektryczną (ze wstrząsem dwufazowym 200 J) i zakończyć zabieg.
21. Usuń osłonkę transseptalną i cewniki.
22. Antagonizować heparynę, wstrzykując protaminsiarczan (10 000 j.m., dożylnie) i usunąć osłonki z pachwiny.

3. Zarządzanie po zabiegu

1. Wykonaj 10 minut ręcznej kompresji kości udowej. Po ręcznym zdjęciu osłonek należy ścisnąć miejsca nakłucia po obu stronach. Sprawdź, czy po 5 minutach nadal występuje aktywne krwawienie. Jeśli nie, kontynuuj ucisk przez co najmniej dodatkowe 5 minut i umieść bandaż uciskowy na 6 godzin.
2. Poddaj pacjenta 6-godzinnemu leżeniu w łóżku, zanim pacjent zostanie ponownie zmobilizowany.
3. Po zdjęciu bandaża uciskowego i klinicznym sprawdzeniu naczyń udowych (badanie palpacyjne i osłuchiwanie) należy podać kolejną dawkę leków przeciwzakrzepowych (warfaryny lub nowych leków przeciwzakrzepowych).

Wyniki

Ta procedura zazwyczaj trwa 2-2,5 godziny. Pacjenci są poddawani głębokiej sedacji analogowej, co oznacza, że śpią, otrzymują leki przeciwbólowe, ale oddychają spontanicznie. Jeśli zostaną osiągnięte wszystkie punkty końcowe, w tym dwukierunkowa blokada we wszystkich żyłach płucnych, zdrowa tkanka lewego przedsionka i nieindukowalność migotania przedsionków lub trzepotanie przedsionków, pacjenci mają około 75% prawdopodobieństwo braku nawrotu migotania przedsionków po 12 miesiącach. Jeśli lewy przedsionek ma tkankę zwłókniałą z obszarami o niskim napięciu (patrz rycina 2), szanse na trwałe uwolnienie się od arytmii zmniejszają się w porównaniu z pacjentami ze zdrową tkanką lewego przedsionka (patrz rycina 3). Zazwyczaj pacjenci mogą zostać wypisani do domu po 24 godzinach od zabiegu. W ciągu pierwszych 4-6 tygodni po zabiegu ablacji mogą wystąpić krótkie epizody arytmii przedsionkowych, które są częste. Po 6 tygodniach prawdopodobne wyniki zabiegu ablacji są oczywiste. W większości przypadków wszystkie medyczne zabiegi antyarytmiczne są przerywane w dniu zabiegu ablacji. Doustna antykoagulacja jest obowiązkowa i musi być kontynuowana po zabiegu ablacji, niezależnie od indywidualnego ryzyka udaru przez co najmniej 3 miesiące.

Rycina 1: Ablacja migotania przedsionków za pomocą technologii NFCV. Lewy i środkowy: wizualizacja cewnika z wykorzystaniem technologii NFCV: cewnik ablacyjny (czerwona końcówka) w lewej górnej żyle płucnej (LSPV, niebieski znacznik). Po prawej: to samo ustawienie, które jest wyświetlane w systemie mapowania 3D. Cewnik ablacyjny (zielona aureola) umieszczony w lewej górnej żyle płucnej w pobliżu grzbietu do uszka lewego przedsionka. Sonda temperatury przełyku za lewym przedsionkiem (zielony cewnik). Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

Rysunek 2: Mapa napięcia "chorego" lewego przedsionka. Zrekonstruowana w 3D tomografia komputerowa z obszarami niskiego napięcia na tylnej ścianie lewego przedsionka oraz w okolicy przesmyku mitralnego, wskazującymi obszary wcześniejszej ablacji. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

Rysunek 3: Mapa napięcia "zdrowego" lewego przedsionka. Zrekonstruowany model tomografii komputerowej 3D lewego przedsionka. Mapa napięcia oznaczona kolorami jest oznaczona kolorem fioletowym dla zdrowych tkanek (elektrogramy >0,5 mV) i szarym dla tkanki bliznowatej (elektrogramy <0,2 mV). Amplitudy elektrogramów >0,2 mV i <0,5 mV są wyświetlane w kolorze żółtym, czerwonym i niebieskim. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

Wideo 1: Zasada działania NFCV. Na początku zabiegu nagrywane są 2 krótkie pętle filmowe (3 sekundy każda), które służą jako dynamiczne tło do wizualizacji cewnika. Specjalnie zaprojektowane cewniki ze zminiaturyzowanymi czujnikami na końcówce są wprowadzane do pacjenta i wizualizowane przez system NFCV. Kliknij tutaj, aby obejrzeć ten film.

Dyskusja

Narażenie na promieniowanie dla kardiologów interwencyjnych i elektrofizjologów jest niedocenianym ryzykiem ze względu na nieprzewidywalne skutki uboczne. Obecna literatura ujawnia większą częstość występowania lewostronnych guzów mózgu wśród tej podgrupy klinicystów, co sugeruje, że przyczyną może być bliskość lewej półkuli do źródła promieniowania rentgenowskiego^. Zgłoszono, że opóźnienie między ekspozycją na promieniowanie a rozpoznaniem nowotworu wynosi 20 lat lub więcej. Dlatego dzisiejsi interwencjoniści powinni wykorzystać wszystkie możliwości technologiczne, aby ograniczyć narażenie na promieniowanie do minimum.

System NFCV może pomóc w zmniejszeniu ekspozycji na fluoroskopię bez wpływu na czas zabiegu^14,15 dzięki przepływowi pracy, który był kilkakrotnie dostosowywany w ciągu ostatnich 3 lat w celu zminimalizowania narażenia na promieniowanie zgodnie z zasadą ALARA.

Systemy mapowania 3D mogą pomóc w lepszym zrozumieniu złożonych struktur trójwymiarowych, ale podstawowa orientacja dla operatora jest generowana za pomocą konwencjonalnej fluoroskopii.

Nakłucie transseptalne pozostaje największym etapem (75-80%) dawki promieniowania podczas tych procedur, ponieważ obecnie nie jest dostępny żaden materiał wyposażony w czujnik do stosowania z technologią NFCV. Szczególnie w przypadku niedoświadczonych rąk jest to najważniejszy krok w tej procedurze - inne metody obrazowania (takie jak echo wewnątrzsercowe lub echo przezprzełykowe) mogą przyczynić się do bezpiecznych nakłuć i niskiego odsetka powikłań.

NFCV jest stosowany nie tylko w procedurach ablacji, ale także w złożonych implantacjach, takich jak terapia resynchronizująca serca (CRT). W tych procedurach system pozwala na zmniejszenie obciążenia fluoroskopowego o 75-80% w porównaniu z konwencjonalnymi implantacjami¹³. Niedawna publikacja może wykazać, że po krzywej uczenia się obejmującej 30-40 procedur, mediana czasu fluoroskopii wynosząca 1,1 minuty dla 50 kolejnych pacjentów jest wykonalna^{i bezpieczna.} Zostało to potwierdzone podczas rozszerzania akwizycji danych na >500 pacjentów (patrz rycina 4).

Rysunek 4: Kliknij tutaj, aby wyświetlić większą wersję tego rysunku.

Ograniczeniem obecnie dostępnego systemu jest to, że wizualizowane są tylko końcówki cewników. Niedoświadczeni operatorzy prawdopodobnie nie będą w stanie interpolować od orientacji końcówki, aby wiedzieć, jaka będzie pozycja trzonu cewnika. Co więcej, system nie jest jeszcze w stanie uwidocznić osłonki transseptalnej. Obecnie dostępny jest tylko ograniczony wybór cewników, dlatego tylko ograniczona liczba różnych procedur jest odpowiednia przy użyciu technologii NFCV.

W niedalekiej przyszłości dostępnych będzie więcej urządzeń i narzędzi wyposażonych w czujnik do wizualizacji niefluoroskopowej. System tutaj działa zasadniczo jako platforma sercowo-naczyniowa dla różnych procedur; Elektrofizjologia to dopiero pierwsze zastosowanie, które zostało wprowadzone.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
System MediGuide	SJM	MG1000	Niefluoroskopowy system mapowania
Czujnik referencyjny pacjenta (PRS) Plaster	SJM	H700071	Czujnik referencyjny
Livewire™ Cewnik diagnostyczny MediGuide włączony i handlowy;	Cewnik diagnostyczny	SJM	D402058
Wprowadzacze sterowane Agilis Nxt 71 cm mały curle	SJM	408309	osłonka sterowana
Igła transseptalna BRK i sztylet ze stali nierdzewnej	Igła transseptalna	SJM	408314
łatek EnSite Velocity	SJM	100003331	narzędzia do mapowania 3D
Safire BLU	SJM	A088087	cewnik ablacyjny
Sonda termiczna Sensitherm	SJM	26155ST
Siemens Artis	Siemens	x	X Ray dwupłaszczyznowa
Ensite Velocity v. 2.1	SJM	x	system mapowania 3D
Generator prądów	SJM	H700494	Generator RF
Ampere Pilot zdalnego sterowania	SJM	H700490	Pilot zdalnego sterowania do generatora
Punkt chłodzenia	SJM	IBI-89003	Pompa nawadniająca
Zestaw wężyków chłodzących	SJM	85785	Zestaw węży