Ciągła ręczna transfuzja wymienna dla pacjentów z niedokrwistością sierpowatokrwinkową: skuteczna metoda unikania przeciążenia żelazem

Podsumowanie

Przedstawiliśmy metodę ciągłej ręcznej transfuzji wymiennej w leczeniu niedokrwistości sierpowatokrwinkowej u pacjentów. Ten bezpieczny protokół został opracowany w celu skutecznego ograniczenia przeciążenia żelazem u pacjentów wymagających przewlekłych transfuzji i może być szeroko stosowany bez specjalnego sprzętu.

Streszczenie

Dzieci z anemią sierpowatokrwinkową (SCA) mogą być narażone na ryzyko waskulopatii mózgowej i udarów, którym można zapobiec dzięki przewlekłym programom transfuzji. Wielokrotne transfuzje upakowanych krwinek czerwonych (PRBC) są obecnie najprostszą i najczęściej stosowaną techniką w programach przewlekłych transfuzji. Jednak przeciążenie żelazem jest jednym z głównych skutków ubocznych tej terapii. Istnieją bardziej rozwinięte metody, w szczególności afereza erytroferezy (erytroferezy), która jest obecnie najbezpieczniejszą i najskuteczniejszą metodą. Jest jednak kosztowny, skomplikowany i nie może być wdrożony wszędzie, ani nie jest odpowiedni dla wszystkich pacjentów. Manualna transfuzja wymienna łączy jedną lub więcej ręcznych flebotomii z transfuzją PRBC.

W Centrum Referencyjnym Niedokrwistości Sierpowatokrwinkowej ustaliliśmy ciągłą metodę ręcznej transfuzji wymiennej, która jest możliwa do zastosowania we wszystkich warunkach szpitalnych, nie wymaga specjalnego sprzętu i ma szerokie zastosowanie. Jeśli chodzi o spadek HbS, zapobieganie udarom mózgu i zapobieganie przeciążeniu żelazem, metoda ta wykazała porównywalną skuteczność do erytroferezy. W przypadkach, gdy erytareza nie jest dostępna, metoda ta może być dobrą alternatywą dla pacjentów i ośrodków opieki.

Wprowadzenie

Pojedyncza mutacja punktowa w genie β-globiny jest odpowiedzialna za produkcję nieprawidłowej hemoglobiny (hemoglobiny S, HbS). Powoduje to niedokrwistość sierpowatokrwinkową (NZK), jedną z najczęstszych chorób na świecie¹. Ostre objawy i niektóre przewlekłe powikłania u pacjentów z NZK mogą być leczone poprzez transfuzję upakowanych krwinek czerwonych (PRBC). Rzeczywiście, transfuzja normalnych krwinek czerwonych koryguje niedokrwistość, jednocześnie rozcieńczając sierpowe krwinki czerwone. W rezultacie może zwiększyć zdolność transportu tlenu, jednocześnie zmniejszając hemolizę i zdarzenia wazookluzyjne. Aby uniknąć przewlekłych powikłań lub leczyć pacjentów z ostrymi powikłaniami, transfuzja w połączeniu z wyczerpaniem sierpowatych erytrocytów, czy to przez flebotomię, czy przez erytarezę, jest skutecznym sposobem ograniczenia niebezpiecznego wzrostu hemoglobiny i lepkości krwi przy jednoczesnym zmniejszeniu liczby krążących krwinek czerwonych SS².

Jedną z głównych przyczyn zaburzeń psychomotorycznych i neurokognitywnych u dzieci z SCA³ jest waskulopatia mózgowa, wyniszczające powikłanie tej choroby. U dzieci z NZK z nienormalnie wysokimi prędkościami w przezczaszkowym badaniu Dopplera, przewlekłe transfuzje są skuteczne w zapobieganiu wystąpieniu pierwszego udaru⁴. Aby zmniejszyć ryzyko nawrotu u pacjentów, którzy już przeszli udar niedokrwienny, najbardziej odpowiednią metodą jest terapia transfuzjologiczna⁵. W przypadku terapii przewlekłej transfuzja wymiany krwinek czerwonych jest lepsza niż zwykła transfuzja krwinek czerwonych, ponieważ usuwa komórki sierpowe i dodaje normalne komórki, jednocześnie zmniejszając lepkość krwi i ograniczając przeciążenie żelazem. Niemniej jednak prosta transfuzja krwinek czerwonych jest nadal szeroko stosowana w leczeniu makrowaskulopatii mózgowej. Chociaż szybko prowadzi to do przeciążenia żelazem⁴, wybór ten jest często dokonywany, ponieważ jest technicznie prosty i maksymalizuje liczbę pacjentów objętych transfuzją. Rzeczywiście, nawet jeśli erytareza została uznana za najskuteczniejszą metodę przewlekłej transfuzji pacjentów z NZK, nie można jej wdrożyć wszędzie; Nie jest odpowiedni dla wszystkich pacjentów, zwłaszcza małych dzieci; A to wymaga specjalnego i drogiego sprzętu.

Od ponad 20 lat leczymy dzieci z NZK wykazujące waskulopatię mózgową i tymczasowo niekwalifikujące się do erytarezy metodą ciągłej ręcznej wymiany (MET). W 2016 roku nasz zespół opublikował obserwację pacjentów, którzy przez kilka lat przechodzili ciągłą transfuzję manualną, wykazując, że nasza metoda wiąże się z zadowalającym spadkiem HbS, skuteczną profilaktyką udaru i ograniczeniem przeciążenia żelazem porównywalnym do erytarezy⁶. Sesja MET może być przeprowadzona w dowolnym środowisku szpitalnym bez specjalnej aparatury i przy użyciu tej samej objętości potrzebnej do erytraferezy. Godną uwagi zaletą tej techniki jest to, że może ona pomóc w zapobieganiu lub przynajmniej zmniejszaniu skutków ubocznych (zwłaszcza przeciążenia żelazem) związanych z powtarzającymi się transfuzjami u pacjentów, którzy nie są w stanie poddać się erytarezie. Celem niniejszego artykułu jest opisanie krok po kroku, w jaki sposób przeprowadzić sesję ciągłego MET, aby umożliwić ośrodkom medycznym, które nie posiadają żadnych aparatów do aferezy lub które mają pacjentów, którzy nie kwalifikują się do erytarezy, stosowanie tej metody u swoich pacjentów z SCD, zwłaszcza dzieci.

Protokół

Protokół jest zgodny z wytycznymi komisji etyki szpitala. Sesje wymiany składają się z 3 etapów: przygotowanie pacjenta; wstępna flebotomia izowolemiczna (w stosownych przypadkach); oraz wymiana krwi pełnej, składająca się z kilku cykli, lub ciągła flebotomia krwi pełnej, która jest związana z infuzją rozcieńczonych PRBC. W zależności od poziomu Hb pacjenta, w połowie etapu wymiany można dodać czwarty etap pośredniej upuszczania krwi. Na początku sesji cały niezbędny materiał (upakowane erytrocyty i 5% albumina surowicy) musi być gotowy. Ponadto każdy krok musi być przygotowany z wyprzedzeniem. Poza precyzyjną wagą i podwójnym dostępem żylnym nie jest wymagany żaden specjalny sprzęt. Konieczne jest jednak posiadanie stałego nadzoru medycznego nad całą procedurą, a tym bardziej, jeśli wolumen wymiany jest wysoki.

1. Instalacja pacjenta

1. Przeprowadzić badania laboratoryjne przed rozpoczęciem sesji transfuzji wymiennej. Wykonaj je tego samego dnia, mniej niż 24 godziny przed sesją. Nie wykonuj testów, dopóki lekarz nie sprawdzi wyników następujących testów.
   UWAGA: Testy obejmują pełną morfologię krwi, liczbę retikulocytów, pomiar wskaźnika HbS, pośredni test antyglobulinowy (IAT), pomiar kalcemii i elektrolitów oraz testy czynności wątroby i krzepnięcia, rutynowo wykonywane przez szpitalne oddziały hematologii i biochemii.
2. Poproś lekarza o dokładne i pełne badanie fizykalne pacjenta i zwrócenie szczególnej uwagi na parametry hemodynamiczne, takie jak tętno, ciśnienie krwi, częstość oddechów i saturacja tlenem. Uzyskaj aktualną masę ciała. Utrzymuj nasycenie tlenem >98% przez całą sesję wymiany. W tym celu należy podać pacjentom 1 l tlenu przez kaniulę nosową w pozycji leżącej na plecach z lekko uniesionymi stopami.

2. Przygotowanie produktu krwiopochodnego

1. Obliczyć i uzyskać początkową objętość flebotomii (patrz Tabela 1). Na przykład, jeśli początkowy wskaźnik Hb pacjenta podczas sesji wynosi 10 g/dl, należy wykrwawić 12 ml/kg krwi w ciągu 60 minut. W przypadku pacjenta o wadze 30 kg należy wykrwawić 360 ml krwi (są to odpowiednie objętości).
   UWAGA: Wskaźnik Hb wynoszący około 8 g/dl przed transfuzją wymienną musi zostać osiągnięty, ponieważ początkowa objętość flebotomii jest obliczana na podstawie poziomu Hb pacjenta (Tabela 1).
   Nie jest wymagana wcześniejsza flebotomia, jeśli poziom Hb jest poniżej 8,5 g/dl. Początkowa flebotomia nie może przekraczać 5 ml/kg masy ciała w przypadku pacjentów, którzy przeszli niedawno udar mózgu (w ciągu ostatnich 3 miesięcy).

Rozdział Rozdział

Początkowy poziom Hb (g/dl)	10	Pytanie 9,5	9	8,5
Objętość do odpowietrzenia (ml/kg)	12	10	8	5
Minimalny czas trwania flebotomii (min)	60	60	Rozdział 45	20

Tabela 1. Obliczanie objętości początkowej flebotomii podczas ręcznej transfuzji wymiennej.
Początkowa objętość flebotomii jest obliczana na podstawie początkowego poziomu Hb pacjenta, w celu osiągnięcia wskaźnika Hb około 8 g/dl przed transfuzją wymienną. Czas trwania początkowego krwawienia zależy od objętości flebotomii. Nie jest wymagana wcześniejsza flebotomia, jeśli poziom Hb jest poniżej 8,5 g/dl. Początkowa flebotomia nie może przekraczać 5 ml/kg masy ciała w przypadku pacjentów, którzy przeszli niedawno udar mózgu.

2. Oblicz objętość wymiany; całkowita objętość wymiany wynosi 35 - 45 ml/kg masy ciała (np. jeśli pacjent jest dzieckiem o wadze 30 kg, objętość transfuzji wymiennej wyniesie około 1200 ml).
   UWAGA: Objętość ta jest zarówno objętością krwi, która będzie krwawić podczas etapu wymiany, jak i objętością rozcieńczonych PRBC, które zostaną przetoczone pacjentowi podczas etapu wymiany. Ostateczna objętość zależy od objętości transfuzji wymiennej, obliczonej na podstawie masy ciała pacjenta.
3. Zaopatrz się w odpowiednią objętość 5% roztworu albuminy surowicy (z apteki), tak aby był gotowy do użycia na początku sesji. Obliczyć wymaganą objętość: 50 - 100 ml do zaparzenia przed rozpoczęciem flebotomii, plus taka sama objętość podczas początkowej flebotomii w celu skompensowania krwawienia, plus 1/3 objętości wymiany w celu rozcieńczenia PRBC.
4. Uzyskaj odpowiednią objętość fenotypowo dopasowanych PRBC (tj. 2/3 obliczonej objętości wymiany z banku krwi).
5. Zmniejsz hematokryt PRBC z 60% do 40%, rozcieńczając PRBC 5% albuminą surowicy.
   UWAGA: Rozcieńczenie należy wykonać w banku krwi w nowym worku na krew. Jeśli nie jest to możliwe, należy użyć kranu 3-kierunkowego, aby jednocześnie przetoczyć PRBC i 5% albuminę surowicy i przestrzegać proporcji przepływu 2/3 dla PRBC i 1/3 dla roztworu albuminy.

3. Przygotowanie pacjenta

1. Przygotuj dwie obwodowe linie żylne na dwóch różnych kończynach, jedną do upuszczania krwi, a drugą do infuzji roztworu albuminy i PBRC; linia żylna do flebotomii wymaga wystarczającego przepływu krwi, a linia do infuzji wymaga standardowego przepływu krwi. Użyj pojedynczego dostępu żylnego do infuzji i flebotomii z 3-kierunkowym kranem, jeśli dostęp żylny jest poważnie ograniczony.
2. Podawać pacjentowi 1 g wapnia na os przed i po sesji wymiany, co zapobiega wystąpieniu hipokalcemii spowodowanej obecnością antykoagulantu chelatującego wapń w workach do transfuzji.

4. Pierwszy etap MET: flebotomia izowolemiczna, jeśli jest to właściwe

1. Rozpocznij wlew 5% albuminy na jednym dostępie żylnym. Po podaniu około 20 - 50 ml roztworu albuminy należy rozpocząć flebotomię przy drugim dostępie żylnym.
2. Aby wykonać krwawienie, należy zainstalować obwodowy dostęp dożylny połączony z pustym workiem do krwawienia w ramieniu pacjenta. Umieść worek poniżej poziomu łóżka pacjenta. Obserwuj, jak krew żylna stopniowo wypełnia worek do krwawienia.
   1. Jeśli przepływ krwi jest zbyt niski, podnieś łóżko pacjenta (lub opuść worek do krwawienia), aby zwiększyć różnicę wysokości między ramieniem a workiem krwawiącym, zwiększając w ten sposób przepływ krwi. Opcjonalnie, w przypadku bardzo niskiego przepływu krwi, poproś pielęgniarkę o ręczne pobranie krwi za pomocą strzykawki o pojemności 50 ml za pomocą 3-kierunkowego kranu umieszczonego na linii żylnej.
      UWAGA: Przepływ flebotomii musi być taki sam jak przepływ naparu, aby ściśle utrzymać równowagę izowolemiczną.
3. Podczas flebotomii należy zważyć worek do krwawienia na precyzyjnej wadze, aby dostosować przepływ infuzji w czasie rzeczywistym w celu skompensowania objętości krwawienia.
   UWAGA: Jeśli nie jest dostępna skala lub jeśli jest tylko jeden dostęp żylny, należy wykrwawić 20 ml krwi za każdym razem, gdy podawane jest 20 ml albuminy.
4. Pod koniec etapu flebotomii sprawdź poziom Hb za pomocą testu Hb w miejscu opieki nad pacjentem zgodnie z instrukcjami producenta i upewnij się, że wynosi około 8 g/dl.
5. Monitoruj pacjentów co 5 minut podczas początkowego etapu flebotomii izowolemicznej. Należy przerwać flebotomię, jeśli zaobserwuje się zmiany kliniczne istotne dla wieku pacjenta.

5. Drugi etap MET: Transfuzja z wymianą izowolemiczną

1. Ze względów bezpieczeństwa należy najpierw rozpocząć transfuzję rozcieńczonych PRBC. Przetocz pierwsze 20 ml krwi, a następnie rozpocząć flebotomię. Planowana całkowita objętość flebotomii na tym etapie jest taka sama jak objętość transfuzji (35 - 45 ml/kg masy ciała).
   UWAGA: Szybkość flebotomii musi być taka sama, jak szybkość infuzji rozcieńczonych PRBC, zgodnie z tą samą metodą, co w poprzednim kroku (tj. ważyć na wadze precyzyjnej lub naprzemiennie wykonywać cykle 20 ml).
2. W połowie etapu wymiany sprawdź poziomy Hb, zgodnie z opisem w kroku 4.3. Jeśli poziom wynosi > 9,5 g/dl, wykonaj dodatkową rundę upuszczania krwi. Jeśli nie, kontynuuj transfuzję wymienną.
3. Należy obserwować stan pacjentów co 15 minut podczas etapu transfuzji wymiennej; pielęgniarka musi uważnie obserwować występowanie jakichkolwiek zmian klinicznych i/lub hemodynamicznych.

6. Dodatkowa flebotomia

1. Wykonaj dodatkową flebotomię krwotoczną (patrz krok 4.1), jeśli poziom Hb w połowie etapu wymiany wynosi > 9,5 g/dl, ponieważ istnieje ryzyko osiągnięcia zbyt wysokiego poziomu Hb pod koniec sesji.
   UWAGA: Objętość dodatkowego etapu flebotomii zależy od poziomu Hb (>Tabela 2).
   Skompensuj to 5% nalewem albuminowym, jak opisano powyżej, aby utrzymać dodatkową fazotomię izowolemiczną, tak jak w innych krokach.

Poziom Hb w połowie drogi (g/dl)	Pytanie 10,5	10	Pytanie 9,5
Objętość do odpowietrzenia (ml/kg)	8	6	3
Minimalny czas trwania flebotomii (min)	Rozdział 30	20	15

Tabela 2. Obliczanie objętości upuszczania krwi pośredniej podczas ręcznej transfuzji wymiennej.
Wykonaj dodatkową flebotomię, jeśli poziom Hb w połowie etapu wymiany jest wyższy niż 9,5 g/dl, ponieważ istnieje ryzyko osiągnięcia zbyt wysokiego poziomu Hb pod koniec sesji. Czas trwania początkowego krwawienia nadal zależy od objętości upuszczania krwi.

2. Podobnie jak w przypadku początkowej upuszczania krwi, należy monitorować pacjentów co 5 minut. W przypadku wystąpienia zmian klinicznych należy natychmiast przerwać zabieg upuszczania krwi.
3. Po dodatkowym upuszczaniu krwi należy sprawdzić poziom Hb za pomocą testu przyłóżkowego Hb, a następnie kontynuować procedurę wymiany przy użyciu tej samej metody.

7. Końcowy test laboratoryjny

1. Pod koniec transfuzji wymiennej należy wykonać badania laboratoryjne w kierunku Hb, HbS i kalcemii. Nie pozwól pacjentowi opuścić lokalu, dopóki wyniki badań laboratoryjnych (lub przynajmniej poziom Hb) nie zostaną sprawdzone przez lekarza.
   UWAGA: Ogólnie rzecz biorąc, chociaż czas trwania zabiegu różni się w zależności od objętości do odpowietrzenia i wymiany, trwa on średnio około 4 godzin.

Wyniki

W niniejszej pracy porównamy bezpieczeństwo, koszt i efektywność metody MET z erytraferezą⁶, która jest najskuteczniejszą metodą obniżania odsetka HbS u pacjentów z SCD. W tym celu zarejestrowaliśmy 1353 sesji wymiany transfuzyjnej w Ośrodku Referencyjnym SCD, w tym 333 sesje AET i 1020 sesji MET, wszystkie przeprowadzone u dzieci z SCD cierpiących na waskulopatię mózgową i/lub udary. W przypadku pacjentów wybrano metodę MET u dzieci o masie ciała poniżej 25 kg i/l...

Dyskusja

Ryzyko związane z tą procedurą polega na nieoczekiwanym braku równowagi między flebotomią a transfuzją, co może mieć niebezpieczne konsekwencje. Szybkie wyczerpanie doprowadzi do hipowolemii i ostrej niedokrwistości, podczas gdy nadmierna transfuzja bez krwawienia doprowadzi do niebezpiecznego wzrostu lepkości krwi. W obu przypadkach pacjenci z NZK mogą cierpieć na powikłania naczynio-okluzyjne, a także udary. Z tego powodu jedna pielęgniarka musi być dedykowana każdemu pacjentowi i pozostawać przy jego łóżku przez cały ...

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
Precyzyjna skala
Kaniula (x2)	Rurki do transfuzji Macopharma
(x2)Worek	Macopharma
(x4)	Macopharma
3-drożna strzykawka z kranem
(x4)
Test hemoglobiny	HemoCue	Hb 201< sup>+  System

do krwawienia