Subskrypcja JoVE jest wymagana do oglądania tego materiału. Zaloguj się lub rozpocznij bezpłatny okres próbny.

Artykuł metodologiczny

Przezskórna perfuzja wątroby (PHP) z melfalanem w leczeniu nieoperacyjnych przerzutów ograniczonych do wątroby

11.7K wyświetleń

⸱

DOI:

10.3791/53795

⸱

31 lipca 2016

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Surgery, Leiden University Medical Centre, 2Department of Radiology, Leiden University Medical Centre, 3Department of Anesthesiology, Leiden University Medical Centre, 4Department of Extracorporeal Circulation, Leiden University Medical Centre, 5Department of Medical Oncology, Leiden University Medical Centre, 6Department of Surgery, Erasmus MC Cancer Institute

W tym artykule

Podsumowanie

W tym manuskrypcie opisujemy przezskórną izolowaną perfuzję wątroby z jednoczesną chemofiltracją jako leczenie nieoperacyjnych przerzutów do wątroby. Zabieg ten wykonywany jest w znieczuleniu ogólnym w angioapartamencie przez doświadczony zespół, składający się z radiologa interwencyjnego, perfuzjolisty klinicznego i anestezjologa.

Streszczenie

Nieoperacyjne przerzuty raka jelita grubego do wątroby mogą być leczone chemioterapią ogólnoustrojową, mającą na celu ograniczenie choroby, wydłużenie przeżycia lub przekształcenie nieoperacyjnych przerzutów w resekcyjne. Niektórzy pacjenci cierpią jednak z powodu skutków ubocznych lub progresji w trakcie leczenia ogólnoustrojowego. Dla pacjentów z czerniakiem błony naczyniowej gałki ocznej z przerzutami nie ma standardowych opcji terapii ogólnoustrojowej. U pacjentów bez choroby pozawątrobowej izolowana perfuzja wątroby (IHP) może umożliwić miejscową kontrolę choroby przy ograniczonych ogólnoustrojowych działaniach niepożądanych. Wcześniej wykonywano to podczas operacji otwartej z zadowalającymi wynikami, ale zachorowalność i śmiertelność związane z procedurą otwartą uniemożliwiały powszechne stosowanie. W związku z tym opracowano przezskórną perfuzję wątroby (PHP) z jednoczesną chemofiltracją. Oprócz zmniejszenia zachorowalności i śmiertelności, procedura ta może być powtarzana, co miejmy nadzieję prowadzi do wyższego wskaźnika odpowiedzi i poprawy przeżycia (poprzez miejscową kontrolę choroby). Podczas PHP cewniki umieszcza się w prawej tętnicy wątrobowej w celu podania środka chemioterapeutycznego oraz w żyle głównej dolnej w celu zasysania chemonasyconej krwi powracającej przez żyły wątrobowe. Cewnik żyły głównej jest podwójnym cewnikiem balonowym, który zapobiega przeciekaniu do krążenia ogólnoustrojowego. Krew powracająca z żył wątrobowych jest zasysana przez otwory cewnika, a następnie perfundowana przez pozaustrojowy system filtracji. Po przefiltrowaniu krew jest zwracana pacjentowi przez trzeci cewnik w prawej żyle szyjnej wewnętrznej. Podczas PHP do wątroby podawana jest duża dawka melfalanu, który jest toksyczny i prowadzi do zagrażających życiu powikłań, gdy jest podawany ogólnoustrojowo. Ze względu na znaczną niestabilność hemodynamiczną wynikającą z połączenia niedrożności żył wnękanych i chemofiltracji, monitorowanie hemodynamiczne i wsparcie hemodynamiczne ma ogromne znaczenie podczas tej złożonej procedury.

Wprowadzenie

Resekcja złośliwych guzów wątroby jest metodą leczenia pierwszego wyboru zarówno w przypadku pierwotnych, jak i wtórnych nowotworów wątroby. Jednakże duża część pacjentów nie kwalifikuje się do operacji ze względu na zaawansowany etap choroby lub lokalizację przerzutów. W przypadku pacjentów z nieoperacyjnymi przerzutami raka jelita grubego często preferowanym leczeniem jest terapia systemowa. Przerzuty do wątroby w czerniaku naczyniówkowym są często niewielkie i rozproszone w całej wątrobie. Dla tej grupy pacjentów nie istnieje standardowa terapia systemowa. Leczenie miejscowe może stanowić alternatywę dla terapii systemowej w sytuacji, gdy przerzuty ograniczają się do wątroby.

Ze względu na specyficzną anatomię naczyniową wątroby, narząd ten może zostać odizolowany od krążenia systemowego. Umożliwia to perfuzję wątroby wysokimi dawkami chemioterapii (IHP, izolowana perfuzja wątroby). Ponadto nowotwory złośliwe wątroby mają dominujące lub wyłączne unaczynienie z tętnicy wątrobowej, podczas gdy 70-80% unaczynienia miąższu wątroby niezajętego przez guz pochodzi z żyły wrotnej.1,2 Technika ta została opracowana ponad dwadzieścia lat temu w celu leczenia pacjentów z nieoperacyjnymi przerzutami o różnym pochodzeniu pierwotnym.3,4 W szczególności pacjenci z czerniakiem błony naczyniowej oka z przerzutami do wątroby mogą być kandydatami do IHP, ponieważ przerzuty te są często niewielkie i rozsiane w całej wątrobie, a obecnie nie dostępna jest standardowa terapia systemowa.5,6

Zasadą IHP jest tymczasowe odizolowanie wątroby od krążenia systemowego i przeprowadzenie perfuzji narządu wysoką dawką chemioterapii, co prowadzi do wysokiej lokalnej ekspozycji na lek przy ograniczonych systemowych efektach ubocznych.7 Taka wysoka dawka chemioterapii byłaby toksyczna i doprowadziłaby do powikłań w przypadku podania ogólnoustrojowego. Większość badań nad IHP przeprowadzono z użyciem melfanu, badając leczenie przerzutów do wątroby u pacjentów z rakiem jelita grubego oraz u pacjentów z przerzutami czerniaka gałki ocznej.8,9 Kilka badań nad IHP podczas operacji w otwarciu sugeruje, że leczenie to może być skuteczne: zgłoszono wskaźniki odpowiedzi nowotworowej (odpowiedź częściowa i całkowita) na poziomie 50-59% w leczeniu raka jelita grubego oraz 68% wskaźnik odpowiedzi u pacjentów z przerzutowym czerniakiem gałki ocznej.8,10,1,12 Pomimo tych wyników leczenia, procedura ta nigdy nie zyskała szerokiego uznania ze względu na stopień skomplikowania zabiegu, czas pobytu w szpitalu oraz związaną z tym zachorowalność i śmiertelność.

Przezskórna perfuzja wątroby (PHP) stanowi małoinwazyjną alternatywę dla IHP; po raz pierwszy została zaprezentowana w modelu świńskim w 193 roku z użyciem doksorubicyny13, a pierwsze badanie na ludziach zostało przeprowadzone przez Ravikumara et al. w 194 roku.14 Ze względu na brak dowodów na skuteczność technika ta została w dużej mierze porzucona aż do początku lat 200., kiedy to została ponownie oceniona w Narodowym Instytucie Raka (NCI) w Stanach Zjednoczonych.15 Podczas PHP cewnik jest wprowadzany przezskórnie do właściwej tętnicy wątrobowej poprzez tętnicę udową w celu podania środka chemioterapeutycznego. Drugi cewnik umieszcza się w dolnej żyle głównej poprzez żyłę udową, aby odessać nasycony chemioterapeutykiem odpływ wątrobowy (patrz: obwód PHP na Rysunku 1). Cewnik aspiracyjny do izolacji umieszczony w żyle głównej jest cewnikiem dwubalonowym, co zapobiega wyciekowi do krążenia systemowego. Odessana krew nasycona lekiem jest filtrowana przez podwójny filtr węglowy i zawracana do pacjenta za pomocą trzeciego cewnika umieszczonego w żyle szyjnej wewnętrznej. Pacjent jest przyjmowany do szpitala z okresem pobytu wynoszącym ok. 3 dni. Procedura PHP jest wykonywana w pracowni angiograficznej w znieczuleniu ogólnym przez dobrze wyszkolony zespół multidyscyplinarny składający się z doświadczonego radiologa zabiegowego, anestezjologa i specjalisty ds. perfuzji pozacielesnej. Członkami tego zespołu multidyscyplinarnego są również chirurg onkolog oraz onkolog kliniczny, którzy koncentrują się przede wszystkim na informowaniu pacjenta, kwalifikacji pacjentów oraz opiece pooperacyjnej.

Schemat nanofiltracji chemicznej; układ cewnika do detoksykacji krwi z systemem pompy i filtra.
Rycina 1. Schematyczny obraz obwodu PHP. Rysunek ten przedstawia układ obwodu PHP. Przedstawiono na nim izolowany obwód perfuzji wątroby z pozacielesną linią boczniczą. Aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku, kliknij tutaj.

Ta małoinwazyjna procedura wiąże się z mniejszą zachorowalnością pooperacyjną i może być powtarzana kilkakrotnie (co najmniej do 4 razy). Ponadto zabieg trwa zaledwie około 3 do 4 hr, a rekonwalescencja pacjenta jest szybka. Zaletą PHP jest fakt, że można leczyć przerzuty wszystkich rozmiarów, w tym również mikroprzerzuty. Ponadto lokalizacja przerzutów w pobliżu struktur naczyniowych i dróg żółciowych nie stanowi przeciwwskazania do PHP. Wstępne badania przeprowadzono z wykorzystaniem filtra 1st generacji, przy średniej wydajności ekstrakcji filtra wynoszącej 7%.16 Niedawno Hughes et al. opublikowali wyniki badania fazy III, wykazujące znaczną poprawę przeżycia wolnego od progresji w wątrobie u pacjentów z czerniakiem naczyniówkowym i przerzutami do wątroby leczonych metodą PHP w porównaniu z najlepszą alternatywną opieką.17

Od kwietnia 2012 r. 2nd dostępny jest filtr generacyjny. W badaniach przedklinicznych 2nd filtr generacyjny wyodrębnia 98% melphalanu. Opublikowano wiele badań i serii przypadków badających PHP w wielu wskazaniach, jednak poza niedawną publikacją wyników badania fazy III, przeżywalność nie była szeroko analizowana.16,18,19,20 W niniejszym badaniu skupiamy się na procedurze radiologii interwencyjnej, a także na opiece anestezjologicznej i krążeniu pozaustrojowym stosowanym podczas tej procedury, aby ułatwić wdrażanie tej metody leczenia w innych ośrodkach medycznych.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Protokół

Uwaga: Pacjent zostawał włączony do badania po spełnieniu wszystkich kryteriów włączenia oraz po dokładnej ocenie przez onkologa medycznego, chirurga i anestezjologa. Wszyscy pacjenci wyrazili pisemną świadomą zgodę. Oba badania kliniczne zostały zatwierdzone przez Lokalną Komisję Etyki Medycznej Centrum Medycznego Uniwersytetu w Lejdzie i są prowadzone zgodnie ze standardami etycznymi Deklaracji Helsińskiej.

1. Angiografia przedzabiegowa wykonana przez radiologa interwencyjnego

  1. W ramach przygotowania do procedury PHP, na kilka dni przed zabiegiem wykonaj angiografię przedoperacyjną20 w celu zmapowania anatomii tętniczej. Podczas tej procedury wykonaj angiografię tętnicy krezkowej górnej (SMA), pnia trzewnego i tętnic wątrobowych.21
    1. Podczas angiografii podaj środek kontrastowy za pomocą wtryskiwarki do wspólnej tętnicy wątrobowej i tętnic płatowych, używając mikrokatetera 2,4F lub 2,7F. (Lista materiałów, pozycja 7).
    2. Wstrzyknij 15 ml nierozcieńczonego kontrastu (iopromid 30) (Lista materiałów, pozycja 14) z prędkością 5 ml/sec dla angiografii wspólnej tętnicy wątrobowej oraz 12 ml z prędkością 3 ml/sec dla wstrzyknięć do tętnic płatowych.21
    3. Wyznacz anatomię naczyniową wątroby oraz unaczynienie guza, wstrzykując kontrast zgodnie z opisem w kroku 1.1.2.21
    4. Określ ryzyko refluksu środka chemioterapeutycznego do zespolenia wątrobowo-jelitowego (np. poprzez tętnicę gastroduodenalną lub prawą tętnicę żołądkową).21 Zidentyfikuj warianty naczyniowe, takie jak aberrantna prawa lub lewa tętnica wątrobowa.21
    5. W przypadku możliwego ryzyka refluksu, jeżeli odcinek właściwej tętnicy wątrobowej dystalnie od tętnicy gastroduodenalnej (GDA) ma długość mniej niż ~1 cm, zembolizuj tętnicę za pomocą odczepialnych mikrospirali lub zatyczki naczyniowej (Lista materiałów, pozycja 15 i 16). Zembolizuj również inne zespolenia żołądkowe i/lub jelitowe, aby zapobiec przepływowi leków chemioterapeutycznych do innych struktur.21
    6. Zembolizuj gałęzie tętnicze dystalnie od miejsca infuzji, które doprowadzają krew do żołądka, trzustki, jelit i przepony.21

2. Procedura PHP I: Przygotowanie i tworzenie obiegu perfuzyjnego

  1. Przygotowanie przez perfuzjonistę krążenia pozaustrojowego (ECP)
    1. Przygotuj zestaw rurek do chemosaturacji, filtry chemiczne oraz pompę odśrodkową.Lista materiałów, pozycje 1b i 12) Pozycje te są zapakowane w pudełku dostarczonym przez producenta.
    2. Przepłucz cały obwód pozacielesny CO22 gaz
    3. Napełnij układ, w tym filtry, roztworem NaCl 0,9% i heparyną (20 IU/L).
      1. Przepłucz system pozacielesny 6 L 0,9% NaCl z dodatkiem heparyny, początkowo wykorzystując siłę grawitacji, ponieważ w systemie znajduje się już linia pierwotna (primeline). Po pełnym nawodnieniu filtrów węglowych użyj pompy odśrodkowej, aby zwiększyć ciśnienie na filtrach w celu usunięcia pozostałych pęcherzyków gazu.
        Uwaga: Do usuwania pęcherzyków gazu za pomocą wibracji i rezonansu można użyć małego młotka.
        1. Napełnij i odpowietrz linię cewnika z podwójnym balonem oraz linię bypassu.
        2. Napełnij lewy chemofiltr (1 L) i usuń pęcherzyki powietrza, a następnie napełnij prawy chemofiltr (1 L) i usuń pęcherzyki powietrza.
        3. Powoli nawodnij filtry chemiczne (3 L na wkład) po wstępnym przygotowaniu systemu. Proces ten może zająć od 10 do 20 min dla każdego filtra chemicznego.
        4. Zapełnij pułapkę pęcherzykową (filtr tętniczy).
    4. Należy sprawdzić i skalibrować czujnik przepływu oraz monitory ciśnienia, zgodnie z instrukcjami producenta, według ustawień zaprogramowanych w menu oprogramowania pompy odśrodkowej.
  2. Przygotowanie pacjenta w sali angiograficznej przez anestezjologa
    1. Ustaw wymagany monitoring do zarządzania znieczuleniem:
      1. Załóż mankiet do nieinwazyjnego pomiaru ciśnienia tętniczego oraz elektrody EKG na klatce piersiowej pacjenta w celu monitorowania EKG, a także sensor SaO22 monitorowanie
    2. Umieść czujnik skali indeksu bispektralnego (BIS) na czole pacjenta w celu pomiaru głębokości znieczulenia; w tym przypadku anestezjolog jest przyzwyczajony do pracy z tym urządzeniem.
    3. Skonfiguruj sprzęt wentylacyjny zgodnie z instrukcjami producenta, w tym ET-CO22  za pomocą respiratora i rurki endotrachealnej. Respirator należy umieścić po przeciwnej stronie pacjenta niż osoba wykonująca zabieg IR, zgodnie z instrukcją producenta.
    4. Umieść pacjenta na stole w pracowni angiograficznej i przykryj go bezpośrednio kocem grzewczym w celu utrzymania normotermii.
    5. Zapewnij obwodowy dostęp żylny w żyle prawego ramienia w celu podania dożylnych środków znieczulających oraz płynów infuzyjnych.
    6. Wprowadzić znieczulenie (stosując środki anestetyczne według preferencji anestezjologa), przeprowadzić intubację dotchawiczą i rozpocząć przerywaną wentylację z dodatnim ciśnieniem (IPPV).
    7. Utrzymać znieczulenie przy wartości BIS = 50, MAP = 65 mmHg oraz normurii na poziomie 0,5 ml/kg/h.
    8. Umieść termometr do pomiaru temperatury ciała przez nosogardziel.
    9. Umieść elektrody do monitorowania blokady nerwowo-mięśniowej za pomocą stymulacji czterech impulsów (TOF) zgodnie z instrukcjami producenta (zgodnie z preferencją anestezjologa).
    10. Konfiguracja i przygotowanie systemu szybkiego zarządzania płynami lub podgrzewacza do płynów (Lista materiałów, pozycja 2), zgodnie z instrukcją producenta.
    11. Włącz zaawansowany ekran monitora (Lista materiałów, pozycja 4) i podłączyć wszystkie kable.
    12. Wprowadź kaniulę tętniczą 2 G do lewej tętnicy promieniowej w celu monitorowania średniego ciśnienia tętniczego (MAP).Lista materiałów, pozycja 3).
    13. Wprowadź centralny dostęp żylny do lewej żyły szyjnej wewnętrznej w celu pomiaru ciśnienia żylnego centralnego.
    14. Wprowadź cewnik do pęcherza moczowego.
    15. Utrzymać normotermię za pomocą koców grzewczych oraz podgrzanych płynów infuzyjnych.
    16. Monitoruj CVP oraz wewnątrzarterialne ciśnienie krwi, korzystając z zaawansowanego monitora (Lista materiałów, punkt 4) przez cały czas trwania procedury.
    17. Wyznacz bazowy czas zakrzepania aktywnego (ACT), pobierając próbkę krwi i umieszczając ją w mierniku ACT.
    18. Dodatkowo, podczas indukcji należy podać dożylnie cefazolinę w dawce 1 g, pantoprazol w dawce 40 mg oraz hydrokortyzon w dawce 30 mg.
  3. Przygotowanie przez farmaceutę
    1. Rekonstytuować melphalan (3,0 mg/kg masy ciała (dawka maksymalna 20 mg) (Lista materiałów, pozycja 9), poprzez szybkie wstrzyknięcie 10 ml dołączonego rozcieńczalnika bezpośrednio do fiolki z liofilizowanym proszkiem, używając sterylnej igły (o średnicy 20 G lub większej) i strzykawki.
    2. Należy niezwłocznie energicznie wstrząsnąć fiolką aż do uzyskania klarownego roztworu. W ten sposób otrzymuje się roztwór melphalanu o stężeniu 5 mg/ml.
    3. Należy niezwłocznie rozcieńczyć dawkę do podania w 0,9% roztworze NaCl do wstrzykiwań, USP, do stężenia nieprzekraczającego 0,45 mg/ml.
    4. Podanie należy zakończyć w ciągu 60 min od momentu reconstitution.
  4. Przygotowanie sali angiograficznej przez radiologa zabiegowego (IR)
    1. Przygotuj niezbędne narzędzia i materiały (sterylne) na stole.Lista materiałów, pozycje 1a, 3, 5, 6, 7, 8, 1).
    2. Przykryć pacjenta sterylnymi prześcieradłami.
  5. Umieszczenie pochewek przez radiologię zabiegową (IR)
    1. Stosuj prowadzenie ultrasonograficzne podczas wprowadzania pochewek do prawego i lewego żyły szyjnej wewnętrznej (IJV).
    2. Wprowadź trójkońcówkowy cewnik dożylny 7,5F o długości 20 cm (Lista materiałów, punkt 5) w lewej żyle szyjnej wewnętrznej (IJV). Rurka ta służy anestezjologowi do pomiaru ciśnienia żylnego centralnego (CVP) oraz infuzji leków sympatykomimetycznych.
    3. Wprowadź kaniulę powrotu żylnego 10F (Lista materiałów, Element 1a) w prawej żyle szyjnej wewnętrznej (IJV). Rękaw ten służy do powrotu żylnego przefiltrowanej krwi po pozanerkowej chemofiltracji.
    4. Wprowadź pipetę 5F do lewej tętnicy udowej wspólnej (CFA) (Lista materiałów, pozycja 6).
      Uwaga: Osłonka ta jest używana dla współosiowo umieszczonego mikrokatetera do infuzji środka chemioterapeutycznego.
    5. Wprowadź koszulkę 18F do prawej żyły udowej wspólnej (CFV) (Lista materiałów, Punkt 8) po sekwencyjnej dilatacji za pomocą dilatatorów 8-10F i 12-14F. Należy użyć dilatatorów, aby dostosować otwór wprowadzający do odpowiedniego rozmiaru, co umożliwi prawidłowe umieszczenie pochewki 18F. Uwaga: pochewka ta służy do wprowadzenia cewnika z podwójnym balonem (cewnika aspiracyjnego do izolacji).
  6. Izolacja żyły wątrobowej i tworzenie obiegu pozaustrojowego
    1. Podaj heparynę po wprowadzeniu wszystkich pochewek; w dawce początkowej 30 IU/kg (Lista materiałów, pozycja 1).
    2. Należy utrzymywać skrócony czas zakrzepania (ACT) powyżej 50 s przez cały czas trwania procedury, podając w razie potrzeby dodatkowe dawki heparyny w bolusie.
    3. Rozpocząć podawanie norepinefryny (50 ml 0,2 mg/ml) w dawce 0,1-2 µg/kg/min i fenylefryna (50 ml 0,1 mg/ml) 0,1-2 µg/kg/min oraz podawanie płynów (50 ml krystaloidów) w celu utrzymania parametrów hemodynamicznych zbliżonych do średniego ciśnienia tętniczego (MAP) wynoszącego 65 mmHg oraz diurezy na poziomie 0,5 ml/kg/h.
    4. Przez osłonkę 5F w lewej tętnicy udowej wspólnej wprowadzić mikrocewnik 2,7F (Lista materiałów, pozycja 7) współosiowo i umieść w tętnicy wątrobowej właściwej lub tętnicach płatowych pod kontrolą angiografii.
    5. Przez osłonkę 18F w prawej wspólnej żyle udowej wprowadzić 16F dwubalonowy cewnik (cewnik aspiracyjny do izolacji) i umieścić jego końcówkę w prawym przedsionku, monitorując proces za pomocą angiografii.
    6. Bezpośrednio po wprowadzeniu cewników należy podłączyć je do układu pozacielesnego za pomocą specjalnych punktów połączenia: linię powrotną żylną do pochewki w żyle wewnętrznej szyjnej (IJV), a linie odpływu do cewnika izolacyjnego.
    7. Uruchom pompę odśrodkową zgodnie z instrukcją producenta:
      Uwaga: Wszystkie linie są obecnie otwarte, a przepływ odbywa się przez linię obejściową.
    8. Po dożylnym wlewie 0,5 L roztworu koloidalnego (Lista materiałów, pozycja 13), napompować balon czaszkowy mieszaniną składającą się w 50% z soli fizjologicznej i w 50% z środka kontrastowego.
    9. Przy wciąż niespłukanym baloniku końcowym powoli wycofuj cewnik z podwójnym balonikiem, aż balonik początkowy znajdzie się w miejscu połączenia prawego przedsionka z żyłą główną dolną (IVC), tuż powyżej prawej żyły wątrobowej (balonik przyjmuje teraz kształt klina, jak przedstawiono w Rycina 2).
    10. Należy napompować balon dystalny mieszaniną 90% soli fizjologicznej i 10% środka kontrastowego, aż boczne krawędzie napompowanego balonu zaczną być uciskane przez IVC.
      Uwaga: Balony są pompowane różnymi mieszaninami środków kontrastowych. Balon ogonowy jest pompowany w celu zamknięcia żyły głównej dolnej powyżej żył nerkowych, aby odizolować odpływ żylny z wątroby od ogólnoustrojowego krwiobiegu żylnego. Do każdego balonu można wstrzyknąć objętość maksymalnie 38 ml.
    11. Sprawdzić położenie balonów i wykluczyć przecieki za pomocą wenografii
      1. Wykonaj wenografię, wstrzykując 20 ml kontrastu (t. j. (iopromid 30) przez port fenestracyjny dwubalonowego cewnika żylnego przy użyciu ręcznego wtryskiwacza.
    12. Jeśli zauważono wyciek kontrastu, należy zmienić położenie balonów lub dodatkowo je nadmuchać, a następnie powtórzyć wenografię zgodnie z opisem w kroku 2.6.1.1 (Patrz Rycina 2).

Angiografia rentgenowska naczyń, kontrast w odgałęzieniach tętniczych, obrazowanie medyczne, metoda diagnostyczna.
Rycina 2. Angiogram wykonany w trakcie procedury. Żylny cewnik dwubalonowy w dolnej biegu żyły głównej oraz cewnik do infuzji tętniczej we właściwej tętnicy wątrobowej. Przez cewnik żylny podano kontrast w sposób wsteczny. W miejscu zabiegu znajdują się spirale z czasów angiografii przedzabiegowej i embolizacji. Prosimy kliknąć tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.

  1. Zamykanie obiegu
    1. Wprowadzić kolejne 0,5 L roztworu koloidalnego. Upewnić się, że w tym momencie oba chemofiltry są zamknięte, a obejście (bypass) otwarte.
    2. Dążyć do uzyskania odpowiedniego przepływu (Q = 40-50 ml/min) przy zachowaniu bezpiecznych ciśnień przed pompą (zazwyczaj <-70 mmHg) i za pompą ( <10 mmHg) w przypadku pompy odśrodkowej (Lista Materiałów, pozycja 12).
    3. Miareczkować noradrenalinę w dawce 0,1-2 µg/kg/min, fenylefrynę w dawce 0,1-2 µg/kg/min oraz podawać płyny, aby utrzymać skurczowe ciśnienie tętnicze (BP) na poziomie 160 mmHg i diurezę na poziomie 0,5 ml/kg/godz.
    4. Po osiągnięciu odpowiednich przepływów i ciśnień otwierać filtry jeden po drugim.
      Uwaga: Przepływ krwi przez filtry spowoduje hemofiltrację krwi i usunięcie większości leku chemioterapeutycznego. Hemofiltracja zachodzi przez cały czas trwania procedury, a także w okresie „wypłukiwania” bezpośrednio po okresie infuzji chemioterapeutyku. W tym okresie wypłukiwania lek chemioterapeutyczny powracający z tkanki wątroby jest „wypłukiwany” z krwiobiegu.
    5. Po osiągnięciu skurczowego BP w zakresie 140-160 mmHg zamknąć linię obejścia.
      Uwaga: Anestezjolog powinien być przygotowany na spadek ciśnienia tętniczego wynikający z redukcji obciążenia wstępnego z powodu niedrożności żyły głównej, wazodylatacji obwodowej spowodowanej przepływem krwi przez chemofiltry, usuwania czynników wazoaktywnych (np. noradrenaliny i fenylefryny) przez chemofiltry oraz możliwych efektów rozszerzenia naczyń wynikających z endogennej produkcji NO. Odpowiednio dostosować szybkość infuzji noradrenaliny i fenylefryny, utrzymując średnie ciśnienie tętnicze (MAP) na poziomie 65 mmHg.
    6. Sprawdzić ułożenie cewnika z podwójnym balonikiem, wykonując wenografię (zgodnie z opisem w kroku 2.6.1.1).
    7. Wyonać angiografię poprzez wstrzyknięcie kontrastu (iopromid 30) przez mikrocewnik do tętnicy wątrobowej, aby wykluczyć skurcz tętnicy. W przypadku stwierdzenia skurczu podać 10-20 mikrogramów nitrogliceryny do tętnicy wątrobowej (zgodnie z opisem w kroku 1.1 i krokach podrzędnych).

3. Procedura PHP II: Wlew chemioterapeutyku i okres wypłukiwania

  1. Wlew melCfalanu
    Uwaga: Po umieszczeniu obiegu systemu podającego rozpoczyna się wlew melCfalanu do tętnicy wątrobowej poprzez mikrocewnik.
    1. Po uzyskaniu stabilnej prędkości przepływu, przy braku wycieków i stabilnym ciśnieniu krwi pacjenta, wstrzyknąć melCfalan w dawce 3 mg/kg do właściwej tętnicy wątrobowej lub sekwencyjnie do obu tętnic płatowych.
      1. Nie rozpoczynać wlewu chemioterapeutyku, dopóki MAP nie przekroczy 65 mmHg.
    2. Lek wstrzykiwać w dawkach 10 ml za pomocą autowstrzykiwacza z prędkością 0,4 cc/sec przez około 30 min, aż do podania pełnej dawki.
    3. Podczas wlewu, w regularnych odstępach czasu, wykonywać arteriografię w celu monitorowania wystąpienia skurczu naczyń oraz pozycji i sprawdzania nadmuchania cewnika z podwójnym balonem za pomocą przepłukiwania kontrastowego. (Informacje o środku kontrastowym znajdują się w kroku 2.6.11.1 (wenografia) oraz 1.1 i 2.7.9 (angiografia)).
    4. W przypadku skurczu naczyń podać nitroglicerynę (10-20 µg).
    5. Po 30 min wlewu chemioterapeutyków kontynuować hemofiltrację przez dodatkowe 30 min okresu wypłukiwania (patrz Uwaga w kroku 2.7.5).
    6. Podać 10 mg morfiny dożylnie w celu pooperacyjnej kontroli bólu.
    7. Po okresie wypłukiwania powoli wypuścić powietrze z dwóch balonów w żyle głównej dolnej.
  2. Zakończenie wlewu i usunięcie cewników
    1. Pod koniec okresu wypłukiwania jak najdokładniej opróżnić obieg pozacielesny, a następnie przerwać perfuzję pozacielesną.
    2. Zatrzymać pompę odśrodkową i odłączyć dreny.
    3. Usunąć cewnik z podwójnym balonem oraz mikrocewnik do wlewów, pozostawiając jednak wprowadzające osłonki w miejscu do czasu normalizacji krzepliwości. W celu uzyskania hemostazy w tętnicy udowej wspólnej można zastosować urządzenie do zamykania naczyń.
    4. Pozostawić cewnik powrotny w prawej żyle szyjnej wewnętrznej (IJV) do czasu normalizacji profilu krzepliwości.
    5. Pozostawić dożylny cewnik tróświatłowy 7,5F w lewej żyle szyjnej wewnętrznej (IJV), aby mógł być on wykorzystany w sali wybudzeń (PACU).
  3. Zakończenie znieczulenia i heparynizacja
    Uwaga: Poniższe kroki należy wykonać pod koniec procedury, po zakończeniu autotransfuzji.
    1. Zamknąć i usunąć obieg boczny (bypass).
    2. Przerwać wlew norepinefryny i fenylefryny natychmiast po wydeflowaniu podwójnego balonu. Jest to możliwe dzięki powrotowi odpowiedniego preloadu do prawej komory serca i zakończeniu chemofiltracji.
    3. Znormalizować krzepliwość za pomocą protaminy (1:1), świeżej mrożonej plazmy i/lub krioprecypitatu, z ewentualną transfuzją trombocytów. Następnie sprawdzić ACT.
    4. Po stabilizacji hemodynamicznej i zakończeniu wlewu norepinefryny i fenylefryny przerwać podawanie leków podtrzymujących znieczulenie.
    5. Po powrocie pacjenta do spontanicznego oddychania i odzyskaniu przytomności przeprowadzić ekstubację tchawicy.
    6. Przenieść pacjenta do PACU w celu 24-godzinnego monitorowania funkcji życiowych (ciśnienia krwi i parametrów krzepliwości).
    7. Usunąć osłonkę naczyniową, gdy liczba płytek krwi będzie >50 x 109/L, APTT <1,5 x norma, a INR <1,5. Zastosować ucisk manualny w celu uzyskania hemostazy i nałożyć opatrunek uciskowy na obie pachwiny.
  4. Opieka pooperacyjna
    1. Monitorować pacjentów w PACU przez pierwsze 24 h po zabiegu.
    2. Kontrolować miejsce hemostazy w punkcie wprowadzenia cewnika oraz monitorować tętno, ciśnienie krwi, temperaturę, wentylację, bilans płynów, skalę bólu oraz krzepliwość.
    3. Przenieść pacjenta na oddział pooperacyjny na 1-2 dni.
    4. Wypisać pacjenta w 2. lub 3. dobie pooperacyjnej, po końcowym badaniu hematologicznym i biochemicznym krwi. Sprawdzić hepatotoksyczność i ustalić wartości bazowe dla monitorowania toksyczności: czas protrombinowy (PT) w granicach 2 s od górnej granicy normy, czas częściowej tromboplastyny aktywowanej (APTT) w normie, płytki >75 0/mm3 bez transfuzji płytek lub >10 0/mm3 z transfuzją, hemoglobina >10 g/dl (>6,2 mmol/L) oraz powrót aktywności aminotransferazy asparaginianowej i aminotransferazy alaninowej (AST/ALT) do poziomu w granicach 10% wartości wyjściowych.
    5. Podać czynnik stymulujący wzrost kolonii (pegfilgastrim, jednorazowa strzykawka 0,6 ml) przy wypisie lub w ciągu 48 h po leczeniu PHP.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Wyniki

Wiedza na temat PHP opiera się na małych badaniach klinicznych I i II fazy oraz seriach przypadków oraz niedawnym większym badaniu fazy III; przegląd opublikowanych wyników znajduje się w Tabeli 1. W jednym z artykułów omówiono procedurę anestezjologiczną, hemodynamiczne i metaboliczne aspekty leczenia. Nie podano jednak żadnych danych dotyczących przeżycia. 22 Trzy większe badania, które zostały zgłoszone, obejmowały przerzutową chorobę wątroby z różnych guzów...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Dyskusja

Pacjenci z nieoperacyjnymi przerzutami do wątroby mogą być leczeni terapią ogólnoustrojową. Jednak u pacjentów z czerniakiem błony naczyniowej gałki ocznej z przerzutami nie jest dostępna standardowa terapia ogólnoustrojowa, a immunoterapia lub terapia celowana nie były jeszcze w stanie wykazać poprawy przeżycia. Wykazano, że izolowana perfuzja wątroby jest skuteczna w leczeniu pacjentów z nieoperacyjnymi przerzutami czerniaka błony naczyniowej gałki ocznej ograniczonymi do wątroby. 9,28 W przypadku raka jelit...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Oświadczenia

Autorzy nie mają nic do ujawnienia.

Podziękowania

Autorzy nie mają żadnych podziękowań.

Badanie fazy II jest wspierane finansowo przez Delcath Systems.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule
NazwaFirmaNumer katalogowyKomentarze
System dostarczania DECATH CHEMOSAT wątroby 2. generacji Delcath Systems Inc., Nowy Jork, Nowy Jork, Stany Zjednoczone602001 i 602002Pozycja nr 1
Cewnik aspiracyjny izolacyjny Isofuse (cewnik z podwójnym balonem)Delcath Systems Inc., Nowy Jork, Nowy Jork, USANr kat.
1a Cewnik powrotny żylny 10FDelcath Systems Inc., Nowy Jork, Nowy Jork, Stany Zjednoczone
Wkłady hemofiltracyjneDelcath Systems Inc., Nowy Jork, Nowy Jork, Stany ZjednoczonePozycja nr 1b
Elementy obwoduDelcath Systems Inc., Nowy Jork, Nowy Jork, USA
System szybkiego zarządzania płynami poziomu 1Smiths MedicalPozycja nr 2
Linia tętnicza 22 G Arrow International Inc. /  Teleflex Inc.,Dublin, IrlandiaNr kat. 3
Vigileo, MonitorEdwards Lifesciences Corp, Irvine, Kalifornia, USANr art. 4
7.5F Cewnik dożylny trójprzesłonowy, 20 cm Vygon, Valkenswaard, HolandiaNr kat. 5
Pochwa 5F Nr kat. 6
2.7 Mikrocewnik Progreat Terumo, Tokio, JaponiaMC-PP27131Nr kat. 7
Pochwa 18F Nr kat. 8
Automatyczny wtryskiwacz Medrad Mark V ProVisBayer, Indianola, Pensylwania, USAJuż niedostępny, zastąpiony przez  Medrad  Znak 7 Arterion  System iniekcyjnyNr kat. 9
MelphalanAlkeran, Aspen Pharmacare, Dublin, IrlandiaNr art. 10
Heparyna LEO, 5 000 IE/mlLEO Pharma AB, DaniaNr art. 11
Pompa odśrodkowaMedtronic, Minneapolis, Minnesota, VSNr art. 12
Roztwór koloidowy Voluven (6% skrobia hydroksyetylowa 130/0,4 w 0,9% chlorku sodu do wstrzykiwań)Pozycja nr 13
Iopromide 300, UltravistBayer, Indianola, Pensylwania, USANr kat. 14
Odłączana cewka, InterlockBoston Scientific, Marlborough, Massachusetts, USANr kat. 15
Korek naczyniowy, Amplatzer 4St. Jude Medical, St Paul, Minnesota, USANr art. 16

Bibliografia

  1. Jovanovic, P., et al. Ocular melanoma: an overview of the current status. Int J Clin Exp Pathol. 6 (7), 1230-1244 (2013).
  2. Taylor, I., Bennett, R., Sherriff, S. The blood supply of colorectal liver metastases. Br J Cancer. 38 (6), 749-756 (1978).
  3. van de Velde, C. J., et al. A successful technique of in vivo isolated liver perfusion in pigs. J Surg Res. 41 (6), 593-599 (1986).
  4. Vahrmeijer, A. L., Der Eb, M. M. V. an, Van Dierendonck, J. H., Kuppen, P. J., Van De Velde, C. J. Delivery of anticancer drugs via isolated hepatic perfusion: a promising strategy in the treatment of irresectable liver metastases? Semin Surg Oncol. 14 (3), 262-268 (1998).
  5. Vahrmeijer, A. L., van de Velde, C. J., Hartgrink, H. H., Tollenaar, R. A. Treatment of melanoma metastases confined to the liver and future perspectives. Dig Surg. 25 (6), 467-472 (2008).
  6. Ben-Shabat, I., et al. Isolated hepatic perfusion as a treatment for liver metastases of uveal melanoma. J Vis Exp. (95), e52490(2015).
  7. Vahrmeijer, A. L., et al. Increased local cytostatic drug exposure by isolated hepatic perfusion: a phase I clinical and pharmacologic evaluation of treatment with high dose melphalan in patients with colorectal cancer confined to the liver. Br J Cancer. 82 (9), 1539-1546 (2000).
  8. Rothbarth, J., et al. Isolated hepatic perfusion with high-dose melphalan for the treatment of colorectal metastasis confined to the liver. Br J Surg. 90 (11), 1391-1397 (2003).
  9. van Iersel, L. B., et al. Isolated hepatic perfusion with 200 mg melphalan for advanced noncolorectal liver metastases. Ann Surg Oncol. 15 (7), 1891-1898 (2008).
  10. van Iersel, L. B., et al. Isolated hepatic melphalan perfusion of colorectal liver metastases: outcome and prognostic factors in 154 patients. Ann Oncol. 19 (6), 1127-1134 (2008).
  11. Alexander, H. R., et al. A phase I-II study of isolated hepatic perfusion using melphalan with or without tumor necrosis factor for patients with ocular melanoma metastatic to liver. Clin Cancer Res. 6 (8), 3062-3070 (2000).
  12. Olofsson, R., et al. Isolated hepatic perfusion for ocular melanoma metastasis: registry data suggests a survival benefit. Ann Surg Oncol. 21 (2), 466-472 (2014).
  13. Curley, S. A., et al. Increased doxorubicin levels in hepatic tumors with reduced systemic drug exposure achieved with complete hepatic venous isolation and extracorporeal chemofiltration. Cancer Chemother Pharmacol. 33 (3), 251-257 (1993).
  14. Ravikumar, T. S., et al. Percutaneous hepatic vein isolation and high-dose hepatic arterial infusion chemotherapy for unresectable liver tumors. J Clin Oncol. 12 (12), 2723-2736 (1994).
  15. Lillemoe, H. A., Alexander, H. R. Jr Current Status of Percutaneous Hepatic Perfusion as Regional Treatment for Patients with Unresectable Hepatic Metastases: A Review. Am Oncology and Hematology Rev. (15-23), (2014).
  16. Pingpank, J. F., et al. Phase I study of hepatic arterial melphalan infusion and hepatic venous hemofiltration using percutaneously placed catheters in patients with unresectable hepatic malignancies. J Clin Oncol. 23 (15), 3465-3474 (2005).
  17. Fitzpatrick, M., et al. Use of partial venovenous cardiopulmonary bypass in percutaneous hepatic perfusion for patients with diffuse, isolated liver metastases: a case series. J Cardiothorac Vasc Anesth. 28 (3), 647-651 (2014).
  18. Forster, M. R., et al. Chemosaturation with percutaneous hepatic perfusion for unresectable metastatic melanoma or sarcoma to the liver: a single institution experience. J Surg Oncol. 109 (5), 434-439 (2014).
  19. Deneve, J. L., et al. Chemosaturation with percutaneous hepatic perfusion for unresectable isolated hepatic metastases from sarcoma. Cardiovasc Intervent Radiol. 35 (6), 1480-1487 (2012).
  20. Kandarpa, K., Machan, L. Handbook of Interventional Radiologic Procedures. , 4th edn, Lippincott Williams & Wilkins. 269-270 (2011).
  21. Hofmann, H., et al. Unresectable isolated hepatic metastases from solid pseudopapillary neoplasm of the pancreas: a case report of chemosaturation with high-dose melphalan. Pancreatology. 14 (6), 546-549 (2014).
  22. Miao, N., et al. Percutaneous hepatic perfusion in patients with metastatic liver cancer: anesthetic, hemodynamic, and metabolic considerations. Ann Surg Oncol. 15 (3), 815-823 (2008).
  23. Vogl, T. J., et al. Chemosaturation with percutaneous hepatic perfusions of melphalan for hepatic metastases: experience from two European centers. Rofo. 186 (10), 937-944 (2014).
  24. Pingpank, J. F., et al. A phase III random assignment trial comparing percutaneous hepatic perfusion with melphalan (PHP-mel) to standard of care for patients with hepatic metastases from metastatic ocular or cutaneous melanoma. J Clin Oncol. 28, 18s(2010).
  25. Rothbarth, J., Vahrmeijer, A. L., Mulder, G. J. Modulation of cytostatic efficacy of melphalan by glutathione: mechanisms and efficacy. Chem Biol Interact. 140 (2), 93-107 (2002).
  26. Bartlett, D. L., Libutti, S. K., Figg, W. D., Fraker, D. L., Alexander, H. R. Isolated hepatic perfusion for unresectable hepatic metastases from colorectal cancer. Surgery. 129 (2), 176-187 (2001).
  27. van Iersel, L. B., et al. Isolated hepatic perfusion with oxaliplatin combined with 100 mg melphalan in patients with metastases confined to the liver: A phase I study. Eur J Surg Oncol. , (2014).
  28. Rothbarth, J., Tollenaar, R. A., van de Velde, C. J. Recent trends and future perspectives in isolated hepatic perfusion in the treatment of liver tumors. Expert Rev Anticancer Ther. 6 (4), 553-565 (2006).
  29. van Etten, B., de Wilt, J. H., Brunstein, F., Eggermont, A. M., Verhoef, C. Isolated hypoxic hepatic perfusion with melphalan in patients with irresectable ocular melanoma metastases. Eur J Surg Oncol. 35 (5), 539-545 (2009).
  30. van Iersel, L. B., et al. Management of isolated nonresectable liver metastases in colorectal cancer patients: a case-control study of isolated hepatic perfusion with melphalan versus systemic chemotherapy. Ann Oncol. 21 (8), 1662-1667 (2010).

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Przedruki i uprawnienia

Tagi

Wlew melCyklafonucewnikowanie tętnicy wątrobowejcewnik dwubalonowypozanerkowa chemofiltracjazamknięcie żyły głównej dolnejmonitorowanie hemodynamiczneokres wypłukiwania chemioterapeutykówwprowadze do dostępu naczyniowegoprzerzuty czerniaka błony naczyniowej oka
Przezskórna perfuzja wątroby (PHP) z melfalanem w leczeniu nieoperacyjnych przerzutów ograniczonych do wątroby
Skontaktuj się z nami
Poleć bibliotece

Prywatność

Warunki korzystania z usługi

Zasady

Prawa autorskie © 2026 MyJoVE Corporation. Wszelkie prawa zastrzeżone.