Przezskórna perfuzja wątroby (PHP) z melfalanem w leczeniu nieoperacyjnych przerzutów ograniczonych do wątroby

Podsumowanie

W tym manuskrypcie opisujemy przezskórną izolowaną perfuzję wątroby z jednoczesną chemofiltracją jako leczenie nieoperacyjnych przerzutów do wątroby. Zabieg ten wykonywany jest w znieczuleniu ogólnym w angioapartamencie przez doświadczony zespół, składający się z radiologa interwencyjnego, perfuzjolisty klinicznego i anestezjologa.

Streszczenie

Nieoperacyjne przerzuty raka jelita grubego do wątroby mogą być leczone chemioterapią ogólnoustrojową, mającą na celu ograniczenie choroby, wydłużenie przeżycia lub przekształcenie nieoperacyjnych przerzutów w resekcyjne. Niektórzy pacjenci cierpią jednak z powodu skutków ubocznych lub progresji w trakcie leczenia ogólnoustrojowego. Dla pacjentów z czerniakiem błony naczyniowej gałki ocznej z przerzutami nie ma standardowych opcji terapii ogólnoustrojowej. U pacjentów bez choroby pozawątrobowej izolowana perfuzja wątroby (IHP) może umożliwić miejscową kontrolę choroby przy ograniczonych ogólnoustrojowych działaniach niepożądanych. Wcześniej wykonywano to podczas operacji otwartej z zadowalającymi wynikami, ale zachorowalność i śmiertelność związane z procedurą otwartą uniemożliwiały powszechne stosowanie. W związku z tym opracowano przezskórną perfuzję wątroby (PHP) z jednoczesną chemofiltracją. Oprócz zmniejszenia zachorowalności i śmiertelności, procedura ta może być powtarzana, co miejmy nadzieję prowadzi do wyższego wskaźnika odpowiedzi i poprawy przeżycia (poprzez miejscową kontrolę choroby). Podczas PHP cewniki umieszcza się w prawej tętnicy wątrobowej w celu podania środka chemioterapeutycznego oraz w żyle głównej dolnej w celu zasysania chemonasyconej krwi powracającej przez żyły wątrobowe. Cewnik żyły głównej jest podwójnym cewnikiem balonowym, który zapobiega przeciekaniu do krążenia ogólnoustrojowego. Krew powracająca z żył wątrobowych jest zasysana przez otwory cewnika, a następnie perfundowana przez pozaustrojowy system filtracji. Po przefiltrowaniu krew jest zwracana pacjentowi przez trzeci cewnik w prawej żyle szyjnej wewnętrznej. Podczas PHP do wątroby podawana jest duża dawka melfalanu, który jest toksyczny i prowadzi do zagrażających życiu powikłań, gdy jest podawany ogólnoustrojowo. Ze względu na znaczną niestabilność hemodynamiczną wynikającą z połączenia niedrożności żył wnękanych i chemofiltracji, monitorowanie hemodynamiczne i wsparcie hemodynamiczne ma ogromne znaczenie podczas tej złożonej procedury.

Wprowadzenie

Resekcja złośliwych guzów wątroby jest metodą leczenia pierwszego wyboru zarówno w przypadku pierwotnych, jak i wtórnych nowotworów wątroby. Jednakże znaczna część pacjentów nie kwalifikuje się do operacji ze względu na zaawansowanie choroby lub lokalizację przerzutów. W przypadku pacjentów z nieoperacyjnymi przerzutami raka jelita grubego preferowanym leczeniem jest często terapia systemowa. Przerzuty do wątroby w czerniaku naczyniówkowym są często małe i rozproszone w całym narządzie. Dla tej grupy pacjentów nie istnieje standardowa terapia systemowa. Leczenie miejscowe może stanowić alternatywę dla terapii systemowej w sytuacjach, gdy przerzuty ograniczają się do wątroby.

Ze względu na specyficzną anatomię naczyniową wątroby, organ ten może zostać odizolowany od krążenia systemowego. Pozwala to na perfuzję wątroby wysokimi dawkami chemioterapii (IHP, izolowana perfuzja wątrobowa). Ponadto nowotwory złośliwe wątroby mają dominujące lub wyłączne zaopatrzenie naczyniowe z tętnicy wątrobowej, podczas gdy 70-80% zaopatrzenia miąższu wątroby pozanowotworowej pochodzi z żyły wrotnej.^1,2 Technika ta została opracowana ponad dwadzieścia lat temu w celu leczenia pacjentów z nieoperacyjnymi przerzutami o różnych ogniskach pierwotnych.^3,4 W szczególności pacjenci z czerniakiem naczyniówkowym z przerzutami do wątroby mogą być kandydatami do IHP, ponieważ przerzuty są często małe i rozproszone w całej wątrobie, a obecnie nie dostępna jest żadna standardowa terapia systemowa.^5,6

Zasadą IHP jest tymczasowe odizolowanie wątroby od krążenia systemowego i perfuzja narządu wysoką dawką chemioterapii, co prowadzi do wysokiej lokalnej ekspozycji na lek przy ograniczonych skutkach ubocznych w całym organizmie.⁷ Taka wysoka dawka chemioterapii byłaby toksyczna i doprowadziłaby do powikłań przy podaniu ogólnoustrojowym. Większość badań nad IHP przeprowadzono z użyciem melfalanu i dotyczyły one leczenia przerzutów do wątroby u pacjentów z rakiem jelita grubego, a także u pacjentów z przerzutami czerniaka naczyniówkowego.^8,9 Kilka badań nad IHP przeprowadzonych podczas operacji otwartych sugeruje, że leczenie to może być skuteczne: zgłoszono wskaźniki odpowiedzi nowotworu na poziomie 50-59% (odpowiedź częściowa i całkowita) w leczeniu raka jelita grubego oraz 68% wskaźnik odpowiedzi nowotworu u pacjentów z przerzutowym czerniakiem naczyniówkowym.^8,10,11,12 Pomimo tych wyników leczenia, procedura ta nigdy nie zyskała szerokiego uznania ze względu na stopień jej złożoności, czas pobytu w szpitalu oraz związaną z nią zachorowalność i śmiertelność.

Przezskórna perfuzja wątroby (PHP) stanowi małoinwazyjną alternatywę dla IHP; została ona po raz pierwszy zademonstrowana w modelu świńskim w 1993 roku z użyciem doksorubicyny¹³, natomiast pierwsze badanie z udziałem ludzi zostało przeprowadzone przez Ravikumara et al. w 1994 roku.¹⁴ Z powodu braku dowodów na skuteczność, technika ta została w dużej mierze porzucona aż do początku lat 2000., kiedy to została ponownie oceniona w National Cancer Institute (NCI) w Stanach Zjednoczonych.¹⁵ Podczas PHP cewnik jest wprowadzany przezskórnie do właściwej tętnicy wątrobowej poprzez tętnicę udową w celu infuzji środka chemioterapeutycznego. Drugi cewnik jest umieszczany w dolnej żyle głównej poprzez żyłę udową, aby aspirować nasycony chemioterapeutykiem odpływ wątrobowy (patrz obieg PHP na Rysunku 1). Cewnik aspiracyjny do izolacji umieszczony w żyle głównej jest cewnikiem dwubalonowym, co zapobiega przedostawaniu się preparatu do krążenia systemowego. Aspirowana, nasycona chemioterapeutykiem krew jest filtrowana przez podwójny filtr węglowy i zawracana do pacjenta za pomocą trzeciego cewnika umieszczonego w żyle szyjnej wewnętrznej. Pacjent jest przyjmowany do szpitala na okres pobytu wynoszący ok. 3 dni. Procedura PHP jest wykonywana w pracowni angiograficznej w znieczuleniu ogólnym przez dobrze przeszkolony zespół multidyscyplinarny, składający się z dedykowanego radiologa zabiegowego, anestezjologa oraz perfuzjonisty pozacielnego. Członkami tego zespołu są również chirurg onkolog i onkolog kliniczny, którzy koncentrują się szczególnie na informowaniu pacjenta, kwalifikacji pacjentów oraz opiece pooperacyjnej.

Rysunek 1. Schematyczny obraz układu PHP. Na rysunku przedstawiono konfigurację układu PHP. Widoczny jest izolowany układ perfuzji wątrobowej z pozacieleszną linią bocznikową. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.

Ta małoinwazyjna procedura wiąże się z mniejszą zachorowalnością pooperacyjną i może być powtarzana kilkakrotnie (co najmniej do 4 razy). Ponadto trwa ona jedynie około 3 do 4 godzin. a rekonwalescencja pacjentów przebiega szybko. Zaletą PHP jest fakt, że można leczyć przerzuty o wszystkich rozmiarach, w tym również przerzuty mikroskopowe. Ponadto lokalizacja przerzutów w pobliżu struktur naczyniowych i przewodów żółciowych nie stanowi przeciwwskazania do PHP. Wstępne badania przeprowadzono z użyciem 1^st filtr generacyjny, z (średnią) wydajnością ekstrakcji filtra na poziomie 77%.¹⁶ Niedawno Hughes opublikował wyniki badania fazy III i wsp. wykazując istotną poprawę w zakresie czasu przeżycia bez progresji w wątrobie u pacjentów z czerniakiem naczyniówkowym z przerzutami do wątroby leczonych PHP w porównaniu z najlepszą alternatywną opieką.¹⁷

Od kwietnia 2012 r. 2^nd dostępny jest filtr generacyjny. W badaniach przedklinicznych 2^nd filtr generacyjny usuwa 98% melfalanu. Opublikowano kilka badań oraz serii przypadków badających PHP w wielu wskazaniach, jednak poza niedawną publikacją z badania fazy III, przeżywalność nie była analizowana w sposób rozległy.^16,18,19,20 W niniejszym badaniu skupiamy się na procedurze radiologii zabiegowej, a także na opiece anestezjologicznej i krążeniu pozaustrojowym stosowanym podczas tego zabiegu, aby ułatwić wdrażanie tej metody leczenia w innych ośrodkach medycznych.

Protokół

Uwaga: Pacjent zostawał włączony do badania po spełnieniu wszystkich kryteriów włączenia oraz po dokładnej ocenie przez onkologa klinicznego, chirurga i anestezjologa. Wszyscy pacjenci wyrazili pisemną zgodę na udział w badaniu. Oba badania kliniczne zostały zatwierdzone przez Lokalną Komisję Etyki Medycznej Centrum Medycznego Uniwersytetu w Lejdzie i są prowadzone zgodnie ze standardami etycznymi Deklaracji Helsińskiej.

1. Angiografia przedzabiegowa wykonana przez radiologa zabiegowego

1. W ramach przygotowania do procedury PHP, na kilka dni przed jej przeprowadzeniem, wykonaj angiografię przedzabiegową²⁰ w celu zmapowania anatomii tętniczej. Podczas tej procedury wykonaj angiografię tętnicy krezkowej górnej (SMA), pnia trzonowatego oraz tętnic wątrobowych.²¹
   1. Podczas angiografii wprowadź środek kontrastowy za pomocą wstrzykiwacza pompującego do wspólnej tętnicy wątrobowej i tętnic płatowych, używając mikrocewnika 2.4F lub 2.7F. (Lista materiałów, pozycja 7).
   2. Wstrzyknij 15 ml nierozcieńczonego kontrastu (iopromid 300) (Lista materiałów, pozycja 14) z prędkością 5ml/sec dla angiografii wspólnej tętnicy wątrobowej oraz 12 ml z prędkością 3ml/sec dla wstrzykiwań do tętnic płatowych.²¹
   3. Wykreśl anatomię naczyniową wątroby oraz unaczynienie guza poprzez wstrzyknięcie kontrastu zgodnie z opisem w kroku 1.1.2.²¹
   4. Określ ryzyko refluksu środka chemioterapeutycznego do anastomozy wątrobowo-jelitowej (np. przez tętnicę dwunastniczo-żołądkową lub prawą tętnicę żołądkową).²¹ Zidentyfikuj warianty naczyniowe, takie jak aberrantna prawa lub lewa tętnica wątrobowa.²¹
   5. W przypadku możliwego ryzyka refluksu, jeśli odległość od tętnicy dwunastniczo-żołądkowej (GDA) do dystalnego odcinka właściwej tętnicy wątrobowej wynosi mniej niż ~1 cm, przeprowadź embolizację tej tętnicy za pomocą odłączalnych mikrospirali lub zatyczki naczyniowej (Lista materiałów, pozycje 15 i 16). Przeprowadź również embolizację innych anastomoz żołądkowych i/lub jelitowych, aby zapobiec przepływowi leków chemioterapeutycznych do innych struktur.²¹
   6. Zembolizuj gałęzie tętnicze dystalne względem miejsca infuzji, które doprowadzają krew do żołądka, trzustki, jelit oraz przepony.²¹

2. Procedura PHP I: Przygotowanie i tworzenie obiegu perfuzyjnego

1. Przygotowanie przez perfuzjonistę pozaustrojowego (ECP)
   1. Przygotuj zestaw przewodów do chemosaturacji, chemifiltry oraz pompę odśrodkową.Lista materiałów, elementy 1b i 12) Elementy te są zapakowane w pudełku dostarczonym przez producenta.
   2. Przepłucz cały obwód pozacielesny CO2₂ gaz
   3. Zapełnij układ, w tym filtry, roztworem NaCl 0,9% i heparyną (2000 IU/l).
      1. Przepłucz układ pozacieleśny 6 l płynu z heparynowanego 0,9% NaCl, początkowo siłą grawitacji, ponieważ w układzie znajduje się już linia pierwotna. Po pełnym nawodnieniu filtrów węglowych należy użyć pompy odśrodkowej, aby zwiększyć ciśnienie na filtry w celu usunięcia pozostałych pęcherzyków gazu.
         Uwaga: Do usuwania pęcherzyków gazu poprzez wibracje i rezonans można użyć małego młoteczka.
         1. Napełnij linię cewnika z podwójnym balonem oraz linię bypassu.
         2. Napełnij lewy chemofiltr (1 l) i usuń pęcherzyki powietrza, następnie napełnij prawy chemofiltr (1 l) i usuń pęcherzyki powietrza.
         3. Nawilżać filtry chemiczne (3 l na wkład) powoli po wstępnym przygotowaniu układu. Może to zająć od 10 do 20 min na jeden filtr chemiczny.
         4. Zapełnij pęcherzykową pułapkę powietrzną (filtr tętniczy).
   4. Należy sprawdzić i skalibrować czujnik przepływu oraz monitory ciśnienia, zgodnie z instrukcjami producenta i parametrami zaprogramowanymi w menu oprogramowania pompy odśrodkowej.
2. Przygotowanie pacjenta w pracowni angiograficznej przez anestezjologa
   1. Przygotuj niezbędny monitoring do prowadzenia znieczulenia:
      1. Założyć mankiet do nieinwazyjnego pomiaru ciśnienia tętniczego krwi oraz elektrody EKG na klatce piersiowej pacjenta w celu monitorowania EKG, a także czujnik SaO2₂ monitorowanie
   2. Umieść czujnik wskaźnika bispektralnego (BIS) na czole pacjenta, aby zmierzyć głębokość znieczulenia; w tym przypadku anestezjolog jest przyzwyczajony do pracy z tym urządzeniem.
   3. Przygotować sprzęt wentylacyjny zgodnie z instrukcjami producenta, w tym ET-CO₂  poprzez respirator i rurkę endotrachealną. Zgodnie z instrukcjami producenta, respirator należy ustawić po przeciwnej stronie pacjenta niż osoba przeprowadzająca badanie IR.
   4. Umieścić pacjenta na stole w pracowni angiografii i przykryć go bezpośrednio kocem grzewczym w celu utrzymania normotermii.
   5. Założ kaniulę do obwodowego dostępu żylnego w żyłę prawego ramienia w celu podania dożylnych środków znieczulających oraz płynów infuzyjnych.
   6. Wprowadzić w stan znieczulenia (stosując środki anestetyczne według preferencji anestezjologa), przeprowadzić intubację dotchawiczą i rozpocząć przerywaną wentylację z dodatnim ciśnieniem (IPPV).
   7. Utrzymywać znieczulenie przy wartości BIS = 50, MAP = 65 mmHg oraz normurii na poziomie 0,5 ml/kg/h.
   8. Wprowadź nasopharyngealny termometr do pomiaru temperatury ciała.
   9. Umieść elektrody do monitorowania blokady nerwowo-mięśniowej w konfiguracji Train-of-Four (TOF) zgodnie z instrukcją producenta (zależnie od preferencji anestezjologa).
   10. Konfiguracja i przygotowanie systemu szybkiego zarządzania płynami lub podgrzewacza płynów (Lista materiałów, element 2), zgodnie z instrukcją producenta.
   11. Włącz zaawansowany ekran monitora (Lista materiałów, element 4) i podłączyć wszystkie kable.
   12. Wprowadź kaniulę tętniczą 22 G do lewej tętnicy promieniowej w celu monitorowania średniego ciśnienia tętniczego (MAP).Lista materiałów, pozycja 3).
   13. Wprowadź cewnik do żyły centralnej w celu pomiaru ciśnienia żylnego centralnego do lewej żyły szyjnej wewnętrznej.
   14. Wprowadź cewnik do pęcherza moczowego.
   15. Utrzymuj normotermię za pomocą koców grzewczych oraz ogrzanych płynów podawanych dożylnie.
   16. Monitoruj CVP oraz wewnątrzarterialne ciśnienie krwi za pomocą zaawansowanego monitora (Lista materiałów, pozycja 4) przez cały czas trwania procedury.
   17. Należy wyznaczyć wyjściowy czas krzepnięcia aktywnego (ACT) poprzez pobranie próbki krwi i umieszczenie jej w mierniku ACT.
   18. Dodatkowo, w fazie indukcji należy podać dożylnie cefazolinę 1 g, pantoprazol 40 mg oraz hydrokortyzon 300 mg.
3. Przygotowanie przez farmaceutę
   1. Rekonstytuować melfalan (3,0 mg/kg masy ciała (dawka maksymalna 220 mg) (Lista materiałów(punkt 9), szybko wstrzykując 10 ml dostarczonego rozcieńczalnika bezpośrednio do fiolki z liofilizowanym proszkiem za pomocą sterylnej igły (o średnicy 20 G lub większej) i strzykawki.
   2. Natychmiast wstrząśnij energicznie fiolką, aż do uzyskania klarownego roztworu. W ten sposób otrzymuje się roztwór melfalanu o stężeniu 5 mg/ml.
   3. Należy niezwłocznie rozcieńczyć dawkę do podania w roztworze NaCl 0,9% do wstrzykiwań, USP, do stężenia nieprzekraczającego 0,45 mg/ml.
   4. Zakończyć podawanie w ciągu 60 min rekonstytucji.
4. Przygotowanie sali angiograficznej przez radiologa zabiegowego (IR)
   1. Przygotuj na stole niezbędne narzędzia i materiały (sterylne).Lista materiałów, pozycje 1a, 3, 5, 6, 7, 8, 11).
   2. Przykryć pacjenta sterylnymi prześcieradłami.
5. Umieszczanie pochewek przez radiologa zabiegowego
   1. Należy zastosować naprowadzenie USG podczas wprowadzania pochewek do żył szyjnych wewnętrznych (IJV) po obu stronach, lewej i prawej.
   2. Wprowadź trójdrożny cewnik dożylny 7,5F o długości 20 cm (Lista materiałów, punkt 5) w lewej żyle szyjnej wewnętrznej (IJV). Awkany ten jest wykorzystywany przez anestezjologa do pomiaru ciśnienia w żyłach centralnych (CVP) oraz infuzji leków sympatykomimetycznych.
   3. Wprowadź cewnik powrotny do żyły o rozmiarze 10F (Lista materiałów, element 1a) w prawym IJV. Płachta ta służy do powrotu żylnego przefiltrowanej krwi po pozacielesnej chemofiltracji.
   4. Wprowadź osłonkę (sheath) 5F do lewej tętnicy udowej wspólnej (CFA) (Lista materiałów, Pozycja 6).
      Uwaga: Osłonka ta jest używana do współosiowo umieszczonego mikrocewnika w celu podania środka chemioterapeutycznego.
   5. Wprowadź osłonkę 18F do prawej żyły udowej wspólnej (CFV) (Lista materiałów, Punkt 8) po seryjnej dylatacji dylatatorami 8–10F i 12–14F. Należy użyć dylatatorów, aby dopasować otwór wprowadzający do odpowiedniego rozmiaru, co umożliwi prawidłowe umieszczenie pochewki 18F. Uwaga: pochewka ta służy do wprowadzenia cewnika z podwójnym balonem (cewnika aspiracyjnego do izolacji).
6. Izolacja żyły wątrobowej i stworzenie obiegu pozaustrojowego
   1. Podaj heparynę po wprowadzeniu wszystkich pochewek; w dawce początkowej 300 IU/kg (Lista materiałów, pozycja 11).
   2. Przez cały czas trwania procedury należy utrzymywać skorygowany czas krzepnięcia (ACT) powyżej 50 s, podając w razie potrzeby dodatkowe dawki bolusa heparyny.
   3. Rozpocząć podawanie norepinefryny (50 ml 0,2 mg/ml) w dawce 0,1-2 µg/kg/min i fenylefryny (50 ml 0,1 mg/ml) 0,1-2 µg/kg/min oraz podawanie płynów (500 ml krystaloidów) w celu utrzymania parametrów hemodynamicznych blisko średniego ciśnienia tętniczego (MAP) wynoszącego 65 mmHg oraz diurezy na poziomie 0,5 ml/kg/h.
   4. Przez osłonkę 5F w lewej tętnicy udowej wspólnej wprowadź mikrocewnik 2,7F (Lista materiałów, Pozycja 7) współosiowo i wprowadzić do właściwej tętnicy wątrobowej lub tętnic płatowych w monitoringu angiograficznym.
   5. Przez osłonkę 18F w prawej żyle udowej wspólnej wprowadź 16F cewnik dwubalonowy (cewnik izolacyjno-aspiracyjny) i umieść jego końcówkę w prawym przedsionku, monitorując proces za pomocą angiografii.
   6. Bezpośrednio po wprowadzeniu cewników należy podłączyć je do układu pozacielesnego za pomocą specjalnych punktów połączenia: linię powrotu żylnego do pochewki w żyle szyjnej wewnętrznej (IJV), a linie odpływu do cewnika izolacyjnego.
   7. Uruchom pompę odśrodkową zgodnie z instrukcją producenta:
      Uwaga: Wszystkie linie są obecnie otwarte, a przepływ odbywa się przez linię obejściową.
   8. Po dożylnym wlewie 0,5 L roztworu koloidalnego (Lista materiałów, pozycja 13), napompuj balon czaszkowy mieszaniną 50% soli fizjologicznej i 50% środka kontrastowego.
   9. Przy wciąż niespompowanym baloniku dystalnym powoli wycofuj cewnik z podwójnym balonikiem, aż balonik proksymalny znajdzie się w miejscu połączenia prawego przedsionka z żyłą główną dolną (IVC), tuż powyżej prawej żyły wątrobowej (balonik przyjmuje teraz kształt klina, jak pokazano na) Rysunek 2).
   10. Napompuj balon ogonowy mieszaniną 90% soli fizjologicznej i 10% środka kontrastowego, aż krawędzie boczne napompowanego balonu zaczną być zacierane przez żyłę główną dolną (IVC).
       Uwaga: Balony są pompowane różnymi mieszaninami środków kontrastowych. Balon szyjny jest pompowany w celu zablokowania żyły głównej dolnej powyżej żył nerkowych, aby odizolować odpływ żylny z wątroby od systemowego krążenia żylnego. Do każdego balonu można wstrzyknąć maksymalną objętość 38 ml.
   11. Sprawdzić ułożenie balonów i wykluczyć przecieki za pomocą wenografii
       1. Wykonaj wenografię, wstrzykując 20 ml środka kontrastowego (t.j. (iopromidu 300) przez port fenestracji dwubalonowego cewnika żylnego za pomocą ręcznego wstrzykiwacza.
   12. W przypadku stwierdzenia wycieku kontrastu należy zmienić położenie balonów lub dodatkowo je nadmuchać, a następnie powtórzyć wenografię zgodnie z opisem w kroku 2.6.11.1 (Patrz Rycina 2).

Rysunek 2. Angiogram śródzabiegowy. Żylny cewnik z podwójnym balonem w żyle głównej dolnej oraz cewnik infuzyjny tętniczy w tętnicy wątrobowej właściwej. Kontrast jest wstrzykiwany wstecznie przez cewnik żylny. Spirale z angiografii przedzabiegowej oraz embolizacji znajdują się na miejscu. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.

7. Zamykanie obiegu
   1. Wprowadzić kolejne 0,5 L roztworu koloidowego. Upewnić się, że w tym momencie oba chemofiltry są zamknięte, natomiast bypass pozostaje otwarty.
   2. Dążyć do uzyskania wystarczającego przepływu (Q = 400-500 ml/min) przy zachowaniu bezpiecznych ciśnień przed pompą odśrodkową (generalnie <-70 mmHg) i za pompą (<100 mmHg) (Lista materiałów, pozycja 12).
   3. Tytrować noradrenalinę w dawce 0,1-2 µg/kg/min, fenylefrynę w dawce 0,1-2 µg/kg/min oraz podaż płynów, aby utrzymać skurczowe ciśnienie tętnicze na poziomie 160 mmHg oraz diurezę na poziomie 0,5 ml/kg/hr.
   4. Po osiągnięciu wystarczających przepływów i ciśnień otwierać filtry jeden po drugim.
      Uwaga: Przepływ krwi przez filtry spowoduje hemofiltrację krwi i usunięcie większości środka chemioterapeutycznego. Hemofiltracja zachodzi przez cały czas trwania procedury, a także w okresie „wypłukiwania” bezpośrednio po okresie wlewu chemioterapeutycznego. W tym okresie wypłukiwania środek chemioterapeutyczny powracający z tkanki wątroby jest „wypłukiwany” z krążenia.
   5. Po osiągnięciu skurczowego ciśnienia tętniczego w zakresie 140-160 mmHg zamknąć linię bypassu.
      Uwaga: Anestezjolog powinien być przygotowany na spadek ciśnienia tętniczego wynikający ze zmniejszenia obciążenia wstępnego z powodu okluzji żył głównych, rozszerzenia naczyń obwodowych w wyniku przepływu krwi przez chemofiltry, usunięcia substancji wazoaktywnych (np., noradrenaliny i fenylefryny) przez chemofiltry oraz ewentualnego działania rozszerzającego naczynia endogennej produkcji NO. Odpowiednio dostosować tempo wlewów noradrenaliny i fenylefryny, utrzymując MAP na poziomie 65 mmHg.
   6. Sprawdzić położenie cewnika z podwójnym balonikiem, wykonując wenografię (zgodnie z opisem w kroku 2.6.11.1).
   7. Wykonać angiografię poprzez wstrzyknięcie kontrastu (iopromid 300) przez mikrocewnik do tętnicy wątrobowej, aby wykluczyć skurcz tętnicy. W przypadku stwierdzenia skurczu podać 100-200 mikrogramów nitrogliceryny do tętnicy wątrobowej (zgodnie z opisem w kroku 1.1 i krokach pomocniczych).

3. Procedura PHP II: Wlew chemioterapii i okres wypłukiwania

1. Wlew melfanu
   Uwaga: Po umieszczeniu obwodu systemu dostarczającego rozpoczyna się infuzję melfalanu do tętnicy wątrobowej za pomocą mikrocewnika.
   1. Po ustanowieniu stałej szybkości przepływu, w przypadku braku wycieków i stabilnego ciśnienia tętniczego pacjenta, wstrzyknąć melfalan w dawce 3 mg/kg do właściwej tętnicy wątrobowej lub sekwencyjnie do obu tętnic płatowych.
      1. Nie rozpoczynać wlewu chemioterapii, dopóki MAP nie przekroczy 65 mmHg.
   2. Wstrzyknąć lek w dawkach 100 ml za pomocą autowstrzykiwacza z prędkością 0,4 cm³/s przez około 30 min, aż do podania pełnej dawki.
   3. Podczas infuzji, w regularnych odstępach czasu, należy wykonać arteriogram w celu monitorowania występowania skurczu naczyń oraz kontroli pozycji i nadmuchania cewnika dwubalonowego poprzez przepłukanie kontrastem. (Informacje na temat środka kontrastowego znajdują się w punkcie 2.6.11.1 (wenografia) oraz 1.1 i 2.7.9 (angiografia)).
   4. W przypadku skurczu naczyń podać nitroglicerynę (100-200 µg).
   5. Po 30-minutowej infuzji leków chemioterapeutycznych kontynuować hemofiltrację przez dodatkowe 30 minut w okresie wypłukiwania (patrz Uwaga w kroku 2.7.5).
   6. Podaj 10 mg morfiny dożylnie w celu kontroli bólu pooperacyjnego.
   7. Po okresie wypłukiwania powoli spuść powietrze z obu balony w żyle głównej.
2. Zakończenie infuzji i usunięcie cewników
   1. Po zakończeniu okresu wypłukiwania należy maksymalnie opróżnić obwód pozaustrojowy, a następnie zatrzymać perfuzję pozaustrojową.
   2. Zatrzymaj pompę odśrodkową i odłącz rurki.
   3. Usuń cewnik z podwójnym balonikiem oraz mikrocewnik infuzyjny, pozostawiając jednak wprowadzaki w miejscu wkłucia do czasu normalizacji krzepliwości. W celu uzyskania hemostazy w tętnicy udowej wspólnej można zastosować urządzenie do zamykania naczyń.
   4. Pozostawić cewnik powrotny w prawej żyłach szyjnej wewnętrznej do czasu normalizacji profilu krzepnięcia.
   5. Pozostaw w miejscu cewnik dożylny trójšwienny 7,5F w lewej żyłce szyjnej wewnętrznej (IJV), aby można było go wykorzystać w jednostce opieki poanestezjologicznej (PACU).
3. Zakończenie znieczulenia i heparynizacja
   Uwaga: Poniższe kroki należy wykonać na koniec procedury, po zakończeniu autotransfuzji.
   1. Zamknąć i usunąć obwód obejściowy.
   2. Należy natychmiast przerwać wlew norepinefryny i fenylefryny po deflacji podwójnego balonu. Jest to możliwe dzięki przywróceniu wystarczającego obciążenia wstępnego prawej komory oraz zakończeniu chemofiltracji.
   3. Znormalizować krzepnięcie za pomocą protaminy (1:1), świeżo mrożonej plazmy i/lub krioprecypitatu, z przetoczeniem trombocytów lub bez. Następnie sprawdzić wartość ACT.
   4. Po stabilizacji hemodynamicznej i zakończeniu wlewu norepinefryny oraz fenylefryny należy przerwać podawanie leków do podtrzymania znieczulenia.
   5. Po powrocie pacjenta do oddychania spontanicznego i odzyskaniu przytomności, przeprowadź ekstubację tchawicy.
   6. Przenieś pacjenta na oddział wybudzeń (PACU) w celu 24-godzinnego monitorowania funkcji życiowych (ciśnienia tętniczego krwi oraz parametrów krzepnięcia).
   7. Usuń osłonę naczyniową po uzyskaniu liczby płytek krwi >50 x 10⁹/L, APTT <1,5 x normy oraz INR <1.5. Zastosuj ucisk manualny w celu uzyskania hemostazy, a następnie załóż opatrunek uciskowy na oba pachwiny.
4. Opieka pooperacyjna
   1. Monitoruj pacjentów w sali wybudzeń (PACU) przez pierwsze 24 godziny po zabiegu.
   2. Należy sprawdzić miejsce hemostazy w punkcie wprowadzenia cewnika oraz monitorować tętno, ciśnienie tętnicze, temperaturę, wentylację, bilans płynów i skalę bólu, a także parametry krzepnięcia.
   3. Przenieść pacjenta na oddział pooperacyjny na 1-2 dni.
   4. Wypisz pacjenta w drugim z trzech dni pooperacyjnych, po wykonaniu końcowych badań hematologicznych i biochemicznych krwi. Sprawdź obecność hepatotoksyczności i ustal wartości bazowe do dalszego monitorowania toksyczności – czas protrombinowy (PT) w granicach 2 s od górnej granicy normy, czas częściowej protrombiny (APTT) w normie, liczba płytek krwi. >75 000/mm³³ bez transfuzji płytek krwi lub >100 000/mm³³ z transfuzją, hemoglobina >10 g/dl (>6,2 mmol/L), a poziom asparaginianaminotransferazy i aminotransferazy alaninowej (AST/ALT) powrócił do wartości mieszczących się w granicach 10% poziomu bazowego.
   5. Podać czynnik stymulujący wzrost kolonii (pegfilgastrim, jednorazowa strzykawka 0,6 ml) w momencie wypisu lub w ciągu 48 godzin po leczeniu PHP.

Wyniki

Wiedza na temat PHP opiera się na małych badaniach klinicznych I i II fazy oraz seriach przypadków oraz niedawnym większym badaniu fazy III; przegląd opublikowanych wyników znajduje się w Tabeli 1. W jednym z artykułów omówiono procedurę anestezjologiczną, hemodynamiczne i metaboliczne aspekty leczenia. Nie podano jednak żadnych danych dotyczących przeżycia. ²² Trzy większe badania, które zostały zgłoszone, obejmowały przerzutową chorobę wątroby z różnych guzów...

Dyskusja

Pacjenci z nieoperacyjnymi przerzutami do wątroby mogą być leczeni terapią ogólnoustrojową. Jednak u pacjentów z czerniakiem błony naczyniowej gałki ocznej z przerzutami nie jest dostępna standardowa terapia ogólnoustrojowa, a immunoterapia lub terapia celowana nie były jeszcze w stanie wykazać poprawy przeżycia. Wykazano, że izolowana perfuzja wątroby jest skuteczna w leczeniu pacjentów z nieoperacyjnymi przerzutami czerniaka błony naczyniowej gałki ocznej ograniczonymi do wątroby. ^9,28 W przypadku raka jelit...

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
System dostarczania DECATH CHEMOSAT wątroby 2. generacji	Delcath Systems Inc., Nowy Jork, Nowy Jork, Stany Zjednoczone	602001 i 602002	Pozycja nr 1
Cewnik aspiracyjny izolacyjny Isofuse (cewnik z podwójnym balonem)	Delcath Systems Inc., Nowy Jork, Nowy Jork, USA		Nr kat.
1a Cewnik powrotny żylny 10F	Delcath Systems Inc., Nowy Jork, Nowy Jork, Stany Zjednoczone
Wkłady hemofiltracyjne	Delcath Systems Inc., Nowy Jork, Nowy Jork, Stany Zjednoczone		Pozycja nr 1b
Elementy obwodu	Delcath Systems Inc., Nowy Jork, Nowy Jork, USA
System szybkiego zarządzania płynami poziomu 1	Smiths Medical		Pozycja nr 2
Linia tętnicza 22 G	Arrow International Inc. /  Teleflex Inc.,Dublin, Irlandia		Nr kat. 3
Vigileo, Monitor	Edwards Lifesciences Corp, Irvine, Kalifornia, USA		Nr art. 4
7.5F Cewnik dożylny trójprzesłonowy, 20 cm	Vygon, Valkenswaard, Holandia		Nr kat. 5
Pochwa 5F			Nr kat. 6
2.7 Mikrocewnik Progreat	Terumo, Tokio, Japonia	MC-PP27131	Nr kat. 7
Pochwa 18F			Nr kat. 8
Automatyczny wtryskiwacz Medrad Mark V ProVis	Bayer, Indianola, Pensylwania, USA	Już niedostępny, zastąpiony przez  Medrad  Znak 7 Arterion  System iniekcyjny	Nr kat. 9
Melphalan	Alkeran, Aspen Pharmacare, Dublin, Irlandia		Nr art. 10
Heparyna LEO, 5 000 IE/ml	LEO Pharma AB, Dania		Nr art. 11
Pompa odśrodkowa	Medtronic, Minneapolis, Minnesota, VS		Nr art. 12
Roztwór koloidowy Voluven (6% skrobia hydroksyetylowa 130/0,4 w 0,9% chlorku sodu do wstrzykiwań)		Pozycja nr 13
Iopromide 300, Ultravist	Bayer, Indianola, Pensylwania, USA		Nr kat. 14
Odłączana cewka, Interlock	Boston Scientific, Marlborough, Massachusetts, USA		Nr kat. 15
Korek naczyniowy, Amplatzer 4	St. Jude Medical, St Paul, Minnesota, USA		Nr art. 16