Method Article

Nowatorska metoda: superselektywne pobieranie próbek z nadnerczy

DOI:

10.3791/55716

⸱

September 15th, 2017

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Radiology, Nerima Hikarigaoka Hospital, 2Department of Uro-Oncology, Saitama Medical University International Medical Center, 3Endocrinology & Diabetes Center, Yokohama Rosai Hospital, 4Division of Endocrinology and Metabolism, Kanazawa University Graduate School of Medicine, 5Department of Medical Education, School of Medicine, California University of Science and Medicine, 6Department of Pathology, Saitama Medical University International Medical Center, 7Department of Radiology, Yokohama Rosai Hospital

In This Article

Summary

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

'Super-selektywne' pobieranie próbek z żył nadnerczy (ssAVS, zwane również segmentalnym próbkowaniem z żył nadnerczy: sAVS) zostało przeprowadzone przy użyciu mikrocewnika w celu identyfikacji segmentów nadnerczy, które produkują nadmierne ilości hormonów. Opisano technikę ssAVS, przedstawiono przypadki, w których za pomocą ssAVS zidentyfikowano zmiany segmentowe nadnerczy, a także omówiono przydatność ssAVS w przyszłych badaniach nadnerczy.

Abstract

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Pierwotny aldosteronizm (PA) i subkliniczny zespół Cushinga (SCS) to stany, w których nadnercza autonomicznie wytwarzają nadmierne ilości odpowiednio aldosteronu i kortyzolu. Konwencjonalna metoda pobierania próbek z żył nadnerczy (cAVS) polega na pobieraniu próbek krwi z obu centralnych żył nadnerczy i jest przydatna do identyfikacji lateralnego charakteru nadmiernej produkcji hormonów w jednostronnej zmianie (zmianach), jak udokumentowano w przypadkach PA. W cAVS stężenia kortyzolu w osoczu (PCC) są wykorzystywane do normalizacji stężeń aldosteronu w osoczu (PAC). Opracowano nowatorską metodę "superselektywnego" pobierania próbek z żył nadnerczy (ssAVS) przy użyciu mikrocewnika, który pobiera próbki krwi z żył dopływowych nadnerczy (TV). PAC w próbkach ssAVS nie wymagają normalizacji PCC, ponieważ próbki zawierają ograniczoną ilość ogólnoustrojowej krwi żylnej, jeśli taka istnieje. Metoda ssAVS umożliwiła wykrycie zmian segmentowych w obu nadnerczach, które mogą być leczone za pomocą obustronnej adrenalektomii, oszczędzając w ten sposób segment (segmenty) wolny od zmian. Prawe i lewe nadnercza mają zazwyczaj po trzy telewizory, tj. telewizory górne, boczne i dolne w prawym nadnerczu, a także telewizory górno-środkowe, górno-boczne i boczne w lewej nadnerczy. W metodzie ssAVS wymagane są specyficzne cewniki rodzicielskie i technika obchodzenia się z nimi, które zostały opisane w niniejszym dokumencie. Ponadto przedstawiono wyniki ssAVS z trzech przypadków PA: obustronnego gruczolaka wytwarzającego aldosteron (APA) (przypadek #1), lewego i prawego możliwego gruczolaka wytwarzającego kortyzol powodującego SCS (przypadek #2) oraz idiopatycznego hiperaldosteronizmu, w którym obustronne segmenty nadnerczy wytwarzały nadmierne ilości aldosteronu (przypadek #3). Metoda ssAVS nie jest trudna dla biegłych angiografów, a zatem jest zalecana na całym świecie w leczeniu przypadków PA, dla których cAVS nie stanowi realnej opcji leczenia chirurgicznego.

Introduction

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Pierwotny aldosteronizm (PA) i subkliniczny zespół Cushinga (SCS) to stany, w których nadnercza autonomicznie wytwarzają nadmierne ilości odpowiednio aldosteronu i kortyzolu. U dorosłych PA jest głównie spowodowany przez gruczolaka wytwarzającego aldosteron (APA) lub idiopatyczny hiperaldosteronizm (IHA)1, podczas gdy SCS jest głównie spowodowany przez gruczolaka wytwarzającego kortyzol2. Mutacje somatyczne w genach kanału jonowego/pompy, w tym kanału potasowego, wewnętrznie prostującej podrodziny J, członka 5 (KCNJ5), zostały zidentyfikowane w APA i są związane z autonomiczną produkcją aldosteronu3,4,5,6. Rodzinny hiperaldosteronizm typu 1 - 3 jest rzadkim typem PA, a typ 3 jest spowodowany mutacją linii zarodkowej KCNJ53. Niedawno zidentyfikowano przypadek nowego typu młodocianego PA, który prawdopodobnie był spowodowany genetyczną mozaicyzmem normalnych i zmutowanych komórek kory nadnerczy KCNJ5, został niedawno zidentyfikowany7. W przypadku młodzieńczego PA kora nadnerczy składała się z normalnej części i zmian hiperplastycznych wytwarzających aldosteron, przy czym normalna część była identyfikowana za pomocą nowatorskiej "superselektywnej" metody pobierania próbek z żył nadnerczy (ssAVS, zwanej również segmentalnym pobieraniem próbek z żył nadnerczy) opisanej w niniejszym dokumencie. Metoda ssAVS pozwoliła temu pacjentowi z obustronnym PA na chirurgiczne leczenie poprzez obustronną adrenalektomię, oszczędzając normalną część7.

Pobieranie próbek z żył nadnerczy zostało po raz pierwszy zgłoszone w 1971 roku8, kiedy tomografia komputerowa (CT) nie została jeszcze opracowana. W "konwencjonalnym" pobieraniu próbek z żył nadnerczy (cAVS) cewnik jest wprowadzany do obu centralnych żył nadnerczy, z których pobierane są próbki krwi. W związku z tym cAVS jest przydatny tylko do oceny lateralizacji PA, a nie do identyfikacji opcji chirurgicznych dla obustronnego PA. Doktorzy Masao Omura i Kohzoh Makita (autorzy tego artykułu) ze szpitala Yokohama Rosai opracowali metodę ssAVS w celu zbadania dodatkowych opcji leczenia chirurgicznego PA7,8,9,10,11, która może być również przydatna dla SCS, jak opisano w Przypadku #2 (zobacz Reprezentatywne wyniki).

W ssAVS próbki krwi są pobierane z małych żył dopływowych nadnerczy (TVs: mniejsze odgałęzienia głównych żył nadnerczy) za pomocą specjalistycznego mikrocewnika z dzieloną końcówką9. Prawe i lewe nadnercza mają zazwyczaj po trzy żyły dopływowe, tj. Telewizory górne, boczne i dolne w prawym nadnerczu, a także telewizory górno-środkowe, górno-boczne i boczne w lewym nadnerczu. Zidentyfikowano bardzo niewiele połączeń między tymi telewizorami12. W związku z tym ssAVS umożliwia identyfikację określonego segmentu nadnercza, który nie wytwarza aldosteronu autonomicznie w obrębie dotkniętego nadnercza, umożliwiając w ten sposób obustronną operację nadnerczy na obustronnym PA przy zachowaniu niedotkniętych odcinków nadnerczy. Ponadto metoda ssAVS ma zastosowanie do badań nad patofizjologią nowych typów PA, takich jak młodociane PA (opisane powyżej7) i obustronne APA13,14. Ze względu na to, że ma to kluczowe znaczenie dla leczenia obustronnych PA i wyjaśnienia ich patogenezy, która może obejmować "idiopatyczny" hiperaldosteronizm, ssAVS jest zalecany na całym świecie, w związku z czym w niniejszym dokumencie przedstawiono szczegółowy opis stosowanej metody.

Protocol

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

To badanie zostało zatwierdzone przez Instytucjonalne Komisje Rewizyjne Międzynarodowego Centrum Medycznego Uniwersytetu Medycznego Saitama i Szpitala Yokohama Rosai (zatwierdzenie #: odpowiednio 16-093 i 26-38). Przed zabiegiem uzyskano pisemną zgodę wszystkich pacjentów.

1. Przygotowanie pacjenta

  1. Połóż pacjenta na łóżku do badań.
  2. Umieść linię żylną w górnej części ramienia (lub lewej nodze) w celu podania leków podczas zabiegu.
  3. Osłonkę dostępową wprowadzić do prawej żyły udowej po odpowiedniej dezynfekcji skóry i znieczuleniu miejscowym.
  4. Pobrać próbkę krwi (1 ml) z prawej żyły udowej (próbka krwi obwodowej przed podaniem kosyntropiny).

2. Cewnikowanie

  1. ssAVS telewizorów z prawej strony nadnerczy
    1. Wprowadzić cewnik o kształcie MK Adnernal-R (Rysunek 1A i 1B) lub cewnik o kształcie MK X (Rysunek 1C) do prawej żyły nadnerczy (RAV), jak wcześniej zgłoszono 15,16, pobrać próbkę krwi (1 ml) i usunąć cewnik (prawa próbka cAVS przed podaniem kosyntropiny). W razie potrzeby użyj mikrocewnika.
    2. Wybierz odpowiedni cewnik rodzicielski dla prawego nadnercza: Gdy "długa średnica IVC" jest krótsza niż 25 mm, użyj MK Adrenal-R. W przeciwnym razie użyj MK X.
    3. W razie potrzeby zmień kształt cewnika macierzystego.
      1. Na podstawie obrazów tomografii komputerowej zmień kształt szerokości wybranego cewnika (czerwone dwukierunkowe strzałki w Rysunek 1A lub 1C), aby pasował do "długiej średnicy IVC"15 (patrz również przypadek #1) i kąta końcówki cewnika, aby pasował do "zmodyfikowanego kąta poprzecznego RAV"15 (patrz również Przypadek #1).
      2. Zmień kształt cewnika, stosując do cewników parę o wysokiej temperaturze z przegotowanej wody (np. czajnika elektronicznego). Szczegółowe procedury są opisane w innym miejscu15.
    4. Umieść końcówkę cewnika macierzystego w RAV pod odpowiednim kątem (średni zmodyfikowany kąt poprzeczny RAV: 123,6 °)15 i głębokości (1 - 2 mm).
      UWAGA: Dokładne umieszczenie cewnika rodzicielskiego jest niezbędne do dostarczenia mikrocewnika do docelowego telewizora.
    5. Manipuluj cewnikiem macierzystym, aby zmienił kierunek końcówki cewnika, aby skierować się do jednego z właściwych telewizorów, a następnie wprowadź mikrocewnik wypełniony solą fizjologiczną za pomocą prowadnika.
      UWAGA: Pchanie i ciągnięcie cewnika macierzystego zmieni kąt pionowy cewnika macierzystego, tj. gdy cewnik typu 3D jest ciągnięty w kierunku stopy, końcówka cewnika jest skierowana do góry, podczas gdy końcówka cewnika jest skierowana w dół, gdy cewnik jest popychany (patrz przypadek #1 poniżej). Po wprowadzeniu końcówki cewnika do wyjścia RAV pod odpowiednim kątem i na odpowiednią głębokość, można wprowadzić mikrocewnik. Ważne jest, aby badający nie dopuścił do głębokiego oddychania pacjenta, w przeciwnym razie kąt pionowy może ulec zmianie. Opisany powyżej mikrocewnik wprowadza się za pomocą prowadnika do telewizora.
    6. Wykonać wenografię za pomocą cyfrowej angiografii subtrakcyjnej przez mikrocewnik z niewielką ilością środka kontrastowego rozcieńczonego solą fizjologiczną (1:1) (0,1 - 0,3 ml; wstrzyknięcie jopromidu) i delikatnie go przepłukać. Powoli pobrać 1 ml próbki krwi w celu pomiaru stężenia aldosteronu w osoczu (PAC) i stężenia kortyzolu w osoczu (PCC).
    7. Odciągnij lekko mikrocewnik do tyłu i przepłucz przewód mikrocewnika co najmniej 0,5 ml soli fizjologicznej. Skieruj końcówkę cewnika macierzystego na następny telewizor.
    8. Powtórz kroki 2.1.6 i 2.1.7 powyżej dla wszystkich prawych telewizorów.
  2. ssAVS telewizorów z lewej nadnerczy
    1. Wprowadzić cewnik w kształcie litery L (Rycina 2) do lewej żyły nadnerczy (LAV), pobrać próbkę krwi (1 ml) i usunąć cewnik (lewa próbka cAVS przed podaniem kosyntropiny). Użyj mikrocewnika.
    2. Umieścić cewnik macierzysty.
      UWAGA: Anatomicznie lewa żyła centralna nadnerczy zlewa się z żyłą przeponową dolną, a krew żylna w tych żyłach przepływa do LAV8. Dlatego, aby pobrać tylko próbki krwi żylnej z tkanek lewego nadnercza, konieczne jest cewnikowanie do lewej żyły centralnej nadnerczy, tj. cewnikowanie do punktu przed połączeniem się z żyłą przeponową dolną, co zwykle wymaga mikrocewnikowania, nawet w przypadku cAVS. Podczas wykonywania wenografii centralnej nadnerczy, podobnie jak po prawej stronie, ważne jest, aby zidentyfikować telewizory z lewej strony nadnerczy, szczególnie telewizję boczną (patrz "Przypadek #2 jako przykład LAV-ssAVS"). Do użytku preferowano cewnik w kształcie litery L. Części #1, #2 i #3 (Rysunek 2) cewnika pasują odpowiednio do IVC, żyły nerkowej, a także wspólnego pnia żyły przeponowej dolnej i LAV, dzięki czemu część #3 stabilnie siedzi we wspólnym tułowiu.
    3. Wprowadź mikrocewnik do telewizora lewego nadnercza i pobierz próbki krwi z lewego telewizora. Patrz kroki 2.1.5 - 2.1.6 powyżej, aby zapoznać się z ogólnymi procedurami dotyczącymi telewizorów prawego nadnercza.
      UWAGA: Mikrocewnik i prowadnik (takie same jak te w prawym ssAVS) są wkładane do telewizorów (zazwyczaj telewizorów górno-środkowych, górno-bocznych i bocznych), jak opisano w przypadku #2 poniżej, a następnie pobierane są próbki krwi.

3. Po iniekcjach

  1. Wstrzyknąć 200 μg syntetycznego hormonu adrenokortykotropowego (kosyntropina, bolus) przez linię żylną, a następnie kontynuować podawanie kosyntropiny w ilości 50 μg/min.
  2. Piętnaście minut po wstrzyknięciu kosyntropiny w bolusie należy ponownie wykonać cAVS, jak opisano powyżej, i ssAVS, jak opisano w krokach 2.1 i 2.2. Zbierz po 1 ml krwi.
  3. Pobrać próbkę krwi z prawej żyły udowej.
  4. Usuń wszystkie cewniki i uzyskaj dostęp do osłony, a następnie zakończ badania cAVS i ssAVS po zwężeniu.
    UWAGA: Aby uzyskać szczegółowe informacje na temat ogólnej techniki pobierania próbek z żył nadnerczy (kroki z wyjątkiem 3.2), zapoznaj się z innymi podręcznikami lub czasopismami17.

Results

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Sprawa #1 (YRPA #3472)

Przypadek #1 to 46-letnia kobieta. W wieku 33 lat trafiła do miejscowego szpitala z powodu ciężkiego nadciśnienia tętniczego z hipokaliemią (stężenie K 1,8 w surowicy [normalny zakres: 3,5 - 5,9] mEq/L). Na podstawie wyników badań krwi rozpoznano u niej PAC 320 [35,7 - 240] pg/mL, PRA <0,1 [0,3 - 2,9] ng/mL/h). Tomografia komputerowa wykazała obustronnego gruczolaka kory nadnerczy (dane niedostępne). Po cAVS (dane niedostępne) przeszła lewą adrenalektomię, ale jej PA utrzymywało się. Trzynaście lat po pierwszej operacji (46 lat) została skierowana do szpitala Yokohama Rosai Hospital w celu oceny stanu nietrzeźwości. Badanie przedmiotowe było w normie, z wyjątkiem wysokiego wskaźnika masy ciała (29,3 [<25] kg/m2). Badania laboratoryjne były prawidłowe, z wyjątkiem bardzo wysokiego PAC (1490 pg/ml) i bardzo niskiego stężenia K w surowicy (2,2 mEq/l). Jej PAC był bardzo wysoki (2550 [odcięcie: <60] pg/ml) nawet 4 godziny po 2-litrowym wlewie soli fizjologicznej (test infuzji soli fizjologicznej), co sugeruje, że miała ciężkie PA. Tomografia komputerowa jamy brzusznej wykazała 22-milimetrowy guz prawego nadnercza (Ryc. 3A).

cAVS i ssAVS przeprowadzono pod wpływem stymulacji syntetycznym hormonem adrenokortykotropowym (ACTH). Na podstawie CT "długa średnica IVC" (długość czerwonej przerywanej linii w Rysunek 3A) i "zmodyfikowany kąt poprzeczny RAV" (większy kąt między czerwonymi i niebieskimi przerywanymi liniami w Rysunek 3A) wynosiły odpowiednio 28 mm i 145 stopni. "Szerokość" i "kąt końcówki" cewnika o kształcie X ( Rysunek 1C) zostały przed operacją ponownie ukształtowane tak, aby pasowały do IVC i RAV, jak opisano w reference15. Cewnikowanie do wyjścia RAV zostało przeprowadzone szybko i bez żadnych trudności. Venografia prawego nadnercza wykazała, że boczny TV był znacznie rozszerzony (różowy grot strzałki w Ryc. 3B) w punkcie, w którym jego gałęzie zarysowywały kształt guza, co sugeruje, że duża objętość krwi wypływała z gruczolaka do tego telewizora. Założono mikrocewnik i pobrano próbkę krwi z bocznego telewizora po potwierdzeniu jego wenografii (Ryc. 3C). Ciągnąc i popychając cewnik, mikrocewnik był łatwo wprowadzany do górnego i dolnego telewizora w celu wenografii (Rysunek 3D i 3E), a następnie pobierano próbki.

PAC w żyle centralnej i bocznej TV były bardzo wysokie (odpowiednio 422 000 pg/ml i 588 000 pg/ml; normalny zakres < 14 000 pg/ml dla obu18), co sugeruje, że guz był APA (Rysunek 3C, Tabela 1). PAC w górnych i gorszych telewizorach wynosiło odpowiednio 8 230 pg/ml i 12 600 pg/ml (Rysunek 3D i 3E), co wskazuje, że te telewizory pobierały krew z normalnych tkanek nadnerczy. Poziomy PCC w żyle centralnej, telewizji górnej, telewizji bocznej i telewizji dolnej były podobne (odpowiednio 1,110 μg/dl, 1,150 μg/dl, 1,050 μg/dl i 1,080 μg/dl), co sugeruje, że produkcja kortyzolu była jednolita w całej korze nadnerczy, w tym w części nośnej nowotworu. W związku z tym wartości PAC/PCC, które są zwykle używane do analiz danych w cAVS, były w tym przypadku zgodne z wartościami PAC w cAVS i ssAVS. Przeszła częściową adrenalektomię, oszczędzając normalną część. Badanie patologiczne zidentyfikowało gruczolaka kory nadnerczy (T w Figura 3F), który wyrażał syntazę aldosteronu (CYP11B2) w wielu komórkach (T w Figura 3G) i steroidową 11β-hydroksylazę (CYP11B1, enzym syntetyzujący kortyzol) w niewielkiej liczbie komórek (T w Figura 3H), co potwierdziło diagnozę APA19,20. W sąsiedniej normalnej nadnerczach, chociaż CYP11B2 nie był wyrażany w zona glomerulosa, co mogło być spowodowane niską krążącą reniną, CYP11B1 był wyrażany w zona fasciculata i zona reticularis (N w Ryc. 3H), co sugeruje, że produkcja kortyzolu była normalna. Te patologiczne wyniki APA i zahamowana ekspresja CYP11B2 w sąsiedniej normalnej tkance nadnerczy były zgodne z wynikami ssAVS (Tabela 1). Po operacji jej ciśnienie krwi (114/62 mmHg) oraz PAC i PRA we krwi obwodowej (odpowiednio 52 pg/ml i 0,8 ng/mL/h) unormowały się bez żadnych leków hipotensyjnych.

Sprawa #2 (YRPA #4119)

Przypadek #2 to 59-letni mężczyzna z nadciśnieniem tętniczym od 45 roku życia. Tomografia komputerowa podczas rutynowego badania fizykalnego przypadkowo zidentyfikowała obustronne guzki nadnerczy, które zostały wzmocnione przez środek kontrastowy (Ryc. 4A). Został skierowany do szpitala Yokohama Rosai Hospital w celu dalszej oceny nadciśnienia tętniczego i guzków nadnerczy. Badanie fizykalne było normalne, bez widocznych cech Cushingoid. Badania krwi były prawidłowe, w tym PCC (7,6 [6,2 - 18,0] μg/dl), ACTH (20,8 [7,2 - 63,3] pg/ml) i PAC (201 pg/ml), z wyjątkiem PRA (<0,2 ng/ml/h) i K w surowicy (3,0 mEq/l). Test infuzji soli fizjologicznej wykazał wysoki PAC (374 pg/ml). PCC o godz. 23 i po nocnym podaniu 1 mg deksametazonu wynosiły odpowiednio 6,8 i 7,2 (punkt odcięcia: ≤5 i ≤1,8) μg/dl. W związku z tym zdiagnozowano u niego PA z SCS2,18.

W celu zidentyfikowania, który guz był odpowiedzialny za nadmierną produkcję hormonów, przeprowadzono cAVS z ssAVS pod syntetyczną stymulacją ACTH. Venografia lewej nadnerczy przy użyciu mikrocewnika przez cewnik w kształcie litery L (Rysunek 2) zidentyfikowała typową górną medianę (żółty grot strzałki w Rysunek 4B), górno-boczną (czerwona strzałka) i boczne TV (różowy grot strzałki). Telewizor o górnej medianie miał krótki defekt wypełnienia, prawdopodobnie spowodowany gruczolakiem (zielone strzałki w Rysunek 4B). Warto zauważyć, że głowica mikrocewnika (grot strzałki w Ryc. 4B) została umieszczona wewnątrz żyły centralnej nadnercza przed połączeniem się z dolną żyłą przeponową , umożliwiając w ten sposób niezakłócone obrazowanie bocznej TV. Podążając za prowadnikiem, mikrocewnik został umieszczony w telewizorach górno-środkowych (wenografia nie jest dostępna) i górno-bocznych (ryc. 4C) w celu wenografii i pobrania próbek. Boczny telewizor łączył się prostopadle z żyłą centralną, co było typowym znaleziskiem. Końcówka mikrocewnika i jego prowadnik zostały zgięte i włożone do bocznego telewizora, a następnie pobrano próbkę krwi. Jak opisano w Przypadku #1, cAVS z RAV i ssAVS z prawego górnego TV (czerwony grot strzałki w Rysunek 4E), boczny TV (różowy grot) poniżej guza i dolny TV (żółty grot strzałki) zostały również wykonane.

W analizach danych cAVS i ssAVS, wartości PAC i PCC zostały wykorzystane, ale nie wartości PAC/PCC, ponieważ wartości PCC znacznie różniły się między prawym i lewym telewizorem (mediana i przedział międzykwartylowy: odpowiednio 99,6 i 70,3 - 577,5 μg/dl, Tabela 1). PAC w lewej żyle centralnej nadnerczy było wysokie (94 800 [<14 000] pg/mL), a w lewej górnej medianie TV było bardzo wysokie (304 000 pg/mL: 3,2-krotnie więcej niż w żyle centralnej), co sugeruje, że lewy guz nadnercza był zmianą odpowiedzialną za PA. Jednak PAC w lewym górno-bocznym i bocznym TV był niski (odpowiednio 2,060 i 2,240 pg / ml), co sugeruje, że pobierają krew z części nienowotworowych. PCC w lewej żyle środkowej, TV górno-mediana, TV górno-boczna i TV boczna (odpowiednio 74,7 μg/dl, 87,1 μg/dl, 75,7 μg/dl i 54,1 μg/dl) były znacznie niższe niż te w przypadku #1, co sugeruje, że produkcja kortyzolu była hamowana w całej lewej korze nadnerczy, w tym w guzie, z powodu nadmiernej produkcji kortyzolu z prawego nadnercza, zgodnie z poniższym opisem. Jeśli chodzi o prawe nadnercze, PAC w prawej żyle środkowej (5 190 pg / ml, tj. w normalnym zakresie <14 000) i TV bocznej (5 300 pg / ml) były wyższe niż w telewizorach górnych i dolnych (odpowiednio 1 710 i 2 180 pg / ml), co sugerowało, że prawy guz wytwarzał niewielką ilość aldosteronu. PCC w prawym bocznym telewizorze (1050 μg/dl) było znacznie wyższe niż w prawym górnym telewizorze (112 μg/dl), prawym dolnym TV (420 μg/dl) i lewym telewizorze, co sugeruje, że prawy guz nadnercza wytwarzał nadmierne ilości kortyzolu (tj. gruczolaka wytwarzającego kortyzol) i powodował SCS. W celu leczenia PA pacjent przeszedł prawostronną częściową adrenalektomię, która znormalizowała jego nadciśnienie (136/82 mmHg bez leków przeciwnadciśnieniowych) i PAC (50 pg/ml) 3 dni po zabiegu. Badanie patologiczne zidentyfikowało gruczolaka kory nadnerczy (T w Figura 4F), który wyrażał CYP11B2 (T w Figura 4G), ale nie CYP11B1 (T w Figura 4H), potwierdzając diagnozę APA. Sąsiednie normalne nadnercza nie wyrażały CYP11B1 (N w Ryc. 4H), co sugeruje, że produkcja kortyzolu została stłumiona z powodu prawdopodobnego gruczolaka wytwarzającego kortyzol po przeciwnej stronie. Te patologiczne wyniki gruczolaka i przyległej tkanki nadnerczy były zgodne z wynikami ssAVS (Tabela 1). SCS jest obecnie monitorowany bez leczenia, ponieważ nie spowodował nadciśnienia tętniczego ani upośledzenia tolerancji glukozy2.

Ogólnie rzecz biorąc, w przypadkach #1 i #2, metoda ssAVS wyraźnie wskazywała na segmentową produkcję hormonu nadnerczy, nie tylko aldosteronu, ale także kortyzolu, i umożliwiła tym pacjentom leczenie chirurgiczne.

Przypadek #3 (YRPA #8243)

Przypadek #3 to 50-letnia kobieta z zawrotami głowy spowodowanymi ciężkim nadciśnieniem od 48 roku życia. Wysoki stosunek PAC do PRA ([131 pg/mL] / [0,3 ng/mL/h] = 436,7, [odcięcie: <200]18) sugerowało, że ma PA. Została skierowana do szpitala Yokohama Rosai Hospital w celu dalszej oceny nadciśnienia. Badanie przedmiotowe było prawidłowe z prawidłowym wskaźnikiem masy ciała (23,4 kg/m2). Badania krwi były prawidłowe, w tym PAC (183 pg/ml) i PRA (0,4 ng/mL/h). Test infuzji soli fizjologicznej wykazał nieznacznie wysoki PAC (66 [odcięcie: <60] pg/mL)18, co sugeruje, że miała łagodne PA. Wysoki stosunek PAC do PRA ([146 pg/mL] / [0,4 ng/mL/h] = 365 [punkt odcięcia: < 200]) po podaniu kaptoprylu potwierdził, że ma PA (test prowokacyjny kaptoprylu)18. Tomografia komputerowa nie wykryła widocznego gruczolaka nadnerczy (Ryc. 5A). W celu zidentyfikowania segmentu nadnerczy wytwarzającego aldosteron, cAVS z ssAVS przeprowadzono pod syntetyczną stymulacją ACTH. W cAVS PAC/PCC w prawej i lewej żyle środkowej wynosiły odpowiednio ([57 600 pg/mL] / [901 μg/dL] = 63,9) i ([18 000 pg/mL] / [389 μg/dL] = 46,3), co sugeruje, że miała obustronne PA (stosunek lateralizowany = 1,4, odcięcie: <2,618, Tabela 1). W prawym ssAVS, PAC w lepszym telewizorze (#1 w Rysunek 5B), górna mediana TV , boczna TV i gorsza TV wynosiły odpowiednio 59 100 pg / mL, 66 400 pg / mL, 57 300 pg / ml i 45 400 pg / mL. W lewym ssAVS, PAC w górnej medianie TV (#1 w Rysunek 5C), górno-boczna TV , boczna TV i dolna TV wynosiły odpowiednio 43 900 pg / mL, 19 600 pg / mL, 23 000 pg / ml i 36 900 pg / ml. W związku z tym PAC było wyższe niż 14 000 pg/ml w dwustronnych telewizjach, co sugeruje, że przypadek #3 był prawdziwym IHA. Obecnie jest leczona antagonistą receptora mineralokortykoidowego.

figure-results-1
Rysunek 1: Cewniki używane do prawego cAVS. (A i B) Widok przedni i boczny cewnika odpowiednio w kształcie litery R. (C) Widok z przodu cewnika w kształcie litery X. Długości oznaczone dwukierunkowymi strzałkami w Rysunek 1A i 1C pasują do "długiej średnicy IVC"15 dla cAVS. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

figure-results-2
Rysunek 2: Cewnik używany do lewego cAVS. Widok z przodu cewnika w kształcie litery L. Części #1, #2 i #3 na rysunku pasują odpowiednio do IVC, żyły nerkowej i wspólnego pnia żyły przeponowej dolnej i LAV, pozwalając części #3 stabilnie siedzieć we wspólnym pniu. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

figure-results-3
Rysunek 3: CT, wenografia w ssAVS, Histologia usuniętego nadnercza w przypadku #1. (A) Tomografia komputerowa ze wzmocnieniem kontrastowym. Długość czerwonej przerywanej linii wskazuje "długą średnicę IVC"15. Większy kąt między czerwonymi i niebieskimi liniami przerywanymi wskazuje na "zmodyfikowany kąt poprzeczny RAV"15. IVC, żyła główna dolna; Ao, aorta; dziecko, nerka; T, guz. (B) Venografia prawego nadnercza. Czerwone, żółte i różowe groty strzałek wskazują odpowiednio lepsze, boczne i gorsze telewizory. (C, D i E) obrazy wenograficzne odpowiednio bocznych (łac.), górnych (sup.) i dolnych (inf.) telewizorów. Czarne kropki zakończone różowymi, czerwonymi i żółtymi grotami strzałek wskazują głowice mikrocewników. (F) Barwienie hematoksyliną i eozyną usuniętego guza kory nadnerczy (T) i sąsiedniego nadnercza (N). (G i H) Immunohistochemia syntazy aldosteronu (CYP11B2: w skrócie B2 na rysunku) i steroidowej 11β-hydroksylazy (CYP11B1: B1) na seryjnych odcinkach tego w Rysunek 3F. Podziałki liniowe w punktach A i F - H wskazują odpowiednio 1 cm i 1 mm. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

figure-results-4
Rysunek 4: CT, wenografia w ssAVS, Histologia usuniętego nadnercza w przypadku #2. (A) CT ze wzmocnieniem kontrastowym. IVC, żyła główna dolna; Ao, aorta; Lt. T: lewy guz kory nadnerczy; Rt. T: guz prawej kory nadnerczy. (B) Venografia lewego nadnercza. Żółte, czerwone i różowe groty strzałek wskazują odpowiednio telewizory górno-medianowe, górno-boczne i boczne. Venografię wykonano za pomocą mikrocewnika, a jego głowica oznaczona jest czarnym grotem strzały. Zielone strzałki wskazują krótki defekt wypełnienia, prawdopodobnie spowodowany gruczolakiem. (C oraz D) Obrazy wenograficzne odpowiednio telewizorów górno-bocznych (sup. - lat.) i bocznych (lat.). Czerwone i różowe groty strzałek oznaczają głowice mikrocewników (czarne kropki odpowiednio na rysunkach 4C i 4D). Warto zauważyć, że te same kolorowe groty strzałek w Rysunek 4B i Rysunki 4C - 4D wskazują ten sam fragment telewizorów, chociaż wenografia telewizora o górnej medianie, oznaczona żółtym grotem strzałki w Rysunek 4B, nie była dostępna. (F) Barwienie hematoksyliną i eozyną usuniętego guza kory nadnerczy (T) i sąsiedniego nadnercza (N). (G i H) Immunohistochemia syntazy aldosteronu (CYP11B2: w skrócie B2 na rysunku) i steroidowej 11β-hydroksylazy (CYP11B1: B1) na odcinkach seryjnych tego w Figura 4F. Paski skali w punktach A i F - H wskazują odpowiednio 1 cm i 0,5 mm. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

figure-results-5
Rysunek 5: CT i wenografia w ssAVS przypadku #3. (A) CT ze wzmocnieniem kontrastowym. Rt. i Lt wskazują nadnercza. (B) wenografia prawego nadnercza. Numery 1, 2, 3 i 4 z czerwonymi strzałkami wskazują telewizory górne, górno-środkowe, boczne i dolne. (C) Venografia lewego nadnercza. Numery 1, 2, 3 i 4 z czerwonymi strzałkami oznaczają telewizory górno-środkowe, górno-boczne, górno-boczne i górno-boczne. Podziałka = 1 cm (A). Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

figure-results-6
Tabela 1: Dane cAVS i ssAVS dotyczące przypadków #1 - 3. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tej tabeli.

Discussion

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

W niniejszym artykule opisano technikę ssAVS z reprezentatywnymi wynikami przypadku. Przypadki #1 - 2 i Przypadek #3 były leczone chirurgicznie i medycznie odpowiednio na podstawie wyników ssAVS. Co więcej, wyniki uzyskane dla przypadków #1 - 3 wskazują, że stężenia hormonów steroidowych w próbkach ssAVS wyraźnie odzwierciedlają aktywność hormonalną tkanek nadnerczy, zwłaszcza guzów, prawdopodobnie dlatego, że bezpośrednio uzyskuje się odpływ krwi z guza. Metoda ssAVS może odegrać nieocenioną rolę w identyfikacji dotkniętych segmentów nadnerczy z obustronnych zmian kory nadnerczy (np. Przypadki #1 - 2), w ostatecznych diagnozach IHA (np. Przypadek #3) oraz w badaniach podstawowych w celu wyjaśnienia patofizjologii chorób kory nadnerczy i odkrycia nowych biomarkerów tych chorób, jak omówiono poniżej.

Wytyczne dla PA 1,18,21 zalecają wykonanie cAVS w celu zidentyfikowania jednostronnego uszkodzenia nadnerczy PA poprzez obliczenie współczynnika lateralizacji ([wyższy PAC/PCC] / [niższy PAC/PCC]). Jednak to obliczenie może skutkować błędną diagnozą, gdy współistnieją zmiany wytwarzające kortyzol. Prawdopodobny gruczolak wytwarzający kortyzol w przypadku #2 wyraźnie wytwarzał nadmierne ilości kortyzolu w prawym nadnerczu, a produkcja kortyzolu w lewym nadnerczu została stłumiona. Ważne jest, aby pamiętać, że wiele APA wytwarza również nadmierne ilości kortyzolu, ponieważ często wyrażają zarówno CYP11B2, jak i CYP11B120. Innym ograniczeniem zlateralizowanego współczynnika w cAVS jest to, że nie może on odróżnić obustronnych APA od idiopatycznego hiperaldosteronizmu (np. Przypadek #3).

Co więcej, próbki krwi ssAVS mogą znacząco przyczynić się do postępu w badaniach i leczeniu nadmiaru hormonów. Na przykład książka z krwią ssAVS pobrana z gruczolaka może zawierać wysokie stężenia krążących komórek nowotworowych i ich DNA22,23. Wcześniejsze badania wykazały, że metoda płynnej biopsji jest klinicznie przydatna do odróżnienia raka kory nadnerczy od gruczolaka24 oraz do diagnozowania łagodnych chorób gruczolaka 25,26. Aby udowodnić tę koncepcję, obecnie podejmowane są próby wykrycia mutacji związanych z APA, w tym KCNJ5, przy użyciu próbek ssAVS i wysokowydajnego sekwensera nowej generacji 7,11,19,27, co może przyczynić się do przyszłych terapii APA. Komórki poddane płynnej biopsji mogą również zapewnić naukowcom możliwość przeprowadzenia analiz molekularnych IHA, co obecnie nie jest możliwe, ponieważ choroby nie można leczyć chirurgicznie. Oprócz metody płynnej biopsji, czyste próbki odpływu guza mogą być przydatne w badaniach metabolomicznych w celu identyfikacji nowych biomarkerów steroidowych.

Kluczowymi etapami technicznymi metody ssAVS są: (i) Identyfikacja każdej żyły dopływowej podczas wenografii centralnej nadnerczy. (ii) podczas wenografii należy użyć niewielkiej ilości środka kontrastowego (0,1 - 0,3 ml) i delikatnie go przepłukać, aby uniknąć krwotoku z nadnerczy. (iii) Delikatnie i bez użycia zbyt dużej siły przesunąć prowadnicę, aby uniknąć penetracji żył dopływowych. (iv) Metodę należy przerwać natychmiast w przypadku wystąpienia krwotoku nadnerczy lub podejrzenia jego wystąpienia.

Wybór cewnika macierzystego ma również kluczowe znaczenie dla powodzenia ssAVS. Jeśli chodzi o cAVS RAV, Araki i in. niedawno poinformowali o przydatności trójwymiarowego (3D) cewnika o kształcie3D 15. Cewnik w kształcie litery R (ryc. 1A i 1B) oraz cewnik w kształcie litery X (ryc. 1C) są dostępne jako cewniki typu 3D do ssAVS. Araki i wsp. przeanalizowali kilka parametrów anatomicznych na podstawie wyników tomografii komputerowej w odniesieniu do wskaźnika powodzenia cewników typu 3D15. W analizach jednoczynnikowych (i) krótsza "krótka średnica żyły głównej dolnej (IVC)" (ii) większy "stosunek długiej średnicy do krótkiej średnicy IVC", (iii) mniejszy "kąt poprzeczny RAV", (iv) mniejszy "zmodyfikowany kąt poprzeczny RAV", oraz (v) mniejszy "kąt pionowy RAV" skorelowany ze wskaźnikiem powodzenia w RAV. W analizie wieloczynnikowej tylko (iv) mniejszy "zmodyfikowany kąt poprzeczny RAV" był niezależnym predyktorem udanego cewnikowania RAV. Doszli do wniosku, że wyniki analizy wieloczynnikowej mogą wynikać ze stabilności cewnika w IVC; mianowicie szerokość cewników typu 3D (czerwona dwukierunkowa strzałka na rysunku 1A i 1C) dobrze pasuje do "długiej średnicy IVC", stabilizując w ten sposób te cewniki. Ogólnie rzecz biorąc, gdy "długa średnica IVC" jest krótsza niż 25 mm, użyj MK Adnerner-R, w przeciwnym razie MK X.

Ogólnie rzecz biorąc, znaczenie ssAVS to: (i) jego wkład w postęp badań nad nadmiarem hormonów (ii) promowanie częściowej adrenalektomii poprzez wyizolowanie zmiany wytwarzającej hormony do poziomu odcinka nadnerczy (patrz przypadek #1) (iii) promowanie oceny nadmiaru kortyzolu poprzez zbieranie czystego wypływu nadnerczy (patrz przypadek #2) (iv) wykrywanie rzeczywistego idiopatycznego hiperaldosteronizmu (patrz przypadek #3) (v) jego wkład w postęp w rozwoju nowych terapii, co może obejmować przezżylną ablację segmentową nadnerczy. Tak więc, jeśli zostanie wykonany zgodnie z opisem w niniejszym dokumencie, każdy angiograf może z powodzeniem wykonać protokół ssAVS oprócz cAVS i przyczynić się do postępu badań i leczenia nadmiaru hormonów nadnerczy.

ssAVS z cAVS są rutynowo wykonywane w szpitalu Yokohama Rosai Hospital i Uniwersytecie Medycznym Saitama u pacjentów z PA. Między październikiem 2014 r. a wrześniem 2015 r. dwóch angiografów (KM i SM) przeprowadziło ssAVS w 125 przypadkach (odpowiednio 78 i 47 przypadków) ze 100% skutecznością i w rozsądnym czasie (58 - 130 min) bez pęknięcia nadnerczy lub zakrzepicy wymagającej operacji. W tej metodzie ponoszony jest dodatkowy koszt za mikrocewnik (w Japonii 10-krotnie droższy niż cewnik tradycyjny) oraz pomiary PAC/PCC próbek dopływowych. Biorąc jednak pod uwagę kliniczne i naukowe korzyści płynące z zabiegu, dodatkowy koszt jest uzasadniony, przynajmniej w krajach uprzemysłowionych. Jednym z marginalnych ograniczeń ssAVS i obustronnej adrenalektomii jest to, że może nie wyleczyć zmian obustronnych i konieczne są dalsze oceny, które obejmują ocenę nawrotu PA (patrz przypadek #1). Dotyczy to jednak również jednostronnych spraw AP. W związku z tym wyniki te wskazują, że każdy angiograf ma możliwość wykonania ssAVS z wysokim wskaźnikiem sukcesu, postępując zgodnie z protokołem przedstawionym w tym artykule wideo. W celu promowania metody ssAVS na całym świecie, w szpitalu Yokohama Rosai Hospital i na Uniwersytecie Medycznym Saitama zawsze prowadzone są praktyczne szkolenia. Jeśli jesteś zainteresowany tą metodą, skontaktuj się z tymi instytucjami.

Disclosures

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Autorzy nie mają nic do ujawnienia.

Acknowledgements

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Dziękujemy za wsparcie finansowe od Japońskiego Towarzystwa Promocji Nauki (KAKENHI-Granty dla K.N [26893261]), Okinaka Memorial Institute for Medical Research (dla KN) oraz japońskiego Ministerstwa Zdrowia, Pracy i Opieki Społecznej (dla TN); Pani Kohichi Kamata i Atsushi Seyama z Wydziału Patologii w Międzynarodowym Centrum Medycznym Uniwersytetu Medycznego Saitama za doskonałą pomoc w barwieniu histochemicznym i immunohistochemicznym; a także Dr. Celso E. Gomez-Sanchez za dostarczenie mysiego przeciwciała monoklonalnego CYP11B2 i przeciwciała monoklonalnego CYP11B1 szczura.

Materials

List of materials used in this article
NameCompanyCatalog NumberComments
Cewnik CX EII z kształtem MK Adnerna-RSilux co.GA-E5F-MK1-60SCewnik 3D do pobierania próbek z prawej żyły nadnerczy
Cewnik CX EII z kształtem MK XSilux co.GA-E5F [MK-X] 60SCewnik 3D do pobierania próbek z prawej żyły nadnerczy
Prowadnik Aqua V3Formec co.HS8616Hprowadnik do mikrocewnika
Gold Crest Micro-CatheterGoldcrest Medic Inc.Mikrocewnik KCV29S1S-OMdo superselektywnego pobierania próbek żył nadnerczy
Cewnik CX-UII z kształtem MK ADRENAL-LSilux co.GA-US5F [MK-3] B65SCewnik 3D do pobierania próbek z lewej nadnerczy

References

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. The Management of Primary Aldosteronism: Case Detection, Diagnosis, and Treatment: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 101 (5), 1889-1916 (2016).">Funder, J. W., et al. The Management of Primary Aldosteronism: Case Detection, Diagnosis, and Treatment: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 101 (5), 1889-1916 (2016).
  2. Proposed diagnostic criteria for subclinical Cushing's syndrome associated with adrenal incidentaloma. Endocr J. 60 (7), 903-912 (2013).">Akehi, Y., et al. Proposed diagnostic criteria for subclinical Cushing's syndrome associated with adrenal incidentaloma. Endocr J. 60 (7), 903-912 (2013).
  3. K+ channel mutations in adrenal aldosterone-producing adenomas and hereditary hypertension. Science. 331 (6018), 768-772 (2011).">Choi, M., et al. K+ channel mutations in adrenal aldosterone-producing adenomas and hereditary hypertension. Science. 331 (6018), 768-772 (2011).
  4. Somatic mutations in ATP1A1 and ATP2B3 lead to aldosterone-producing adenomas and secondary hypertension. Nat Genet. 45 (4), 440-444 (2013).">Beuschlein, F., et al. Somatic mutations in ATP1A1 and ATP2B3 lead to aldosterone-producing adenomas and secondary hypertension. Nat Genet. 45 (4), 440-444 (2013).
  5. Somatic and germline CACNA1D calcium channel mutations in aldosterone-producing adenomas and primary aldosteronism. Nat Genet. 45 (9), 1050-1054 (2013).">Scholl, U. I., et al. Somatic and germline CACNA1D calcium channel mutations in aldosterone-producing adenomas and primary aldosteronism. Nat Genet. 45 (9), 1050-1054 (2013).
  6. Somatic mutations in ATP1A1 and CACNA1D underlie a common subtype of adrenal hypertension. Nat Genet. 45 (9), 1055-1060 (2013).">Azizan, E. A., et al. Somatic mutations in ATP1A1 and CACNA1D underlie a common subtype of adrenal hypertension. Nat Genet. 45 (9), 1055-1060 (2013).
  7. Somatic KCNJ5 mutation occurring early in adrenal development may cause a novel form of juvenile primary aldosteronism. Mol Cell Endocrinol. 441, 134-139 (2017).">Tamura, A., et al. Somatic KCNJ5 mutation occurring early in adrenal development may cause a novel form of juvenile primary aldosteronism. Mol Cell Endocrinol. 441, 134-139 (2017).
  8. Demonstration of the normal adrenal gland by venography and gas insufflation. Br J Radiol. 44 (525), 664-671 (1971).">McLachlan, M. S., Roberts, E. E. Demonstration of the normal adrenal gland by venography and gas insufflation. Br J Radiol. 44 (525), 664-671 (1971).
  9. Is it Possible to Extirpate Cardiovascular Events in Primary Aldosteronism After Surgical Treatment. Jpn Clin Med. 1, 21-23 (2010).">Nishikawa, T., Matsuzawa, Y., Saito, J., Omura, M. Is it Possible to Extirpate Cardiovascular Events in Primary Aldosteronism After Surgical Treatment. Jpn Clin Med. 1, 21-23 (2010).
  10. Nishikawa, T., Matsuzawa, Y., Saito, J., Omura, M. Super-selective ACTH-stimulated adrenal venous sampling can simply differentiated bilateral adrenal hyperplasia from bilateral adenomas in primary aldosteronism. 35th Meeting of the International Aldosterone Conference, Washington D.C, , 35-36 (2009).
  11. Case Report: Nodule Development From Subcapsular Aldosterone-Producing Cell Clusters Causes Hyperaldosteronism. J Clin Endocrinol Metab. 101 (1), 6-9 (2016).">Nishimoto, K., et al. Case Report: Nodule Development From Subcapsular Aldosterone-Producing Cell Clusters Causes Hyperaldosteronism. J Clin Endocrinol Metab. 101 (1), 6-9 (2016).
  12. Anatomical basis of radiodiagnosis of the adrenal gland. Int Urol Nephrol. 11 (3), 193-200 (1979).">Miekos, E. Anatomical basis of radiodiagnosis of the adrenal gland. Int Urol Nephrol. 11 (3), 193-200 (1979).
  13. Supper-selective ACTH-stimulated adrenal vein sampling is necessary for detecting precisely functional state of various lesions in unilateral and bilateral adrenal disorders, inducing primary aldosteronism with subclinical Cushing's syndrome. Endocr J. 58 (10), 919-920 (2011).">Omura, M., Saito, J., Matsuzawa, Y., Nishikawa, T. Supper-selective ACTH-stimulated adrenal vein sampling is necessary for detecting precisely functional state of various lesions in unilateral and bilateral adrenal disorders, inducing primary aldosteronism with subclinical Cushing's syndrome. Endocr J. 58 (10), 919-920 (2011).
  14. Primary aldosteronism: comparison between guidelines of the Japanese and the US Endocrine Society. Expert Rev. Endocrinol. Metab. 7 (6), 637-645 (2012).">Nishikawa, T., Omura, M., Saito, J., Matsuzawa, Y. Primary aldosteronism: comparison between guidelines of the Japanese and the US Endocrine Society. Expert Rev. Endocrinol. Metab. 7 (6), 637-645 (2012).
  15. Does catheter shape influence the success of right adrenal venous sampling? The interaction of catheter shape to anatomical factors on CT. Jpn J Radiol. 34 (11), 707-717 (2016).">Araki, T., Okada, H., Onishi, H. Does catheter shape influence the success of right adrenal venous sampling? The interaction of catheter shape to anatomical factors on CT. Jpn J Radiol. 34 (11), 707-717 (2016).
  16. What are the keys to successful adrenal venous sampling (AVS) in patients with primary aldosteronism? Clin Endocrinol (Oxf). 70 (1), 14-17 (2009).">Young, W. F., Stanson, A. W. What are the keys to successful adrenal venous sampling (AVS) in patients with primary aldosteronism? Clin Endocrinol (Oxf). 70 (1), 14-17 (2009).
  17. Technical aspects of adrenal vein sampling. J Vasc Interv Radiol. 26 (2), 239(2015).">Harsha, A., Trerotola, S. O. Technical aspects of adrenal vein sampling. J Vasc Interv Radiol. 26 (2), 239(2015).
  18. Guidelines for the diagnosis and treatment of primary aldosteronism--the Japan Endocrine Society 2009. Endocr J. 58 (9), 711-721 (2011).">Nishikawa, T., et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of primary aldosteronism--the Japan Endocrine Society 2009. Endocr J. 58 (9), 711-721 (2011).
  19. Immunohistochemistry of aldosterone synthase leads the way to the pathogenesis of primary aldosteronism. Mol Cell Endocrinol. , (2016).">Nishimoto, K., et al. Immunohistochemistry of aldosterone synthase leads the way to the pathogenesis of primary aldosteronism. Mol Cell Endocrinol. , (2016).
  20. Adrenocortical zonation in humans under normal and pathological conditions. J Clin Endocrinol Metab. 95 (5), 2296-2305 (2010).">Nishimoto, K., et al. Adrenocortical zonation in humans under normal and pathological conditions. J Clin Endocrinol Metab. 95 (5), 2296-2305 (2010).
  21. Case detection, diagnosis, and treatment of patients with primary aldosteronism: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 93 (9), 3266-3281 (2008).">Funder, J. W., et al. Case detection, diagnosis, and treatment of patients with primary aldosteronism: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 93 (9), 3266-3281 (2008).
  22. Circulating tumor cells and DNA as liquid biopsies. Genome Med. 5 (8), 73(2013).">Heitzer, E., Auer, M., Ulz, P., Geigl, J. B., Speicher, M. R. Circulating tumor cells and DNA as liquid biopsies. Genome Med. 5 (8), 73(2013).
  23. Clinical Applications of Circulating Tumor Cells and Circulating Tumor DNA as Liquid Biopsy. Cancer Discov. 6 (5), 479-491 (2016).">Alix-Panabieres, C., Pantel, K. Clinical Applications of Circulating Tumor Cells and Circulating Tumor DNA as Liquid Biopsy. Cancer Discov. 6 (5), 479-491 (2016).
  24. Detection of circulating tumor cells in patients with adrenocortical carcinoma: a monocentric preliminary study. J Clin Endocrinol Metab. 98 (9), 3731-3738 (2013).">Pinzani, P., et al. Detection of circulating tumor cells in patients with adrenocortical carcinoma: a monocentric preliminary study. J Clin Endocrinol Metab. 98 (9), 3731-3738 (2013).
  25. Circulating epithelial cells in patients with benign colon diseases. Clin Chem. 58 (5), 936-940 (2012).">Pantel, K., et al. Circulating epithelial cells in patients with benign colon diseases. Clin Chem. 58 (5), 936-940 (2012).
  26. Identification of differentially expressed microRNAs in human hepatocellular adenoma associated with type I glycogen storage disease: a potential utility as biomarkers. J Gastroenterol. 49 (8), 1274-1284 (2014).">Chiu, L. Y., et al. Identification of differentially expressed microRNAs in human hepatocellular adenoma associated with type I glycogen storage disease: a potential utility as biomarkers. J Gastroenterol. 49 (8), 1274-1284 (2014).
  27. Aldosterone-stimulating somatic gene mutations are common in normal adrenal glands. Proc Natl Acad Sci U S A. 112 (33), E4591-E4599 (2015).">Nishimoto, K., et al. Aldosterone-stimulating somatic gene mutations are common in normal adrenal glands. Proc Natl Acad Sci U S A. 112 (33), E4591-E4599 (2015).

Reprints and Permissions

Request permission to reuse the text or figures of this JoVE article

Request Permission

Tags

Super selective Adrenal Venous SamplingAdrenal Venous SamplingMicrocatheter TechniqueTributary Vein SamplingPlasma Aldosterone ConcentrationPlasma Cortisol ConcentrationDigital Subtraction AngiographyCosyntropin Stimulation TestAdrenalectomy ProcedureAldosterone producing Adenoma

Related Articles