Artykuł metodologiczny

Kompleksowe wewnątrznaczyniowe i otwarte leczenie chirurgiczne malformacji tętniczo-żylnych mózgu

9.2K wyświetleń

⸱

DOI:

10.3791/55522

⸱

20 października 2017

 ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Neurosurgery, University of California, San Diego

W tym artykule

Podsumowanie

Chirurgia jest złotym standardem dla dostępnych malformacji tętniczo-żylnych (AVM), a przedoperacyjna embolizacja może uprościć tę procedurę. Opisujemy nasze podejście do etapowej embolizacji wewnątrznaczyniowej i otwartej resekcji AVM oraz przedstawiamy reprezentatywny przykład kliniczny podkreślający zalety kompleksowo wyszkolonego chirurga nerwowo-naczyniowego kierującego multidyscyplinarnym zespołem klinicznym.

Streszczenie

Malformacje tętniczo-żylne (AVM) są związane ze znaczną zachorowalnością i śmiertelnością, a ryzyko pęknięcia wynosi ~3% rocznie. Leczenie AVM musi być dostosowane specjalnie do zmiany, przy czym resekcja chirurgiczna jest złotym standardem w przypadku małych, dostępnych zmian. Przedoperacyjna embolizacja AVM może zmniejszyć nidalny przepływ krwi i usunąć cechy AVM wysokiego ryzyka, takie jak tętniaki wewnątrznidalne lub żylne, upraszczając w ten sposób trudną procedurę neurochirurgiczną. W niniejszym artykule opisujemy nasze podejście do etapowej embolizacji wewnątrznaczyniowej i otwartej resekcji AVM oraz podkreślamy zalety posiadania kompleksowo wyszkolonego chirurga nerwowo-naczyniowego kierującego multidyscyplinarnym zespołem klinicznym. Obejmuje to zaplanowanie kraniotomii i resekcji bezpośrednio po ostatnim etapie embolizacji, a tym samym zastosowanie pojedynczej sesji znieczulenia do agresywnej embolizacji i szybkiej resekcji. Na koniec przedstawiamy reprezentatywny przypadek 22-letniej kobiety z niepękniętą prawą czołową AVM zdiagnozowaną podczas badania napadowego, która została skutecznie leczona poprzez etapowe embolizacje, a następnie otwartą resekcję chirurgiczną.

Wprowadzenie

Mózgowe malformacje tętniczo-żylne (AVM), nieprawidłowe połączenia między tętnicami i żyłami bez ingerencji w normalne naczynia włosowate, stanowią wyjątkowe wyzwanie neurochirurgiczne. Klasyfikowane na podstawie wielkości, obecności głęboko drenujących żył i zaangażowania elokwentnej kory mózgowej,1 ryzyko krwotoku dla wcześniej niepękniętych AVM waha się od 0,9 do 8% rocznie,2 przy średnim rocznym ryzyku pęknięcia ~3%. 3 Krwotoki z AVM wiążą się z prawie 10% śmiertelnością i znaczną zachorowalnością, przy czym do 34% pacjentów ma umiarkowaną lub ciężką niepełnosprawność. 4 Poprzednio pęknięte AVM zwiększyły roczne wskaźniki krwotoków,2, ale stosunkowo niskie bezpośrednie ryzyko ponownego pęknięcia. O ile efekt masy spowodowany krwiakiem nie wymaga ostrej interwencji, leczenie jest często wykonywane na zasadzie planowej po rozważeniu oczekiwanej naturalnej historii zmiany w porównaniu z ryzykiem związanym z leczeniem. 5,6

Chirurgiczna resekcja jest leczeniem z wyboru dla małych dostępnych AVM, ponieważ natychmiast i definitywnie eliminuje ryzyko krwotoku w przyszłości. Jednak wysokie natężenie przepływu AVM, a także zwiększone ryzyko tętniaków związanych z AVM,4,7 sprawia, że resekcja chirurgiczna jest jednym z najtrudniejszych ze wszystkich przypadków neurochirurgicznych. Przedoperacyjna embolizacja AVM w celu zmniejszenia przepływu krwi i usunięcia cech AVM wysokiego ryzyka może znacznie zmniejszyć wyzwania techniczne związane z resekcją.

Wszechstronnie wyszkoleni neurochirurdzy naczyniowi są wyjątkowo przygotowani do definitywnego leczenia AVM, wykonując zarówno przedoperacyjny angiogram i embolizację wewnątrznaczyniową, jak i otwartą resekcję chirurgiczną. W niniejszym dokumencie opisujemy protokół postępowania z chirurgicznie dostępnymi mózgowymi AVM (zgodnie z ustalonymi skalami ocen1,8, a także oceny chirurgów i konferencji multidyscyplinarnych) w naszej instytucji.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Protokół

Wszystkie procedury opisane poniżej są wykonywane jako standard opieki nad pacjentami z mózgowymi AVM, po uzyskaniu świadomej zgody zgodnie z wytycznymi instytucjonalnymi.

1. Wstępna ocena pacjenta i obrazowanie

UWAGA: Pacjenci z nieuszkodzonymi AVM często występują po wykryciu wady rozwojowej podczas obrazowania bólu głowy lub napadów padaczkowych. U pacjentów z pękniętymi AVM często występuje ostry początek bólu głowy, nudności, wymiotów, osłabienia, drętwienia i/lub zmian widzenia.

  1. Uzyskaj dokładny wywiad poprzez wywiad z pacjentem i/lub jego rodziną (w celu określenia poprzedniego stanu pęknięcia, historii rodziny) i przeprowadź szczegółowe badanie neurologiczne oceniające poziom świadomości i orientacji, funkcję nerwów czaszkowych, funkcje motoryczne i czuciowe kończyn oraz odruchy. Badanie to może zidentyfikować deficyty neurologiczne w wyniku utajonej kradzieży naczyń, lokalnego efektu masy i/lub zmian wizualnych (z potylicznymi AVM). W przypadku pęknięcia AVM należy przyjąć pacjenta na oddział intensywnej terapii (OIOM) i opiekować się nim zgodnie z wytycznymi American Heart Association (AHA)/American Stroke Association (ASA) we współpracy z zespołem opieki neurokrytycznej. 9
  2. Uzyskaj tomografię komputerową głowy (CT) bez kontrastu zgodnie z protokołem instytucjonalnym, aby ocenić ostry krwotok, tj. obszar nieprawidłowego zagęszczenia wewnątrzczaszkowego, często z efektem masy. Uzyskaj obrazowanie naczyniowe za pomocą angiografii CT lub rezonansu magnetycznego (MR) zgodnie z protokołem instytucjonalnym w celu określenia unaczynienia mózgu i wszelkich leżących u jego podstaw nieprawidłowości naczyniowych. 10 Interpretacja wszystkich obrazów przez zespoły neurochirurgiczne i radiologiczne.
  3. Jeśli stan neurologiczny pacjenta jest stabilny, należy uzyskać świadomą zgodę i zarezerwować mu ostateczne obrazowanie naczyniowe za pomocą angiografii cewnika sześcionaczyniowego ± embolizacji (patrz punkty 2 i 3 poniżej). Jeśli pacjent ma postępujący spadek neurologiczny w wyniku krwotoku, należy założyć monitor ciśnienia śródczaszkowego i/lub rozpocząć terapię osmotyczną zgodnie z wytycznymi AHA/ASA9. Przeprowadzić ewakuację krwiaka ± resekcję AVM (patrz punkt 4 poniżej) przed lub bezpośrednio po diagnostycznej angiografii cewnika sześcionaczyniowego.

2. Angiografia sześcionaczyniowa

  1. Ułożyć pacjenta na plecach na stole fluoroskopowym po podaniu lekkiego środka uspokajającego, jeśli jest stabilny, lub w znieczuleniu ogólnym, jeśli jest niestabilny z pomocą zespołu anestezjologicznego (typowa indukcja do intubacji fentanylem [5-10 ucg/kg], midazolamem [0,2-0,4 mg/kg] i 0,5 mg/kg rokuronium, a następnie znieczulenie podtrzymujące propofolem w dawce 50-150 ucg/kg/min i remifentanylem w dawce 0,1-0,5 ucg/kg/min). 11
  2. Umieścić pochewkę prawej tętnicy udowej za pomocą zestawu do mikronakłucia pachwiny i zmodyfikowanej techniki Seldingera. 12
    1. Oczyść (2% glukonianu chlorheksydyny i 70% alkoholu izopropylowego) i sterylnie udrapuj pachwinę.
    2. Zbadaj palpacyjnie tętnicę udową w zgięciu pachwinowym. Wstrzyknąć 1-2 ml 1% chlorowodorku lidokainy jako środek miejscowo znieczulający do powierzchownej tkanki podskórnej. Wprowadzić mikroigłę do światła tętnicy udowej pod kątem 45° do skóry.
    3. Przełóż mikrodrut przez mikroigłę i wyjmij mikroigłę, utrzymując mikrodrut na miejscu. Wykonaj 0,5 cm nakłucie skóry ostrzem # 11 w miejscu mikrodrutów wychodzących ze skóry.
    4. Włóż rozszerzacz naczyń, a następnie wyjmij mikrodrut i wewnętrzną część rozszerzacza naczyń, utrzymując zewnętrzną część rozszerzacza naczynia na miejscu.
    5. Włóż drut w kształcie litery J przez światło rozszerzacza naczynia i wyjmij rozszerzacz naczynia, utrzymując drut w kształcie litery J na miejscu.
    6. Włóż 5 lub 6-francuską osłonkę przez drut J do tętnicy udowej. Usuń drut J, utrzymując osłonę na miejscu w tętnicy.
  3. Wprowadzić prowadnik 0,035 i cefalad 4-francuski cefalad diagnostyczny pod fluoroskopią jedno- lub dwupłaszczyznową (3-5 klatek na sekundę) do aorty wstępującej i selektywnie cewnikować i obrazować poprzez wstrzyknięcie 5-8 ml nieprzezroczystego dla promieni rentgenowskich środka kontrastowego (240 mg/ml) prawe tętnice szyjne zewnętrzne i wewnętrzne, prawą tętnicę kręgową, lewą tętnicę szyjną wewnętrzną, lewa tętnica szyjna zewnętrzna i lewa tętnica kręgowa.
  4. Przejrzyj zarejestrowane obrazy angiograficzne powyższych przebiegów naczyń w celu określenia naczyń zasilających i żył drenujących AVM.
  5. Jeśli ostra embolizacja nie zostanie przeprowadzona, usuń cewnik diagnostyczny i prowadnik, a następnie zabezpiecz tętnicę udową urządzeniem uszczelniającym zgodnie z instrukcjami producenta, 13 lub trzymając nacisk przez co najmniej 10 minut.

3. Embolizacja AVM

UWAGA: Jeśli AVM jest podatny na wewnątrznaczyniowe i późniejsze leczenie chirurgiczne (zgodnie z ustalonymi skalami ocen1,8 jak również oceny chirurga i konferencji multidyscyplinarnej), początkowa embolizacja może być wykonana w sposób opóźniony lub w tej samej sesji co angiografia diagnostyczna. Embolizacje są często etapowane w celu zmniejszenia ryzyka pęknięcia i udaru spowodowanego szybko zmienioną dynamiką przepływu.

  1. Uzyskaj świadomą zgodę. Przy pomocy znieczulenia umieścić pacjenta w znieczuleniu ogólnym, jak w punkcie 2.1, i ułożyć pacjenta na wznak na stole fluoroskopowym (jeśli nie w tym samym czasie, co początkowy angiogram).
  2. We współpracy z zespołem zajmującym się neuromonitoringiem ustal podstawowe neuromonitorowanie za pomocą somatosensorycznych potencjałów wywołanych (SSEP), przezczaszkowych motorycznych potencjałów wywołanych (TcMEP), wzrokowych potencjałów wywołanych (VEP), słuchowych odpowiedzi pnia mózgu (ABR) i/lub elektroencefalografii (EEG). Kontynuuj neuromonitoring przez cały przypadek, aby śledzić w czasie rzeczywistym funkcję krytycznych ścieżek neuronowych. SSEP, TcMEP i EEG są stosowane jako część standardowego protokołu neuromonitoringu, z dodatkiem ABR w przypadku zmian w tętnicy kręgowej/podstawnej oraz VEP w przypadku zmian w korze wzrokowej. 14
  3. Uzyskać dostęp do tętnicy udowej przy użyciu zmodyfikowanej techniki Seldingera i wprowadzić 6-francuską osłonkę udową, jak w 2.2.
  4. Wprowadzić wstępnie zmontowany system współosiowy składający się z 6-francuskiego cewnika prowadzącego (cewnik z większym otworem na zewnątrz systemu do stabilizacji), 4-francuskiego cewnika diagnostycznego (cewnik o mniejszym otworze umieszczony wewnątrz 6-francuskiego cewnika do selektywnego cewnikowania naczyń) i prowadnika 0,035 (umieszczonego w świetle 4-francuskiego cewnika diagnostycznego w celu prowadzenia systemu) jako jedną jednostkę do osłonki kości udowej.
  5. Podobnie jak w ppkt 2.3, należy przesunąć układ współosiowy cefaladowy i selektywnie cewnikować naczynie szyjki macicy dużego kalibru (tj. lewą lub prawą tętnicę szyjną wewnętrzną lub kręgową), z którego pochodzi pożądane naczynie do karmienia AVM, z cewnikiem diagnostycznym i przesunąć cewnik prowadzący do odpowiedniego odcinka szyjki macicy w celu podparcia. Usunąć cewnik diagnostyczny, zapewnić odpowiedni odpływ naczyń poprzez szybkie rozproszenie małego zastrzyku kontrastu i wykonać angiogram diagnostyczny (pod fluoroskopią jedno- lub dwupłaszczyznową, 3-5 klatek na sekundę) poprzez wstrzyknięcie nieprzezroczystego kontrastu radioaktywnego (5-8 ml 240 mg/ml) w celu oceny ukrwienia AVM. Następnie tworzony jest obraz prowadzący (nałożenie żądanego przebiegu naczynia z fluoroskopią w czasie rzeczywistym) lub obraz mapy drogowej (szablon odejmowania naczynia), aby pomóc w mikrocewnikowaniu docelowego naczynia AVM.
  6. Wprowadzić mikrocewnik i mikrodrut kompatybilny z dimetylosulfotlenkiem (DMSO) do cewnika prowadzącego w pachwinie i przesunąć cefalad, aby selektywnie cewnikować żądaną tętnicę zasilającą za pomocą nakładki lub wskazówek mapy drogowej.
  7. Po osiągnięciu pozycji embolizacji za pomocą mikrocewnika jest on przepłukiwany (DMSO). Po przepłukaniu należy zatorizować AVM nidus i pożądaną tętnicę zasilającą poprzez kontrolowane wstrzyknięcie nieprzezroczystego dla promieni ciekłego środka zatorowego pod ujemnym obrazem mapy drogowej, aż do osiągnięcia tolerancji refluksu. Całkowita objętość użytego embolizatu jest podyktowana wielkością zmiany, penetracją nidusa i dopuszczalnym refluksem. Należy uważać, aby uniknąć refluksu zatorowego do tętnic innych niż AVM lub dystalnej embolizacji do żył drenujących. Po zakończeniu embolizacji przytrzymuje się aspirację wsteczną na strzykawce do embolizacji, a cewnik jest usuwany pod wizualizacją fluoroskopową.
  8. Powtórz w razie potrzeby, cewnikując inne naczynia do karmienia, mając na celu co najmniej 50% przedoperacyjną embolizację nidalną. 15 Ogólnie rzecz biorąc, tylko jedno lub dwa naczynia do karmienia i <40% nidus są embolizowane w jednej procedurze, co sprawia, że etapowe embolizacje są powszechne.
  9. Wykonaj końcowe obrazowanie naczyń krwionośnych przez wstrzyknięcie kontrastu przez cewnik prowadzący, jak w kroku 3.5, aby ocenić embolizację AVM i zapewnić drożność naczyń macierzystych.
  10. Wycofać cewnik prowadzący i zamknąć tętnicę udową, jak w kroku 2.5. Jeśli pacjent jest zabierany bezpośrednio na salę operacyjną w celu resekcji, osłona kości udowej może zostać pozostawiona na miejscu do śródoperacyjnego angiogramu (opisanego w kroku 4.8).

4. Resekcja AVM

  1. Uzyskaj świadomą zgodę, z pomocą znieczulenia umieść pacjenta w znieczuleniu ogólnym, jak w kroku 2.1, i ułóż pacjenta w oparciu o lokalizację AVM i pożądaną kraniotomię. Miej zgodę na krew i dostępne produkty.
  2. We współpracy z zespołem neuromonitorującym należy ustalić podstawowe monitorowanie neurologiczne zgodnie z opisem w punkcie 3.2, z ciągłym monitorowaniem przez cały czas.
  3. Synchronizuj obrazowanie przedoperacyjne ze śródoperacyjnym systemem neuronawigacji za pomocą dopasowania powierzchni, rejestracji znacznika lub wskaźnika zgodnie ze specyfikacją systemu neuronawigacji.
  4. Uzyskaj dostęp do pachwiny jak w kroku 2.2, jeśli osłonka nie jest jeszcze na swoim miejscu.
  5. Wykonaj kraniotomię dostosowaną do konkretnego miejsca AVM w czaszce przy użyciu systemu wiertarskiego o dużej mocy, zapewniając szeroką ekspozycję kości.
    1. Naciąć skórę i galeę za pomocą ostrza #15. Uzyskaj hemostazę poprzez umieszczenie klipsów Raneya na krawędziach skóry i/lub za pomocą elektrokoagulacji Bovie przy użyciu ustawienia koagulacji (Bovie Medical Products, Clearwater, FL). Jeśli planowane nacięcie obejmuje leżący poniżej mięsień, należy naciąć powięź/mięsień za pomocą elektrokoagulacji. Odsłoń czaszkę, podnosząc nacięty płat tkanek miękkich z kości za pomocą windy okostnej. Alternatywnie, przeszczep okołoczaszkowy może być w tym czasie pobrany oddzielnie, aby pomóc w późniejszym zamknięciu. Haczyki służą do retrakcji tkanek miękkich. Nawadniaj i uzyskaj hemostazę.
    2. Wykonaj jeden lub wiele otworów zadziorowych na obrzeżach żądanej kraniotomii za pomocą wiertła zapałkowego o średnicy 3 mm za pomocą systemu wierteł o dużej mocy. Dodatkowe otwory w zadziorach pozwolą na krótsze nacięcia kostne i wieloogniskowe usunięcie opony twardej przed wykonaniem kraniotomii.
    3. Zdejmij oponę twardą lokalnie z wnętrza czaszki, zeskrobując wewnętrzną powierzchnię kości za pomocą podnośnika kostnego lub mocowania podstawy i zakończ kraniotomię, łącząc otwory zadziorów za pomocą wiertła stożkowego z mocowaniem podstawy w celu ochrony opony twardej. Jeśli to możliwe, zaplanuj kraniotomię, aby zapewnić wczesny dostęp do cystern płynu mózgowo-rdzeniowego (CSF) w celu drenażu.
    4. Alternatywnie, umieścić zewnętrzny drenaż komorowy w komorze bocznej w punkcie Fraziera lub Kochera (po utworzeniu małego otworu w zadziorach, jak w 4.5.1 i ostrym otwarciu opony twardej za pomocą ostrza #11) w celu drenażu płynu mózgowo-rdzeniowego. Do drenażu płynu mózgowo-rdzeniowego można również zastosować drenaż lędźwiowy umieszczony w worku lędźwiowym po nakłuciu igłą Tuohy'ego o dużym otworze w przybliżeniu w odstępach L3-L4 lub L4-L5.
  6. Po usunięciu płata kostnego i uzyskaniu hemostazy za pomocą elektrokoagulacji bipolarnej, należy założyć szwy oponowe typu tack-up, aby zamknąć przestrzeń zewnątrzoponową, wiercąc małe otwory w kości wokół kraniotomii wiertłem C1 i mocując oponę twardą do kości w tych miejscach za pomocą szwów 4-0. Następnie ostro otwórz oponę twardą za pomocą ostrza #11 lub #15. Zachowaj szczególną ostrożność, aby nie uszkodzić leżącej poniżej kory lub naczyń korowych. Po utworzeniu małej durotomii otwórz pozostałą odsłoniętą oponę twardą w kształcie krzyża lub litery C za pomocą nożyczek Metzenbaum, z kleszczami Geralda używanymi do podnoszenia krawędzi opony twardej i wizualizacji końcówek nożyczek podczas cięcia, aby zachować leżące poniżej struktury korowe.
  7. Używając mikroskopu operacyjnego o zmiennym powiększeniu od około 1,5X do 17,0X z okularem 10X, wyciąć AVM. 5 Inne formy powiększenia chirurgicznego, takie jak egzoskop, mogą być również używane.
    1. Rozpocznij resekcję mikrochirurgiczną od pierwszej sekcji w przestrzeni podpajęczynówkowej (przy użyciu kombinacji i ostrej techniki z dwubiegunowymi kleszczami, zakrzywionym dysektorem i mikronożyczkami) w celu zdefiniowania anatomii AVM i odsłonięcia jej brzegów, wolnych żył drenujących i uzyskania kontroli proksymalnej poprzez identyfikację i wypreparowanie wszystkich tętnic zasilających.
    2. Należy zachować szczególną ostrożność, aby zidentyfikować i zachować żyły drenujące na wczesnym etapie rozwarstwienia AVM, ponieważ niedrożność drenażu żylnego przed karmieniem tętnic powoduje obrzęk AVM i zwiększone ryzyko pęknięcia.
    3. Po zdefiniowaniu tej anatomii należy koagulować tętnice zasilające, gdy wchodzą do AVM w sposób proksymalny do dystalnego za pomocą elektrokoagulacji bipolarnej, delikatnie przytrzymując naczynie między końcówkami kleszczy bipolarnych i zużywając do 30 watów mocy lub umieszczając małe klipsy tętniaka.
    4. Rozciąć obwodowo miąższ mózgu bezpośrednio wokół AVM nidus za pomocą kleszczy bipolarnych (do preparacji i elektrokoagulacji) i końcówki ssącej o zmiennym działaniu. Retraktor mózgu może być używany do ułatwienia wizualizacji głębokich sekcji.
    5. Po zakończeniu sekcji AVM należy przeprowadzić koagulację za pomocą elektrokoagulacji bipolarnej, jak w kroku 4.7.3 i/lub zaciąć wszelkie żyły drenujące. Usunąć AVM z jamy resekcyjnej. Bardzo ważne jest usunięcie całej zmiany, aby wyeliminować ryzyko krwotoku w przyszłości.
    6. Jeśli po krwotoku podejmowana jest próba resekcji chirurgicznej, należy usunąć krwiaka z dala od AVM nidus, aż do momentu odbarczenia mózgu i zidentyfikowania naczyń zasilających i żył drenujących. Po zidentyfikowaniu tych punktów orientacyjnych należy kontynuować resekcję nidalną AVM, jak w kroku 4.7.
  8. Po usunięciu AVM należy wykonać angiogram śródoperacyjny, jak w krokach 2.1-2.4, używając osłonki tętniczej umieszczonej w kroku 4.4. Zastosuj śródoperacyjną angiografię jedno- lub dwupłaszczyznową lub fluoroskopię ramienia C, aby zapewnić całkowitą resekcję węzłów chłonnych.
  9. Uzyskaj skrupulatną hemostazę za pomocą elektrokoagulacji bipolarnej, jak w kroku 4.7.4 i delikatnie wyściełając jamę resekcji wchłanialnymi środkami hemostatycznymi. Zamknij lub ponownie adoksymuj oponę twardą za pomocą szwów 4-0 i, jeśli to konieczne, przeszczepu opony twardej okołoczaszkowej lub syntetycznej. Wymień i zabezpiecz płat kostny za pomocą systemu galwanicznego i zamknij galeę i skórę za pomocą przerywanych wchłanialnych szwów dla głębokich warstw i zszywek lub szwów ciągłych dla skóry. Zdejmij osłonkę pachwiny i zabezpiecz pachwinę jak w kroku 2.5.
  10. Jeśli to możliwe, należy dokonać ekstubacji i przenieść pacjenta na oddział intensywnej terapii w celu ścisłego monitorowania neurologicznego i powrotu do zdrowia.

5. Długoterminowa obserwacja

  1. Po potwierdzonej radiologicznie całkowitej resekcji AVM (za pomocą śródoperacyjnej lub pooperacyjnej angiografii cewnikowej), należy uzyskać zdalne obrazowanie za pomocą angiografii cewnikowej po 1 i 5 latach od leczenia.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Wyniki

22-letnia kobieta, wcześniej zdrowa, zgłosiła się z nowo wystąpionymi napadami drgawek. Tomografia komputerowa głowy bez kontrastu nie wykazała krwawienia ostrego, ale ujawniła nie w pełni scharakteryzowaną zmianę w prawym płacie czołowym. Rezonans magnetyczny wykazał naczyniak tętniczo-żylny (AVM) w prawym zakręcie czołowym górnym o wymiarach około 2,9 x 2,4 cm, stopnia 3 według skali Spetzlera-Martina (Rycina 1), z dużymi korowymi żyłami odpływowymi uchodzącymi do zatok...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Dyskusja

W tym miejscu demonstrujemy kompleksowe podejście do mózgowych AVM poprzez połączone wewnątrznaczyniowe i otwarte leczenie chirurgiczne. Angiografia cewnikowa jest złotym standardem w obrazowaniu AVM i ma kluczowe znaczenie dla oceny i planowania chirurgicznego. Embolizacje przedoperacyjne mogą uprościć resekcję chirurgiczną, ale wymagają komunikacji między zespołami chirurgicznymi i interwencyjnymi w celu opracowania optymalnego podejścia strategicznego. Na przykład zasilacze tętnicze AVM, które najłatwiej poddają się e...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Oświadczenia

AAK prowadzi konsultacje w zakresie szkoleń dla lekarzy z Covidien. AAK nie ma bezpośrednich interesów finansowych związanych z tą pracą. Pozostali autorzy nie posiadają żadnych informacji na temat materiałów lub metod wykorzystanych w tym badaniu ani wyników określonych w tym artykule.

Podziękowania

Autorzy dziękują wszystkim zespołom klinicznym, które codziennie przyczyniają się do opieki nad pacjentami z AVM na UCSD.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule
NazwaFirmaNumer katalogowyKomentarze
Roztwór do sterylizacji ChloraPrepBD, Franklin Lakes, NJ260815Do sterylizacji skóry
Lidokaina Hcl 1%ACE Surgical Supply, Inc, Brockton, MA001-1421Do znieczulenia miejscowego
Zestaw dostępu do mikronakłucia pachwinyCook Medical, Bloomington, ING56202Używany do dostępu do tętnicy udowej
0,035 GuidewireTerumo Medical, Somerset, NJGR3506Używany w połączeniu z cewnikami diagnostycznymi do angiografii mózgu
Cewniki diagnostyczne do angiografii mózgowejTerumo Medical, Somerset, NJCG416Używany w połączeniu z prowadnikiem do angiografii mózgu
Omnipaque Contrast AgentGE Healthcare, Chicago, ILQ9965Środek kontrastowy do obrazowania naczyń mózgowych
Mikrocewnik i mikrodrutCovidian, Plymouth, MN105-5091-150, 103-0608Używany do cewnikowania dystalnej tętnicy
Onyx Liquid EmbolicCovidian, Plymouth, MN105-7100-060Używany do embolizacji AVM
Angio-Seal Vascular ClosureDevice St. Jude Medical, St Paul, MN610130Używany do zamykania tętnicy udowej po angiografii/embolizacji dotętniczej
Midas Rex High Power Drill SystemMedtronic, Minneapolis, MNPM700Używany do kraniotomii
WiertłoMedtronic, Minneapolis, MN10MH30-MNSłuży do tworzenia otworu na zadziory do kraniotomii
Wiertło stożkoweMedtronic, Minneapolis, MNF1/8TA15Służy do wykonywania kraniotomii
#11 i 15 Skalpele chirurgiczneBD Bard-Parker, Franklin Lakes, NJ372615Służy do nacinania pachwiny do angiografii i otworu opony twardej w celu umieszczenia drenu komorowego zewnętrznego lub resekcji AVM
Nożyczki preparacyjne MetzenbaumCo, Wood Dale, IL52134-01PUżywany do otwierania opony twardej
Podnośnik kostnyStoelting Co, Wood Dale, IL52169Służy do oddzielania opony twardej od wewnętrznej czaszki
Kleszcze GeraldaStoelting Co, Wood Dale, IL52106-52Używany do otwierania i manipulacji opony twardej
Instrumenty mikrochirurgiczneDokładne chirurgiczne i Scientific Instruments Corporation, Westbury, Nowy Jork. BML1Używany do resekcji mikrochirurgicznej AVM
Kleszcze bipolarneDokładne chirurgiczne i Scientific Instruments Corporation, Westbury, Nowy Jork. BPNS20423FPUżywany do resekcji mikrochirurgicznej AVM
Generator elektrochirurgicznyBovie Medical Products, Clearwater, FLIDS-200Używany do elektrochirurgicznego cięcia / koagulacji
Klipsy do małych tętniakówCodman Neuro, Raynham, MA20-1801Używany do zamykania tętniczych podajników AVM niepodatnych na koagulację
Retraktory mózguMedicon, Tuttlingen, Niemcy22.00.06Do retrakcji mózgu w celu głębokiego rozwarstwienia/resekcji AVM
Zmienne działanie Końcówka ssącaMillennium Surgical, Narberth, PA6-8607Do odsysania z rozwarstwieniem/resekcją AVM
Fibrillar Wchłanialny środek hemostatycznyEthicon, Somerville, NJ63713-0019-61Na zapalenie krwi w jamie chirurgicznej
4-0 SzewEthicon, Somerville, NJC554DDo zamknięcia
opony twardej2-0 Wchłanialny szewEthicon, Somerville, NJJ286GDo zamykania głębokich tkanek
3-0 Szew nylonowyEthicon, Somerville, NJET-663GDo zamykania skóry
Zszywki chirurgiczneMedline, Mundelein, ILSTAPLER35RBDo zamykania skóry
System do powlekania kościBiomet, Warszawa, IN15-7378-12Do zabezpieczania płata kostnego
MikroskopoperacyjnyLeica Microsystems, Buffalo Grove, ILM720 OH5Używany do resekcji mikrochirurgicznej AVM
System obrazowania neuronawigacjiBrainLab Brainlab, Inc, Chicago, ILKrzywa Brainlab Służy do resekcji mikrochirurgicznej AVM
System drenażu zewnętrznego odcinka lędźwiowegoCodman Neuro, Raynham, MAK964923Służy do umieszczania drenu lędźwiowego do drenażu płynu mózgowo-rdzeniowego
Cewnik do drenażu komórzewnętrznych Medtronic, Minneapolis, MNSłuży do umieszczania cewnika komorowego do drenażu płynu mózgowo-rdzeniowego
Jednorazowe klipsy do skóry głowy RaneyA& E Medical Corporation, Farmingdale, NJ070-001Stosowany do hemostazy skóry głowy
zapałkowe

Bibliografia

  1. Spetzler, R. F., Martin, N. A. A proposed grading system for arteriovenous malformations. J Neurosurg. 65 (4), 476-483 (1986).
  2. Stapf, C., et al. Predictors of hemorrhage in patients with untreated brain arteriovenous malformation. Neurology. 66 (9), 1350-1355 (2006).
  3. Kondziolka, D., McLaughlin, M. R., Kestle, J. R. Simple risk predictions for arteriovenous malformation hemorrhage. Neurosurgery. 37 (5), 851-855 (1995).
  4. Fukuda, K., et al. Multicenter assessment of morbidity associated with cerebral arteriovenous malformation hemorrhages. J Neurointerv Surg. , (2016).
  5. Conger, A., Kulwin, C., Lawton, M. T., Cohen-Gadol, A. A. Endovascular and microsurgical treatment of cerebral arteriovenous malformations: Current recommendations. Surg Neurol Int. 6, (2015).
  6. Mohr, J. P., et al. Medical management with or without interventional therapy for unruptured brain arteriovenous malformations (ARUBA): a multicentre, non-blinded, randomised trial. Lancet. 383 (9917), 614-621 (2014).
  7. Crawford, P. M., West, C. R., Chadwick, D. W., Shaw, M. D. Arteriovenous malformations of the brain: natural history in unoperated patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 49 (1), 1-10 (1986).
  8. Lawton, M. T., Kim, H., McCulloch, C. E., Mikhak, B., Young, W. L. A supplementary grading scale for selecting patients with brain arteriovenous malformations for surgery. Neurosurgery. 66 (4), 702-713 (2010).
  9. Hemphill, J. C., et al. Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 46 (7), 2032-2060 (2015).
  10. Gross, B. A., Frerichs, K. U., Du, R. Sensitivity of CT angiography, T2-weighted MRI, and magnetic resonance angiography in detecting cerebral arteriovenous malformations and associated aneurysms. J Clin Neurosci. 19 (8), 1093-1095 (2012).
  11. Hashimoto, T., Young, W. L. Anesthesia-related considerations for cerebral arteriovenous malformations. Neurosurg Focus. 11 (5), 5(2001).
  12. Seldinger, S. I. Catheter replacement of the needle in percutaneous arteriography; a new technique. Acta. 39 (5), 368-376 (1953).
  13. Abando, A., Hood, D., Weaver, F., Katz, S. The use of the Angioseal device for femoral artery closure. J Vasc Surg. 40 (2), 287-290 (2004).
  14. Deshaies, E. M., et al. Multimodality intraoperative neurophysiological monitoring during Onyx embolization of cerebrovascular malformations. Neurodiagn J. 55 (1), 12-24 (2015).
  15. Viñuela, F., et al. Combined endovascular embolization and surgery in the management of cerebral arteriovenous malformations: experience with 101 cases. J Neurosurg. 75 (6), 856-864 (1991).

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Przedruki i uprawnienia

Poproś o pozwolenie na ponowne wykorzystanie tekstu lub ilustracji tego artykułu JoVE

Poproś o pozwolenie

Tagi

Malformacja t tniczo ylnaembolizacja wewn trznaczyniowaresekcja chirurgicznastopie wg skali Spetzler Martinembolizacja przedoperacyjnaprocedura kraniotomiikonfiguracja neuromonitoringudost p przez t tnic udowangiogram r doperacyjnynidus MAV

Powiązane artykuły