Miejscowo znieczulająca lidokaina została rozpylona za pomocą wysokiego przepływu tlenu przez kanał roboczy elastycznego endoskopu intubacyjnego, aby uzyskać miejscowe znieczulenie dróg oddechowych do intubacji dotchawiczej po przebudzeniu. Preferujemy tę zmodyfikowaną technikę natryskiwania w sprayu do intubacji endoskopowej od klasycznego stosowania bolusa ze względu na większe zadowolenie pacjenta i lepsze przestrzeganie zaleceń.
Subskrypcja JoVE jest wymagana do oglądania tego materiału. Zaloguj się lub rozpocznij bezpłatny okres próbny.
Artykuł metodologiczny
Miejscowe znieczulenie dróg oddechowych do intubacji endoskopowej przy użyciu techniki Spray-as-you-go z wysokim przepływem tlenu
W tym artykule
Podsumowanie
Streszczenie
Gotowość pacjenta do współpracy jest absolutnym warunkiem udanej intubacji tchawicy na jawie. Podczas gdy sedacja farmakologiczna pacjentów może zagrozić ich spontanicznemu oddychaniu, popularną techniką jest miejscowe znieczulenie dróg oddechowych. Technika spray-as-you-go stanowi jedną z najprostszych możliwości znieczulenia błony śluzowej dróg oddechowych. Stosowanie znieczulenia miejscowego przez kanał roboczy elastycznego endoskopu jest powszechną praktyką zarówno wśród anestezjologów, jak i pulmonologów. Nie ma potrzeby stosowania dodatkowych urządzeń ani specjalnego szkolenia jako warunku wstępnego do wykonania tej techniki. Jednak znanym problemem klinicznym jest odruch kaszlu i krztuszenia się, który może wystąpić, gdy płynny środek znieczulający uderza w błonę śluzową dróg oddechowych i inne wrażliwe struktury, takie jak struny głosowe. Można tego uniknąć, stosując tlen podawany przez kanał roboczy w celu zamgławienia środka znieczulającego miejscowo na drobniejsze cząstki. Co więcej, przepływ tlenu zapewnia większe zaopatrzenie w tlen i przyczynia się do lepszego widzenia, rozpraszając wydzielinę śluzową i krew z dala od soczewki. Używając atomizera o wysokim przepływie tlenu 10 l/min, zmaksymalizowaliśmy te korzyści, spowodowaliśmy mniej kaszlu i mieliśmy bardziej zadowolonych, a tym samym współpracujących pacjentów. Możliwe, ale bardzo rzadkie powikłania korzystania z przepływu tlenu, w tym wdmuchiwanie żołądka, pęknięcie narządu lub barotrauma, nie wystąpiły. Bezkomplikacyjne zastosowanie wysokiego przepływu tlenu przypisujemy konstrukcji zestawu, który umożliwia uwolnienie przepływu i ciśnienia.
Wprowadzenie
Miejscowe znieczulenie dróg oddechowych do intubacji po przebudzeniu jest ogólnie zalecane w celu poprawy komfortu pacjenta, co pomoże uczynić zabieg sukcesem. Technika spray-as-you-go z dużym przepływem tlenu to prosta i bezpieczna koncepcja, która znajduje dużą akceptację wśród pacjentów. Rozpylanie środka znieczulającego miejscowo przez tlen przy natężeniu przepływu 10 l/min powoduje mniejsze pobudzenie odruchu kaszlowego i wymiotnego.
W obliczu negatywnych opinii od kilku pacjentów, zdecydowaliśmy się udoskonalić standardową technikę "spray as-you-go". To klasyczne zastosowanie znieczulenia miejscowego w bolusie składało się z dwóch wstrzyknięć, każde po 5 ml lidokainy 2% plus 5 ml powietrza w strzykawce o pojemności 10 ml, najpierw do strun głosowych, a następnie, po 2-minutowym czasie oczekiwania, do tchawicy. Pacjenci skarżyli się na uczucie utonięcia przez rozprysk bolusa uderzający w błonę śluzową dróg oddechowych.
Technika spray-as-you-go jest powszechnie stosowana na całym świecie1. Technika ta polega na aplikacji znieczulenia miejscowego przez kanał roboczy elastycznego endoskopu intubacyjnego przy jednoczesnym przesuwaniu końcówki przez górne i dolne drogi oddechowe w celu intubacji tchawicy pacjenta. W praktyce istnieje wiele podejść i kilka opisów metod w literaturze. Pierwsze doświadczenia z techniką natryskiwania w połączeniu z zastosowaniem stałego przepływu tlenu przez kanał roboczy zostały opublikowane w latach 90. XX wieku2. Skupiono się tutaj na efektach przepływu tlenu, takich jak czyszczenie soczewki poprzez rozpraszanie wydzieliny śluzu i krwi z dala od soczewki oraz zwiększenie dostarczania tlenu do wdechu. Zaleta przepływu tlenu we wspomaganiu atomizacji środka znieczulającego miejscowo została wcześniej wykazana przez Piepho i współpracowników3. Opisali oni technikę waporyzacji, w której dostarczenie tlenu w ilości 3 l/min skutkowało mniejszym kaszlem pacjentów. Zakładając, że przepływ 10 l/min rozpyli miejscowy czynnik na drobniejsze cząstki, które wywołają jeszcze mniej kaszlu, z powodzeniem przetestowaliśmy atomizer przy tej wyższej szybkości kwitnienia. Atomizer składa się z odpornej na załamania, elastycznej, certyfikowanej ciśnieniowo rurki tlenowej o małej objętości oraz rurki łączącej. Są one połączone z trójdrożnym łącznikiem broni bocznej z małym otworem do kontroli przepływu.
Technika atomizera może być stosowana we wszystkich sytuacjach związanych z drogami oddechowymi. Jednak urządzenie powinno być używane ostrożnie dystalnie od zwężenia dróg oddechowych wyższego stopnia spowodowanego stanami takimi jak masy guza. Brak przepływu wstecznego tlenu może powodować wzrost ciśnienia w drogach oddechowych i zwiększać ryzyko barotraumy. Atomizer jest również przydatnym narzędziem w sytuacjach awaryjnych. Przygotowanie zestawu zajmuje mniej niż minutę, a użytkownik nie potrzebuje specjalnego szkolenia. Poniżej przedstawiamy szczegółową instrukcję obsługi techniki natryskiwania na bieżąco z dużym przepływem tlenu, ilustrując poszczególne etapy pracy.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Protokół
Wszystkie procedury zostały zatwierdzone przez komisję etyczną Izby Lekarskiej Kraju Związkowego Nadrenia-Palatynat i przeprowadzone zgodnie z Deklaracją Helsińską.
1. Atomizer4
- Wyjmij zestaw z opakowania. Sprawdź produkt, aby upewnić się, że nie ma uszkodzeń.
UWAGA: Urządzenie przeznaczone jest do jednorazowego użytku. Proszę zapoznać się z instrukcją użytkowania, aby uzyskać więcej informacji na temat przechowywania i zaopatrzenia (patrz Tabela materiałów i wyposażenia).
2. Ogólne przygotowanie pacjenta
- Podawać premedykację, np. Lorazepam 1 - 2,5 mg wieczorem przed i/lub 2 - 4 mg 1 - 2 godziny przed interwencją (z uwzględnieniem przeciwwskazań).
- Ustal parametry monitorowania, takie jak pulsoksymetria (SpO2), elektrokardiografia (EKG) i nieinwazyjne ciśnienie krwi (NIBP).
UWAGA: Monitoruj sedację pacjenta za pomocą standardów, takich jak skala sedacji Ramsaya i monitorowanie wskaźnika dwuspektralnego. Ścisłe monitorowanie poziomu sedacji może pomóc w zapobieganiu potencjalnym powikłaniom, takim jak depresja oddechowa. - Zabezpiecz peryferyjny dostęp dożylny.
3. Znieczulenie miejscowe górnych dróg oddechowych
- Nałóż 1 ml mieszaniny lidokainy 2% z fenylefryną 0,25% do każdego nozdrza.
- Nałóż lidokainę 10% w sprayu dwukrotnie bezpośrednio na błonę śluzową jamy ustnej gardła, rozpylając od czubka do tylnej części języka. Poproś pacjenta, aby płukał gardło lidokainą w jamie ustnej tak długo, jak to możliwe.
UWAGA: Znieczulenie nadgłośniowych dróg oddechowych można wykonać alternatywnie za pomocą wacików z bawełnianą końcówką lub nosowo-gardłowych dróg oddechowych, kropli, żelu, świstu i płukania gardła, zasysania i rozpylania środków znieczulających miejscowo.
4. Uspokojenie analgologiczne
- Rozpocząć sedację analgo-sedykacyjną za pomocą leków dożylnych, np. początkowego bolusa sufentanylowego (< 60 kg: 5 μg; > 60 kg: 10 μg; > 100 kg: 15 μg).
UWAGA: Dawkować sedację indukowaną lekiem na najniższym możliwym poziomie, aby zapobiec bezdechowi lub zwężeniu dróg oddechowych. - Podać dodatkowy bolus dożylny sufentanylu, np. 5 μg, jako leczenie "ratunkowe" aż do uzyskania wyniku sedacji Ramsaya wynoszącej 2 (nastawiony na współpracę, zorientowany, spokojny).
5. Przygotowanie sprzętu
- Zmontuj i sprawdź elastyczny endoskop intubacyjny zgodnie ze standardami instytucjonalnymi.
- Podłącz rurkę tlenową atomizera bezpośrednio do przepływomierza tlenu.
ostrożność! Nie wolno używać przepływomierzy tlenu z butelkami nawilżacza. - Przymocuj rurkę łączącą do Luer na kanale roboczym endoskopu. Ustaw natężenie przepływu tlenu na 10 l/min, zgodnie z zaleceniami w instrukcji obsługi.
- Podłączyć strzykawkę o pojemności 1 ml zawierającą 2% roztwór lidokainy do trójdrożnej złączki broni bocznej.
UWAGA: Lidokaina 2% o korzystnym profilu skuteczności jest odpowiednim środkiem znieczulającym.
6. Technika atomizera
- Zamknij palcem otwór sterowania przepływem. Szybko wstrzyknąć lek. Natychmiast zwolnij otwór kontroli przepływu.
UWAGA: Strzykawka musi być podłączona do trójdrożnego łącznika broni bocznej, aby uzyskać ciągły przepływ tlenu o niskim poziomie przez kanał roboczy. - Przesuwając elastyczny endoskop w drogach oddechowych, wstrzyknij środek znieczulający miejscowo za pomocą atomizera w następujące miejsca: wewnątrz nozdrza, na tylnych nozdrzach, nagłośniach, głośni i strunach głosowych.
- Powtarzaj te czynności tak często, jak to konieczne, podczas przesuwania endoskopu ("spray-as-you-go"). Przed przejściem przez struny głosowe należy odczekać 2 minuty, aby zapewnić wystarczające działanie leku w tym miejscu.
UWAGA: W razie potrzeby należy monitorować poziom sedacji pacjenta i uzupełniać sedację za pomocą leków dożylnych (np. sufentanylu 5 μg).
7. Elastyczna intubacja endoskopowa
- Ostrożnie przesuń endoskop przez głośnię do tchawicy i umieść końcówkę endoskopu tuż nad cariną. Umieścić odpowiednią rozmiar, mankietową i nasmarowaną elastyczną rurkę dotchawiczą nad endoskopem do tchawicy pod rotacją.
UWAGA: Unikaj przypadkowego przesunięcia końcówki endoskopu do głównego oskrzela trzpienia. - Potwierdzić umieszczenie rurki dotchawiczej w tchawicy tuż nad cariną poprzez kontrolę wzrokową za pomocą endoskopu. Wyjmij endoskop, pozostawiając rurkę dotchawiczą na miejscu.
- Potwierdź położenie dotchawicze rurki, mierząc końcowy oddechowy CO2 za pomocą kapnografii u pacjenta oddychającego spontanicznie.
- Wywołać znieczulenie ogólne, np. dożylnie Propofol 2 mg/kg/m.c. Rozpocznij wentylację pacjentów zgodnie z obowiązującymi standardami.
UWAGA: Zestaw Atomizer Enk nie jest obecnie dostępny w Cook Medical.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Wyniki
Przeprowadziliśmy elastyczną intubację endoskopową u pacjentów w stanie czuwania, stosując przedstawioną technikę znieczulenia miejscowego u 48 osób. Intubację udało się przeprowadzić u wszystkich pacjentów z wyjątkiem jednego, u którego wystąpił zwężający guz gardła, co uniemożliwiło wprowadzenie rurki.
Jakość komfortu intubacji u pacjenta budzącego się została oceniona przez pacjentów, anestezjologów i pielęgniarki przy użyciu...
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Dyskusja
Tutaj demonstrujemy znieczulenie miejscowe za pomocą atomizera o wysokim przepływie tlenu do intubacji endoskopowej w stanie czuwania. W pierwszym badaniu, w którym oceniono technikę atomizera, porównano ją z klasycznymi bolusami znieczulenia miejscowego za pośrednictwem kanału roboczego elastycznego endoskopu intubacyjnego5. Pacjenci w grupie z atomizerem ocenili swój poziom komfortu jako lepszy niż w grupie kontrolnej i doświadczyli mniej kaszlu i wyraźnych epizodów kaszlu. Ponadto technika atomizera była sz...
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Oświadczenia
Autorzy nie mają nic do ujawnienia. Zestaw Enk-Atomizer nie jest obecnie dostępny w Cook Medical. Według wynalazcy (komunikacja osobista) porównywalne urządzenie będzie dostępne w przyszłości.
Podziękowania
Autorzy nie mają żadnych podziękowań.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Materiały
| Nazwa | Firma | Numer katalogowy | Komentarze |
|---|---|---|---|
| Lidokaina 10% spray z pompką | np. AstraZeneca | ||
| Opiod do podawania | Można stosować dowolne opiody. Preferujemy sufentanyl lub fentanyl | ||
| Enk Fiberoptic Atomizer Set | Cook Medical | C-EFNS-100 | Zestaw atomizera Enk nie jest obecnie dostępny w Cook Medical |
| Lidocaine 2% | np. Endoskop intubacyjny AstraZeneca | ||
| np. Endoskop | Karla Storza Preferujemy fiberoskop o średnicy zewnętrznej 5 mm i kanale roboczym o średnicy 2 mm | ||
| Rurka dotchawicza | np. Rü sch | Rozmiar rurki dotchawiczej musi być dostosowany do pacjenta. Preferujemy ID 6,5 mm do dostępu donosowego i ID 7,0 mm do dostępu doustnego | |
| Lek znieczulający, np. Propofol 1% | e.g. AstraZeneca |
Bibliografia
- Simmons, S. T., Schleich, A. R. Airway regional anaesthesia for awake fibreoptic intubation. Reg Anesth Pain Med. 27, 180-192 (2002).
- Benumof, J. L. Management of the difficult adult airway. With special emphasis on awake tracheal intubation. Anesthesiology. 75, 1087-1110 (1991).
- Piepho, T., Thierbach, A. R., Göbler, S. M., Maybaur, M. O., Werner, C. Comparison of two different techniques of fiberoptic intubation. Eur J Anaesthesiol. 26, 328-332 (2009).
- Cook Incorporated, Atomizer instructions for use. , Available from: www.cookmedical.com/data/IFU_PDF/C-T-EFNS1004.PDF (2004).
- Pirlich, N., Lohse, J. A., Schmidtmann, I., Didion, N., Piepho, T., Noppens, R. R. A comparison of the atomizer with boluses of topical anaesthesia for awake fibreoptic intubation. Anaesthesia. 71, 814-822 (2016).
- Malcharek, M. J., et al. Comparison of the Enk Fibreoptic Atomizer with translaryngeal injection for topical anaesthesia for awake fibreoptic intubation in patients at risk of secondary cervical injury: a randomised controlled trial. Eur J Anaesthesiol. 32, 615-623 (2015).
- Williams, K. A., Barker, G. L., Harwood, R. J., Woodall, N. M. Combined nebulization and spray-as-you-go topical anaesthesia of the airway. Br J Anaesth. 95, 549-553 (2005).
- O'Hare, D. O., Harwood, R., Woodall, N., Barker, G. A method of administering topical anaesthesia for flexible airway endoscopy. Anaesthesia. 55, 616(2000).
- Long, T. R., Wass, C. T. An alternative to transtracheal injection for fiberoptic intubation in awake patients: A novel noninvasive technique using a standard multiorifice epidural catheter through the bronchoscope suction port. Anaesthesiology. 101, 1253(2004).
- Xue, F. S., et al. Spray-as-you-go airway topical anesthesia in patients with a difficult airway: a randomized, double-blind comparison of 2% and 4% lidocaine. Anesth Analg. 108, 536-543 (2009).
- Hershey, M. D., Hannenberg, A. A. Gastric distension and rupture from oxygen insufflation during fiberoptic intubation. Anesthesiology. 85, 1479-1480 (1996).
- Ho, C. M., Yin, I. W., Tsou, K. F., Chow, L. H., Tsai, S. K. Gastric rupture after awake fiberoptic intubation in a patient with laryngeal carcinoma. Br J Anaesth. 94, 856-858 (2005).
- Chapman, N. Gastric rupture and pneumoperitoneum caused by oxygen insufflation via a fibreoptic bronchoscope. Anesth Analg. 106, 1592(2008).
- Ovassapian, A., Mesnick, P. S. Oxygen insufflation through the fiberscope to assist intubation is not recommended. Anesthesiology. 87, 183(1997).
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Przedruki i uprawnienia
