Wewnątrzwieńcowe badanie prowokacyjne acetylocholiny w celu oceny zaburzeń naczyń naczyń wieńcowych

Podsumowanie

Wewnątrzwieńcowe badanie acetylocholiny zostało ustanowione do oceny skurczu nasierdzia wieńcowego ponad 30 lat temu. Ostatnio uwaga przesunęła się w kierunku mikrokrążenia i wykazano, że skurcz mikronaczyniowy można wykryć za pomocą testu ACH. W tym artykule opisano test ACH i jego implementację w codziennej rutynie.

Streszczenie

Wewnątrzwieńcowe badanie prowokacyjne acetylocholiny (test ACH) jest uznaną metodą oceny skurczu nasierdzia tętnicy wieńcowej w laboratorium cewnikowania, które zostało wprowadzone ponad 30 lat temu. Ze względu na krótki okres półtrwania acetylocholiny, może być ona stosowana tylko bezpośrednio do tętnic wieńcowych. Kilka badań wykazało bezpieczeństwo i przydatność kliniczną tego testu. Jednak badanie acetylocholiny jest rzadko stosowane w USA lub Europie. Niemniej jednak wykazano, że 62% pacjentów rasy kaukaskiej ze stabilną dławicą piersiową i niedrożnymi tętnicami wieńcowymi w koronarografii cierpi na zaburzenia naczyń wieńcowych, które można zdiagnozować za pomocą badania acetylocholiny. W ostatnich latach doceniono, że test ACH nie tylko ocenia obecność skurczu nasierdzia, ale może być również przydatny do wykrywania spamu mikronaczyniowego naczyń wieńcowych. W takich przypadkach nie obserwuje się skurczu nasierdzia po wstrzyknięciu acetylocholiny, ale występują niedokrwienne przesunięcia EKG wraz z odtworzeniem objawów pacjenta podczas badania. W tym artykule opisano doświadczenia z testem ACH i jego implementacją w codziennej rutynie klinicznej.

Wprowadzenie

Dławica piersiowa jest cechą charakterystyczną choroby wieńcowej, a koncepcja zwężenia nasierdzia powodującego niedokrwienie mięśnia sercowego i dławicę piersiową wywołaną wysiłkiem fizycznym jest znana od wielu lat. Jednak wielu pacjentów z dusznicą bolesną nie ma typowej triady bólu zamostkowego, który pojawia się podczas ćwiczeń i przynosi ulgę nitroglicerynie lub odpoczynkowi. Często pacjenci zgłaszają dławicę piersiową w spoczynku lub połączenie dławicy piersiowej wysiłkowej i spoczynkowej, a także duszność po wysiłku jako możliwy odpowiednik dławicy piersiowej. W 1959 roku Prinzmetal jako pierwszy wprowadził koncepcję przejściowego skurczu tętnic wieńcowych powodującego dławicę piersiową w spoczynku, związaną z uniesieniem odcinka ST na elektrokardiogramie (EKG), ale z zachowaną zdolnością wysiłkową1. Hipoteza ta została później potwierdzona za pomocą koronarografii i okazało się, że skurcz naczyń wieńcowych może występować u pacjentów ze zwężeniami nasierdzia lub prawidłowymi tętnicami wieńcowymi². W latach osiemdziesiątych XX wieku w Japonii ustanowiono wewnątrzwieńcowe testy prowokacyjne acetylocholiny (test ACH) w celu wykrycia skurczu tętnic wieńcowych, a następnie wzrosło zainteresowanie badaniami klinicznymi nad skurczem tętnic wieńcowych³.

Jednak po wprowadzeniu przezskórnej interwencji wieńcowej w 1977 roku i pierwszej implantacji stentu w 1986 roku, zainteresowanie zaburzeniami naczyń wieńcowych znacznie spadło, przynajmniej w Europie i Stanach Zjednoczonych. Może to być również spowodowane inwazyjnym charakterem testu ACH (ze względu na krótki okres półtrwania ACH może być podawany tylko do tętnic wieńcowych w celu oceny skurczu naczyń wieńcowych). Mimo to wielu pacjentów z objawami niedokrwienia mięśnia sercowego nie ma żadnego istotnego zwężenia nasierdzia w koronarografii^4,5,6. U takich pacjentów wewnątrzwieńcowe badanie prowokacyjne acetylocholiny jest przydatne do wykrycia klinicznie istotnego zaburzenia naczyń wieńcowych i rozpoczęcia odpowiedniej terapii medycznej⁷.

Acetylocholina jest neuroprzekaźnikiem w przywspółczulnym układzie nerwowym. Działa poprzez receptory nikotynergiczne i muskarynergiczne (mAChR). Te ostatnie są ważne dla homeostazy naczyń krwionośnych, a acetylocholina wiąże się z mAChR jako nieselektywny agonista. Aktywacja tych receptorów na poziomie śródbłonka prowadzi do rozszerzenia naczyń krwionośnych za pośrednictwem tlenku azotu, podczas gdy aktywacja mAChR na komórkach mięśni gładkich naczyń krwionośnych^prowadzi do zwężenia naczyń krwionośnych 8. W zależności od integralności śródbłonka i reaktywności komórek mięśni gładkich, efektem netto dowieńcowego podawania acetylocholiny jest rozszerzenie naczyń krwionośnych lub zwężenie naczyń krwionośnych. Fizjologiczna odpowiedź tętnic wieńcowych w odpowiedzi na acetylocholinę u ludzi nie jest w pełni poznana, ale doniesiono, że rozszerzenie naczyń krwionośnych, a także zwężenie naczyń krwionośnych do 25% średnicy naczynia może być fizjologiczne, jak wykazano u pacjentów z prawidłowymi tętnicami wieńcowymi i bez dławicy piersiowej⁹.

Wewnątrzwieńcowe testy prowokacyjne acetylocholiny zostały zalecone przez wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego¹⁰ oraz wytyczne Japońskiego Towarzystwa Krążenia¹¹ do oceny skurczu nasierdzia i/lub mikrokrążenia u pacjentów z dławicą piersiową i drożnymi tętnicami wieńcowymi. Wewnątrzwieńcowe testy prowokacyjne acetylocholiny zostały wprowadzone do codziennej rutyny klinicznej w pracowni cewnikowania naszej placówki w 2003 roku. Od 2006 roku stosuje się ustandaryzowany protokół¹². Badanie ACH jest zwykle wykonywane u wszystkich pacjentów z objawami przedmiotowymi i podmiotowymi niedokrwienia mięśnia sercowego, ale bez istotnego zwężenia nasierdzia (<50%) w koronarografii. Badanie ACH wykonuje się bezpośrednio po diagnostycznej koronarografii zgodnie z protokołem opisanym poniżej. Ergonowina to kolejny środek, który jest używany do testowania prowokacji skurczowej o innym mechanizmie działania. Szczegółowe informacje na temat badania ergonowiny można znaleźć w innym miejscu¹².

Protokół

UWAGA: Wewnątrzwieńcowe badanie acetylocholiny zostało zatwierdzone przez lokalną komisję etyczną, a protokół jest zgodny z wytycznymi naszej instytucji zajmującej się badaniami na ludziach.

1. Przygotowanie roztworów acetylocholiny (patrz tabela materiałów)

1. Zmieszać 20 mg acetylocholiny z 2 ml rozpuszczalnika dołączonego do opakowania.
2. Dodać 2 ml roztworu ACH do 98 ml NaCl 0,9 %. Odpowiada to dawce 0,2 mg/ml i nazywa się ją roztworem podstawowym 1. Dodać 9 ml roztworu podstawowego 1 do 91 ml NaCl 0,9%, Odpowiada to dawce 18 μg/ml i nazywa się ją roztworem podstawowym 2.
3. Przygotować 3 strzykawki perfuzyjne (każda po 50 ml) oznaczone jako "wysoka", "średnia" i "niska". Napełnić strzykawkę perfuzyjną 1 oznaczoną jako "wysoka" 40 ml roztworu podstawowego 2.
4. Napełnij strzykawkę perfuzyjną nr 2 (oznaczoną jako "pożywka") 8 ml strzykawki perfuzyjnej nr 1 (wysoką) i dodaj 32 ml NaCl 0,9%. Odpowiada to dawce 3,6 μg/ml.
5. Napełnij strzykawkę perfuzyjną 3 (oznaczoną jako "niska") 4 ml strzykawki perfuzyjnej 2 (średniej) i dodaj 36 ml NaCl 0,9%. Odpowiada to dawce 0,36 μg/ml.

2. Przygotowanie strzykawek do dowieńcowej iniekcji acetylocholiny

1. Przygotować 5 strzykawek do wstrzyknięcia dowieńcowego (4 strzykawki po 5 ml [#1, #2, #3, #4] i 1 strzykawka po 10 ml).
2. Napełnić strzykawkę o pojemności 5 ml #1 6 ml ze strzykawki perfuzyjnej oznaczonej jako "niska" (patrz krok 1.5). Odpowiada to dawce około 2 μg.
3. Napełnij strzykawkę o pojemności 5 ml #2 6 ml ze strzykawki perfuzyjnej oznaczonej jako "medium". Odpowiada to dawce około 20 μg.
4. Napełnij strzykawkę #3 o pojemności 5 ml 5,5 ml ze strzykawki perfuzyjnej oznaczonej jako "wysoka". Odpowiada to dawce około 100 μg.
5. Napełnić strzykawkę o pojemności 10 ml 11 ml ze strzykawki perfuzyjnej oznaczonej jako "wysoka". Odpowiada to dawce około 200 μg.
6. Napełnij strzykawkę o pojemności 5 ml #4 4,5 ml ze strzykawki perfuzyjnej oznaczonej jako "wysoka". Odpowiada to dawce około 80 μg. Strzykawkę należy odłożyć na bok i używać jej wyłącznie do oceny prawej tętnicy wieńcowej.

3. Diagnostyczna angiografia wieńcowa

1. Znieczulenie miejscowe należy wstrzyknąć w pobliżu prawej tętnicy promieniowej (zwykle 2 ml mepiwakainy) lub w pobliżu prawej tętnicy udowej (zwykle 15 ml mepiwakainy).
2. Potwierdzeniem sukcesu znieczulenia miejscowego jest nakłucie znieczulonej skóry igłą i zapytanie pacjenta, czy ból jest nadal obecny.
3. Nakłuć tętnicę zgodnie z techniką Seldingera¹³ za pomocą kaniuli, a następnie wprowadzić drut przez kaniulę i usunąć go. Włóż osłonę (zwykle 5F) na przewód. Wykonać koronarografię w sterylnych warunkach.
4. Przełóż drut przez osłonkę do aorty wstępującej i umieść cewnik diagnostyczny nad zastawką aortalną. Następnie usuń drut i połącz cewnik ze strzykawką z kontrastem.
   UWAGA: Środek kontrastowy zawiera Iomeprol, Trometamol, kwas solny i wodę.
5. Umieść cewnik diagnostyczny lewej tętnicy wieńcowej w lewej głównej trzpieniu, lekko pociągając i obracając cewnik. Potwierdź prawidłowe ułożenie cewnika, wstrzykując 2 ml środka kontrastowego.
6. Wykonaj koronarografię zgodnie z techniką Judkinsa¹⁴ z ręcznymi wstrzyknięciami około 10 ml kontrastu, aby uwidocznić tętnice wieńcowe w różnych widokach.
   UWAGA: Zwykle LAO 40° i RAO 35° są używane do prawej tętnicy wieńcowej, a LAO 45°/CRAN 25°, RAO 30°/CRAN 30° i RAO 20°/CAUD 30° są używane do lewej tętnicy wieńcowej.
7. Badanie acetylocholiny należy rozpocząć po wykluczeniu jakiegokolwiek istotnego zwężenia nasierdzia (≥50%) w drodze oceny wizualnej.

4. Dowieńcowe wstrzyknięcie acetylocholiny

1. Wstrzyknąć 6 ml strzykawki 2 μg #1 do lewej tętnicy wieńcowej. Wstrzyknąć go w ciągu 20 sekund przy ciągłym monitorowaniu EKG i objawów pacjenta (np. ból w klatce piersiowej, duszność, zawroty głowy). Wykonaj koronarografię lewej tętnicy wieńcowej (zwykle najlepszą projekcją jest projekcja RAO 20 ° / CAUD 30 °) po wstrzyknięciu 6 ml.
2. Wykonaj koronarografię, wstrzykując ręcznie 10 ml kontrastu za pomocą strzykawki z kontrastem do cewnika. 12-odprowadzeniowe EKG powinno być rejestrowane i drukowane po każdej dawce acetylocholiny. Pomiędzy każdą dawką należy zachować 1-minutową przerwę
.
3. Wstrzyknąć 6 ml strzykawki #2 20 μg do lewej tętnicy wieńcowej. Wstrzyknij go w ciągu 20 sekund przy ciągłym monitorowaniu EKG i objawów pacjenta. Wykonać koronarografię lewej tętnicy wieńcowej po wstrzyknięciu 6 ml, jak wspomniano powyżej.
4. Wstrzyknąć 5,5 ml strzykawki #3 100 μg do lewej tętnicy wieńcowej. Wstrzyknij go w ciągu 20 sekund przy ciągłym monitorowaniu EKG i objawów pacjenta. Wykonać koronarografię lewej tętnicy wieńcowej po wstrzyknięciu 5,5 ml, jak wspomniano powyżej.
   UWAGA: Większość pacjentów zgłasza pewne objawy, wykazuje zmiany w zapisie EKG lub zwężenie nasierdzia w tej dawce. Czasami konieczne jest zmniejszenie prędkości wtrysku ręcznego. Jak wspomniano poniżej, stosowane są różne protokoły testowania ACH z różną prędkością wstrzykiwania. Możliwe może być również wolniejsze wstrzyknięcie w ciągu 3 minut w porównaniu do wstrzyknięcia w ciągu 20 sekund.
5. Jeśli po podaniu dawki 100 μg nie wystąpi skurcz naczyń krwionośnych (tj. >90% zwężenie naczyń krwionośnych w porównaniu ze stanem rozluźnienia naczynia po wstrzyknięciu 200 μg nitrogliercyny) należy kontynuować podawanie dawki 200 μg (10 ml strzykawki). Wstrzyknąć 11 ml w ciągu 20 sekund, stale monitorując EKG i objawy pacjenta.
6. Wykonać koronarografię lewej tętnicy wieńcowej po wstrzyknięciu 11 ml, jak wspomniano powyżej (sekcja 3).
   UWAGA: Chociaż dawka 200 μg została zastosowana u wielu pacjentów, należy wspomnieć, że odpowiednie dawki acetylocholiny dowieńcowej pozostają do pełnego określenia. Niektórzy autorzy sugerują, że 100 μg powinno być maksymalną dawką dla lewej tętnicy wieńcowej.
   UWAGA: Często dochodzi do bradykardii i należy spowolnić szybkość wstrzykiwania.
7. Wstrzyknąć 80 μg ACH (4,5 ml, strzykawka #4) do prawej tętnicy wieńcowej, jeśli podczas badania lewej tętnicy wieńcowej nie zaobserwowano żadnych nieprawidłowych wyników. Wstrzyknij go w ciągu 20 sekund przy ciągłym monitorowaniu EKG i objawów pacjenta. Często dochodzi do bradykardii i należy spowolnić szybkość wstrzyknięcia, aby zapobiec przedłużającej się bradykardii i (lub) asystolii.
8. Wykonać koronarografię prawej tętnicy wieńcowej po wstrzyknięciu 4,5 ml (zwykle najlepsza jest projekcja LAO 40°/0°), jak wspomniano powyżej (sekcja 3).
9. Nitroglicerynę dowieńcową w dawce 200 μg należy wstrzyknąć do każdej badanej tętnicy po badaniu lub w przypadku wystąpienia ciężkich objawów (np. silnego bólu w klatce piersiowej lub silnej duszności), przesunięć niedokrwiennego EKG lub skurczu nasierdzia.
10. Zobrazuj naczynie, jak wspomniano w kroku 4.2, po jednej minucie, aby udokumentować odwrócenie skurczu.

Wyniki

Interpretacja testu acetylocholiny opiera się na trzech kryteriach. Po pierwsze, pacjent jest pytany przez cały czas trwania testu, czy występują objawy, czy nie. Często pacjenci zgłaszają odtworzenie swoich zwykłych objawów, takich jak ból w klatce piersiowej, duszność lub inne objawy. Stanowi to ważny punkt dla ogólnej interpretacji testu. Po drugie, rejestracja 12-odprowadzeniowego EKG jest wykonywana w sposób ciągły przez cały czas trwania testu, ze szczególnym naciskiem na niedokrwie...

Dyskusja

Możliwe jest wdrożenie testu acetylocholiny do codziennej rutyny klinicznej w laboratorium cewnikowania. Oprócz przygotowania roztworów ACH, istnieje kilka problemów technicznych, które należy rozwiązać przed rozpoczęciem badania, w tym przezroczyste dla promieni rentgenowskich odprowadzenia EKG do ciągłej 12-odprowadzeniowej rejestracji EKG. Jest to niezbędne, aby móc wykryć przejściowe zmiany niedokrwienne EKG podczas badania. Ponadto ważne jest, aby wiedzieć, że roztwory ACH mogą być używane tylko przez 2 godziny. Nas...

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
Fiolka zawierająca 20 mg chlorku acetylocholiny w proszku i 1 ampułka z 2 ml rozcieńczalnika	Bausch & Lomb	NDC 24 208-539-20
3x 100 ml NaCl 0,9 %	BBraun	3200950
3x strzykawka 50 ml każda	BBraun	4187903
1x strzykawka 2 ml	BBraun	4606027V
1x strzykawka 10 ml	BBraun	4606108V
2x kaniula 20 G 70 mm	BBraun	4665791
5x strzykawka 5 ml	BBraun	4606051V
Środek kontrastowy Imeron 350 ze strzykawką 10 ml do wstrzykiwań kontrastowych	Bracco Imaging	30699.03.00
Zestaw do koronarografii (AXIOM Artis MP eco )	Siemens	n/a