Leczenie depresji klinicznej za pomocą powtarzalnej głębokiej przezczaszkowej stymulacji magnetycznej za pomocą cewki Brainsway H1

Podsumowanie

Tutaj prezentujemy protokół opisujący metodologię leczenia dużych zaburzeń depresyjnych za pomocą systemu głębokiej przezczaszkowej stymulacji magnetycznej (dTMS).

Streszczenie

Powtarzalna przezczaszkowa stymulacja magnetyczna (rTMS) to nowe niefarmakologiczne podejście do leczenia wielu zaburzeń mózgu. rTMS wykorzystuje cewki elektromagnetyczne do nieinwazyjnej stymulacji obszarów mózgu. Głęboka przezczaszkowa stymulacja magnetyczna (dTMS) z systemem cewki Brainsway H1 jest rodzajem rTMS wskazanym w leczeniu pacjentów z dużymi zaburzeniami depresyjnymi (MDD), którzy są oporni na leki. Unikalna konstrukcja cewki H1 tego urządzenia jest w stanie stymulować ścieżki neuronalne, które leżą głębiej w docelowych obszarach mózgu niż te, do których docierają konwencjonalne cewki rTMS. Uważa się, że dTMS jest chorobą niskiego ryzyka i dobrze tolerowaną, co czyni ją realną opcją leczenia dla osób, które nie zareagowały na leki lub próby psychoterapii depresji.

Randomizowane, pozorowane badania kontrolne wykazały, że dTMS powoduje znacznie większą poprawę objawów depresyjnych niż pozorowane leczenie dTMS u pacjentów z dużą depresją, którzy nie zareagowali na leki przeciwdepresyjne. W tym artykule dokonamy przeglądu metodologii leczenia dużej depresji za pomocą dTMS za pomocą cewki H1.

Wprowadzenie

Duże zaburzenie depresyjne (MDD) jest powszechnym i wyniszczającym stanem, który charakteryzuje się znacznym poziomem zachorowalności i śmiertelności^1,2. Leki przeciwdepresyjne i psychoterapia są uważane za pierwszą linię leczenia MDD; jednak duża część pacjentów, u których zdiagnozowano MDD, nie reaguje na seryjne próby leków lub terapii i jest klasyfikowana jako cierpiąca na depresję oporną na leczenie (TRD)^3,4. Terapia elektrowstrząsowa (ECT) jest tradycyjną interwencją dla pacjentów z TRD, ale wielu pacjentów z TRD niechętnie poddaje się EW ze względu na znaczne obciążenie skutkami ubocznymi, w tym sporadyczne długotrwałe deficyty poznawcze, a także konieczność podawania znieczulenia podczas każdej wizyty terapeutycznej EW, co niesie ze sobą dodatkową trudność w uzyskaniu transportu do i z każdego zabiegu ECT. Alternatywnie, TMS jest nieinwazyjny i nie wymaga znieczulenia, co czyni go cenną alternatywą dla ECT dla wielu pacjentów z TRD.

Powtarzalna przezczaszkowa stymulacja magnetyczna (rTMS) pojawiła się jako nowatorskie alternatywne podejście do leczenia TRD, jak również wielu innych zaburzeń psychiatrycznych i neurologicznych. rTMS wykorzystuje urządzenia zawierające cewki elektromagnetyczne, które wytwarzają impulsy magnetyczne w bliskiej odległości od czaszki pacjenta. Impulsy magnetyczne przemieszczają się bez przeszkód przez skórę głowy i czaszkę i aktywują neurony. Uważa się, że impulsy dostarczane z dużą częstotliwością (np. 10-20 Hz) zwiększają pobudliwość neuronalną i wytwarzają długoterminowe wzmocnienie (LTP), stan utrzymującego się zwiększonego tempa odpalania w obwodach neuronalnych aktywowanych przez impulsy; podczas gdy uważa się, że impulsy dostarczane o niskiej częstotliwości (np. <5 Hz) zmniejszają pobudliwość neuronalną, powodując długotrwałą depresję (LTD) lub zmniejszoną szybkość wyzwalania⁵. W ten sposób, selektywnie celując w określone regiony mózgu, rTMS może zwiększać lub zmniejszać wyjściową aktywność w tym obszarze. rTMS o wysokiej częstotliwości skierowany na lewą grzbietowo-boczną korę przedczołową (DLPFC), obszar związany ze zmniejszoną aktywnością MDD, został z powodzeniem zastosowany w celu złagodzenia objawów MDD⁶.

Konwencjonalne urządzenia rTMS celują w określone obszary mózgu, umieszczając cewkę elektromagnetyczną o cyfrze 8 obok czaszki, bezpośrednio nad docelowym obszarem mózgu. Takie podejście zazwyczaj może bezpiecznie dostarczyć pole magnetyczne na maksymalną głębokość około 2 cm pod powierzchnią kory mózgowej. Powoduje to bezpośrednią aktywację ograniczonej objętości docelowego obszaru mózgu. Niedawno urządzenie z nowatorską konstrukcją cewki, cewka H, zostało dopuszczone przez FDA do leczenia TRD. Cewka H wykorzystuje unikalną konfigurację cewki, która została zaprojektowana tak, aby bezpośrednio aktywować tkankę mózgową na większą głębokość niż konwencjonalne cewki, takie jak konstrukcja ósemki^7,8,9. W rezultacie, obróbka za pomocą cewki H jest określana jako "głęboki" TMS (dTMS), aby odróżnić ją od konwencjonalnych podejść powierzchniowych rTMS. Jednak wśród badań nad głębokością, na jaką wnika cewka H w stosunku do konwencjonalnej cewki ósemkowej, pojawiły się kontrowersyjne odkrycia. Jedno z takich badań, opublikowane w 2009 roku przez Fadiniego i współpracowników, donosi, że nie było znaczącej różnicy między dwoma cewkami w odniesieniu do głębokości penetracji¹⁰ (więcej informacji na ten temat można znaleźć również w piśmiennictwie^11,12).

W 2015 roku Levkovitz i współpracownicy opublikowali podwójnie ślepe, wieloośrodkowe, randomizowane, pozorowane badanie mające na celu zbadanie bezpieczeństwa i skuteczności dTMS przy użyciu cewki H1 (zaprojektowanej do celowania w lewą korę przedczołową) w leczeniu MDD¹³. Pacjenci z MDD, którzy nie powiodli się w jednej do czterech odpowiednich prób leczenia przeciwdepresyjnego lub nie tolerowali dwóch leków przeciwdepresyjnych w obecnym epizodzie depresyjnym, zostali losowo przydzieleni do: otrzymywania 20 codziennych terapii dTMS (MF) przez cztery tygodnie, a następnie leczenia co dwa tygodnie do dwunastu tygodni; lub poddać się nieaktywnemu leczeniu pozorowanemu o identycznych parametrach leczenia. W końcowej analizie uwzględniono 181 uczestników.

Znacznie więcej pacjentów otrzymujących aktywne leczenie dTMS w przeciwieństwie do nieaktywnego leczenia pozorowanego dTMS doświadczyło remisji depresji (wynik Skali Oceny Depresji Hamiltona <10; p = 0,0051). Wynik ten wskazuje, że technika zastosowana w tym badaniu, która jest taka sama, jaką opisujemy poniżej, była skuteczna w celowaniu w obwody leżące u podstaw depresji. W tym artykule dokonamy przeglądu metodologii leczenia dTMS za pomocą cewki H1, która może być wykonywana wyłącznie przez przeszkolonego, licencjonowanego lekarza.

Protokół

Przedstawiony tutaj protokół jest zgodny z wytycznymi komisji etycznej ds. badań na ludziach naszej instytucji.

Uwaga: Operator, który przeprowadza leczenie, powinien zawsze nosić zatyczki do uszu.

1. Przygotowanie przed wizytą wstępną

1. Poproś pacjenta o wypełnienie kwestionariusza bezpieczeństwa TMS¹⁴, aby upewnić się, że nadaje się do leczenia.
2. Przejrzyj historię medyczną pacjenta, aby uzyskać informacje o wszelkich istotnych informacjach, w tym notatkach do akt.
3. Odbyć konsultację z pacjentem, podczas której może on zadać wszystkie pytania dotyczące leczenia i podpisać dokument świadomej zgody w ramach przygotowań do zabiegu.
4. Przygotuj materiały potrzebne do wykonania osobistej czapki pacjenta: czapkę, pasek pod brodą, jedną czerwoną i jedną czarną taśmę mierniczą.

2. Przygotowanie pacjenta po przyjeździe

1. Niech pacjent usiądzie na krześle ustawionym przed wózkiem maszyny TMS, upewniając się, że pacjent znajduje się pod odpowiednim kątem, aby cewka mogła być wygodnie umieszczona na jego głowie.
2. Poproś pacjenta o zdjęcie okularów, spinek do włosów lub szpilek, a także wszelkich kolczyków.
3. Daj pacjentowi zatyczki do uszu i upewnij się, że są prawidłowo i stabilnie umieszczone.
4. Ustaw ramię maszyny TMS pod kątem 45° w stosunku do wózka trzymającego stymulator.

3. Umieszczenie czapki osobistej

1. Wsuń czepek na głowę pacjenta, przodem nad czołem tuż nad brwiami. Czerwona linia środkowa czapki powinna przebiegać wzdłuż linii środkowej głowy pacjenta.
2. Pociągnij nauszniki nauszników w dół, mocno rozciągając je wokół głowy i przymocuj pasek podbródkowy od jednej osłony ucha do drugiej.
3. Pociągnij czapkę ciasno w dół na głowę i rozciągnij tylne paski obwodowe w górę i z tyłu głowy, przypinając paski z tyłu czapki.
4. Przymocuj czarną, przednio-tylną, elastyczną linijkę wzdłuż linii środkowej nasadki, tak aby czerwona linia środkowa nasadki znajdowała się bezpośrednio po lewej stronie linijki. Umieść punkt "0" na linijce na nasionach pacjenta, które są połączeniem kości nosowej z czołem.
5. Zlokalizuj wejściówkę pacjenta (najbardziej widoczna projekcja w dolnej tylnej części głowy) i zapisz położenie na czarnej linijce linii środkowej.
6. Oblicz 40% odległości między ziarnem a wgłębieniem i umieść czerwoną, boczno-środkową, elastyczną linijkę tak, aby jej znak 25 cm pokrywał się z tym miejscem na czarnej linijce linii środkowej (obie linijki są teraz prostopadłe).

4. Znajdowanie indywidualnego progu motorycznego (MT)

1. Przez całą procedurę MT ustaw punkt "0" na bocznej linijce kasku na linii środkowej czapki.
2. Umieść przedni koniec osłony cewki kasku na wysokości 7 cm na czarnej linijce linii środkowej. Wyreguluj kask tak, aby cała przednia krawędź kasku była wypoziomowana i prostopadła do linijki linii środkowej na czapce. Zapisz miejsce, w którym osłona cewki hełmu styka się z czerwoną, boczno-przyśrodkową linijką po lewej stronie głowy pacjenta.
3. Przesuń osłonę cewki po lewej stronie kasku o dwa cm przyśrodkowo wzdłuż czerwonej linijki boczno-przyśrodkowej. Upewnij się, że osłona cewki z przodu kasku nadal styka się z czarną linijką linii środkowej na wysokości 7 cm, a znak "0" na kasku pozostaje umieszczony na linii środkowej nasadki. Spowoduje to ustawienie maksymalnej mocy magnetycznej cewki w przybliżeniu nad lewym górnym obszarem kory ruchowej związanym z kontralateralnym sterowaniem ręcznym.
4. Włącz stymulator i naciśnij "Pojedynczy impuls (MEP)", a następnie ustaw "Wyjście stymulatora" na 50%. Uzbrój maszynę, naciskając zielony przycisk.
5. Ułóż pacjenta z prawą ręką spoczywającą na poduszce na kolanach, dłonią skierowaną do góry, tak aby każdy ruch palca był łatwiej widoczny.
6. Lokalizacja kory ruchowej:
   1. Zacznij od lokalizacji znajdującej się w kroku 4.3. Stań po lewej stronie pacjenta. Jedną ręką dociśnij hełm, a drugą podpier szyję pacjenta, a następnie wykonaj pojedynczy impuls, naciskając pedał nożny bodźca.
   2. Oceń każdy mimowolny ruch palca prawej ręki pacjenta w skali od 0 do 5, gdzie 0 oznacza brak wykrytego ruchu, a 5 bardzo energiczny ruch mimowolny (Tabela 1).
   3. Odczekaj pięć sekund, a następnie wykonaj tę czynność ponownie w tym samym miejscu. Jeśli po 5 pojedynczych impulsach nie ma odpowiedzi motorycznej, zwiększ moc wyjściową stymulatora o 5%.
7. Powtórz krok 4.6 w kilku kolejnych miejscach w układzie siatki, najpierw znajdując najbardziej konsekwentnie aktywne położenie wzdłuż linii środkowej, a następnie, pozostając w tym położeniu, przesuwaj się centymetr po centymetrze wzdłuż linijki boczno-środkowej, aby ponownie znaleźć najbardziej konsekwentnie aktywne położenie. Ręcznie udokumentuj ten proces za pomocą długopisu i papieru (lub cyfrowo na tablecie), aby znaleźć lokalizację, która ma najbardziej stałą reakcję silnika.
8. Minimalny próg silnika:
   1. Korzystając z lokalizacji znalezionej w kroku 4.7 i intensywności znalezionej w kroku 4.6, podaj do 6 pojedynczych impulsów i policz liczbę wywołanych mimowolnych reakcji motorycznych palców.
   2. Dostosuj intensywność bodźca w górę lub w dół o 1-2%, aż liczba wywołanych reakcji motorycznych z 6 pojedynczych impulsów będzie nie mniejsza niż 2 i nie większa niż 3. Ta intensywność to próg motoryczny (MT) do aktywacji neuronów ruchowych pacjenta. Udokumentuj minimalny próg silnika znaleziony w tym procesie.

5. Leczenie

1. Ustaw cewkę tak, aby dostarczała maksymalną moc magnetyczną przez lewą boczną korę przedczołową (PFC), docelowy obszar leczenia, przesuwając przednią krawędź hełmu o 6 cm w dół na linijce linii środkowej lub na poziomie brwi pacjenta, w zależności od tego, która z tych wartości jest wyższa (tj. nie umieszczaj przodu hełmu poniżej brwi pacjenta).
2. Po umieszczeniu cewki w miejscu zabiegu, przymocuj osłonę cewki kasku do głowy pacjenta, pociągając w dół podkładkę z tyłu hełmu, dokręcając pokrętło i linki regulacyjne oraz zapinając pasek podbródkowy hełmu.
3. Włącz układ chłodzenia i poczekaj, aż wskaźnik temperatury wskaże poniżej 14 °C przed rozpoczęciem zabiegu.
4. Naciśnij przycisk "Pojedynczy impuls" na ekranie dotykowym stymulatora, aby powrócić do trybu pojedynczego impulsu.
5. Ustaw "Wyjście stymulatora" na ustalone MT pacjenta, które zostało określone w kroku 4.8. Ustaw wartość "%MT" na 100%, co odnosi się do 100% ustalonego MT pacjenta.
6. Naciśnij "Tryb powtarzalny" na ekranie dotykowym stymulatora i wprowadź następujące parametry zabiegu: częstotliwość 18 Hz (18 impulsów na sekundę), czas trwania 2,0 sek., czas oczekiwania 20 sekund, 55 pociągów. Liczba impulsów (36) zostanie automatycznie wypełniona w oparciu o czas trwania i częstotliwość, a "moc" zostanie automatycznie wypełniona na podstawie wartości wprowadzonych dla wyjścia stymulatora i %MT na poprzednim ekranie. Naciśnij "Uruchom sesję".
7. Uzbrój maszynę, naciskając zielony przycisk.
8. Opisz pacjentowi, czego doświadczy (np. 2-sekundowe ciągi 36 impulsów, oddzielone 20-sekundowymi przerwami bez bodźców) i sprawdź, czy jest gotowy do rozpoczęcia leczenia.
9. Odliczaj głośno i wyraźnie "3-2-1", używając palców przed pacjentem, aby był gotowy do pierwszego pociągu. Naciśnij żółty przycisk start na panelu, aby podawać pierwszym pociągiem na końcu odliczania.
10. Obserwuj twarz i kończyny pacjenta, a następnie po pierwszym impulsie zapytaj, jak się czuł. Jeśli pacjent odczuwa coś więcej niż łagodny dyskomfort lub łagodne skurcze twarzy, wówczas zabieg można przerwać, naciskając czerwony przycisk na panelu, a miejsce można dostosować (do 2 cm w dowolnym kierunku) w celu wyeliminowania dyskomfortu i skurczów.
11. Rozpocznij pierwszą sesję leczenia od podania ze 100% mocą w stosunku do wartości odpowiedzi MT pacjenta (znajduje się w kroku 4.8). W drugiej sesji zabiegowej miareczkować pacjenta do 110%, a pełne 120% w trzeciej sesji zabiegowej. Jeśli jakikolwiek wzrost mocy powoduje znaczny dyskomfort, wróć do poprzedniego ustawienia mocy i pozwól pacjentowi na dalsze przyzwyczajenie się do odczucia przy niższej mocy przed ponowną próbą zwiększenia mocy.
12. Podczas sesji terapeutycznej należy nadal monitorować pacjenta pod kątem jakichkolwiek oznak skurczów twarzy, ruchów kończyn lub niezamierzonej zmiany pozycji kasku.
13. Po zakończeniu zabiegu: zdejmij cewkę, zdejmij osobistą nasadkę pacjenta i w razie potrzeby pomóż mu wstać z fotela zabiegowego.

Wyniki

dTMS stanowi istotną niefarmakologiczną metodę leczenia o potwierdzonej skuteczności w przypadku depresji klinicznej, która nie odpowiedziała na próby leczenia lekami przeciwdepresyjnymi, a także wykazuje potencjał w leczeniu wielu innych zaburzeń neuropsychiatrycznych. Postępy techniczne pozwalające na ulepszenie celowania w zaburzone obwody mózgowe stanowią ważny sposób rozwoju terapii dTMS jako metody leczenia. Cewka H1 to nowatorska konstrukcja opracowana w celu aktywacji tkanek w docelowych obszarach mózgu, które znajdują się głębiej niż głębokość bezpiecznie stymulowana przez konwencjonalne cewki TMS.

Skuteczność i bezpieczeństwo dTMS nie zostały bezpośrednio porównane z konwencjonalnymi cewkami TMS w badaniu bezpośrednim; przeprowadzono jednak porównawcze badania obu systemów. Badania reprezentatywne dla skuteczności wykazanej w kluczowym badaniu wieloośrodkowym nad pierwszym konwencjonalnym urządzeniem rTMS (wykorzystującym cewkę w kształcie ósemki) ograniczono do osób, u których nie zadziałał jeden lek przeciwdepresyjny¹⁵; natomiast badanie kluczowe przeprowadzone dla dTMS wykazało skuteczność u pacjentów po 1–4 nieudanych próbach farmakologicznych¹³.

Przy opisanej powyżej sile stymulacji w obszarze docelowym (120% ustalonego progu motorycznego dłoni), cewka H1 wytwarza rozkład pola elektrycznego, który penetruje głębiej w docelowy obszar mózgu niż tradycyjna powierzchniowa cewka w kształcie ósemki. Mapy rozkładu pola elektrycznego przedstawione na Rysunku 1 zostały stworzone przy użyciu modelu fantomowego mózgu i pomiaru natężenia pola elektrycznego w różnych punktach głowy fantomowej. Przeprowadzono to przy użyciu cewek umieszczonych w pozycji terapeutycznej względem głowy fantomowej, przy intensywności stymulacji wynoszącej 120% MT dłoni. Pole elektryczne powyżej poziomu aktywacji neuronów rozciągało się na 1,5 cm poniżej powierzchni mózgu w przypadku cewki w kształcie ósemki oraz na 4,5 cm poniżej powierzchni mózgu w przypadku cewki H1¹⁵.

Czas od rozpoczęcia codziennego leczenia dTMS do momentu, gdy pacjent odnotuje znaczną poprawę kliniczną objawów, jest zróżnicowany; niektórzy pacjenci wykazują wczesną odpowiedź na leczenie, a wyniki w skalach oceny depresji spadają po około trzech do czterech tygodniach codziennych zabiegów. Mimo to powszechne jest to, że całkowna remisja objawów depresyjnych następuje dopiero po około pięciu tygodniach codziennej terapii. Z tego powodu typowy cykl leczenia dTMS obejmuje sześć tygodni codziennych zabiegów przed rozpoczęciem okresu stopniowego odstawiania, co pozwala na maksymalizację i przedłużenie odpowiedzi na leczenie.

Przedstawiono tutaj dane dwóch pacjentów, którzy byli leczeni zgodnie z powyższym protokołem dTMS; u obu nastąpiła remisja ciężkiej, lekoopornej depresji jednobiegunowej, pomierzona za pomocą Inwentarza Depresji Becka II (BDI-II). W skali BDI-II pełną remisję uznaje się za wynik równy 10 lub niższy, a maksymalny wynik, jaki można uzyskać w BDI-II, wynosi 63. Ponieważ różni pacjenci reagują na leczenie w różnych momentach czasowych, istotne jest kontynuowanie terapii przez pełne 30 codziennych sesji, gdyż niektóre osoby nie reagują na leczenie aż do okresu bliskiego jego zakończeniu; przedwczesne przerwanie terapii może doprowadzić do uznania dTMS za nieskuteczne u pacjenta, który mógłby nadal zareagować pozytywnie, gdyby otrzymał pełny cykl leczenia. Jest to szczególnie niekorzystne, ponieważ populacja tych pacjentów próbowała już bezskutecznie kilku metod leczenia, co doprowadziło do zaklasyfikowania ich jako osób z depresją „lekooporną”.

Pacjent D po raz pierwszy odnotował zmniejszenie objawów depresyjnych w piątym tygodniu leczenia, co w szóstym tygodniu przerodziło się w pełną i trwałą remisję, która utrzymała się podczas miesięcznej obserwacji po zakończeniu leczenia (Rysunek 2). Pacjent S po raz pierwszy wykazał zmniejszenie objawów pod koniec drugiego tygodnia leczenia, ale nie osiągnął pełnej i trwałej remisji objawów aż do końca 4. tygodnia — która utrzymała się podczas trzymiesięcznej obserwacji po leczeniu (Rysunek 3). Często zdarza się, że pacjenci (tacy jak S, przedstawiony na Rysunku 3) doświadczają początkowego spadku nasilenia objawów, co może wynikać ze wzrostu nadziei lub nawet z efektu placebo; zazwyczaj efekt ten zanika, prowadząc do ponownego nasilenia objawów depresyjnych (lub powrotu do stanu wyjściowego), a prawdziwa, trwała remisja objawów depresyjnych u pacjenta następuje w późniejszym etapie leczenia.

Rysunek 1: Rozkład pola elektrycznego cewki w kształcie ósemki oraz cewki H1. Kolorowe mapy pola dla cewki H1 oraz cewki w kształcie ósemki, wskazujące bezwzględną wartość natężenia pola elektrycznego w każdym pikselu na 10 przekrojach w płaszczyźnie koronarnej oddalonych od siebie o 1 cm. Czerwone piksele wskazują wartość pola powyżej progu aktywacji neuronalnej, który został ustalony na 10 V/m. Mapy pola są dostosowane do poziomu mocy wyjściowej stymulatora wymaganego do uzyskania 120% progu motorycznego ręki. Rysunek pochodzi z pracy Rosenberg, Shoenfeld, Zangen, Kotler i Dannon, 2010.¹³. Prosimy kliknąć tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.

Rycina 2: Pacjent D: wyniki w skali BDI-II w trakcie leczenia. Odpowiedź pacjenta D na leczenie dTMS z zastosowaniem tego protokołu przedstawiono za pomocą wyników w skali BDI-II zmierzonych w różnych punktach czasowych/sesjach leczenia, gdzie wynik BDI-II znajduje się na osi Y, a numer sesji/punkt czasowy na osi X. U pacjenta D w piątym tygodniu leczenia (dni 28–35) zaczęła pojawiać się umiarkowana odpowiedź na terapię, jednak poprawa do poziomu remisji nastąpiła dopiero w wyniku gwałtownego spadku punktacji zaobserwowanego między 2. a 27. sesją (dni 35–42), co miało miejsce w szóstym tygodniu leczenia. Oś X wskazuje liczbę dni od rozpoczęcia pierwszej sesji TMS w dniu 1. Sesje są przeprowadzane codziennie (od poniedziałku do piątku), zatem nie każdy dzień na osi X wiąże się z podaniem TMS pacjentowi. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej figury.

Rycina 3: Pacjent S: wyniki w skali BDI-II w trakcie leczenia. Odpowiedź pacjenta S na leczenie dTMS z zastosowaniem tego protokołu została przedstawiona za pomocą wyników w skali BDI-II zmierzonych w różnych punktach czasowych/sesjach terapeutycznych, gdzie oś Y reprezentuje wynik BDI-II, a oś X wskazuje numer sesji lub punkt czasowy. U pacjenta S zaobserwowano silną początkową odpowiedź na leczenie, która nie utrzymała się w tamtym czasie, jednak stan remisji powrócił około 18. sesji. Oś X wskazuje liczbę dni od rozpoczęcia pierwszej sesji TMS w dniu 1. Zabiegi są przeprowadzane codziennie (od poniedziałku do piątku), w związku z czym nie każdy dzień na osi X wiąże się z podaniem TMS pacjentowi. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.

Dyskusja

Protokół ten obejmuje metodologię stosowania cewki dTMS H1 w leczeniu MDD. Protokół ten wyjaśnia etapy prowadzące do i podczas wstępnej wizyty terapeutycznej, podczas której najpierw określa się próg motoryczny pacjenta, a następnie stosuje się leczenie. Wprowadzane są również parametry dla typowej sesji zabiegowej. Ważne jest, aby w trakcie określania progu motorycznego i kolejnych sesji terapeutycznych upewnić się, że wszystkie kroki tego protokołu są prawidłowo przestrzegane i że pacjent komunikuje się ze swoim psychiatrą TMS, aby upewnić się, że przestrzegany jest optymalny plan leczenia. Przebieg leczenia to zazwyczaj sześć tygodni codziennych wizyt terapeutycznych, od poniedziałku do piątku, po których następuje kilkutygodniowy okres zmniejszania. Ten plan leczenia różni się u poszczególnych pacjentów w oparciu o najlepszą ocenę kliniczną psychiatry TMS i zależy od tego, jak dana osoba reaguje na leczenie, co można zmierzyć za pomocą zwalidowanych skal oceny depresji.

Otrzymywanie ustnej informacji zwrotnej od pacjenta jest ważne przy planowaniu i modyfikowaniu przebiegu leczenia, ale skale oceny objawów depresyjnych, takie jak BDI-II, Skala Oceny Montgomery'ego Asberga, Kwestionariusz Zdrowia Pacjenta 9 lub Skala Oceny Depresji Hamiltona, są zwykle stosowane jako bardziej obiektywne miary do monitorowania odpowiedzi pacjenta na leczenie. Każda z tych skal ma swoje mocne strony i może się różnić w zależności od pacjenta, aby zapewnić najskuteczniejszą metodę oceny objawów depresyjnych tego konkretnego pacjenta.

Ponowna kalibracja progu motorycznego, która polega na ponownej ocenie intensywności niezbędnej do wytworzenia wiarygodnego drgania palca (krok 4.8 protokołu), powinna być wykonywana regularnie – najlepiej raz w tygodniu – przez cały okres leczenia, aby zapewnić, że leczenie pacjenta jest prowadzone z optymalną intensywnością.

Po ponownej kalibracji progu motorycznego, jeśli próg motoryczny wzrósł, pacjent może być zmuszony do zwiększenia dawki leczenia (która wynosi 120% ustalonego progu motorycznego) - jest to najlepsza ocena kliniczna psychiatry TMS i może mieć wpływ na całkowitą liczbę sesji terapeutycznych, które pacjent przechodzi. Aby zaplanować, kiedy zakończyć codzienne leczenie i rozpocząć okres zmniejszania dawki, psychiatra TMS powinien wziąć pod uwagę subiektywny opis poprawy objawów pacjenta, a także jego oceny obiektywnych miar wymienionych powyżej. Każda ze skal oceny depresji przyjęła punkty odcięcia dla tego, co jest uważane za remisję epizodu depresyjnego, a jeśli pacjent osiągnął pełną remisję, zazwyczaj wchodzi w fazę zmniejszania leczenia. Ta metodologia leczenia jest odzwierciedleniem obecnie ustalonego standardu opieki nad pacjentem w leczeniu TMS, który okazał się skuteczny w licznych badaniach, w tym omówionych powyżej^{7, 8, 13}.

Ta metodologia leczenia jest ograniczona ze względu na jej wyłączne wskazanie do leczenia ciężkich, opornych na leczenie, dużych zaburzeń depresyjnych. Cewka H1 stosowana w tym leczeniu jest zaprojektowana tak, aby celować w obszar mózgu związany z MDD, więc użycie cewki H1 do leczenia innych diagnoz, takich jak zaburzenie obsesyjno-kompulsywne (OCD) lub zespół stresu pourazowego (PTSD), nie jest obecnie realną opcją. Opracowano jednak inne cewki, które są przeznaczone do celowania w obszary mózgu związane z tymi zaburzeniami, a obecnie trwają badania mające na celu zbadanie skuteczności dTMS w leczeniu innych diagnoz, takich jak OCD i PTSD, przy użyciu różnych modeli cewki H. W związku z tym, że pojawia się coraz więcej badań dotyczących skuteczności dTMS w leczeniu MDD i innych zaburzeń, ważne jest, aby klinicyści byli na bieżąco z wszelkimi modyfikacjami ustalonej metodologii leczenia, aby zapewnić, że pacjenci otrzymują najlepsze możliwe dostępne dla nich leczenie.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
TMS Neurostymulator	Magstim	N/A	Magstim Rapid lub Magstim Rapid2TMS
H-coil	Brainsway N	/A
System chłodzenia TMS	Brainsway	N/A
System pozycjonowania TMS	Brainsway	N/A
Mobilny wózek	medyczny Brainsway	N/A	Mobilny wózek medyczny zawiera układ chłodzenia, sterownik i stymulator,
osobistą nasadkę i powiązane mocowania	Brainsway	N/A	i umożliwia mobilność systemu w obszarze zabiegowym.
Zatyczki do uszu	Dowolna	Nie dotyczy	Ocena co najmniej 30 dB Redukcja hałasu
Poduszka	Dowolna	Nie dotyczy	Służy do pozycjonowania ramienia podczas określania progu motorycznego
Instrukcja obsługi dTMS	Brainsway	N/A