Artykuł metodologiczny

Przezskórna perfuzja wątroby (PHP) z melfalanem w leczeniu nieoperacyjnych przerzutów ograniczonych do wątroby

DOI:

10.3791/53795

⸱

31 lipca 2016

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Surgery, Leiden University Medical Centre, 2Department of Radiology, Leiden University Medical Centre, 3Department of Anesthesiology, Leiden University Medical Centre, 4Department of Extracorporeal Circulation, Leiden University Medical Centre, 5Department of Medical Oncology, Leiden University Medical Centre, 6Department of Surgery, Erasmus MC Cancer Institute

W tym artykule

Podsumowanie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

W tym manuskrypcie opisujemy przezskórną izolowaną perfuzję wątroby z jednoczesną chemofiltracją jako leczenie nieoperacyjnych przerzutów do wątroby. Zabieg ten wykonywany jest w znieczuleniu ogólnym w angioapartamencie przez doświadczony zespół, składający się z radiologa interwencyjnego, perfuzjolisty klinicznego i anestezjologa.

Streszczenie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Nieoperacyjne przerzuty raka jelita grubego do wątroby mogą być leczone chemioterapią ogólnoustrojową, mającą na celu ograniczenie choroby, wydłużenie przeżycia lub przekształcenie nieoperacyjnych przerzutów w resekcyjne. Niektórzy pacjenci cierpią jednak z powodu skutków ubocznych lub progresji w trakcie leczenia ogólnoustrojowego. Dla pacjentów z czerniakiem błony naczyniowej gałki ocznej z przerzutami nie ma standardowych opcji terapii ogólnoustrojowej. U pacjentów bez choroby pozawątrobowej izolowana perfuzja wątroby (IHP) może umożliwić miejscową kontrolę choroby przy ograniczonych ogólnoustrojowych działaniach niepożądanych. Wcześniej wykonywano to podczas operacji otwartej z zadowalającymi wynikami, ale zachorowalność i śmiertelność związane z procedurą otwartą uniemożliwiały powszechne stosowanie. W związku z tym opracowano przezskórną perfuzję wątroby (PHP) z jednoczesną chemofiltracją. Oprócz zmniejszenia zachorowalności i śmiertelności, procedura ta może być powtarzana, co miejmy nadzieję prowadzi do wyższego wskaźnika odpowiedzi i poprawy przeżycia (poprzez miejscową kontrolę choroby). Podczas PHP cewniki umieszcza się w prawej tętnicy wątrobowej w celu podania środka chemioterapeutycznego oraz w żyle głównej dolnej w celu zasysania chemonasyconej krwi powracającej przez żyły wątrobowe. Cewnik żyły głównej jest podwójnym cewnikiem balonowym, który zapobiega przeciekaniu do krążenia ogólnoustrojowego. Krew powracająca z żył wątrobowych jest zasysana przez otwory cewnika, a następnie perfundowana przez pozaustrojowy system filtracji. Po przefiltrowaniu krew jest zwracana pacjentowi przez trzeci cewnik w prawej żyle szyjnej wewnętrznej. Podczas PHP do wątroby podawana jest duża dawka melfalanu, który jest toksyczny i prowadzi do zagrażających życiu powikłań, gdy jest podawany ogólnoustrojowo. Ze względu na znaczną niestabilność hemodynamiczną wynikającą z połączenia niedrożności żył wnękanych i chemofiltracji, monitorowanie hemodynamiczne i wsparcie hemodynamiczne ma ogromne znaczenie podczas tej złożonej procedury.

Wprowadzenie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Resekcja złośliwych nowotworów wątroby jest pierwszym wyborem leczenia zarówno pierwotnych, jak i wtórnych nowotworów wątroby. Jednak duża część pacjentów nie jest kandydatami do operacji ze względu na przedłużającą się chorobę lub lokalizację przerzutów. W przypadku pacjentów z nieoperacyjnymi przerzutami raka jelita grubego często preferowanym leczeniem jest leczenie ogólnoustrojowe. Przerzuty do wątroby spowodowane czerniakiem błony naczyniowej gałki ocznej są często małe i rozsiane po całej wątrobie. Dla tej grupy pacjentów nie jest dostępna standardowa terapia ogólnoustrojowa. Terapia miejscowa może być alternatywą dla leczenia ogólnoustrojowego, w przypadku, gdy przerzuty są ograniczone do wątroby.

Ze względu na specyficzną anatomię naczyniową wątroby, ten organ może być odizolowany od krążenia ogólnoustrojowego. Pozwala to na perfuzję wątroby z chemioterapią w dużych dawkach (IHP, izolowana perfuzja wątrobowa). Poza tym nowotwory wątroby mają dominujące lub wyłączne zaopatrzenie naczyniowe z tętnicy wątrobowej, podczas gdy 70-80% zaopatrzenia miąższu wątroby nienowotworowej pochodzi z żyły wrotnej. 1,2 Technika ta została opracowana ponad dwadzieścia lat temu w celu leczenia pacjentów z nieoperacyjnymi przerzutami różnego pochodzenia pierwotnego. 3,4 Szczególnie pacjenci z czerniakiem błony naczyniowej gałki ocznej z przerzutami do wątroby mogą być kandydatami do IHP, ponieważ przerzuty są często małe i rozprzestrzenione po całej wątrobie, a obecnie nie jest dostępna standardowa terapia ogólnoustrojowa. 5,6

TGL

Zasada IHP polega na tymczasowym odizolowaniu wątroby od krążenia ogólnoustrojowego i przeprowadzeniu narządu za pomocą wysokiej dawki chemioterapii, co prowadzi do wysokiej miejscowej ekspozycji na lek z ograniczonymi ogólnoustrojowymi skutkami ubocznymi. 7 Ta wysoka dawka chemioterapii byłaby toksyczna i prowadziłaby do powikłań, gdyby była podawana ogólnoustrojowo. Większość badań IHP przeprowadzono z zastosowaniem melfalanu i dotyczyło leczenia przerzutów do wątroby u pacjentów z rakiem jelita grubego, a także u pacjentów z przerzutami do czerniaka błony naczyniowej gałki ocznej. 8,9 Kilka badań dotyczących IHP podczas operacji otwartej sugeruje, że leczenie to może być skuteczne: zgłoszono 50-59% odsetek odpowiedzi guza (częściowa i całkowita odpowiedź) w leczeniu raka jelita grubego i 68% odsetek odpowiedzi guza u pacjentów z przerzutowym czerniakiem błony naczyniowej gałki ocznej. 8,10,11,12 Pomimo tych wyników leczenia, procedura ta nigdy nie zyskała szerokiej akceptacji, ze względu na złożoność procedury, czas pobytu w szpitalu oraz związaną z tym zachorowalność i śmiertelność.

Przezskórna perfuzja wątroby (PHP) stanowi minimalnie inwazyjną alternatywę dla IHP i została po raz pierwszy zademonstrowana na modelu świńskim w 1993 roku przy użyciu doksorubicyny13, a pierwsza próba na ludziach została przeprowadzona przez Ravikumara i in. w 1994 roku. 14 Ze względu na brak dowodów na skuteczność, technika ta została w dużej mierze porzucona aż do początku 2000 roku, kiedy to została ponownie oceniona w National Cancer Institute (NCI) w Stanach Zjednoczonych. 15 Podczas PHP cewnik jest umieszczany przezskórnie w prawej tętnicy wątrobowej przez tętnicę udową w celu podania chemioterapeutyku. Drugi cewnik umieszcza się w żyle głównej dolnej przez żyłę udową w celu odessania odpływu chemonasyconego wątroby (patrz obwód PHP na rycinie 1). Cewnik aspiracyjny izolacyjny umieszczony w żyle głównej jest cewnikiem dwubalonowym, uniemożliwiającym przeciekanie do krążenia ogólnoustrojowego. Zasysana chemonasycona krew jest filtrowana przez podwójny filtr węglowy i zwracana pacjentowi przez trzeci cewnik umieszczony w żyle szyjnej wewnętrznej. Pacjent przyjmowany jest do szpitala z długością pobytu ~3 dni. Zabieg PHP wykonywany jest w pracowni angiografii w znieczuleniu ogólnym przez dobrze wyszkolony multidyscyplinarny zespół składający się z dedykowanego radiologa interwencyjnego, anestezjologa i perfuzjonisty pozaustrojowego. Chirurg onkolog i onkolog medyczny są również członkami tego multidyscyplinarnego zespołu, a szczególnie koncentrują się na informowaniu pacjenta, doborze pacjenta i opiece pooperacyjnej.

figure-introduction-1
Rysunek 1. Schematyczny obraz obwodu PHP. Ten rysunek przedstawia konfigurację obwodu PHP. Pokazuje izolowany obwód perfuzji wątrobowej z pozaustrojową linią obejściową. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

Ta minimalnie inwazyjna procedura wiąże się z mniejszą częstością operacji i może być powtórzona kilka razy (przynajmniej do 4 razy). Poza tym zajmuje to tylko około 3 do 4 godzin, a powrót pacjenta do zdrowia jest szybki. Zaletą PHP jest fakt, że można leczyć przerzuty każdej wielkości, leczy się również mikroprzerzuty. Również lokalizacja przerzutów, w pobliżu struktur naczyniowych i dróg żółciowych, nie jest przeciwwskazaniem do PHP. Wstępne badania przeprowadzono z filtrem 1. generacji, o skuteczności ekstrakcji filtra 77% (średniej). 16 Niedawno wyniki badania III fazy zostały opublikowane przez Hughes i wsp., wykazując znaczną poprawę czasu przeżycia wolnego od progresji wątroby u pacjentów z czerniakiem błony naczyniowej gałki ocznej z przerzutami do wątroby leczonych PHP w porównaniu z najlepszą alternatywną opieką. 17

Od kwietnia 2012 dostępny jest filtrdrugiej generacji. W badaniach przedklinicznych filtr 2. generacji ekstrahuje 98% melfalanu. Opublikowano kilka badań i serii przypadków oceniających PHP w wielu wskazaniach, ale poza niedawnym opublikowanym badaniem fazy III, przeżycie nie zostało szczegółowo przeanalizowane. 16,18,19,20 W niniejszym badaniu skupiamy się na procedurze radiologii interwencyjnej, a także na leczeniu anestezjologicznym i dodatkowym krążeniu ustrojowym, które jest wykorzystywane podczas tej procedury, aby ułatwić stosowanie tego leczenia w innych ośrodkach medycznych.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Protokół

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Uwaga: Po tym, jak pacjent spełnił wszystkie kryteria włączenia i został dokładnie oceniony przez onkologa, chirurga i anestezjologa, pacjent został włączony do badania. Wszyscy pacjenci wyrazili pisemną świadomą zgodę. Oba badania kliniczne zostały zatwierdzone przez Lokalną Komisję Etyki Medycznej Centrum Medycznego Uniwersytetu w Lejdzie i są przeprowadzane zgodnie ze standardami etycznymi Deklaracji Helsińskiej.

1. Angiografia przedzabiegowa wykonywana przez radiologa interwencyjnego

  1. Przygotowując się do zabiegu PHP, należy wykonać angiografię przedzabiegową20 dni przed PHP w celu mapowania anatomii tętnic. Podczas tego zabiegu wykonuje się angiografię tętnicy krezkowej górnej (SMA), pnia trzewnego oraz tętnic wątrobowych. 21
    1. Podczas angiografii należy użyć środka kontrastowego za pomocą iniektora z pompką do wspólnej tętnicy wątrobowej i tętnic płatowych za pomocą mikrocewnika 2,4F lub 2,7F. (Wykaz materiałów, poz. 7).
    2. Wstrzyknąć 15 ml nierozcieńczonego kontrastu (jopromid 300) (wykaz materiałów, pozycja 14) z szybkością 5 ml/s w przypadku angiografii z tętnicy wątrobowej wspólnej i 12 ml w dawce 3 ml/s w przypadku wstrzyknięć płatowych. 21
    3. Nakreśl anatomię naczyniową wątroby i zaopatrzenie guza w naczynia krwionośne, wstrzykując kontrast, jak opisano w kroku 1.1.2. 21
    4. Określ ryzyko refluksu chemioterapeutyku do zespolenia wątrobowo-jelitowego (takiego jak tętnica żołądkowo-dwunastnicza lub prawa tętnica żołądkowa). 21 Zidentyfikuj warianty naczyniowe, takie jak nieprawidłowa prawa lub lewa tętnica wątrobowa. 21
    5. W przypadku ewentualnego ryzyka refluksu, jeśli znajduje się mniej niż ~1 cm właściwej tętnicy wątrobowej dystalnej do tętnicy żołądkowo-dwunastniczej (GDA), należy zatorować tę tętnicę za pomocą odłączanych mikrocewek lub czopu naczyniowego (Lista materiałów, poz. 15 i 16). Należy również zatorić inne zespolenia żołądkowo-jelitowe i/lub jelitowe, aby zapobiec przepływowi leków chematologicznych do innych struktur. 21
    6. Embolizacja gałęzi tętniczych dystalnie od miejsca infuzji z zaopatrzeniem naczyniowym do żołądka, trzustki i jelit przepony. 21

2. PHP Procedura I: Przygotowanie i tworzenie obwodu perfuzji

  1. Przygotowanie przez Perfuzjonistę Pozaustrojowego (ECP)
    1. Zebrać pakiet węży do chemozaturacji, filtry do chemoterapii i pompę odśrodkową. (Wykaz materiałów, pozycje 1b i 12) Przedmioty te są zapakowane w pudełko dostarczone przez producenta.
    2. Przepłukać cały obwód pozaustrojowy gazem CO2 .
    3. Zalać obwód NaCl 0,9% i heparyną (2 000 j.m./l) wraz z filtrami.
      1. Przepłukać układ pozaustrojowy 6 litrami heparynizowanego 0,9% NaCl, początkowo za pomocą siły grawitacji, ponieważ w układzie jest już obecna linia pierwotna. Po pełnym nawodnieniu filtrów węglowych użyj pompy odśrodkowej, aby wywrzeć większy nacisk na filtry, aby usunąć pozostałe pęcherzyki gazu.
        Uwaga: Mały młotek może być używany do usuwania pęcherzyków gazu za pomocą wibracji i rezonansu.
        1. Zalać linię cewnika z podwójnym balonem i linię obejściową.
        2. Zagruntować lewy chemofiltr (z 1 l) i usunąć bąbelki, a następnie zalać prawy chemofiltr (1 l) i usunąć bąbelki.
        3. Uwodnić chemofiltry (3 l na wkład) po wstępnym zalaniu systemu. Może to zająć 10-20 minut na chemofiltr.
        4. Zalej pułapkę bąbelkową (filtr tętniczy).
    4. Sprawdź i skalibruj czujnik przepływu i monitory ciśnienia, zgodnie z programami w menu oprogramowania pompy odśrodkowej, zgodnie z instrukcjami producenta.
  2. Przygotowanie pacjenta na gabinecie angiografii przez anestezjologa
    1. Skonfiguruj wymagane monitorowanie do leczenia znieczulenia:
      1. Umieść opaskę do pomiaru ciśnienia krwi do nieinwazyjnego pomiaru ciśnienia krwi elektrody EKG na klatce piersiowej pacjenta w celu monitorowania EKG, a także monitorowania SaO2.
    2. Umieść czujnik Bispectral Index Scale (BIS) na czole pacjenta, aby zmierzyć głębokość znieczulenia pacjenta, w tym przypadku anestezjolog jest przyzwyczajony do pracy z tym.
    3. Ustawić urządzenia wentylacyjne zgodnie z instrukcjami producenta, w tym ET-CO2 za pomocą urządzenia wentylacyjnego i rurki dotchawiczej. Umieść maszynę respiratora po przeciwnej stronie pacjenta niż ta, po której stoi IR, zgodnie z instrukcją producenta.
    4. Ułóż pacjenta na stole w sali angiografii i bezpośrednio przykryj go kocem z ciepłym powietrzem, aby utrzymać normotermię.
    5. Umieścić obwodowy dostęp żylny w żyle prawej ramienia w celu podania środków znieczulających dożylnie i płynów dożylnych.
    6. Indukować znieczulenie (ze znieczuleniem według preferencji anestezjologa), wykonać intubację dotchawiczą i rozpocząć przerywaną wentylację nadciśnieniową (IPPV).
    7. Utrzymać znieczulenie do BIS = 50, MAP = 65 mmHg, normuria 0,5 ml/kg/h.
    8. Umieść nosogardzielny termometr do pomiaru temperatury ciała.
    9. Umieść ciąg czterech elektrod (TOF) do monitorowania blokady nerwowo-mięśniowej zgodnie z opisem w instrukcjach producenta (zgodnie z preferencjami anestezjologa).
    10. Zainstaluj i przygotuj system szybkiego zarządzania płynami/lub podgrzewacz płynów (Lista materiałów, pozycja 2) zgodnie z opisem w instrukcjach producenta.
    11. Włącz ekran zaawansowanego monitora (Lista materiałów, poz. 4) i podłącz wszystkie.
    12. Włóż linię tętniczą 22 G do lewej tętnicy promieniowej w celu monitorowania średniego ciśnienia tętniczego (MAP). (Wykaz materiałów, poz. 3).
    13. Umieść centralną linię żylną do pomiaru centralnego ciśnienia żylnego w lewej żyle szyjnej wewnętrznej.
    14. Włóż cewnik do pęcherza moczowego.
    15. Utrzymuj normotermię za pomocą ciepłych powietrznych i ciepłych płynów dożylnych.
    16. Monitoruj CVP i ciśnienie krwi dotętnicze za pomocą zaawansowanego monitora (Lista materiałów, pozycja 4) przez cały czas trwania zabiegu.
    17. Określ wyjściowy czas krzepnięcia po aktywacji (ACT), pobierając próbkę krwi i umieszczając ją w glukometrze ACT.
    18. Ponadto, podczas indukcji podawać dożylnie cefazolinę 1 g, pantoprazol 40 mg i hydrokortyzon 300 mg.
  3. Przygotowanie przez farmaceutę
    1. Melfalan należy rozpuścić (3,0 mg/kg masy ciała (maksymalna dawka 220 mg) (wykaz materiałów, pozycja 9)) poprzez szybkie wstrzyknięcie 10 ml dołączonego rozcieńczalnika bezpośrednio do fiolki z liofilizowanym proszkiem za pomocą sterylnej igły (o średnicy igły 20 G lub większej) i strzykawki.
    2. Natychmiast energicznie wstrząsnąć fiolką aż do uzyskania klarownego roztworu. Daje to roztwór melfalanu o stężeniu 5 mg/ml.
    3. Natychmiast rozcieńczyć dawkę, która ma być podana w NaCl 0,9% iniekcji, USP, do stężenia nie większego niż 0,45 mg/ml.
    4. Pełne podanie w ciągu 60 minut od rozpuszczenia.
  4. Przygotowanie na sali angiografii przez radiologa interwencyjnego (IR)
    1. Rozłóż niezbędne narzędzia i materiały (sterylne) przy stole. (Wykaz materiałów, pozycje 1a,3,5,6,7,8,11).
    2. Przykryj pacjenta sterylnymi prześcieradłami.
  5. Umieszczanie osłon przez IR
    1. Skorzystaj ze wskazówek ultrasonograficznych do umieszczenia osłonek w żyłach szyjnych wewnętrznych (IJV) zarówno po lewej, jak i po prawej stronie.
    2. Umieścić trójkanałowy cewnik dożylny 7.5F o średnicy 20 cm (lista materiałów, poz. 5) w lewym IJV. Osłona ta jest używana przez anestezjologa do pomiaru CVP i infuzji leków sympatykomimetycznych.
    3. Umieścić cewnik powrotny żylny 10F (lista materiałów, pozycja 1a) w prawym IJV. Osłonka ta służy do powrotu żylnego przefiltrowanej krwi po chemofiltracji pozaustrojowej.
    4. Umieścić osłonkę 5F w lewej tętnicy udowej wspólnej (CFA) (wykaz materiałów, pozycja 6).
      Uwaga: Ta osłona jest używana do współosiowo umieszczonego mikrocewnika do podawania chemioterapeutyku.
    5. Umieścić osłonkę 18F w prawej żyle udowej wspólnej (CFV) (lista materiałów, pozycja 8) po szeregowym rozszerzeniu rozszerzaczami 8-10F i 12-14F. Użyj rozszerzaczy, aby dostosować otwór do wkładania do odpowiedniego rozmiaru, aby ostatecznie prawidłowo umieścić osłonę 18F. Uwaga: Ta osłona służy do wprowadzenia podwójnego cewnika balonowego (cewnik do aspiracji izolacyjnej).
  6. Izolacja żyły wątrobowej i utworzenie obwodu na zewnątrz organizmu
    1. Heparynę podaje się po założeniu wszystkich osłonek, w dawce początkowej 300 j.m./kg (Wykaz materiałów, pozycja 11).
    2. Podczas całego zabiegu należy utrzymywać czas krzepnięcia po aktywacji (ACT) powyżej 50 sekund, stosując dodatkowe dawki heparyny w bolusie, jeśli jest to wymagane.
    3. Rozpocząć podawanie noradrenaliny (50 ml 0,2 mg/ml) 0,1-2 μg/kg/min i fenylefryny (50 ml 0,1 mg/ml) 0,1-2 μg/kg/min i podawania płynów (500 ml krystaloidów) w celu utrzymania parametrów hemodynamicznych zbliżonych do średniego ciśnienia tętniczego (MAP) wynoszącego 65 mmHg i wydalania moczu 0,5 ml/kg/godz.
    4. Przez osłonkę 5F w lewej tętnicy udowej wspólnej wprowadzić mikrocewnik 2,7F (wykaz materiałów, poz. 7) współosiowo i umieścić go w właściwej tętnicy wątrobowej lub tętnicach płatowych za pomocą monitorowania angiografii.
    5. Przez osłonkę 18F w prawej żyle udowej wspólnej wprowadzić cewnik z podwójnym balonem 16F (cewnik aspiracyjny izolacyjny) i umieścić go końcówką w prawym przedsionku za pomocą monitorowania angiografii.
    6. Bezpośrednio po umieszczeniu cewników należy je podłączyć do układu pozaustrojowego za pomocą specjalnych punktów połączeń; żylnego przewodu powrotnego do osłonki w IJV i przewodów odpływowych do cewnika izolacyjnego.
    7. Uruchom pompę odśrodkową zgodnie z opisem producenta:
      Uwaga: Wszystkie linie są teraz otwarte, a przepływ odbywa się przez linię obejściową.
    8. Po dożylnym wlewie 0,5 l roztworu koloidu (wykaz materiałów, poz. 13) napompuj balon czaszkowy 50% mieszaniną soli fizjologicznej i 50% środka kontrastowego.
    9. Gdy balon ogonowy jest nadal opróżniony, powoli wsuń cewnik z podwójnym balonem, aż balon czaszkowy znajdzie się na styku prawego przedsionka i żyły głównej dolnej (IVC), tuż nad prawą żyłą wątrobową (balon ma teraz kształt klina, jak pokazano na rycinie 2).
    10. Napompuj balon ogonowy mieszaniną 90% soli fizjologicznej i 10% środka kontrastowego, aż boczne krawędzie nadmuchanego balonu zaczną zacierać się przez IVC.
      Uwaga: Balony są napompowane różnymi mieszankami środków kontrastowych. Balon ogonowy jest nadmuchiwany, aby zatkać żyłę główną dolną powyżej żył nerkowych, tak aby odpływ żylny wątroby był odizolowany od ogólnoustrojowego krążenia żylnego. Do każdego balonu można wstrzyknąć maksymalnie 38 ml wody.
    11. Sprawdź ułożenie balonów i wyklucz wyciek za pomocą wenografii
      1. Wykonać wenografię, wstrzykując 20 ml kontrastu (tj. jopromidu 300) przez port okienny dwubalonowego cewnika dożylnego z podwójnym balonem za pomocą wstrzyknięcia ręcznego.
    12. W przypadku zaobserwowania wycieku kontrastu należy zmienić położenie balonów lub jeszcze bardziej napompować balony i powtórzyć wenografię, jak opisano w kroku 2.6.11.1 (zob. rysunek 2).

figure-protocol-1
Rysunek 2. Angiogram per-zabiegowy. Żylny podwójny cewnik balonowy w żyle głównej dolnej i cewnik infuzyjny tętniczy w prawej tętnicy wątrobowej. Kontrast wsteczny jest wstrzykiwany przez cewnik żylny. Cewki z angiografii przedzabiegowej i embolizacji są na miejscu. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

  1. Zamykanie obwodu
    1. Wlej kolejne 0,5 l roztworu koloidu. Upewnij się, że dwa chemofiltry są w tym momencie zamknięte, podczas gdy obejście jest otwarte.
    2. Staraj się osiągnąć wystarczający przepływ (Q = 400-500 ml/min) przy bezpiecznym ciśnieniu proksymalnym (na ogół <-70 mmHg) i dystalnym (<100 mmHg) pompy odśrodkowej (Lista materiałów, poz. 12).
    3. Miareczkować noradrenalinę 0,1-2 μg/kg/min i fenylefrynę 0,1-2 μg/kg/min oraz podawać płyny w celu utrzymania skurczowego ciśnienia krwi na poziomie 160 mmHg i wydalania moczu na poziomie 0,5 ml/kg/godz.
    4. Po osiągnięciu wystarczających przepływów i ciśnień należy otwierać filtry jeden po drugim.
      Uwaga: Przepływ krwi przez filtry spowoduje hemofiltrację krwi i usunięcie większości środka chemioterapeutycznego. Hemofiltracja zachodzi przez cały czas trwania zabiegu, a także w okresie "wymywania bezpośrednio po okresie chemioterapii-infuzji". W tym okresie wypłukiwania chemioterapeutyk, który powraca z tkanki wątroby, jest "wypłukiwany" z krążenia.
    5. Po osiągnięciu skurczowego ciśnienia krwi w zakresie 140-160 mmHg zamknij linię obejściową.
      Uwaga: Anestezjolog powinien być przygotowany na wystąpienie spadku ciśnienia krwi wynikającego ze zmniejszenia obciążenia wstępnego spowodowanego niedrożnością żył wnękowych, rozszerzeniem naczyń obwodowych w wyniku przepływu krwi przez chemofiltry, usunięciem czynników wazoaktywnych (np. noradrenaliny i fenylefryny) przez chemofiltry i ewentualnie rozszerzającymi naczynia krwionośne działaniem endogennej produkcji NO. Należy odpowiednio dostosować szybkość infuzji noradrenaliny i fenylefryny, utrzymując MAP na poziomie 65 mmHg.
    6. Sprawdź ułożenie cewnika z podwójnym balonem, wykonując wenografię (zgodnie z opisem w kroku 2.6.11.1).
    7. Wykonaj angiogram, wstrzykując kontrast (jopromid 300) przez mikrocewnik w tętnicy wątrobowej, aby wykluczyć skurcz tętnicy. W przypadku wystąpienia skurczu należy podać 100-200 mikrogramów nitrogliceryny do tętnicy wątrobowej (zgodnie z opisem w kroku 1.1 i podkrokach).

3. PHP Procedura II: Infuzja chemioterapii i okres wymywania

  1. Napar z Melphalan
    Uwaga: Po umieszczeniu obwodu systemu dostarczania rozpoczyna się wlew melfalanu do tętnicy wątrobowej przez mikrocewnik.
    1. Po ustaleniu stałego natężenia przepływu, braku wycieku i ustabilizowaniu się ciśnienia krwi pacjenta, należy wstrzyknąć melfalan w dawce 3 mg/kg mc. do właściwej tętnicy wątrobowej lub kolejno do obu tętnic płatowych.
      1. Nie należy rozpoczynać infuzji chemioterapii, dopóki MAP nie przekroczy 65 mmHg.
    2. Lek należy wstrzykiwać w dawkach 100 ml za pomocą automatycznego wstrzykiwacza z szybkością 0,4 cm³/s przez około 30 minut, aż do wstrzyknięcia pełnej dawki.
    3. Podczas infuzji, w regularnych odstępach czasu, wykonuj arteriogram w celu monitorowania występowania skurczu naczyń krwionośnych i pozycji oraz sprawdź napompowanie cewnika z podwójnym balonem z zaczerwienieniem kontrastowym. (Patrz krok 2.6.11.1 (wenografia) oraz 1.1 i 2.7.9 (angiografia) w celu uzyskania informacji na temat środka kontrastowego).
    4. W przypadku skurczu naczyń krwionośnych podać nitroglicerynę (100-200 μg).
    5. Po 30 minutach infuzji chemioterapeutyków kontynuuj hemofiltrację przez dodatkowe 30 minut okresu wymywania (patrz uwaga w kroku 2.7.5).
    6. Podawać 10 mg morfiny dożylnie w celu kontroli bólu pooperacyjnego.
    7. Po okresie wymywania powoli opróżnij dwa balony w żyle kawałowej.
  2. Zakończenie infuzji i usunięcie cewników
    1. Pod koniec okresu wymywania opróżnij obwód pozaustrojowy tak bardzo, jak to możliwe, a następnie zatrzymaj perfuzję pozaustrojową.
    2. Zatrzymaj pompę odśrodkową i odłącz rurki.
    3. Usunąć podwójny cewnik balonowy i mikrocewnik infuzyjny, ale pozostawić osłonki dostępowe na miejscu, aż krzepnięcie zostanie znormalizowane. Urządzenie do zamykania naczyń krwionośnych może być umieszczone we wspólnej tętnicy udowej w celu uzyskania hemostazy.
    4. Utrzymuj cewnik powrotny w odpowiednim IJV na miejscu, aż profil krzepnięcia zostanie znormalizowany.
    5. Utrzymuj trójkanałowy cewnik dożylny 7.5F w lewym IJV na miejscu, aby można go było używać na oddziale opieki po znieczuleniu (PACU).
  3. Zakończenie znieczulenia i heparynizacji
    Uwaga: Wykonaj następujące czynności po zakończeniu procedury, po zakończeniu autotransfuzji.
    1. Zamknij i usuń obwód obejściowy.
    2. Należy przerwać wlew noradrenaliny i fenylefryny natychmiast po podwójnym opróżnieniu balonu. Jest to możliwe dzięki przywróceniu wystarczającego obciążenia wstępnego do prawego serca i zakończeniu chemofiltracji.
    3. Normalizować krzepnięcie protaminą (1:1), świeżo mrożonym osoczem i/lub krioprecypitatem z transfuzją trombocytów lub bez niej. Sprawdź ACT później.
    4. Po ustabilizowaniu hemodynamicznym i zakończeniu infuzji noradrenaliny i fenylefryny, należy przerwać znieczulające leki podtrzymujące.
    5. Po powrocie pacjenta do spontanicznej wentylacji i przytomności, należy wyciąć tchawicę pacjenta.
    6. Przenieść pacjenta do PACU na 24 godziny monitorowania funkcji życiowych (ciśnienie krwi i parametry krzepnięcia).
    7. Usuń osłonkę naczyniową, gdy liczba płytek krwi >50 x 109/L, APTT <1,5 x normalna, a INR <1,5. Zastosuj ręczną kompresję, aby uzyskać hemostazę i nałóż bandaż uciskowy na obie pachwiny.
  4. Opieka pooperacyjna
    1. Monitoruj pacjentów na PACU przez pierwsze 24 godziny po zabiegu.
    2. Sprawdź miejsce hemostazy wprowadzenia cewnika i monitoruj puls, ciśnienie krwi, temperaturę, wentylację, równowagę płynów i wyniki bólu, a także krzepnięcie.
    3. Przenieś pacjenta na oddział pooperacyjny na 1-2 dni.
    4. Wypisać pacjenta w 2 lub 3 dniu po operacji, po końcowym badaniu hematologicznym i biochemicznym krwi. Sprawdzić hepatotoksyczność i stworzyć punkt odniesienia dla obserwacji toksyczności - czas protrombinowy (PT) w ciągu 2 sekund od górnej granicy normy, czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT) w normalnym zakresie, płytki krwi >75 000/mm3 bez transfuzji płytek krwi lub >100 000/mm3 po transfuzji, hemoglobina >10 g/dl (>6,2 mmol/l) oraz aminotransferaza asparaginianowa i aminotransferaza alaninowa (AspAT/ALT) powróciły do poziomu wyjściowego w granicach 10%.
    5. Podać wsparcie czynnika wzrostu stymulującego tworzenie kolonii (pegfilgastrim, jednorazowa strzykawka 0,6 ml) po wypisie ze szpitala lub w ciągu 48 godzin po zabiegu PHP.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Wyniki

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Wiedza na temat PHP opiera się na małych badaniach klinicznych I i II fazy oraz seriach przypadków oraz niedawnym większym badaniu fazy III; przegląd opublikowanych wyników znajduje się w Tabeli 1. W jednym z artykułów omówiono procedurę anestezjologiczną, hemodynamiczne i metaboliczne aspekty leczenia. Nie podano jednak żadnych danych dotyczących przeżycia. 22 Trzy większe badania, które zostały zgłoszone, obejmowały przerzutową chorobę wątroby z różnych guzów...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Dyskusja

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Pacjenci z nieoperacyjnymi przerzutami do wątroby mogą być leczeni terapią ogólnoustrojową. Jednak u pacjentów z czerniakiem błony naczyniowej gałki ocznej z przerzutami nie jest dostępna standardowa terapia ogólnoustrojowa, a immunoterapia lub terapia celowana nie były jeszcze w stanie wykazać poprawy przeżycia. Wykazano, że izolowana perfuzja wątroby jest skuteczna w leczeniu pacjentów z nieoperacyjnymi przerzutami czerniaka błony naczyniowej gałki ocznej ograniczonymi do wątroby. 9,28 W przypadku raka jelit...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Oświadczenia

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Autorzy nie mają nic do ujawnienia.

Podziękowania

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Autorzy nie mają żadnych podziękowań.

Badanie fazy II jest wspierane finansowo przez Delcath Systems.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule
NazwaFirmaNumer katalogowyKomentarze
System dostarczania DECATH CHEMOSAT wątroby 2. generacji Delcath Systems Inc., Nowy Jork, Nowy Jork, Stany Zjednoczone602001 i 602002Pozycja nr 1
Cewnik aspiracyjny izolacyjny Isofuse (cewnik z podwójnym balonem)Delcath Systems Inc., Nowy Jork, Nowy Jork, USANr kat.
1a Cewnik powrotny żylny 10FDelcath Systems Inc., Nowy Jork, Nowy Jork, Stany Zjednoczone
Wkłady hemofiltracyjneDelcath Systems Inc., Nowy Jork, Nowy Jork, Stany ZjednoczonePozycja nr 1b
Elementy obwoduDelcath Systems Inc., Nowy Jork, Nowy Jork, USA
System szybkiego zarządzania płynami poziomu 1Smiths MedicalPozycja nr 2
Linia tętnicza 22 G Arrow International Inc. /  Teleflex Inc.,Dublin, IrlandiaNr kat. 3
Vigileo, MonitorEdwards Lifesciences Corp, Irvine, Kalifornia, USANr art. 4
7.5F Cewnik dożylny trójprzesłonowy, 20 cm Vygon, Valkenswaard, HolandiaNr kat. 5
Pochwa 5F Nr kat. 6
2.7 Mikrocewnik Progreat Terumo, Tokio, JaponiaMC-PP27131Nr kat. 7
Pochwa 18F Nr kat. 8
Automatyczny wtryskiwacz Medrad Mark V ProVisBayer, Indianola, Pensylwania, USAJuż niedostępny, zastąpiony przez  Medrad  Znak 7 Arterion  System iniekcyjnyNr kat. 9
MelphalanAlkeran, Aspen Pharmacare, Dublin, IrlandiaNr art. 10
Heparyna LEO, 5 000 IE/mlLEO Pharma AB, DaniaNr art. 11
Pompa odśrodkowaMedtronic, Minneapolis, Minnesota, VSNr art. 12
Roztwór koloidowy Voluven (6% skrobia hydroksyetylowa 130/0,4 w 0,9% chlorku sodu do wstrzykiwań)Pozycja nr 13
Iopromide 300, UltravistBayer, Indianola, Pensylwania, USANr kat. 14
Odłączana cewka, InterlockBoston Scientific, Marlborough, Massachusetts, USANr kat. 15
Korek naczyniowy, Amplatzer 4St. Jude Medical, St Paul, Minnesota, USANr art. 16

Bibliografia

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Jovanovic, P., et al. Ocular melanoma: an overview of the current status. Int J Clin Exp Pathol. 6 (7), 1230-1244 (2013).
  2. Taylor, I., Bennett, R., Sherriff, S. The blood supply of colorectal liver metastases. Br J Cancer. 38 (6), 749-756 (1978).
  3. van de Velde, C. J., et al. A successful technique of in vivo isolated liver perfusion in pigs. J Surg Res. 41 (6), 593-599 (1986).
  4. Vahrmeijer, A. L., Der Eb, M. M. V. an, Van Dierendonck, J. H., Kuppen, P. J., Van De Velde, C. J. Delivery of anticancer drugs via isolated hepatic perfusion: a promising strategy in the treatment of irresectable liver metastases? Semin Surg Oncol. 14 (3), 262-268 (1998).
  5. Vahrmeijer, A. L., van de Velde, C. J., Hartgrink, H. H., Tollenaar, R. A. Treatment of melanoma metastases confined to the liver and future perspectives. Dig Surg. 25 (6), 467-472 (2008).
  6. Ben-Shabat, I., et al. Isolated hepatic perfusion as a treatment for liver metastases of uveal melanoma. J Vis Exp. (95), e52490(2015).
  7. Vahrmeijer, A. L., et al. Increased local cytostatic drug exposure by isolated hepatic perfusion: a phase I clinical and pharmacologic evaluation of treatment with high dose melphalan in patients with colorectal cancer confined to the liver. Br J Cancer. 82 (9), 1539-1546 (2000).
  8. Rothbarth, J., et al. Isolated hepatic perfusion with high-dose melphalan for the treatment of colorectal metastasis confined to the liver. Br J Surg. 90 (11), 1391-1397 (2003).
  9. van Iersel, L. B., et al. Isolated hepatic perfusion with 200 mg melphalan for advanced noncolorectal liver metastases. Ann Surg Oncol. 15 (7), 1891-1898 (2008).
  10. van Iersel, L. B., et al. Isolated hepatic melphalan perfusion of colorectal liver metastases: outcome and prognostic factors in 154 patients. Ann Oncol. 19 (6), 1127-1134 (2008).
  11. Alexander, H. R., et al. A phase I-II study of isolated hepatic perfusion using melphalan with or without tumor necrosis factor for patients with ocular melanoma metastatic to liver. Clin Cancer Res. 6 (8), 3062-3070 (2000).
  12. Olofsson, R., et al. Isolated hepatic perfusion for ocular melanoma metastasis: registry data suggests a survival benefit. Ann Surg Oncol. 21 (2), 466-472 (2014).
  13. Curley, S. A., et al. Increased doxorubicin levels in hepatic tumors with reduced systemic drug exposure achieved with complete hepatic venous isolation and extracorporeal chemofiltration. Cancer Chemother Pharmacol. 33 (3), 251-257 (1993).
  14. Ravikumar, T. S., et al. Percutaneous hepatic vein isolation and high-dose hepatic arterial infusion chemotherapy for unresectable liver tumors. J Clin Oncol. 12 (12), 2723-2736 (1994).
  15. Lillemoe, H. A., Alexander, H. R. Jr Current Status of Percutaneous Hepatic Perfusion as Regional Treatment for Patients with Unresectable Hepatic Metastases: A Review. Am Oncology and Hematology Rev. (15-23), (2014).
  16. Pingpank, J. F., et al. Phase I study of hepatic arterial melphalan infusion and hepatic venous hemofiltration using percutaneously placed catheters in patients with unresectable hepatic malignancies. J Clin Oncol. 23 (15), 3465-3474 (2005).
  17. Fitzpatrick, M., et al. Use of partial venovenous cardiopulmonary bypass in percutaneous hepatic perfusion for patients with diffuse, isolated liver metastases: a case series. J Cardiothorac Vasc Anesth. 28 (3), 647-651 (2014).
  18. Forster, M. R., et al. Chemosaturation with percutaneous hepatic perfusion for unresectable metastatic melanoma or sarcoma to the liver: a single institution experience. J Surg Oncol. 109 (5), 434-439 (2014).
  19. Deneve, J. L., et al. Chemosaturation with percutaneous hepatic perfusion for unresectable isolated hepatic metastases from sarcoma. Cardiovasc Intervent Radiol. 35 (6), 1480-1487 (2012).
  20. Kandarpa, K., Machan, L. Handbook of Interventional Radiologic Procedures. , 4th edn, Lippincott Williams & Wilkins. 269-270 (2011).
  21. Hofmann, H., et al. Unresectable isolated hepatic metastases from solid pseudopapillary neoplasm of the pancreas: a case report of chemosaturation with high-dose melphalan. Pancreatology. 14 (6), 546-549 (2014).
  22. Miao, N., et al. Percutaneous hepatic perfusion in patients with metastatic liver cancer: anesthetic, hemodynamic, and metabolic considerations. Ann Surg Oncol. 15 (3), 815-823 (2008).
  23. Vogl, T. J., et al. Chemosaturation with percutaneous hepatic perfusions of melphalan for hepatic metastases: experience from two European centers. Rofo. 186 (10), 937-944 (2014).
  24. Pingpank, J. F., et al. A phase III random assignment trial comparing percutaneous hepatic perfusion with melphalan (PHP-mel) to standard of care for patients with hepatic metastases from metastatic ocular or cutaneous melanoma. J Clin Oncol. 28, 18s(2010).
  25. Rothbarth, J., Vahrmeijer, A. L., Mulder, G. J. Modulation of cytostatic efficacy of melphalan by glutathione: mechanisms and efficacy. Chem Biol Interact. 140 (2), 93-107 (2002).
  26. Bartlett, D. L., Libutti, S. K., Figg, W. D., Fraker, D. L., Alexander, H. R. Isolated hepatic perfusion for unresectable hepatic metastases from colorectal cancer. Surgery. 129 (2), 176-187 (2001).
  27. van Iersel, L. B., et al. Isolated hepatic perfusion with oxaliplatin combined with 100 mg melphalan in patients with metastases confined to the liver: A phase I study. Eur J Surg Oncol. , (2014).
  28. Rothbarth, J., Tollenaar, R. A., van de Velde, C. J. Recent trends and future perspectives in isolated hepatic perfusion in the treatment of liver tumors. Expert Rev Anticancer Ther. 6 (4), 553-565 (2006).
  29. van Etten, B., de Wilt, J. H., Brunstein, F., Eggermont, A. M., Verhoef, C. Isolated hypoxic hepatic perfusion with melphalan in patients with irresectable ocular melanoma metastases. Eur J Surg Oncol. 35 (5), 539-545 (2009).
  30. van Iersel, L. B., et al. Management of isolated nonresectable liver metastases in colorectal cancer patients: a case-control study of isolated hepatic perfusion with melphalan versus systemic chemotherapy. Ann Oncol. 21 (8), 1662-1667 (2010).

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Przedruki i uprawnienia

Poproś o pozwolenie na ponowne wykorzystanie tekstu lub ilustracji tego artykułu JoVE

Poproś o pozwolenie

Tagi

Wlew melCyklafonucewnikowanie t tnicy w trobowejcewnik dwubalonowypozanerkowa chemofiltracjazamkni cie y y g wnej dolnejmonitorowanie hemodynamiczneokres wyp ukiwania chemioterapeutyk wwprowadze do dost pu naczyniowegoprzerzuty czerniaka b ony naczyniowej oka

Powiązane artykuły