Artykuł metodologiczny

Wymiana zastawki aortalnej z pełnym korzeniem za pomocą bezstentowych ksenoprzeszczepów aorty u pacjentów z małymi korzeniami aorty

DOI:

10.3791/55632

⸱

21 maja 2017

 ,  , 
1Institute of Veterinary Physiology, University of Zurich, 2Zurich Center of Integrative Human Physiology, University of Zurich, 3Department of Cardiology, Canton Hospital Lucerne

W tym artykule

Podsumowanie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Wymiana pełnej zastawki aortalnej na bezstentowy ksenoprzeszczep aorty jest realną opcją u pacjentów z małymi korzeniami aorty. Opisujemy technikę implantacji pełnego korzenia bezstentowych ksenoprzeszczepów aorty, z naciskiem na postępowanie z linią szwów proksymalnych i zespoleniami wieńcowymi, a także omawiamy jej ograniczenia i alternatywne opcje.

Streszczenie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

U pacjentów z małymi korzeniami aorty, którzy potrzebują wymiany zastawki aortalnej na biologiczne substytuty zastawki, implantacja stentowanej zastawki osierdziowej może nie spełniać potrzeb funkcjonalnych. Implantacja zbyt małej stentowanej zastawki osierdziowej, prowadząca do efektywnej powierzchni otworu indeksowanej do powierzchni ciała mniejszej niż 0,85 cm2/m2, jest uważana za niedopasowanie protezy do pacjenta (PPM). PPM negatywnie wpływa na regresję przerostu lewej komory, a tym samym na normalizację funkcji lewej komory i złagodzenie objawów. Utrzymujący się przerost lewej komory wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zaburzeń rytmu serca i nagłej śmierci sercowej. W przypadku przewidywalnego PPM istnieją trzy opcje: 1) zaakceptowanie PPM wynikającego z implantacji stentowanej zastawki osierdziowej, gdy choroby współistniejące pacjenta uniemożliwiają bardziej wymagającą technicznie technikę operacyjną wszczepienia większej protezy, 2) powiększenie korzenia aorty, aby pomieścić większy substytut stentowanej zastawki lub 3) wszczepienie bezstentowej zastawki biologicznej lub homograftu. W porównaniu z klasyczną wymianą zastawki aortalnej na stentowane zastawki osierdziowe, implantacja pełnokorzeniowa ksenoprzeszczepów aorty bezstentowej daje możliwość wszczepienia zastawki większej o 3-4 mm u danego pacjenta, co pozwala na znaczne zmniejszenie gradientów przezpęcherzykowych. Jednak wielu kardiochirurgów niechętnie przekształca klasyczną wymianę zastawki aortalnej za pomocą stentowanych zastawek osierdziowych w bardziej wymagającą technicznie implantację pełnego korzenia bezstentowych ksenoprzeszczepów aorty. Biorąc pod uwagę potencjalne zalety hemodynamiczne ksenoprzeszczepów aorty bez stentów, przyjęliśmy implantację całego korzenia, aby uniknąć PPM u pacjentów z małymi korzeniami aorty wymagającymi wymiany zastawki aortalnej. W tym miejscu szczegółowo opisujemy technikę implantacji pełnego korzenia bezstentowych ksenoprzeszczepów aorty, z naciskiem na postępowanie z linią szwów proksymalnych i zespoleniami wieńcowymi. Omówiono ograniczenia tej techniki i alternatywne opcje.

Wprowadzenie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Biologiczna wymiana zastawki aortalnej jest zalecana dla pacjentów powyżej 65 roku życia1. U pacjentów z małymi korzeniami aorty implantacja substytutu zastawki biologicznej ze stentami w oparciu o rozmiar podany na etykiecie przez producenta może nie spełniać potrzeb funkcjonalnych. W tej sytuacji Rahimtoola po raz pierwszy opisał niedopasowanie proteza-pacjent (PPM) w następujący sposób: "niedopasowanie można uznać za obecne, gdy efektywna powierzchnia zastawki protetycznej, po wprowadzeniu do pacjenta, jest mniejsza niż w przypadku normalnej zastawki ludzkiej"2. Efektywna powierzchnia otworu protezy zastawki ma być związana z wielkością ciała pacjenta i, częściej, z powierzchnią ciała pacjenta. Hemodynamiczną konsekwencją zbyt małej protezy zastawki jest nienormalnie wysoki gradient przezzastawkowy3. Wykazano, że zależność między gradientem przezzastawkowym a efektywną powierzchnią kryzy indeksowaną do powierzchni ciała (EOAI) jest krzywoliniowa i że gradienty rosną wykładniczo, gdy indeksowany EOA jest mniejszy niż 0,8 do 0,9 cm2/m2. Na podstawie tej zależności, EOAI mniejszy niż 0,85 cm2/m2 jest ogólnie uważany za próg dla PPM w pozycji aorty4. Wpływ PPM na wczesne i późne wyniki kliniczne jest kontrowersyjny. Doniesiono jednak, że PPM negatywnie wpływa na regresję przerostu lewej komory, a tym samym na normalizację funkcji lewej komory i złagodzenie objawów4. Utrzymujący się przerost lewej komory serca wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zaburzeń rytmu serca i nagłej śmierci sercowej5.

Dlatego zaleca się unikanie PPM tak bardzo, jak to możliwe4. W przypadku przewidywalnego PPM dla planowanej wymiany zastawki aortalnej na biologiczny substytut zastawki, dostępne są następujące opcje: 1) zaakceptowanie PPM wynikającego z implantacji stentowanej zastawki osierdziowej, gdy choroby współistniejące pacjenta uniemożliwiają bardziej wymagającą technicznie technikę operacyjną w celu wszczepienia większej protezy, 2) powiększenie korzenia aorty w celu pomieszczenia większego substytutu zastawki ze stentem6, lub 3) wszczepienie bezstentowej zastawki biologicznej7 lub homograft8.

Stwierdzono, że powiększenie korzenia aorty zwiększa krwawienie okołooperacyjne, co powoduje konieczność ponownej sternotomii i zwiększa wczesną śmiertelność9. Homografty aorty mogą mieć doskonałe profile hemodynamiczne i dobre długoterminowe wyniki, gdy są wszczepiane przez doświadczonych chirurgów8. Jednak ich ograniczona dostępność i przyspieszone tempo zwapnienia sprawiają, że homografty aorty są mniej odpowiednimi substytutami zastawki biologicznej niż ich odpowiedniki, ksenoprzeszczepy aorty świń bez stentów10.

Niedobór i wady homograftów skłoniły do opracowania i opracowania alternatywnych biologicznych substytutów zastawek. W tym celu do praktyki klinicznej wprowadzono bezstentowe ksenoprzeszczepy aorty11. Z jednej strony, dzięki wyeliminowaniu kłopotliwego pierścienia do szycia, bezstentowe ksenoprzeszczepy aorty mogą odtworzyć hemodynamiczne zalety homograftów. Z drugiej strony, w wyniku zastosowania technologii zapobiegającej zwapnieniu, trwałość bezstentowych ksenoprzeszczepów aorty została zoptymalizowana tak, aby dorównać, a nawet przewyższyć długowieczność homograftów11. Zalety hemodynamiczne ksenoprzeszczepów aorty bezstentowej są w pełni osiągnięte przez implantację całego korzenia12. W przeciwieństwie do technik podwieńcowych i inkluzji korzeniowej, implantacja pełnego korzenia umieszcza bezstentowy ksenoprzeszczep aorty na szczycie pierścienia aorty, a nie w jego wnętrzu. Fakt ten stanowi podstawę do wyboru techniki implantacji pełnego korzenia, która zapewnia realizację największej wewnętrznej średnicy funkcjonalnej substytutu zastawki bezstentowej. Ponadto zachowanie zatok Valsalvy en bloc z płatkami zastawki sprzyja bardziej fizjologicznym ruchom otwierania i zamykania, a tym samym dłuższej oczekiwanej żywotności płatków. Ta zaleta dodatkowo przyczynia się do poprawy długoterminowych wyników12.

Jednak obawy dotyczące zwiększonego ryzyka krwawienia i możliwego zniekształcenia zespoleń ujść naczyń wieńcowych powstrzymują wielu kardiochirurgów przed przejściem od klasycznej wymiany zastawki aortalnej na stentowaną zastawkę biologiczną na bardziej wymagającą technicznie procedurę, polegającą na zastąpieniu całego korzenia bezstentowymi ksenoprzeszczepami aorty.

Biorąc pod uwagę potencjalne hemodynamiczne zalety bezstentowych ksenoprzeszczepów aorty, przyjęliśmy pełną implantację korzenia, aby uniknąć PPM u pacjentów z małymi korzeniami aorty wymagającymi wymiany zastawki aortalnej (Tabela 1). U tych pacjentów celem jest osiągnięcie prognozowanego EOAI większego niż 0,85cm2/m2 dla nowo wszczepionej zastawki aortalnej. Zamiar ten opiera się na raportach Pibarot i współpracowników wykazujących niedopuszczalnie wysokie gradienty przezzastawkowe dla substytutów zastawek o przewidywanym EOAI mniejszym niż 0,85 cm2/m2, z późniejszym niepełnym złagodzeniem objawów i utrzymującym się ryzykiem niekorzystnych wyników3,4. Po wstępnej identyfikacji dorosłych pacjentów ze średnicą pierścienia aorty mniejszą niż 20 mm w badaniu echokardiograficznym przed operacją, pacjenci są dalej selekcjonowani pod kątem powierzchni ciała większej niż 1,6m2. W tej podgrupie pacjentów wszczepienie 19-milimetrowej stentowanej zastawki aortalnej osierdzia (EOA: 1,28 cm2) skutkowałoby przewidywanym EOAI poniżej 0,85 cm2/m2. W tym protokole pacjenci ci są kandydatami do pełnej implantacji ksenoprzeszczepów aorty bez stentu. Ostateczna decyzja podejmowana jest śródoperacyjnie po usunięciu zastawki aortalnej. Jeśli 19-milimetrowy miernik wielkości zastawki do stentowanej zastawki aortalnej osierdziowej przechodzi zbyt ciasno przez pierścień aorty, a pacjent jest stabilny hemodynamicznie i może tolerować dłuższą operację, wykonuje się pełną implantację korzenia ksenoprzeszczepu aorty bez stentu.

Dla bezstentowych ksenoprzeszczepów aorty używamy zamiennie dwóch dostępnych na rynku substytutów zastawek (szczegóły w Tabeli Materiałów). Obie zastawki są pozyskiwane z korzenia aorty świni, w którym znajduje się zastawka aortalna. Przygotowuje się je w procesie utrwalania pod niskim ciśnieniem (0-2 mmHg), z obróbką przeciw zwapnieniu (np. XenoLogiX) dla jednej zastawki i obróbką przeciw zwapnieniu kwasem alfa-aminooleinowym (AOA) dla drugiej. U pacjentów, u których rozmiar 19 mm dla stentowanych zastawek osierdziowych przechodzi zbyt ciasno przez pierścień aorty, rozmiar 23 mm dla ksenoprzeszczepu aorty bez stentu dobrze dopasowany do pierścienia aorty oznacza, że należy wybrać rozmiar ksenoprzeszczepu aorty bez stentu wynoszący 23 mm. Protokół ten szczegółowo opisuje technikę implantacji pełnokorzeniowej bezstentowych ksenoprzeszczepów aorty, z naciskiem na postępowanie z linią szwów proksymalnych i zespoleniami wieńcowymi. Omówiono ograniczenia tej techniki i alternatywne opcje.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Protokół

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Protokół jest zgodny z instytucjonalnymi wytycznymi komisji etycznej ds. badań na ludziach.

1. Wstępna selekcja pacjenta

  1. Korzystając z echokardiografii przedoperacyjnej, zidentyfikuj pacjentów, u których szacowana średnica pierścienia aorty jest mniejsza niż 20 mm. Należy pamiętać, że w przypadku silnie zwapniałych zastawek aortalnych i pierścieni echokardiografia przedoperacyjna może czasami być myląca.
  2. Spośród tych pacjentów należy wybrać podgrupę o powierzchni ciała większej niż 1,6m2.
  3. Sprawdź na wykresie dostarczonym przez producenta zastawki, czy stentowany substytut zastawki aortalnej osierdziowej oznaczony 19 mm ma efektywną powierzchnię otworu 1,28 cm2.
  4. Upewnij się, że wszczepienie stentowanego substytutu zastawki aortalnej osierdzia oznaczonego 19 mm do wyżej wymienionej podgrupy pacjentów skutkowałoby EOAI mniejszym niż 0,85 cm2/m2 (1,28 cm2 podzielone przez 1,6 m2 = 0,8 cm2 / m2).
  5. Należy poinformować personel o możliwości implantacji pełnego ksenoprzeszczepu aorty bez stentu.
  6. Ostateczną decyzję podejmij śródoperacyjnie po usunięciu zastawki aortalnej. Sprawdź, czy ujścia naczyń wieńcowych nie są mocno zwapnione i czy 19-milimetrowy miernik zastawki do stentowanego substytutu zastawki aortalnej osierdzia przechodzi zbyt ciasno przez oczyszczony pierścień aorty.

2. Przygotowanie do operacji

Uwaga: Przygotowanie do operacji odbywa się zgodnie z wytycznymi i zaleceniami dla dorosłych pacjentów kardiochirurgicznych.

  1. Oczyść i przygotuj salę operacyjną w typowy sposób. Aby ułatwić komunikację między chirurgiem a perfuzjonistą, płuco-serce należy umieścić po lewej stronie pacjenta, naprzeciwko chirurga.
  2. Należy wstępnie podać pacjentowi medykację poprzez doustne podanie 5 mg midazolamu, 30-60 minut przed indukcją znieczulenia.
  3. Monitoruj pacjenta zgodnie ze standardowymi wytycznymi z bezpośrednim dostępem anestezjologów do tętniczego i centralnego ciśnienia żylnego. Wywołać znieczulenie, stosując początkowe wstrzyknięcie dożylne 0,5-1,5 mg/kg propofolu, 1-2 μg/kg fentanylu i 0,6 mg/kg rokuronium.
  4. Wykonać intubację tchawicy, a następnie utrzymać znieczulenie poprzez dożylne wlewy propofolu 100-150 μg/kg/min, fentanylu 0,015 - 0,03 μg/kg/min i rokuronium 0,6 - 1,2 μg/kg/min, w zależności od potrzeb.
  5. Ułóż pacjenta w pozycji leżącej na plecach i ułóż go w sterylny sposób, pozostawiając klatkę piersiową, brzuch i pachwinę wolne w polu operacyjnym.

3. Chirurgia

  1. Uzyskaj dostęp do serca przez sternotomię środkową.
    1. Naciąć skórę wzdłuż na długości 15 cm nożem o 18 ostrzach, zaczynając 1 cm poniżej wcięcia nadmostkowego. Uważaj, aby pozostać w środku szerokości mostka.
    2. Zobaczyłem mostek piłą oscylacyjną. Uważaj, aby pozostać w środku szerokości mostka.
    3. Chwyć osierdzie kleszczami preparacyjnymi Carpentiera i przetnij je nożyczkami Metzenbaum. Kontynuuj cięcie osierdzia aż do linii odbicia nad aortą wstępującą za pomocą elektrokoagulacji.
    4. Podać 300 j.m. heparyny/kg (stężenie: 5 000 j./ml) przez linię dożylną.
    5. Kankaniuluj dystalną aortę wstępującą za pomocą dostępnych na rynku kaniul tętniczych13.
    6. Kankaniul prawy przedsionek za pomocą dostępnej na rynku kaniuli żylnej przedsionka jamy ustnej13.
    7. Rozpocznij krążenie pozaustrojowe. Schłodzić pacjenta do temperatury 32 °C.
    8. Umieść dostępny w handlu otwór wentylacyjny przez prawą górną żyłę płucną i zastawkę mitralną w lewej komorze, aby odciążyć lewe serce13. Zabezpiecz go plecioną ligaturą poliestrową 2/0 z powłoką polibutylenową.
    9. Wprowadzić dostępną w handlu wsteczną kaniulę kardioplegiczną przez zatokę wieńcową. Zabezpiecz go plecioną ligaturą poliestrową 2/0 z powłoką polibutylenową.
    10. Wprowadzić dostępną w handlu kaniulę kardioplegiczną do korzenia aorty na połączeniu zatokowo-rurkowym. Zabezpiecz go plecioną ligaturą poliestrową 2/0 z powłoką polibutylenową.
    11. Zacisnąć dystalną aortę wstępującą poniżej miejsca kaniulacji tętnicy.
    12. Dostarczyć kardioplegię zimnej krwi antegrade przez kaniulę antegrade w korzeniu aorty i powtarzać ją wstecz co 20 minut. Po wykonaniu zespoleń z ujściem naczyń wieńcowych powtórzyć kardioplegię z zimną krwią bezpośrednio do ujścia wieńca za pomocą dostępnej na rynku kaniuli kardioplegicznej tętnicy wieńcowej.
  2. Przygotuj korzeń aorty do implantacji.
    1. Usuń kaniulę kardioplegiczną antegrade. Chwyć wznoszącą się aortę za pomocą kleszczy preparacyjnych Carpentiera po obu stronach otworu po lewej stronie po usunięciu kaniuli kardioplegicznej.
    2. Powiększ otwór za pomocą noża o 18 ostrzach. Zakończ przecięcie aorty nożyczkami Metzenbauma. Sprawdź obecność prawego ujścia wieńcowego i lewego ujścia wieńcowego.
    3. Chwyć górną część lewej zatoki Valsalvy za pomocą kleszczy preparacyjnych Carpentiera i wypreparuj lewe ujście wieńcowe i bliższą główną lewą tętnicę wieńcową pacjenta ze ściany aorty, z otaczającym ją plastrem 5 mm, za pomocą nożyczek Metzenbauma. Umieść polipropylenowy szew podporowy 5/0 przez górną część plastra wokół lewego ujścia wieńcowego.
    4. Chwyć górną część prawej zatoki Valsalvy za pomocą kleszczy preparacyjnych Carpentiera i wypreparuj prawe ujście wieńcowe i bliższą prawą tętnicę wieńcową pacjenta od ściany aorty, z otaczającym plastrem 5 mm, za pomocą nożyczek Metzenbauma. Umieść polipropylenowy szew podtrzymujący 5/0 przez górną część plastra wokół prawego ujścia wieńcowego.
    5. Potwierdź patologiczne zmiany płatków zastawki aortalnej.
    6. Chwyć odpowiednią ulotkę wieńcową za pomocą kleszczy preparacyjnych Carpentiera i wyciąć ją nożyczkami Metzenbaum. Chwyć ulotkę niewieńcową za pomocą kleszczy preparacyjnych Carpentiera i wyciąć ją nożyczkami Metzenbaum.
    7. Chwyć lewą ulotkę wieńcową za pomocą kleszczy preparacyjnych Carpentiera i wyciąć ją nożyczkami Metzenbaum. Chwyć niewieńcową ścianę zatoki Valsalvy za pomocą kleszczy preparacyjnych Carpentiera i wykonaj prostopadłe nacięcie od góry do podstawy zatoki. Zachowaj odległość 1 cm od pierścienia aorty.
    8. Skalibruj pierścień aorty za pomocą dostępnego w handlu rozmiaru zastawki. Upewnij się, że rozmiar 19 mm do stentowanych zastawek osierdziowych przechodzi zbyt ciasno przez pierścień aorty i że rozmiar 23 mm do ksenoprzeszczepów aorty bez stentu dobrze przylega do górnej części pierścienia aorty.
    9. Rozpakuj zawór, gdy tylko zostanie określony jego rozmiar.
    10. Rozpocznij płukanie zaworu, umieszczając go w co najmniej 750 ml sterylnego, fizjologicznego roztworu soli fizjologicznej. Upewnij się, że roztwór soli całkowicie zakrywa zawór. Delikatnie obracaj zaworem w przód iw tył przez co najmniej 1 minutę. Wyrzuć roztwór do płukania. Powtórz ten proces co najmniej dwa dodatkowe razy, używając nowego roztworu soli fizjologicznej, w sumie trzy płukania, każde po 1 minutzie.
    11. Utwórz lewy neośit wieńcowy w bezstentowym ksenoprzeszczepie aorty, rozciągając natywne lewe ujście wieńcowe lub podwiązaną lewą tętnicę wieńcową ksenoprzeszczepu aorty bezstentowej w kierunku spoidła między lewą a niewieńcową zatoką. Dostosuj rozmiar tego neoostium do wielkości lewego ujścia wieńcowego pacjenta wraz z otaczającym go plastrem.
    12. Niech asystent przytrzyma bezstentową ścianę ksenoprzeszczepu aorty między kciukiem a palcem wskazującym tak, aby lewe ujście neo-wieńcowe przeszczepu było skierowane do góry.
  3. Rozpocznij implantację ksenoprzeszczepu aorty bezstentowej od szwu proksymalnego.
    1. Umieść polipropylenowy szew podporowy 4/0 nad każdym spoidłem aortalnym. Podciągnij te szwy trakcyjne, aby lepiej odsłonić pierścień aorty pacjenta.
    2. Pierwszy szew zespolenia bliższego należy rozpocząć w środku lewego pierścienia do szycia naczyń wieńcowych ksenoprzeszczepu aorty bezstentowej, poniżej lewego ujścia tętnicy wieńcowej, za pomocą szwu polipropylenowego 4/0. Przełóż ten pierwszy ścieg z zewnętrznej strony ksenoprzeszczepu do wewnętrznego aspektu.
    3. Przełóż pierwszy ścieg na środku lewej zatoki wieńcowej do pierścienia aorty pacjenta, od komory na zewnątrz, za pomocą uchwytu igły Rydera i kleszczy preparacyjnych Carpentiera. Upewnij się, że lewy otwór na guzik wieńcowy ksenoprzeszczepu jest dokładnie skierowany w stronę lewego ujścia wieńcowego pacjenta.
    4. Ostrożnie chwyć grzbiet pierścienia do szycia ksenoprzeszczepu aorty bezstentowej za pomocą kleszczy preparacyjnych Carpentiera. Przełóż drugi ścieg 2 mm na lewo od pierwszego, od zewnętrznej strony ksenoprzeszczepu do wewnętrznej strony. Delikatnie przeciągnij szew przez przeszczep, aby uzyskać jego pełną długość.
    5. Chwyć ścianę aorty na górze spoidła między lewą a niewieńcową zatoką (za pomocą kleszczy preparacyjnych Carpentiera) i pociągnij ją do góry, aby rozciągnąć lewą zatokową część pierścienia aorty pacjenta.
    6. Przełóż drugi ścieg w lewej zatoce wieńcowej pierścienia aorty pacjenta 2 mm na lewo od pierwszego, od komory na zewnątrz. Użyj uchwytu na igłę Ryder i kleszczy preparacyjnych Carpentier.
    7. Zsuń ksenoprzeszczep aorty bezstentowej, delikatnie pociągając za dwa końce pierwszego szwu. Załóż prawy koniec pierwszego szwu biegowego na przyczepność.
    8. Chwyć ścianę aorty na górze spoidła między lewą i prawą zatoką wieńcową bezstentowego ksenoprzeszczepu aorty za pomocą kleszczy preparacyjnych Carpentiera i delikatnie pociągnij przeszczep w prawo, aby odsłonić lewą połowę lewej zatoki wieńcowej pacjenta.
    9. Przełóż trzeci ścieg 2 mm na lewo od drugiego, od zewnętrznej strony do wewnętrznej strony bezstentowego ksenoprzeszczepu aorty.
    10. Niech pierwszy asystent mocno przytrzyma lewy koniec pierwszego szwu i chwyć ścianę aorty na górze spoidła między lewą i prawą zatoką wieńcową pacjenta za pomocą kleszczy preparacyjnych Carpentiera. Niech drugi asystent delikatnie rozłoży prawą zatokę wieńcową pacjenta za pomocą retraktora płuc.
    11. Przełóż trzecie ścieg w lewej zatoce wieńcowej pierścienia aorty pacjenta 2 mm na lewo od drugiego, od komory na zewnątrz. Użyj uchwytu na igłę Ryder i kleszczy preparacyjnych Carpentier.
    12. Uruchom pierwszy szew aż do spoidła między lewą i prawą zatoką wieńcową pacjenta. Umieść lewy koniec pierwszego szwu na trakcji.
    13. Rozpocznij drugi szew polipropylenowy 4/0, umieszczając pierwszy szew 2 mm z boku ostatniego ściegu w pierścieniu do szycia bezstentowego ksenoprzeszczepu aorty, od zewnątrz do wewnątrz.
    14. Przełóż pierwszy szew drugiego szwu biegowego w prawej zatoce wieńcowej pierścienia aorty pacjenta 2 mm na prawo od ostatniego, od komory na zewnątrz, za pomocą uchwytu na igłę Rydera i kleszczy preparacyjnych Carpentiera.
    15. Umieścić drugi ścieg drugiego polipropylenowego szwu ciągłego 4/0 w pierścieniu do szycia bezstentowego ksenoprzeszczepu aorty, 2 mm z boku pierwszego. Niech pierwszy asystent luźno przytrzyma biegnący koniec szwu.
    16. Przełóż drugi szew drugiego polipropylenowego szwu biegowego 4/0 do prawej zatoki wieńcowej pierścienia aorty pacjenta, 2 mm na prawo od pierwszego, od komory na zewnątrz. Użyj uchwytu na igłę Ryder i kleszczy preparacyjnych Carpentier.
    17. Umieść trzeci ścieg drugiego polipropylenowego szwu biegłego 4/0 w pierścieniu do szycia ksenoprzeszczepu aorty bezstentowej, 2 mm z boku drugiego. Niech pierwszy asystent luźno przytrzyma biegnący koniec szwu.
    18. Przełóż trzeci szew drugiego polipropylenowego szwu biegowego 4/0 do prawej zatoki wieńcowej pierścienia aorty pacjenta, 2 mm na prawo od drugiego, od komory na zewnątrz. Użyj uchwytu na igłę Ryder i kleszczy preparacyjnych Carpentier.
    19. Poprowadź drugi szew do środka prawej zatoki wieńcowej pierścienia aorty pacjenta. Powoli pociągnij dwa końce drugiego szwu biegowego, aby ściśle zbliżyć przeszczep i pierścień aorty. Umieść dwa końce drugiego szwu biegowego na przyczepności.
    20. Umieścić pierwszy ścieg trzeciego polipropylenowego szwu biegowego 4/0 2 mm z boku ostatniego ściegu w pierścieniu do szycia bezstentowego ksenoprzeszczepu aorty, od zewnątrz do wewnątrz. Niech pierwszy asystent luźno przytrzyma biegnący koniec szwu.
    21. Przełóż pierwszy szew trzeciego polipropylenowego szwu biegowego 4/0 2 mm na bok ostatniego szwu w prawej zatoce wieńcowej pierścienia aorty pacjenta.
    22. Uruchomić trzeci polipropylenowy szew biegowy 4/0 do spoidła między zatoką prawą i niewieńcową pacjenta. Umieść oba końce trzeciego szwu na trakcji.
    23. Założyć czwarty polipropylenowy szew biegowy 4/0, zachowując 2 mm wolnej przestrzeni zarówno po stronie przeszczepu, jak i po stronie pierścienia aorty, zaczynając od spoidła między zatoką prawą a zatoką niewieńcową i biegnąc do środka zatoki niewieńcowej. Początkowo pozwól pierwszemu asystentowi luźno przytrzymać szew
      24. .
    24. Powoli pociągnij dwa końce czwartego szwu biegowego, aby szczelnie zbliżyć przeszczep i pierścień aorty pacjenta. Niech pierwszy asystent chwyci przeszczep kleszczami preparacyjnymi Carpentiera i przyłoży go do pierścienia aorty pacjenta. Umieść dwa końce czwartego szwu biegowego na przyczepności.
    25. Założyć piąty szew polipropylenowy 4/0 z zachowaniem 2 mm wolnej przestrzeni zarówno po stronie przeszczepu, jak i po stronie pierścienia aorty, zaczynając od środka zatoki niedokrwiennej i biegnąc do spoidła między zatokami niedokrwiennymi i lewymi zatokami wieńcowymi. Początkowo pozwól pierwszemu asystentowi luźno przytrzymać szew
      26. .
    26. Powoli pociągnij dwa końce piątego szwu biegowego, aby szczelnie zbliżyć przeszczep i pierścień aorty pacjenta. Niech pierwszy asystent chwyci przeszczep kleszczami preparacyjnymi Carpentiera i przyłoży go do pierścienia aorty pacjenta. Umieść dwa końce piątego szwu biegowego na przyczepności.
    27. Umieść szósty szew polipropylenowy 4/0, zachowując 2 mm przestrzeni zarówno po stronie przeszczepu, jak i pierścienia aorty, zaczynając od spoidła między niewieńcowymi i lewymi zatokami wieńcowymi i biegnąc do środka lewych zatok wieńcowych, aby spotkać się z prawym końcem pierwszego polipropylenowego szwu biegowego 4/0. Początkowo pozwól pierwszemu asystentowi luźno przytrzymać szew
      28. .
    28. Powoli pociągnij dwa końce szóstego szwu biegowego, aby mocno zbliżyć przeszczep i pierścień aorty pacjenta. Niech pierwszy asystent chwyci przeszczep kleszczami preparacyjnymi Carpentiera i przyłoży go do pierścienia aorty pacjenta. Umieść dwa końce szóstego szwu biegowego na przyczepności.
    29. Zwiąż ze sobą dwa końce sąsiednich szwów biegowych. Sprawdź, czy nie ma przerwy między ukąszeniami po odessaniu wokół bliższej linii szwu i w ujściach wieńcowych.
  4. Ponownie połącz lewe ujście wieńcowe pacjenta z lewym neoostium wieńcowym przeszczepu.
    1. Umieść pierwszy szew polipropylenowego szwu biegowego 6/0 w najgłębszym punkcie lewego neoostium wieńcowego przeszczepu, od wewnątrz na zewnątrz. Użyj uchwytu na mikroigłę i kleszczy preparacyjnych DeBakey.
    2. Przełóż pierwszy szew polipropylenowego szwu biegowego 6/0 do najgłębszego punktu lewego ujścia wieńcowego pacjenta, od zewnątrz do wewnątrz. Powoli pociągnij dwa końce polipropylenowego szwu biegowego 6/0, aby szczelnie zbliżyć do siebie lewy neośit wieńcowy przeszczepu i lewe ujście wieńcowe pacjenta.
    3. Umieść drugi ścieg szwu po prawej stronie pierwszego, od wewnątrz na zewnątrz przeszczepu.
    4. Przyłóż szew do środka prawego grzbietu lewego zespolenia wieńcowego. Umieść ten koniec szwu na trakcji.
    5. Kontynuuj, wprowadzając lewy koniec szwu do lewego neoostium wieńcowego przeszczepu, od zewnątrz do wewnątrz, a następnie do lewego ujścia wieńcowego pacjenta, od wewnątrz na zewnątrz.
    6. Delikatnie chwyć przeszczep i grzbiet lewego ujścia wieńcowego po kolei, aby zbliżyć je do siebie za każdym razem, gdy szew jest przeciągany.
    7. Przyłóż szew do drugiego końca. Następnie zwiąż ze sobą oba końce.
  5. Ponownie połącz prawe ujście wieńcowe pacjenta z prawym neoostium wieńcowym przeszczepu.
    1. Chwyć podwiązane prawe ujście wieńcowe przeszczepu za pomocą kleszczy preparacyjnych DeBakey. Utworzyć prawe ujście naczyń wieńcowych w przeszczepie, wycinając podwiązaną prawą wieńcę przeszczepu i powiększając otwór poziomo, w kierunku spoidła między prawymi i niewieńcowymi zatokami przeszczepu, za pomocą skalpela (np. sharpoint).
    2. Umieść pierwszy szew polipropylenowego szwu biegowego 6/0 na lewym końcu dolnego grzbietu prawego ujścia wieńcowego pacjenta, od wewnątrz na zewnątrz. Użyj uchwytu na mikroigłę i kleszczy preparacyjnych DeBakey.
    3. Przełóż pierwszy szew polipropylenowego szwu biegowego 6/0 na lewym końcu dolnego grzbietu prawego neoostium wieńcowego przeszczepu, od zewnątrz do wewnątrz. Powoli pociągnij dwa końce polipropylenowego szwu biegowego 6/0, aby mocno zbliżyć do siebie prawy neośit wieńcowy przeszczepu i prawe ujście wieńcowe pacjenta.
    4. Drugi szew szwu należy założyć po prawej stronie pierwszego, od wewnątrz na zewnątrz prawego ujścia wieńcowego pacjenta, a następnie od zewnątrz do wewnątrz prawego neoostium wieńcowego przeszczepu.
    5. Przyłóż szew do środka prawego grzbietu prawego zespolenia wieńcowego. Umieść ten koniec szwu na trakcji.
    6. Kontynuuj z lewym końcem szwu, umieszczając szwy od zewnątrz do wewnątrz prawej tętnicy wieńcowej pacjenta i od wewnątrz na zewnątrz prawego neoostium wieńcowego przeszczepu.
    7. Niech pierwszy asystent delikatnie cofnie prawą drogę odpływu komorowego za pomocą retraktora płuc, aby poprawić ekspozycję pola operacyjnego.
    8. Przyłóż lewy koniec szwu do prawego końca i zwiąż je ze sobą.
    9. Po wykonaniu zespoleń wieńcowych należy umieścić kaniulę ujściową tętnicy wieńcowej 45° w lewym ujściu wieńcowym i kaniulę ujścia tętnicy wieńcowej 90° w prawym ujściu wieńcowym pacjenta. Powtórz kardioplegię zimnej krwi skierowaną do przodu bezpośrednio do tętnic wieńcowych.
  6. Uzupełnij zespolenie dystalne.
    1. Umieść pierwszy szew polipropylenowego szwu biegowego 5/0 na lewym końcu dolnej krawędzi przeszczepu, od wewnątrz na zewnątrz, a następnie do skierowanej do przodu dystalnej aorty wstępującej, od zewnątrz do wewnątrz.
    2. Pozostaw przyssawkę pompy obok prawej strony zespolenia, aby uzyskać stosunkowo wolne od krwi pole operacyjne.
    3. Umieść następny ścieg po prawej stronie poprzedniego. Kontynuuj szew od wewnątrz na zewnątrz w przeszczepie i od zewnątrz do wnętrza dystalnej aorty wstępującej za pomocą uchwytu mikroigłowego i kleszczy preparacyjnych Carpentiera.
    4. Za pomocą kleszczy preparacyjnych Carpentiera chwyć przydankę na prawym końcu dolnej krawędzi dystalnej aorty wstępującej i pociągnij ją poziomo w prawo, aby rozłożyć dolną część zespolenia. Powtórz ten manewr dla każdego przejścia z zewnątrz do wnętrza aorty.
    5. Postępuj zgodnie z każdym ściegiem i umieść go na tylnym brzegu zespolenia od wewnątrz, tak aby wszystkie ściegi leżały regularnie, w odległości 2 mm od siebie. Przyłóż szew do środka prawego brzegu zespolenia. Umieść koniec szwu na przyczepności.
    6. Kontynuuj z lewym końcem szwu. W tym samym czasie zacznij dostarczać wsteczną kardioplegię ciepłej krwi. Szwy należy umieścić w równej odległości po przedniej stronie zespolenia, od zewnątrz do wewnątrz na przeszczepie bezstentowym i od wewnątrz na zewnątrz do dystalnej aorty wstępującej.
    7. Przyłóż lewy koniec szwu do prawego końca i zwiąż je ze sobą.
    8. Pozwól, aby stół operacyjny przechylił się w pozycji Trendelenburga. Pozwól, aby przepływ pompy zmniejszył się do 50% pełnego przepływu. Powoli zdejmij zacisk krzyżowy aorty pod delikatnym zasysaniem otworu wentylacyjnego lewej komory.
    9. Wznów pełny przepływ krążenia pozaustrojowego. Usunąć retraktor płuc na drodze odpływu prawej komory. Sprawdzić pole operacyjne pod kątem nadmiernego krwawienia chirurgicznego.
    10. Rozgrzać pacjenta do temperatury 37 °C i oddzielić go od pomostowania krążeniowo-oddechowego. Do czasu osiągnięcia stabilnego ciśnienia krwi należy zneutralizować heparynę za pomocą dożylnej infuzji protaminy w stosunku 1:1 (3 mg/kg odpowiada 300 U/kg heparyny). Sprawdź, czy nie ma hemostazy i w razie potrzeby użyj drenażu klatki piersiowej. Zamknij klatkę piersiową w standardowy sposób.

4. Pooperacyjna opieka nad pacjentem

  1. Przenieś pacjenta na oddział intensywnej terapii.
  2. W razie potrzeby pozostawić pacjenta pod narkozą z dożylnym wlewem propofolu 100-150 μg/kg/min, fentanylu 0,015-0,03 μg/kg/min i rokuronium 0,6-1,2 μg/kg/min.
  3. Zmniejsz znieczulenie, gdy temperatura wewnętrzna pacjenta osiągnie 37 °C.
  4. Ekstubować pacjenta, gdy tętnicze ciśnienie parcjalne tlenu jest większe niż 9 kPa, a tętnicze ciśnienie parcjalne CO2 jest mniejsze niż 5 kPa przy wdychanej frakcji tlenu 0,3.
  5. Upewnij się, że nie ma nadmiernego krwawienia, sprawdzając drenaż rurki klatki piersiowej co godzinę przez pierwsze 3 godziny (mniej niż 100 ml / h) i 6, 12 i 24 godziny później (globalny drenaż poniżej 30 ml / h).
  6. Upewnij się, że nie ma niedokrwienia mięśnia sercowego, sprawdzając EKG i enzymy mięśnia sercowego po przybyciu na oddział intensywnej terapii oraz 6, 12 i 24 godziny po nim.
  7. Zmobilizuj ekstubowanego pacjenta, gdy tylko zostanie udokumentowany brak krwawienia i niedokrwienie mięśnia sercowego.
  8. Przenieś pacjenta na oddział do czasu uzyskania stabilnej hemodynamiki.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Wyniki

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Analiza statystyczna

Wartości prognozowanej efektywnej powierzchni otworu indeksowanej do powierzchni ciała (EOAI, cm2/m2) dla wszczepionych bezstentowych ksenoprzeszczepów aorty o rozmiarze 23 mm są wyrażone jako średnie ± SD i porównane z obliczonym EOAI stentowanych zastawek osierdziowych o 4 mm mniejszych (tj. 19 mm) za pomocą nieparametrycznego testu Manna-Whitneya. W tabeli 2 porównano zmienne c...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Dyskusja

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

W pracy przedstawiono szczegółowy opis techniki chirurgicznej wymiany zastawki aortalnej z pełnym korzeniem za pomocą bezstentowych ksenoprzeszczepów aorty u pacjentów z małymi korzeniami aorty. Wczesna zachorowalność i śmiertelność są bardzo niskie i wypadają korzystnie w porównaniu z innymi doniesieniami7. Silnie zwapniałe ujścia wieńcowe stanowią anatomiczne ograniczenie tej techniki. Kolejną wadą tej techniki są pacjenci ze złym stanem ogólnym, którzy nie tolerowaliby dłuższych czasów operacji...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Oświadczenia

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Autorzy nie mają nic do ujawnienia.

Podziękowania

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Ta praca została wsparta grantem od Szwajcarskiej Fundacji Sercowo-Naczyniowej dla RT.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule
NazwaFirmaNumer katalogowyKomentarze
Infrastruktura chirurgii serca: < / strong>
Heart Lung MachineStockertSIII
EOPA 24Fr. kaniula tętniczaMedtronic77624
Kaniula żylna przedsionkowa 34/48Fr.LV Medtronic93448
17Fr.EdwardsE061
Antegrade 9Fr. kaniula kardioplegiiEdwardsAR012V
Wsteczna 14Fr. kaniula kardioplegii EdwardsNPC014 
Kaniula ostialna tętnicy wieńcowej 90°Medtronic30155
Kaniula ujściowa tętnicy wieńcowej 45°Medtronic30255
NazwaFirmaNumer katalogowyUwagi
Valve subsitutes:
Bezstentowy ksenoprzeszczep aorty Prima Plus 23 mmEdwards2500P-23anty-wapniowy XenoLogiX leczenie
Ksenoprzeszczep aorty bezstentowej Sizer 23 mmEdwards1170
Ksenoprzeszczep aorty bezstentowy Freestyle 23 mmMedtronicFR995-23alfa-aminooleinowy (AOA) przeciw zwapnieniu
Ksenoprzeszczep aorty bezstentowej Sizer 23 mmMedtronic7900
ElektrokoagulacjaCovidienForce FXTM
Nazwa<strong>FirmaNumer katalogowyUwagi
Szwy:
Polipropylen 4/0Ethicon8871H
Polipropylen 5/0Ethicon8870H
Polipropylen 6/0EthiconEH7400H
Pleciona ligatura poliestrowa 2/0 z powłoką polibutylową Nóż EthiconX305H
Micro Sharpoint TYCO Healthcare PTY 78-6900
NazwaFirmaNumer katalogowyKomentarze
Drugs:
RocuroniumMSD Merck Sharp & Dohme 
PropofolFresenius KabiN01AX10
FentanylActavisN01AH01
HeparynaBraunB01AB01
ProtaminMEDA PharmaceuticalV03AB14
NazwaCompanyNumer katalogowy Komentarze
Instrumenty:
Cooley Naczyniowy zacisk aortalnyDelacroix-ChevalierDC40810-16
Kleszcze preparacyjne CarpentierDelacroix-ChevalierDC13110-28 
Nożyczki MetzenbaumDelacroix-ChevalierB351751
Uchwyt na igły RyderDelacroix-ChevalierDC51130-20 
Kleszcze preparacyjne DeBakeyDelacroix-ChevalierDC12000-21 
Mikro uchwyt na igły JacobsonDelacroix-ChevalierDC50002-21 
Mikronożyczki JacobsonDelacroix-ChevalierDC20057-21 
Retraktor płucDelacroix-ChevalierB803990
Allis zaciskDelacroix-ChevalierDC45907-25 
O' Shaugnessy DissectorDelacroix-ChevalierB60650
18 ostrzamiDelacroix-ChevalierB130180
Leriche zacisk hemostatycznyDelacroix-ChevalierB86555
NazwaCompanyNumer katalogowyKomentarze
Analiza danych:
Mann-Whitney i testy chi-kwadratGraphPadPrism 7
Cewnik wentylacyjny kwas Midazolam Roche Pharma N05CD08 M03AC09 nóż z

Bibliografia

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Bonow, R. O., et al. Focused update incorporated into the ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 1998 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease): endorsed by the Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. Circulation. 118 (15), e523-e661 (2008).
  2. Rahimtoola, S. H. The problem of valve prosthesis-patient mismatch. Circulation. 58 (1), 20-24 (1978).
  3. Pibarot, P., Dumesnil, J. G. Prosthesis-patient mismatch: definition, clinical impact, and prevention. Heart. 92 (8), 1022-1029 (2006).
  4. Pibarot, P., Dumesnil, J. G. Hemodynamic and clinical impact of prosthesis-patient mismatch in the aortic valve position and its prevention. J. Am. Coll. Cardiol. 36 (4), 1131-1141 (2000).
  5. Kang, Y. J. Cardiac hypertrophy: a risk factor for QT-prolongation and cardiac sudden death. Toxicol. Pathol. 34 (1), 58-66 (2006).
  6. Castro, L. J., Arcidi, J. M., Fisher, A. L., Gaudiani, V. A. Routine enlargement of the small aortic Root: a preventive strategy to minimize mismatch. Ann. Thorac. Surg. 74 (1), 31-36 (2002).
  7. Kunihara, T., Schmidt, K., Glombitza, P., Dzindzibadze, V., Lausberg, H., Schäfers, H. J. Root replacement using stentless valves in the small aortic root: A propensity score analysis. Ann. Thorac. Surg. 82 (4), 1379-1384 (2006).
  8. Yacoub, M., et al. Fourteen-year experience with homovital homografts for aortic valve replacement. J. Thorac. Cardiovac. Surg. 110 (1), 186-194 (1995).
  9. Sommers, K. E., David, T. E. Aortic valve replacement with patch enlargement of the aortic annulus. Ann. Thorac. Surg. 63, 1608-1612 (1997).
  10. El-Hamamsy, I., et al. Rate of progression and functional significance of aortic root calcification after homograft versus freestyle aortic root replacement. Circulation. 120 (Suppl 1), S269-S275 (2009).
  11. Bach, D. S., Kon, N. D., Dumesnil, J. G., Sintek, C. F., Doty, D. B. Ten-year outcome after aortic valve replacement with the Freestyle stentless bioprosthesis. Ann. Thorac. Surg. 80 (2), 480-487 (2005).
  12. Ennker, I. C., Albert, A., Dalladaku, F., Rosendahl, U., Ennker, J., Florath, I. Midterm outcome after aortic root replacement with stentless porcine bioprostheses. Eur. J Cardio-thorac. Surg. 40 (2), 429-434 (2011).
  13. Tavakoli, R., et al. Full-root aortic valve replacement with stentless xenograft achieves superior regression of left ventricular hypertrophy compared to pericardial stented aortic valves. J. Cardiothorac. Surg. 10, 15(2015).
  14. Kon, N. D., Cordell, A. R., Adair, S. M., Dobbins, J. E., Kitzman, D. W. Aortic root replacement with the Freestyle stentless porcine aortic root bioprosthesis. Ann. Thorac. Surg. 67 (6), 1609-1616 (1999).
  15. Dapunt, O. E., et al. Stentless full-root bioprosthesis in surgery for complex aortic valve-ascending aortic disease: a single center experience of over 300 patients. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 33 (4), 554-559 (2008).
  16. Saxena, A., Dinh, D., Smith, J. A., Reid, C. M., Shardey, G., Newcomb, A. E. Training surgeon status is not associated with an increased risk of early or late mortality after isolated aortic valve replacement surgery. Cardiol. J. 21 (2), 183-190 (2014).
  17. D'Agostino, R. S., et al. The Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac Surgery Database: 2016 Update on Outcomes and Quality. Ann. Thorac. Surg. 101 (1), 24-32 (2016).
  18. Fries, R., Wendler, O., Schieffer, H., Schäfers, H. J. Comparative rest and exercise hemodynamics of 23-mm stentless versus 23-mm stented aortic bioprostheses. Ann. Thorac. Surg. 69 (3), 817-822 (2000).

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Przedruki i uprawnienia

Poproś o pozwolenie na ponowne wykorzystanie tekstu lub ilustracji tego artykułu JoVE

Poproś o pozwolenie

Tagi

Implantacja pe nego pier cienia zastawkiniedopasowanie protezy do pacjentaanastomozy wie coweproksymalna linia szwuposzerzenie pier cienia aortywska nik efektywnej powierzchni otworupozaustrojowe kr eniesternotomia po rodkowa

Powiązane artykuły