Gastroskopia śródoperacyjna w celu lokalizacji guza w chirurgii laparoskopowej gruczolakoraka żołądka

Podsumowanie

We wczesnym raku żołądka, celem operacji jest precyzyjne usunięcie dystalnego odcinka żołądka, w tym guza pierwotnego. Aby to zrobić, dokładna lokalizacja guza ma kluczowe znaczenie, zwłaszcza w chirurgii całkowicie laparoskopowej. Protokół ten opisuje procedurę gastroskopii śródoperacyjnej w całkowicie laparoskopowej subtotalnej resekcji żołądka.

Streszczenie

Określanie marginesów resekcji dla raka żołądka, które nie są narażone na surowiczą powierzchnię żołądka, jest najważniejszą procedurą podczas całkowicie laparoskopowej resekcji żołądka (TLG). Celem tego protokołu jest wprowadzenie procedury gastroskopii śródoperacyjnej, w celu bezpośredniego oznaczania guzów podczas TLG w przypadku raka żołądka w środkowej jednej trzeciej żołądka. Pacjenci, u których zdiagnozowano gruczolakoraka w środkowej jednej trzeciej żołądka, zostali włączeni do tej serii przypadków. Przed zabiegiem nie wykonuje się dodatkowej gastroskopii w celu lokalizacji guza. W znieczuleniu ogólnym najpierw wykonuje się laparoskopową mobilizację żołądka. Po zmobilizowaniu pierwszej części dwunastnicy z trzustki i zaciśnięciu, chirurg przechodzi na drugą stronę w celu wykonania zabiegu gastroskopowego. Po wprowadzeniu gastroskopu przez jamę ustną do żołądka, 2 - 3 cm3 cc indygokarminy podaje się za pomocą endoskopowego wstrzykiwacza do warstwy mięśni żołądka na bliższym brzegu żołądka. Lokalizacja barwionej błony surowiczej w widoku laparoskopowym służy do prowadzenia dystalnej subtotalnej resekcji żołądka, jednak całkowita resekcja żołądka jest wykonywana, jeśli guz znajduje się zbyt blisko połączenia przełykowo-żołądkowego. Próbka jest pobierana po dystalnej resekcji żołądka, aby potwierdzić wystarczającą długość od marginesu resekcji do guza przed rekonstrukcją. W naszej serii przypadków wszyscy pacjenci mieli marginesy wolne od guza i nie wymagali dodatkowej resekcji. Nie stwierdzono zachorowalności związanej z zabiegiem gastroskopowym, a czas potrzebny na zabieg stopniowo zmniejszył się do około pięciu minut. Gastroskopia śródoperacyjna w celu lokalizacji guza jest dokładną i tolerowaną metodą dla pacjentów z rakiem żołądka poddawanych całkowicie laparoskopowej dystalnej resekcji żołądka.

Wprowadzenie

Chirurgia laparoskopowa stała się metodą leczenia wczesnego raka żołądka w krajach Azji Wschodniej, w tym w Korei i Japonii. ¹ Zaleta tej operacji została dobrze wykazana w kilku badaniach klinicznych dotyczących wczesnego raka żołądka (EGC). ^2-4 Większość procedur w tych badaniach przeprowadzono za pomocą laparoskopii, ale identyfikacja lokalizacji guza, resekcja żołądka, w tym guza pierwotnego, i rekonstrukcja zostały przeprowadzone za pomocą minilaparotomii. Dlatego operacja wymagająca minilaparotomii została oznaczona jako "resekcja żołądka wspomagana laparoskopią".

Ostatnio jednak procedury chirurgiczne ewoluowały w celu zminimalizowania urazów, poprawiając pooperacyjną jakość życia pacjentów. Ponieważ koncepcja ta została również zastosowana w chirurgii laparoskopowej raka żołądka, niektórzy doświadczeni chirurdzy laparoskopowi próbowali uniknąć minilaparotomii. Całkowicie laparoskopowa resekcja żołądka (TLG) w przypadku raka żołądka wymaga, aby wszystkie zabiegi były wykonywane wyłącznie przy użyciu urządzeń laparoskopowych, bez konieczności dodatkowej minilaparotomii w celu wycięcia próbki i zespolenia. Ponieważ ten rodzaj operacji powoduje mniejszy ból i szybszy powrót do zdrowia w porównaniu z operacją otwartą lub wspomaganą laparoskopią, które wymagają laparotomii, preferuje ją więcej chirurgów. ^5,6 Jednak przeszkodą w TLG w przypadku raka żołądka jest lokalizacja guza bez bezpośredniej wizualizacji lub badania palpacyjnego w celu określenia obszaru resekcji żołądka.

Brak guza na marginesie resekcji jest bardzo ważny dla osiągnięcia sukcesu w operacji raka żołądka. Jeśli podczas dystalnej resekcji żołądka w przypadku raka żołądka występuje zajęcie guza na brzegu resekcji, konieczna jest dodatkowa resekcja, aby uniknąć pozostawienia guza w pozostałym żołądku. W chirurgii otwartej i wspomaganej laparoskopią guz pierwotny można łatwo zlokalizować za pomocą badania palpacyjnego lub bezpośredniej wizualizacji za pomocą tymczasowej gastrostomii. Ponieważ jednak guz pierwotny nie jest łatwy do wykrycia w widoku laparoskopowym, określenie marginesów resekcji dla EGC w TLG może być trudne.

Zaproponowano kilka innych metod wymagających dodatkowej gastroskopii przedoperacyjnej w celu określenia marginesów resekcji. ^7-9 Jednak dodatkowa gastroskopia przedoperacyjna może być niewygodna dla pacjentów. Wprowadziliśmy procedurę gastroskopii śródoperacyjnej w celu bezpośredniego oznaczania guzów podczas TLG w przypadku raka żołądka w środkowej jednej trzeciej żołądka.

W tym protokole zastosowaliśmy chirurgię laparoskopową u pacjentów z wczesnym rakiem żołądka w badaniach przedoperacyjnych, które nie są objęte bezwzględnym wskazaniem do endoskopowego rozwarstwienia podśluzówkowego.

Protokół

Oświadczenie etyczne: Ta procedura z udziałem ludzi została zatwierdzona przez Institutional Review Board (IRB) w Szpitalu Uniwersyteckim w Ajou.

1. Przygotowanie do operacji

1. Pozwól na miękką dietę na dzień przed zabiegiem, bez podawania doustnie po północy przed operacją.
   Uwaga: Nie należy zakładać sondy nosowo-żołądkowej przed i w trakcie zabiegu. Ten protokół nie używa żadnej rurki do opróżniania żołądka. Zamiast tego gaz dożołądkowy może być odessany za pomocą laparoskopowej igły do nakłuwania, jeśli żołądek jest rozdęty, co powoduje ograniczoną widoczność do operacji laparoskopowej.
2. Po umieszczeniu pacjenta na stole operacyjnym należy podać środek indukcyjny (Tiopental Sód, 100 mg).
3. Po dożylnym wstrzyknięciu środka zwiotczającego mięśnie (bromek rokuronium, 1,0 mg/kg) wprowadzić rurkę dotchawiczą przez jamę ustną.
4. Rozpocząć podawanie gazu znieczulającego (Sewofluran, 2-3%) przez rurkę dotchawiczą, a następnie monitorować stan pacjenta pod kątem stabilności podczas zabiegu.

2. Zabieg chirurgiczny przed śródoperacyjną gastroskopią

1. Ułóż pacjenta w odwróconej pozycji Trendelenburga i stań po prawej stronie pacjenta.
2. Wykonaj nacięcie 10 mm w okolicy podpępkowej i włóż pierwszy trokar do jamy brzusznej.
3. Jak tylko trokar zostanie włożony, połącz rurkę gazową z dwutlenkiem węgla z trokarem, aby utworzyć odmę otrzewnową o wartości 15 - 18 mm Hg.
4. Przełóż sztywny laparoskop 30° przez trokar i zbadaj jamę brzuszną na monitorze połączonym z systemem laparoskopowym.
5. Włożyć 4 dodatkowe trokary (jeden 12 mm i trzy 5 mm) jako porty robocze. Włożyć trokar 12 mm po prawej górnej stronie pępka. Włożyć pozostałe trzy trokary 5 mm po lewej górnej stronie pępka i obu górnych zewnętrznych kwadrantach brzucha.
6. Wypreparuj więzadło żołądkowo-kolkowe wzdłuż okrężnicy poprzecznej w kierunku dolnego bieguna śledziony za pomocą ultradźwiękowych nożyczek endoskopowych.
7. Lewą tętnicę żołądkowo-epiploiczną i żyłę wychodzącą z naczyń śledziony u nasady podwiązać klipsem laparoskopowym i wyciąć je za pomocą ultradźwiękowych nożyczek endoskopowych, po odsłonięciu górnej granicy ogona trzustkowego.
8. Za pomocą ultradźwiękowych nożyczek endoskopowych należy wypreparować węzły chłonne okołoodźwiernikowe wokół odźwiernika i głowy trzustki oraz wyciąć prawe naczynia żołądkowo-epiploiczne u ich źródła.
9. Przed wycięciem pierwszej części dwunastnicy należy zacisnąć dwunastnicę laparoskopowym zaciskiem, aby zapobiec migracji gazów do jelita cienkiego podczas zabiegu gastroskopowego (ryc. 1).

3. Gastroskopia śródoperacyjna

1. Przejdź na lewą stronę głowy pacjenta, aby wykonać gastroskopię śródoperacyjną.
2. Włóż osłonę dziąseł, aby chronić zęby i dziąsła podczas gastroskopii śródoperacyjnej.
3. Obróć głowę pacjenta w lewą stronę, aby wprowadzić gastroskop.
4. Ostrożnie włóż gastroskop do żołądka przez usta i przełyk, aby uniknąć uszkodzenia błony śluzowej jamy ustnej, przełyku i żołądka.
5. Uzupełnij żołądek, wstrzykując gaz przez gastroskop, aby zlokalizować pierwotną zmianę.
   Uwaga: Większość gastroskopów ma specjalny przycisk do wstrzykiwania gazu do jelita podczas zabiegu.
6. Przybliż odległość między proksymalnym brzegiem guza a połączeniem przełykowym i żołądkowym za pomocą skali zaznaczonej na gastroskopie (ryc. 2) i wykonaj całkowitą resekcję żołądka (jak opisano wcześniej), jeśli odległość jest zbyt krótka, aby uratować proksymalny żołądek. ¹⁰
7. Jeśli całkowita resekcja żołądka nie jest konieczna, należy wprowadzić endoskopowy wstrzykiwacz przez mały otwór gastroskopu i wstrzyknąć 2-3 cm³ indygotyny do ściany żołądka za pomocą wstrzykiwacza endoskopowego w obszarze 2 - 3 cm proksymalnie od brzegu guza, unikając przecieku wewnątrz- lub zewnętrznego (ryc. 3A).
   1. Wprowadzić igłę wstrzykiwacza do ściany żołądka ukośnie, aby uniknąć perforacji ściany żołądka przez igłę. Ponadto indygotynę należy wstrzykiwać bardzo powoli, aby zidentyfikować przeciek śródświetlny podczas wstrzykiwania.
8. Po wstrzyknięciu barwnika należy zassać gaz do napełniania przez gastroskop, aby ułatwić zabieg laparoskopowy.
   Uwaga: Większość gastroskopów posiada specjalny przycisk do zasysania gazu do napełniania podczas zabiegu.

4. Procedura po śródoperacyjnej gastroskopii

1. Wróć na prawą stronę pacjenta po zabiegu gastroskopowym.
2. W widoku laparoskopowym potwierdź proksymalną część guza, identyfikując barwienie surowicze za pomocą niebieskiego barwnika (ryc. 3B).
3. Oznaczyć wybarwioną część do wycięcia klipsem endoskopowym, unikając zajęcia guza na brzegu resekcji (ryc. 4A).
   Uwaga: Zalecamy wykonanie tej procedury w ciągu 5 - 10 minut po rozpoczęciu zabiegu, ponieważ barwnik może czasami zostać wypłukany podczas kolejnych zabiegów.
4. Jeśli barwnika nie można wykryć w błonie surowiczej, należy natychmiast ponownie wstrzyknąć barwnik pod wizualizacją gastroskopową.

5. Procedura po śródoperacyjnej gastroskopii

1. Wyciąć dwunastnicę i wykonać inne zabiegi wycięcia węzłów chłonnych zgodnie z japońskimi wytycznymi leczenia. ¹¹
2. Po wycięciu węzłów chłonnych należy wyciąć żołądek we właściwym miejscu co najmniej 3 cm proksymalnie od brzegu guza, kierując się klipsem do znakowania, za pomocą 2 zszywaczy endoskopowych.
3. Jak tylko dystalny żołądek zostanie wycięty, włóż próbkę do endoskopowego worka i wyjmij ją z jamy brzusznej przez przedłużenie podpępkowego trokaru o 2 - 3 cm.
4. Wyślij tkankę z proksymalnego marginesu do patologii w celu śródoperacyjnej oceny histologicznej.
5. Po potwierdzeniu tkanki wolnej od guza w bliższej części wyciętego żołądka należy wykonać zespolenie między pozostałym żołądkiem a bliższym jelitem czczym za pomocą wewnątrzustrojowych zszywaczy liniowych (ryc. 4B).

Wyniki

Spośród 20 pacjentów, którzy przeszli śródoperacyjną gastroskopię, 18 przeszło dystalną subtotalną resekcję żołądka, kierując się wynikami gastroskopii. Przeprowadziliśmy jednak całkowitą resekcję żołądka u dwóch pacjentów, ponieważ proksymalny brzeg guza znajdował się zbyt blisko połączenia przełykowo-żołądkowego, co stwierdzono w gastroskopii śródoperacyjnej. Odległość od guza do brzegu resekcji proksymalnej wynosiła u tych dwóch pacjentów odpowiednio 3,5 cm i 2,5 cm (tab. 1

Dyskusja

W tym protokole wprowadziliśmy procedurę gastroskopii śródoperacyjnej w celu dokładnego i wiarygodnego określenia lokalizacji guza w środkowej jednej trzeciej żołądka. Udało nam się z powodzeniem wykonać dystalną subtotalną resekcję żołądka na podstawie wyników gastroskopii śródoperacyjnej.

Do tej pory stosowano różne metody w celu określenia lokalizacji wczesnego raka żołądka w widoku laparoskopowym. Najpopularniejsze metody wykorzystywały przedoperacyjne przycinanie gastroskopowe, a chirurdz...

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
Pentothal Sodium	JW pharmatheutical Co.	644912100	Był używany jako indukcja Asgent
Rocumeron	Ilsung pharmatheutical Co.	655402960	Był stosowany do znieczulenia ogólnego jako środek zwiotczający mięśnie.
SevoFRAN	Hana pharmatheutical Co.	657801060	znieczulenia ogólnego
	Olympus Corp.	CLV-260	Był używany do śródoperacyjnego
systemu chirurgii laparoskopowej	Striker Endoscopy	1488 HD 3-CHIP	Był to system do chirurgii laparoskopowej
Nożyczki ultradźwiękowe	Johnson and Johnson Medical Corp.	HAR23	Był używany podczas sekcji tkanek
Klips laparoskopowy	Johnson and Johnson Medical Corp.	ER420	Służył do podwiązywania naczyń.
Indygo karmin	Korea United Pharma	Karmin	Został wstrzyknięty w ścianę żołądka
Zszywacz liniowy	Johnson and Johnson Medical Corp.	Zszywacz Endopath z napędem ECHELON FLEX	Służył do resekcji żołądka
Wstrzykiwacz gastroskopowy	Wstrzykiwacz TaeWoong Medical	Cobra	I służył do gastroskopowego wstrzykiwania niebieskiego barwnika