Minimalnie inwazyjne procedury chirurgiczne (MIS) polegają na anatomicznych odniesieniach do lokalizacji struktur nie widocznych bezpośrednio dla chirurga. Manuskrypt ten opisuje połączoną metodę preparacji płaszczyzna po płaszczyźnie i anatomii przekrojowej świeżo zamrożonych próbek w celu zlokalizowania zagrożonych struktur podczas procedur MIS.
Subskrypcja JoVE jest wymagana do oglądania tego materiału. Zaloguj się lub rozpocznij bezpłatny okres próbny.
Artykuł metodologiczny
Anatomiczne badanie nerwów zagrożonych podczas małoinwazyjnej operacji palucha koślawego
W tym artykule
Podsumowanie
Streszczenie
Rosnąca popularność minimalnie inwazyjnych procedur chirurgicznych (MIS) sprawia, że konieczne jest tworzenie nowych odniesień anatomicznych, aby pomóc w trójwymiarowej orientacji i lokalizacji struktur, które nie są bezpośrednio widoczne dla chirurga. Jest to szczególnie ważne w przypadku zagrożonych struktur, takich jak nerwy lub naczynia krwionośne. Optymalizacja obchodzenia się ze zwłokami i połączenie wielu technik kompensują ograniczoną dostępność odpowiednich próbek. Opisany protokół łączy anatomiczną sekcję płaszczyzna po płaszczyźnie i anatomię przekrojową świeżo zamrożonych próbek, aby pomóc zlokalizować odpowiednie struktury, takie jak nerwy, tętnice, żyły oraz prawidłowo ustawić wrota podczas zabiegów MIS. Obraz tych struktur w podręcznikach anatomii może różnić się od tego, co spotyka się w dziedzinie chirurgii; Z tego powodu potrzebne są nowe badania anatomiczne o orientacji chirurgicznej. Jest to jednak technika złożona, czasochłonna, wymagająca specjalistycznego treningu. Wzorce anatomiczne opisane za pomocą tak zwanej "metody zegarowej" zapewniają chirurgowi łatwy i powtarzalny system do lokalizowania drogi zagrożonych nerwów w procedurach MIS palucha koślawego. Model ten można ekstrapolować na wiele innych małoinwazyjnych zabiegów chirurgicznych.
Wprowadzenie
Paluch koślawy to powszechna patologia dotykająca pierwszego palca u nogi, w której paliczek bliższy jest odchylony bocznie, podczas gdy pierwsza kość śródstopia jest odchylona przyśrodkowo1. Przezskórne lub minimalnie inwazyjne techniki chirurgiczne (MIS) w przypadku palucha koślawego były jednymi z pierwszych opisanych w tej dyscyplinie, a liczne badania donoszą o ich korzyściach, ale także o ryzyku2. Korekcja palucha koślawego MIS polega na osteotomii wykonywanej przez małe nacięcia przy użyciu specjalnych narzędzi chirurgicznych. Biorąc pod uwagę, że nie wykonuje się otwartych sekcji, ryzyko uszkodzenia struktur nerwowo-naczyniowych jest wyższe niż w przypadku ich identyfikacji podczas operacji otwartej. Ponadto, jak w każdym zabiegu chirurgicznym, ułożenie pacjenta i chirurga wokół stołu operacyjnego jest dalekie od pozycji anatomicznej przedstawionej w klasycznych książkach anatomicznych lub opracowaniach.
Struktury neurologiczne zagrożone podczas operacji palucha koślawego to nerw grzbietowo-przyśrodkowy dużego palca u nogi, gałąź powierzchownego nerwu strzałkowego oraz nerw grzbietowo-boczny dużego palca u nogi, gałąź głębokiego nerwu strzałkowego. Celem pracy jest opisanie położenia tych nerwów w odniesieniu do nacięć stosowanych w chirurgii palucha koślawego i zilustrowanie go nową metodą łatwo odtwarzalną w warunkach chirurgicznych. Ponadto opisano bezpieczny portal do stosowania narzędzi przezskórnych.
Gruntowna wiedza anatomiczna jest niezbędna w każdej dziedzinie chirurgicznej, zwłaszcza podczas minimalnie inwazyjnych zabiegów. Rozwój nowych technik chirurgicznych i obrazowania wymaga nowego zrozumienia zarówno dwuwymiarowej, jak i trójwymiarowej lokalizacji anatomicznych punktów orientacyjnych. Wcześniej zgłoszone techniki sekcji anatomicznej zostały opracowane przez nasz zespół w celu przezwyciężenia ograniczeń klasycznych technik preparacji3,4,5,6 i tutaj są stosowane do odtworzenia nacięć skóry i portali wejściowych instrumentów odpowiadających procedurom MIS stosowanym w leczeniu patologii palucha koślawego (HV) i sztywnego (HR). Metoda ta ma zatem zastosowanie do tych technik chirurgicznych, które ewoluowały od tradycyjnej chirurgii otwartej do MIS3,4,5,6.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Protokół
To badanie zostało zatwierdzone przez instytucjonalny Komitet Etyczny (Comissió de Biočtica, UB). Zabiegi preparacyjne zostały przeprowadzone przez doświadczonego anatoma, specjalnie przeszkolonego w technice preparacji płaszczyzna po płaszczyźnie. Jest to niezbędny warunek wstępny, aby zapewnić pomyślny wynik eksperymentu.
1. Przygotowanie
- Wybierz próbki, które mają zostać włączone do badania. Używaj świeżo zamrożonych ludzkich stóp poniżej kolan.
- Należy wykluczyć: wszelkiego rodzaju deformacje nogi, kostki lub stopy (ponieważ mogą one wpływać na przebieg nerwów i ostatecznie wpływać na wyniki badania), owrzodzenia, blizny lub wyraźne oznaki przebytych zabiegów chirurgicznych lub wszelkie inne stany, które mogłyby utrudnić lokalizację nerwów.
- Wybierz dziesięć niesparowanych stóp (pięć lewych i pięć prawych, amputowanych na poziomie dystalnej kości piszczelowej) z kaukaskich, świeżo mrożonych, nie wykrwawionych próbek; próbki obejmowały 5 mężczyzn i 5 kobiet o medianie wieku 80 (zakres, 53 - 95) lat.
- Rozmrażaj próbki, rozmrażając je w wodzie z kranu o temperaturze pokojowej przez 6-8 godzin. Nie używaj gorącej wody, ponieważ może to zmienić właściwości próbek.
- Przygotuj pole preparacji. Umieść próbkę na niesterylnej serwety chirurgicznej na stole sekcyjnym. Umieść próbkę w stabilnej pozycji, która umożliwia wygodny dostęp do obszaru sekcji; Najlepiej użyć podpory, która umożliwia przesuwanie próbki w razie potrzeby.
- Przygotuj narzędzia do preparacji do użycia wraz z kilkoma gazikami do oczyszczenia pola podczas procesu preparacji.
2. Sekcja
- Skalpelem naciąć tylko skórę, aby utworzyć okienko o wymiarach około 20 cm x 5 cm w środkowej części stopy, zorientowane wzdłużnie. Zacznij 15 cm proksymalnie do pierwszego stawu śródstopno-paliczkowego, a zakończ około 5 cm dystalnie.
- Wypreparuj skórę bez naruszania tkanki podskórnej i unikania przemieszczenia struktur nerwowych. Używaj świeżych ostrzy skalpela dla każdej płaszczyzny.
- Nacięcia należy wykonywać z krawędzią tnącą skalpela skierowaną na zewnątrz, a nie skierowaną w stronę próbki. Jest to zgodne z jedną z zasad anatomicznego rozwarstwiania skóry płaszczyzna po płaszczyźnie. Na tym etapie użyj kleszczy zębatych, aby mocno przytrzymać skórę.
- Usuń skórę zakrywającą obszar okna. W razie potrzeby użyj gazy do oczyszczenia pola preparacyjnego.
- Wykonaj staranną sekcję tkanki podskórnej, aby zidentyfikować nerwy grzbietowo-przyśrodkowe i grzbietowo-boczne pierwszego palca. Używaj kleszczy bez zębów i nowych ostrzy skalpela, aby uniknąć uszkodzenia napotkanych struktur. Nożyczki do tęczówki i periosteotomia są pomocne w postępach w rozwarstwianiu obszaru, w którym znajdują się nerwy (ale nadal nie są widoczne), ponieważ umożliwiają mniej agresywne rozwarstwienie i zapobiegają uszkodzeniu nerwów.
- Wypreparuj bliższą część okna, aby uniknąć przypadkowego przecięcia nerwów. Zidentyfikuj nerwy bez odłączania się od dolnej części tkanki podskórnej, aby zapobiec przemieszczeniu. Po zidentyfikowaniu każdego nerwu przeprowadź sekcję jego przebiegu aż do pierwszego stawu śródstopno-paliczkowego.
- Unieruchom nerwy w ich pierwotnej pozycji w stosunku do pierwszego stawu śródstopno-paliczkowego za pomocą igły, która przebije zarówno nerw, jak i pierwszą linię stawu śródstopno-paliczkowego.
- Wykonaj ręczną trakcję pierwszego palca u nogi tak, aby lokalizacja linii stawu była widoczna między głową pierwszej kości śródstopia a podstawą bliższego paliczka pierwszego palca. Igła musi najpierw nakłuć nerw, a następnie zostać wprowadzona do stawu śródstopno-paliczkowego. Ten krok zapewnia, że pozycja nerwu w stosunku do stawu będzie stabilna przez cały czas trwania badania.
3. Zamrażanie
- Zabezpiecz każdą próbkę folią bąbelkową i taśmą klejącą, aby uniknąć poparzenia na zimno. Uważaj podczas owijania, aby nie przesuwać igieł trzymających nerwy.
- Odpowiednio oznacz każdą próbkę.
- Wprowadzić próbki do zamrażarki w temperaturze od -17 °C do -20 °C.
- Odczekaj co najmniej 6 godzin (lub noc), aż próbki zamarzną, zanim wykonasz kolejny krok protokołu.
4. Piłowanie
- Sprawdź sprzęt do cięcia. Użyj piły diamentowej z systemem chłodzenia wodą.
- Przygotuj pole robocze, w którym po przekroju będą manipulowane próbki.
- Otwórz przepływ wody i rozpocznij obrót piły taśmowej. Dostosuj prędkość cięcia piły i przepływ wody do chłodzenia.
- Po zamrożeniu umieść próbkę na płycie piły. Dopasuj linię cięcia 1 cm do tyłu do stawu śródstopno-paliczkowego, ponieważ jest to punkt, w którym umieszcza się odpowiednie nacięcia chirurgiczne. Wykonaj sekcję natychmiast po wyjęciu próbki z zamrażarki, aby uniknąć rozmrożenia.
- Ustaw przepływ wody na minimum, aby chronić próbkę przed spaleniem z powodu tarcia piły taśmowej, unikając jednocześnie rozmrożenia próbki przez wodę i późniejszych zmian struktur anatomicznych.
- Po zakończeniu pierwszej sekcji wyrzuć przedni blok próbki (ten zawierający palce).
- Wykonaj drugą sekcję. Wykonaj cięcie równoległe, 1 cm za pierwszym, aby uzyskać blok o grubości 1 cm. Jest to standardowa grubość, ponieważ cieńsze sekcje mogą spowodować, że konstrukcje przesuną się z ich pierwotnej ścieżki.
- Wyrzuć resztę próbki lub zachowaj do dalszych badań. Próbki można ponownie zamrozić lub utrwalić przez zanurzenie w roztworach utrwalających.
5. Pomiary
- Umieść podzielony na sekcje blok płasko na stole roboczym, a goniometr płasko na powierzchni wyciętej próbki.
- Użyj standardowego goniometru, którego środek znajduje się w środku pierwszego trzonu śródstopia. Ustaw jedną z osi na przyśrodkowej granicy ścięgna prostownika długiego palca, grzbietowo.
- Zmierz położenie nerwów grzbietowo-przyśrodkowych i grzbietowo-bocznych pierwszego palca u nogi za pomocą drugiej osi goniometru.
- Ekstrapoluj pomiary na model zegarowy, w którym kula jest konturem pierwszego trzonu śródstopia.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Wyniki
Stosując metodę zegarową, nerwy grzbietowo-przyśrodkowy i grzbietowo-boczny znajdowały się konsekwentnie między godziną 10 a 2 (Rycina 1). Nerw grzbietowo-przyśrodkowy znajdował się średnio 26,2° przyśrodkowo względem brzegu przyśrodkowego m. EHL, co odpowiada strefie między godziną 12 a 2 w prawej stopie oraz między godziną 10 a 12 w lewej stopie. Nerw grzbietowo-boczny znajdował się średnio 32,3° bocznie względem brzegu przyśrodkowego m. EHL, co odpowiada s...
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Dyskusja
Podstawą metody zastosowanej w tym badaniu jest połączenie anatomii przekrojowej i anatomicznej sekcji płaszczyzna po płaszczyźnie, tak jak było to praktykowane historycznie7. Wymaga to nie tylko wiedzy anatomicznej, ale także specjalistycznego treningu w zakresie czasochłonnej techniki, która w dużej mierze opiera się na umiejętnościach sekcjonariusza. W związku z tym niektóre obrazy anatomiczne zawarte w podręcznikach anatomicznych lub pracach naukowych, zwłaszcza w dziedzinie chirurgii ortopedy...
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Oświadczenia
Autorzy nie mają konkurencyjnych interesów finansowych związanych z tym badaniem lub mających na nie wpływ.
Podziękowania
Dziękujemy personelowi technicznemu Prosektorium Kampusu Bellvitge Uniwersytetu w Barcelonie za umiejętną pomoc. Dziękujemy Działowi Audiowizualnemu za pracę nad filmem zamieszczonym w ramach tej publikacji. Dziękujemy dawcom ciał z Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu w Barcelonie.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Materiały
Ad libitum
lateksowechirurgiczna patologiczna
| Nazwa | Firma | Numer katalogowy | Komentarze |
|---|---|---|---|
| Adson Kleszcze preparacyjne nieząbkowane | Bontempi | BD-31 | |
| Adson Kleszcze preparacyjne zębate | Bontempi | BD-30 | |
| Rękojeść do skalpela chirurgicznego nº 4 | Swann-Morton | 4 | |
| Ostrza do skalpeli chirurgicznych nº 24 | Swann-Morton | 24 | Ad libitum |
| Iris - zakrzywione | Bontempi | FG-2 | |
| Periostotome P-24 | Bontempi | 718-24G | |
| Domięśniowe sterylne igły 23G | Totclinic | 23 | Ad libitum |
| Goniometr | |||
| Rękawiczki | |||
| Gaziki | Ad libitum | ||
| Niesterylna serweta | |||
| Piła | EXAKT Advanced Technologies GmbH | EXAKT 312 Piła |
Bibliografia
- Perera, A. M., Mason, L., Stephens, M. M. The pathogenesis of hallux valgus. J Bone Joint Surg. 93 (17), 1650-1661 (2011).
- Lucas, Y., Hernandez, J., et al. Treatment of moderate hallux valgus by percutaneous, extra-articular reverse-L Chevron (PERC) osteotomy. Bone Joint J. 98B (3), 365-373 (2016).
- Malagelada, F., et al. Increasing the safety of minimally invasive hallux surgery-An anatomical study introducing the clock method. Foot Ankle Surg. , 10-14 (2016).
- Golanó, P., et al. Anatomy of the ankle ligaments: A pictorial essay. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 18 (5), 557-569 (2010).
- Dalmau-Pastor, M., et al. Extensor apparatus of the lesser toes: anatomy with clinical implications--topical review. Foot Ankle Int. 35 (10), 957-969 (2014).
- Dalmau-Pastor, M., Yasui, Y., Calder, J. D., Karlsson, J. Anatomy of the inferior extensor retinaculum and its role in lateral ankle ligament reconstruction a pictorial essay. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 24 (4), 957-962 (2016).
- Vesalius, A. De humanis corporis fabrica libris septem. , Basilea. (1543).
- Dalmau-Pastor, M., Vega, J. Letter Regarding Cadaveric Analysis of the Distal Tibiofibular Syndesmosis. Foot Ankle Int. 38 (3), 343-345 (2017).
- Caraballo, J., et al. Vascular Structures of the Lateral Wall of the Maxillary Sinus: A Vascular Labeling Technique. Implant Dent. 26 (1), 153-157 (2017).
- Golanó, P., Vega, J., Pérez-Carro, L., Götzens, V. Ankle Anatomy for the Arthroscopist. Part I: The Portals. Foot Ankle Clin. 11 (2), 253-273 (2006).
- Golanó, P., Vega, J., Pérez-Carro, L., Götzens, V. Ankle Anatomy for the Arthroscopist. Part II: Role of the Ankle Ligaments in Soft Tissue Impingement. Foot Ankle Clin. 11 (2), 275-296 (2006).
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Przedruki i uprawnienia
